मॉड्यूल 1: हब के कार्य
धारा 1: अवलोकन
मॉड्यूल 1 उदाहरण हब फ़ंक्शंस का वर्णन करता है और कैलिफ़ोर्निया में मौजूदा हब को स्पॉटलाइट करता है ताकि यह प्रदर्शित किया जा सके कि हब मेडी-कैल प्रबंधित देखभाल योजनाओं (एमसीपी) और प्रदाताओं के बीच कनेक्शन की सुविधा कैसे प्रदान कर सकते हैं।
मॉड्यूल 1 की समीक्षा करने के बाद, मेडी-कैल एमसीपी और हब को इसकी बेहतर समझ होगी:
- ऐसे संगठन जो हब के रूप में कार्य कर सकते हैं।
- हब द्वारा पेश किए गए उदाहरण फ़ंक्शंस।
- वर्तमान में कैलिफ़ोर्निया में काम कर रहे हब के उदाहरण।
मॉड्यूल 1 मुख्य बातें
- हब ऐसी संस्थाएं हैं जो मेडी-कैल प्रदाताओं के लिए प्रशासनिक कार्यों को केंद्रीकृत करती हैं जो स्वास्थ्य से संबंधित सामाजिक आवश्यकताओं (एचआरएसएन) को संबोधित करती हैं
- कई प्रकार के संगठन हब के रूप में कार्य कर सकते हैं।
- हब द्वारा पेश किए जाने वाले कार्य संगठन के अनुसार अलग-अलग होते हैं और अंततः एमसीपी, प्रदाताओं और हब के बीच चर्चा के माध्यम से निर्धारित होते हैं।
नोट: हब मौजूदा मेडी-कैल मैनेज्ड केयर कॉन्ट्रैक्टिंग स्ट्रक्चर के भीतर काम करते हैं और डीएचसीएस हब संगठनों को प्रमाणित नहीं करता है। अधिक जानकारी के लिए मॉड्यूल 2 देखें।
धारा 2: उदाहरण हब संगठन और कार्य
उदाहरण हब संगठन
हब के रूप में कार्य करने वाले निकायों में शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:
- समुदाय-आधारित संगठन (सीबीओ)
- काउंटी स्वास्थ्य विभाग
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- स्वतंत्र चिकित्सक संघ (आईपीए)
- चिकित्सा समूह
- संघीय रूप से योग्य स्वास्थ्य केंद्र (FQHC) संघ
- गैर-लाभकारी संगठन
- लाभकारी संगठन
उदाहरण हब फ़ंक्शंस
हब द्वारा पेश किए जाने वाले कार्य संगठन के अनुसार अलग-अलग होते हैं और अंततः एमसीपी, प्रदाताओं और हब के बीच चर्चा के माध्यम से निर्धारित होते हैं। जबकि कई हब एमसीपी के साथ सीधे अनुबंध रखते हैं, अन्य सेवा वितरण से डाउनस्ट्रीम संगठनों को केंद्रीकृत सेवाएं प्रदान करते हैं। कुछ हब अपने प्रशासनिक कार्यों के अलावा मेडी-कैल सदस्यों को सीधी सेवाएं भी प्रदान करते हैं।
नीचे दी गई तालिका 1 उन कार्यों के उदाहरणों की रूपरेखा देती है जो हब प्रदान करते हैं। इन कार्यों से परे, कई हब अतिरिक्त सेवाएं प्रदान करते हैं, जिनमें उन्नत परिचालन मानकीकरण, एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड (ईएचआर), सदस्य जुड़ाव और मेडी-कैल सदस्यों को प्रत्यक्ष सेवाओं का प्रावधान जैसी तकनीकी क्षमताएं शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं।
केंद्रीकृत प्रदाता अनुबंध और नेटवर्क प्रबंधन
केंद्रीकृत अनुबंध और नेटवर्क प्रबंधन का समर्थन करता है जैसे:
- कई प्रदाता संगठनों के साथ अनुबंध रखें।
- प्रदाता संगठनों को तत्परता और ऑनबोर्डिंग सहायता प्रदान करें।
- सहभागी शासन संरचनाओं के माध्यम से प्रदाताओं को शामिल करने सहित पूरे नेटवर्क में सदस्यों को दी जाने वाली सेवाओं की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए नेटवर्क को संलग्न करना, भर्ती करना और प्रबंधित करना।
- प्रशिक्षण और तकनीकी सहायता प्रदान करके प्रदाता क्षमता का निर्माण करें।
- देखभाल वितरण और स्वास्थ्य इक्विटी को आगे बढ़ाने के लिए एमसीपी, प्रदाताओं और सीबीओ के बीच साझेदारी को बढ़ावा देना।
मेडी-कैल डायरेक्ट सर्विस प्रदाताओं के लिए सुव्यवस्थित भुगतान संचालन
अनुबंधित प्रदाताओं के लिए कुशल बिलिंग और भुगतान प्रक्रिया का समर्थन करता है, जैसे:
- अनुबंधित प्रदाताओं को अनुपालन इलेक्ट्रॉनिक दावे प्रस्तुत करने के लिए समर्थन करें।
- प्रदाता बिलिंग और भुगतान प्रक्रियाओं को सुव्यवस्थित करें।
डेटा इन्फ्रास्ट्रक्चर
MCP डेटा संग्रह और रिपोर्टिंग गतिविधियों और आवश्यकताओं का समर्थन करता है, जैसे:
- रेफरल प्रबंधन और सेवा डेटा संग्रह का समर्थन करने के लिए सॉफ्टवेयर/प्लेटफ़ॉर्म प्रदान करें।
- डेटा अनुपालन, विश्लेषण और रिपोर्टिंग का समर्थन करने के लिए डेटा प्रबंधन कार्यों को केंद्रीकृत करें।
- क्रॉस-सेक्टर सहयोग को बढ़ावा देने के लिए भागीदार संगठनों के बीच डेटा साझाकरण की सुविधा प्रदान करना।
प्रदर्शन और गुणवत्ता प्रबंधन
प्रदर्शन निगरानी और सुधार गतिविधियों का संचालन करने के लिए एमसीपी का समर्थन करता है, जैसे:
- गुणवत्ता और प्रदर्शन मेट्रिक्स, प्रदर्शन की निगरानी के लिए एक प्रणाली और गुणवत्ता आश्वासन उपकरण और प्रक्रियाएं स्थापित करें।
- गुणवत्ता और देखभाल में सुधार के लिए डिज़ाइन किया गया नैदानिक सहायता और प्रशिक्षण प्रदान करें।
- क्रॉस-सेक्टर सहयोग को बढ़ावा देने के लिए सहकर्मी सीखने के अवसरों की सुविधा प्रदान करना।
धारा 3: हब स्पॉटलाइट
कैलिफ़ोर्निया में काम करने वाले हब वर्तमान में कई प्रकार के फ़ंक्शन और ऐड-ऑन सेवाएं प्रदान करते हैं। चित्रा 1 एक हब के रूप में सेवा करने वाले संगठनों पर प्रकाश डालता है जिनके पास मेडी-कैल लाभों के प्रावधान का समर्थन करने के लिए एक या एक से अधिक एमसीपी और प्रदाताओं के साथ मौजूदा अनुबंध या बिजनेस एसोसिएट समझौते (बीएए) हैं। हब के बारे में अधिक जानकारी के लिए, जिसमें वर्तमान में राज्य में काम कर रहे हब के उदाहरण शामिल हैं, कृपया कैलिफ़ोर्निया हेल्थ केयर फाउंडेशन (सीएचसीएफ) प्रकाशन देखें इमर्जिंग मेडी-कैल कम्युनिटी केयर हब की खोज.
चित्र 1: हब स्पॉटलाइट
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.