मॉड्यूल 3: हब की निगरानी और निगरानी
धारा 1: अवलोकन
मॉड्यूल 3 मौजूदा निरीक्षण और निगरानी आवश्यकताओं का वर्णन करता है जो मेडी-कैल मैनेज्ड केयर प्लान (एमसीपी) को सभी प्रशासनिक उपठेकेदारों, प्रशासनिक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों, आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदारों और आंशिक रूप से प्रत्यायोजित डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों के लिए पालन करना चाहिए, जिसमें हब भी शामिल हैं।
मॉड्यूल 3 की समीक्षा करने के बाद, एमसीपी और हब को इसकी बेहतर समझ होगी:
- अनुपालन आवश्यकताएँ।
- डेटा और गुणवत्ता सुधार आवश्यकताएं।
- वित्तीय जोखिम मानने वाले या एमसीपी की ओर से विशिष्ट मेडी-कैल सदस्य आबादी की सेवा करने वाले हब के लिए विचार।
मॉड्यूल 3 मुख्य छीन
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
इस मॉड्यूल के लिए लागू मार्गदर्शन की सूची के लिए संदर्भ देखें।
धारा 2: हब के लिए एमसीपी निरीक्षण और निगरानी आवश्यकताएँ
एमसीपी को एमसीपी अनुबंध, एपीएल 23-006 या किसी भी सुपरसेडिंग एपीएल और सभी प्रासंगिक कार्यक्रम आवश्यकताओं के अनुसार सभी उप-अनुबंधित हब की नियमित रूप से निगरानी करनी चाहिए। कम से कम, एमसीपी को यह करना होगा:
- उप-अनुबंध की परतों की संख्या की परवाह किए बिना, लागू एमसीपी अनुबंध के सभी प्रावधानों और कवर की गई सेवाओं के अनुपालन की निगरानी के लिए जिम्मेदार और जिम्मेदार बनें।
- सभी प्रत्यायोजित गतिविधियों, दायित्वों और संबंधित रिपोर्टिंग जिम्मेदारियों को निर्दिष्ट करें, जैसा लागू हो।
- उपठेकेदार समझौतों और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौतों में दस्तावेज़ प्रत्यायोजित गतिविधियों, दायित्वों और रिपोर्टिंग जिम्मेदारियों को पूरा करने के लिए हब का समझौता, जैसा लागू हो।
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- यदि उप-अनुबंधित हब प्रत्यक्ष देखभाल सेवाएं भी प्रदान करता है और इसलिए उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार होने के अलावा एक नेटवर्क प्रदाता भी है, तो सुनिश्चित करें कि हब की प्रदाता क्षमता सभी पात्र मेडी-कैल सदस्यों की सेवा के लिए पर्याप्त है।
- एमसीपी अनुबंध के एक्ज़िबिट जे के माध्यम से सभी उप-अनुबंधित हब के लिए डीएचसीएस को रिपोर्ट करें, जिसमें सभी उप-अनुबंधित हब, प्रदान की गई सेवा और काउंटी या काउंटी के नाम शामिल हैं जिनमें मेडी-कैल सदस्यों की सेवा की जाती है।
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- सुनिश्चित करें कि उप-अनुबंधित हब के साथ सभी अनुबंध अनुरोध पर डीएचसीएस के लिए उपलब्ध हैं।
एमसीपी को गतिविधियों या दायित्वों के प्रतिनिधिमंडल को रद्द करने के लिए प्रदान करना चाहिए, या सुधारात्मक कार्रवाई और/या वित्तीय प्रतिबंधों सहित अन्य उपायों को निर्दिष्ट करना चाहिए, जहां डीएचसीएस या एमसीपी यह निर्धारित करता है कि एक अनुबंधित हब अपने अनुबंध की शर्तों या उन्हें सौंपी गई किसी भी मेडी-कैल आवश्यकताओं के साथ संतोषजनक प्रदर्शन नहीं कर रहा है।
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
तालिका 1: उप-अनुबंध प्रकार द्वारा एमसीपी निरीक्षण और अनुपालन आवश्यकताएँ
| उपठेकेदारी प्रकार | एमसीपी निरीक्षण और अनुपालन आवश्यकताएँ |
|---|---|
| प्रशासनिक उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम प्रशासनिक उपठेकेदार | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदार | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
तालिका 2: एमसीपी और हब के बीच उदाहरण अनुपालन गतिविधियां
| उदाहरण | अनुपालन के लिए आवश्यकताएँ |
|---|---|
| एमसीपी प्रतिनिधियों ने एक हब के लिए निर्णय और भुगतान का दावा किया | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP प्रतिनिधि प्रदाता नामांकन और हब के लिए क्रेडेंशियल | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
एमसीपी-हब अनुपालन आवश्यकताएँ चेकलिस्ट
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
कम से कम, एमसीपी को यह करना होगा:
- एमसीपी अनुबंध के अनुपालन की निगरानी करें।
- उपठेकेदार समझौते में स्पष्ट प्रावधान शामिल करें जो सभी प्रत्यायोजित गतिविधियों, दायित्वों और संबंधित रिपोर्टिंग जिम्मेदारियों को रेखांकित करते हैं।
- उपठेकेदारों को आवश्यक जिम्मेदारियों और कार्यों को पूरा करने के लिए डीएचसीएस-अनुमोदित नीतियों और प्रक्रियाओं को विकसित और बनाए रखें।
- एमसीपी अनुबंध के एक्ज़िबिट जे के माध्यम से सभी उप-अनुबंधित हब के लिए डीएचसीएस को रिपोर्ट करें, जिसमें सभी उप-अनुबंधित हब, प्रदान की गई सेवा और काउंटी या काउंटी के नाम शामिल हैं जिनमें मेडी-कैल सदस्यों की सेवा की जाती है।
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- यदि हब एमसीपी की ओर से जोखिम स्वीकार करता है, तो वित्तीय व्यवहार्यता, जनसंख्या आवश्यकता आकलन (पीएनए), उपठेकेदार नेटवर्क पर्याप्तता और चिकित्सा हानि अनुपात (एमएलआर) आवश्यकताओं का अनुपालन सुनिश्चित करें।
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- सुनिश्चित करें कि उपठेकेदारों और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौतों के साथ सभी अनुबंध अनुरोध पर डीएचसीएस के लिए उपलब्ध हैं।
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
धारा 3: डेटा और गुणवत्ता सुधार आवश्यकताएँ
मेडी-कैल लाभों के प्रशासन और/या वितरण के लिए हब के साथ अनुबंध करने वाले एमसीपी को एमसीपी अनुबंध और एपीएल 23-006 (या किसी भी सुपरसेडिंग एपीएल) में निर्धारित डेटा रिपोर्टिंग और गुणवत्ता सुधार (क्यूआई) आवश्यकताओं का पालन करना चाहिए। अतिरिक्त कार्यक्रम-विशिष्ट डेटा रिपोर्टिंग और क्यूआई आवश्यकताएं भी लागू हो सकती हैं।
डेटा रिपोर्टिंग आवश्यकताएँ
एमसीपी के पास डेटा रिपोर्टिंग के लिए उप-अनुबंधित हब के पालन की निगरानी के लिए तंत्र होना चाहिए, जिसमें डेटा को मान्य करने के लिए सिस्टम पूर्ण, सटीक, उचित और समय पर हैं। इसमें शामिल हो सकते हैं, लेकिन यह उन डेटा तक सीमित नहीं है जो एनकाउंटर डेटा की एमसीपी रिपोर्टिंग, मासिक 274 प्रदाता नेटवर्क डेटा फ़ाइलें, प्रबंधित देखभाल कार्यक्रम डेटा (एमसीपीडी), त्रैमासिक टेम्पलेट्स के माध्यम से रिपोर्ट किया गया डेटा, इलेक्ट्रॉनिक विज़िट सत्यापन रिपोर्टिंग, और डीएचसीएस द्वारा आवश्यक किसी भी अन्य तदर्थ डेटा अनुरोधों का समर्थन कर सकते हैं, जिस हद तक यह उप-अनुबंधित हब के लिए प्रासंगिक है।
गुणवत्ता सुधार आवश्यकताएँ
एमसीपी किसी भी क्यूआई और स्वास्थ्य इक्विटी कार्यों के लिए जवाबदेह हैं, जो उप-अनुबंधित हब को सौंपे गए हैं, जैसा कि उनके उप-ठेकेदार समझौतों या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौतों में निर्दिष्ट है, जैसा कि लागू हो। एमसीपी को सभी प्रत्यायोजित क्यूआई गतिविधियों के अनुपालन को सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त निगरानी और निगरानी बनाए रखनी चाहिए, जिसमें कम से कम:
- प्रत्यायोजित गतिविधियों को करने के लिए उप-अनुबंधित हब की क्षमता का मूल्यांकन करें, जिसमें एक प्रारंभिक निर्धारण भी शामिल है कि एक उप-अनुबंधित हब के पास संविदात्मक दायित्वों को पूरा करने के लिए प्रशासनिक क्षमता, अनुभव और बजटीय संसाधन हैं।
- सुनिश्चित करें कि उप-अनुबंधित हब एमसीपी अनुबंध में निर्धारित क्यूआई और स्वास्थ्य इक्विटी आवश्यकताओं को पूरा करते हैं।
- उप-अनुबंधित हब के लिए एमसीपी की निरंतर निगरानी, मूल्यांकन और इसके प्रत्यायोजित कार्यों का अनुमोदन सुनिश्चित करें, जिसमें इस निगरानी और मूल्यांकन प्रक्रिया के निष्कर्षों को कम से कम सालाना या डीएचसीएस द्वारा अनुरोध किए जाने पर उपलब्ध कराना शामिल है।
एमसीपी को उप-अनुबंधित हब के अनुपालन को भी सुनिश्चित करना चाहिए जो इसकी गुणवत्ता सुधार और स्वास्थ्य इक्विटी परिवर्तन कार्यक्रम नीतियों और प्रक्रियाओं (QIHETP) के साथ हो।
एमसीपी-हब गुणवत्ता सुधार उपकरण
एमसीपी किसी भी गुणवत्ता सुधार (क्यूआई) और स्वास्थ्य इक्विटी कार्यों के लिए जवाबदेह हैं जो उपठेकेदारों और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों को सौंपे गए हैं, जैसा कि उनके उपठेकेदार समझौतों और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौतों में निर्दिष्ट है, जैसा कि लागू हो। एमसीपी को सभी प्रत्यायोजित क्यूआई गतिविधियों का अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त निरीक्षण और निगरानी बनाए रखनी चाहिए। एमसीपी जो एनसीक्यूए स्वास्थ्य योजना मान्यता बनाए रखते हैं, उन्हें उप-अनुबंध संबंधों के संबंध में सभी लागू एनसीक्यूए मानकों और दिशानिर्देशों का पालन करना सुनिश्चित करना चाहिए।
कम से कम, एमसीपी को यह करना होगा:
- किसी भी कार्य को उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार को सौंपने से पहले, उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार की प्रत्यायोजित गतिविधियों को करने की क्षमता का मूल्यांकन करें, जिसमें एक प्रारंभिक निर्धारण भी शामिल है कि उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार के पास संविदात्मक दायित्वों को पूरा करने के लिए प्रशासनिक क्षमता, अनुभव और बजटीय संसाधन हैं।
- सुनिश्चित करें कि उपठेकेदार और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार एमसीपी अनुबंध में निर्धारित क्यूआई और स्वास्थ्य इक्विटी परिवर्तन कार्यक्रम (क्यूईएचईटीपी) आवश्यकताओं को पूरा करते हैं, जो लागू सीमा तक है।
- उपठेकेदारों और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों को एमसीपी की निरंतर निगरानी, मूल्यांकन और इसके प्रत्यायोजित कार्यों का अनुमोदन सुनिश्चित करें, जिसमें इस निगरानी और मूल्यांकन प्रक्रिया के निष्कर्षों को कम से कम सालाना या डीएचसीएस द्वारा अनुरोध किए जाने पर उपलब्ध कराना शामिल है।
धारा 4: उन हबों के लिए अतिरिक्त विचार जो वित्तीय जोखिम ग्रहण करते हैं या विशिष्ट मेडी-कैल सदस्य आबादी को कवर करते हैं
एक हब जोखिम-साझाकरण और जोखिम-स्थानांतरण व्यवस्था के माध्यम से एमसीपी के लिए वित्तीय जोखिम मानता है। एमसीपी की ओर से वित्तीय जोखिम लेने वाले उप-अनुबंधित हब मेडी-कैल आवश्यकताओं के अनुपालन को सुनिश्चित करने के लिए निरीक्षण और निगरानी के उच्च स्तर के अधीन हैं। इसमें निम्नलिखित से संबंधित आवश्यकताएं शामिल हैं:
- वित्तीय व्यवहार्यता
- जनसंख्या आवश्यकताओं का आकलन
- मेडिकल लॉस रेशियो (MLRs)
वित्तीय व्यवहार्यता आवश्यकताएँ
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
जनसंख्या आवश्यकताओं का आकलन आवश्यकताएँ
जनसंख्या स्वास्थ्य प्रबंधन (पीएचएम) कार्यक्रम यह सुनिश्चित करता है कि सभी मेडी-कैल सदस्यों को देखभाल की निरंतरता में उनकी आवश्यकताओं के आधार पर व्यापक सेवाओं तक उचित पहुंच प्राप्त हो। PHM कार्यक्रम के तहत, MCPs, उनके नेटवर्क और उनके भागीदार, जिनमें लागू उपठेकेदार भी शामिल हैं, उन समुदायों के भीतर Medi-Cal सदस्य की जरूरतों के लिए जिम्मेदार हैं, जो वे एक मानकीकृत ढांचे और अपेक्षाओं के सेट के आधार पर सेवा करते हैं। इसमें मेडी-कैल हितधारकों को एक्सेस डेटा प्रदान करना शामिल है:
- मेडी-कैल सदस्य स्वास्थ्य इतिहास, जरूरतें, और जोखिम, और जोखिम स्तरीकरण का समर्थन करने के लिए अन्य कार्यक्रम की जानकारी; मूल्यांकन और स्क्रीनिंग प्रक्रियाएं।
- चिकित्सा, व्यवहारिक और सामाजिक समर्थन।
- विश्लेषिकी और रिपोर्टिंग प्रक्रियाएं।
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
मेडिकल लॉस रेशियर्स (एमएलआर)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
तालिका 3: एमएलआर रिपोर्टिंग और प्रेषण आवश्यकताओं के अधीन संस्थाएं
| एंटिटी टाइप | परिभाषा | एमएलआर के अधीन? |
|---|---|---|
| उपठेकेदार योजनाएं | ऐसी योजनाएं जो एक सेवा क्षेत्र में एमसीपी, या उसके उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार से पूर्ण या आंशिक रूप से प्रत्यायोजित जोखिम मानती हैं। | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| अन्य लागू उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार | उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार, उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार योजनाओं को छोड़कर, जो जोखिम ग्रहण करते हैं और अपनी इकाई से परे प्रदान की जाने वाली सेवाओं के लिए एमसीपी, या उसके उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार से भुगतान प्राप्त करते हैं (यानी, सेवाएं जो वे सीधे मेडी-कैल सदस्यों को वितरित नहीं करते हैं)। इसमें आईपीए, चिकित्सा समूह, अस्पताल प्रणाली या अन्य संस्थाएं शामिल हो सकती हैं। | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| गैर-रिपोर्टिंग संस्थाएं | नेटवर्क प्रदाता, विशुद्ध रूप से प्रशासनिक उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम प्रशासनिक उपठेकेदार, और गैर-लागू उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार जो जोखिम नहीं लेते हैं या केवल अपनी इकाई के भीतर प्रदान की जाने वाली सेवाओं के लिए जोखिम नहीं लेते हैं। | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
भौतिकता सीमा
एमसीपी को यह निर्धारित करने के लिए डीएचसीएस द्वारा स्थापित भौतिकता सीमा का उपयोग करना चाहिए कि क्या एक उप-अनुबंधित या डाउनस्ट्रीम सबकॉन्ट्रेसी हब एसटीसी ए 11 रिपोर्टिंग और प्रेषण आवश्यकताओं के अधीन है।
CY 2023 MLR रिपोर्टिंग वर्ष के लिए, और DHCS द्वारा संशोधित होने तक, लागू उप-अनुबंधित हब जो एक एकल अपस्ट्रीम इकाई से सालाना मेडी-कैल कैपिटेशन में एक निश्चित राशि प्राप्त करते हैं, एक एकल काउंटी या रेटिंग क्षेत्र में प्रदान की गई सेवाओं के भुगतान के रूप में, जिसके लिए वे जोखिम मानते हैं और सीधे प्रदान नहीं कर रहे हैं, एमएलआर रिपोर्टिंग आवश्यकताओं के अधीन होंगे। उप-अनुबंधित हब जो वार्षिक सीमा राशि से नीचे आते हैं, दिए गए एमएलआर रिपोर्टिंग वर्ष के लिए रिपोर्टिंग के अधीन नहीं होंगे, सिवाय इसके कि डीएचसीएस द्वारा मामला-दर-मामला आधार पर आवश्यक हो। सीवाई 2023 एमएलआर रिपोर्टिंग वर्ष के लिए, और डीएचसीएस द्वारा संशोधित होने तक, एक एकल अपस्ट्रीम इकाई से, एक एकल काउंटी या रेटिंग क्षेत्र में प्रदान की गई सेवाओं के भुगतान के रूप में, सालाना मेडी-कैल कैपिटेशन में $ 30,000,000 के लिए भौतिकता सीमा, जिसके लिए लागू उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार जोखिम मानता है और सीधे प्रदान नहीं कर रहा है।
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
धारा 5: एमसीपी निरीक्षण जिम्मेदारियों का सारांश
सभी उप-अनुबंधित हब के लिए:
- निरीक्षण और निगरानी
- अनुपालन
- डेटा और रिपोर्टिंग
- गुणवत्ता में सुधार
मेडी-कैल सदस्य आबादी को कवर करने वाले उप-अनुबंधित हब के लिए:
- वित्तीय व्यवहार्यता
- पीएनए में शामिल करें
उप-अनुबंधित हब के लिए जो जोखिम मानते हैं:
- जांचें कि क्या एमएलआर लागू होता है
मुख्य संदर्भ
2024 एमसीपी बोल्डरप्लेट अनुबंध
देखभाल सभी योजना पत्र (एपीएल) प्रबंधित करें
एपीएल 23-001: नेटवर्क प्रमाणन आवश्यकताएँ
एपीएल 23-006: प्रतिनिधिमंडल और उपठेकेदार नेटवर्क प्रमाणन
एपीएल 23-020: दावों के समय पर भुगतान के लिए आवश्यकताएँ
एपीएल 23-029: चिकित्सा प्रबंधित देखभाल योजनाओं और तृतीय-पक्ष संस्थाओं के लिए समझौता ज्ञापन आवश्यकताएं
एपीएल 20-017: प्रबंधित देखभाल कार्यक्रम डेटा की रिपोर्टिंग के लिए आवश्यकताएँ
एपीएल 19-001: नेटवर्क प्रदाता स्थिति पर मेडी-कैल प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजना मार्गदर्शन
एपीएल 24-018: उपठेकेदारों और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों के लिए चिकित्सा हानि अनुपात आवश्यकताएँ
PHM पॉलिसी गाइड
ECM पॉलिसी गाइड
सामुदायिक सहायता नीति मार्गदर्शिका वॉल्यूम 1
सामुदायिक सहायता नीति मार्गदर्शिका वॉल्यूम 2