فرم های درخواست آنلاین Conlan
بازگشت به Medi-Cal بازپرداخت هزینه های خارج از جیب (Conlan)
بسته ادعای Conlan
بسته ادعای Conlan در زیر برای شما در دسترس است تا (1) آن را به صورت آنلاین پر کنید و چاپ کنید یا (2) برای چاپ و پر کردن دستی، اگر می خواهید از برنامه Medi-Cal برای هزینه های پزشکی، داروسازی و/یا دندانپزشکی که پرداخت کرده اید، بازپرداخت (بازپرداخت) درخواست کنید.
Conlan Claim Packet Content
بسته ادعای تکمیل شده Conlan باید شامل تمام موارد زیر باشد:
یک فتوکپی از کارت شناسایی ذینفع Medi-Cal (BIC).
- اثبات پرداخت. به عنوان مثال، کپی چک(های) باطل شده از بانک (جلوی و پشت)، رسید(های) ارائه دهنده ای که پرداخت کرده اید، مدرک پرداخت الکترونیکی، یا کپی حواله است. ممکن است در برخی شرایط از یک اعلامیه برای توضیح، تکمیل یا پشتیبانی اسناد بالا استفاده شود.
برای خدماتی که نیاز به مجوز Medi-Cal دارند، اسنادی از ارائهدهنده پزشکی یا دندانپزشکی که نشاندهنده ضرورت پزشکی برای خدمات است.
صورتحساب جزئی که تاریخ(های) سرویس را نشان میدهد. و سرویس(ها) و/یا کد(های) خدماتی که از جیب خود به ارائه دهنده(های) پرداخت کرده اید
فرم درخواست تکمیل شده Medi-Cal برای بازپرداخت ذینفع (DHCS 4521)
فرم تکمیلشدهی ثبت اطلاعات دریافتکنندهی وجه (STD 204)
مجوز انتشار اطلاعات (MC 220) - اختیاری
انتصاب نماینده مجاز (MC 382) - اختیاری
اسناد مرجع ذینفع مهم
تاریخ های ارسال بسته ادعا
بسته درخواست ذینفع باید ظرف ۱ سال از تاریخ ارائه خدمات یا ۹۰ روز از تاریخ صدور کارت Medi-Cal ذینفع، هر کدام که دیرتر باشد، دریافت شود.
بسته ادعای نامه
بسته تکمیلشده درخواست Conlan را به آدرس زیر برای وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS) ارسال کنید:
مرکز خدمات ذینفع
PO جعبه 138008
ساکرامنتو، CA 95813
سوالات متداول Conlan (سوالات متداول)
برای پاسخ به سوالات مربوط به کونلان خود، لطفاً به سوالات متداول کونلان مراجعه کنید.