मॉड्यूल 2: एमसीपी-हब साझेदारी का संचालन
धारा 1: अवलोकन
मॉड्यूल 2 एमसीपी-हब संबंधों के संदर्भ में मौजूदा मेडी-कैल मैनेज्ड केयर प्लान (एमसीपी) अनुबंध आवश्यकताओं का वर्णन करता है, और इसमें जानकारी शामिल है:
- एमसीपी और हब के लिए अनुबंध संबंधी विचार।
- प्रतिनिधि मंडल।
- एमसीपी और हब के बीच अनुबंधों के प्रकार।
- कानूनी अधिकारी।
- उन्नत देखभाल प्रबंधन (ईसीएम), सामुदायिक समर्थन, सामुदायिक स्वास्थ्य देखभाल कार्यकर्ता (सीएचडब्ल्यू) सेवाओं और डौला सेवाओं के लिए विशिष्ट विचार।
मॉड्यूल 2 की समीक्षा करने के बाद, एमसीपी और हब को इसकी बेहतर समझ होगी:
- मौजूदा आवश्यकताएं जो MCP-हब साझेदारी पर लागू होती हैं।
- उपयुक्त अनुबंध संबंध का निर्धारण कैसे करें।
- अनुबंध चर्चाओं के माध्यम से कैसे काम करें।
मॉड्यूल 2 मुख्य बातें
यदि कोई MCP और हब साझेदारी का अनुसरण करते हैं:
- हब अन्य उपठेकेदारों के समान आवश्यकताओं के अधीन है, जैसा लागू हो, हब और एमसीपी द्वारा किए जाने वाले समझौते के प्रकार के आधार पर।
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
धारा 2: एमसीपी-हब प्रतिनिधिमंडल और अनुबंध
प्रतिनिधि मंडल
प्रतिनिधिमंडल तब होता है जब एमसीपी अनुबंध के तहत कुछ एमसीपी कर्तव्यों और दायित्वों - जैसे उपयोग प्रबंधन, क्रेडेंशियलिंग, या दावा प्रसंस्करण - एक उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार को सौंपे जाते हैं। एमसीपी-हब अनुबंध व्यवस्था में अक्सर एमसीपी को प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से अपने कर्तव्यों और दायित्वों के कुछ (लेकिन सभी नहीं) हब को सौंपना शामिल होता है। इन हब को प्रशासनिक या आंशिक रूप से प्रत्यायोजित संस्थाएं माना जाता है और वे समान अनुबंध और निरीक्षण प्रक्रियाओं के अधीन हैं जो एमसीपी अन्य उपठेकेदारों के लिए उपयोग करते हैं, जैसा लागू हो। एमसीपी अंततः राज्य और संघीय आवश्यकताओं के अनुपालन को सुनिश्चित करने के लिए जवाबदेह बना हुआ है। प्रशासनिक और आंशिक रूप से प्रत्यायोजित हब की निगरानी मेडी-कैल सदस्यों की सुरक्षा के लिए महत्वपूर्ण है, यह सुनिश्चित करके कि उपठेकेदार और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार मेडी-कैल मानकों और आवश्यकताओं को पूरा करते हैं, जैसा लागू हो।
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
एमसीपी-हब अनुबंध
हब एमसीपी के साथ उनके प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष अनुबंधों में निर्धारित कार्य के दायरे के आधार पर विभिन्न ठेकेदार श्रेणियों में आ सकते हैं। MCP आमतौर पर उपठेकेदारों के रूप में हब के साथ अनुबंध करेंगे, लेकिन कुछ हब अन्य इकाई प्रकार हो सकते हैं:
उपठेकेदार (एमसीपी के साथ उपठेकेदार समझौता):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
एमसीपी और हब के बीच अनुबंधों के प्रकार
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
डीएचसीएस एमसीपी के साथ प्रत्यक्ष अनुबंधों के लिए तीन प्रकार के उपठेकेदारों को परिभाषित करता है:
डीएचसीएस एमसीपी के लिए तीन प्रकार के डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों को परिभाषित करता है:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
उदाहरण के लिए, एक हब एक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार होगा यदि वह एमसीपी के साथ नामांकित मेडी-कैल सदस्यों के लिए प्रदाता प्रशिक्षण, दावा, रिपोर्टिंग और अन्य प्रशासनिक कार्यों का समर्थन करने के लिए प्रदाता संगठन के साथ अनुबंध करता है। यदि प्रदाता संगठन प्रशासनिक सेवाओं के अलावा कवर की गई सेवाओं का आदेश दे रहा है, संदर्भित कर रहा है या प्रस्तुत कर रहा है, तो यह एक नेटवर्क प्रदाता भी होगा।
हब पूरी तरह से प्रत्यायोजित उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम पूरी तरह से प्रत्यायोजित उपठेकेदार नहीं होगा। पूरी तरह से प्रत्यायोजित उपठेकेदार और डाउनस्ट्रीम पूरी तरह से प्रत्यायोजित उपठेकेदार सभी एमसीपी अनुबंध कार्यों के लिए जिम्मेदार हैं, सिवाय उन लोगों को छोड़कर जो एमसीपी अनुबंध में निषिद्ध हैं, जैसे कि पात्र मेडी-कैल सदस्यों को सभी कवर की गई मेडी-कैल सेवाओं का प्रावधान। इसलिए, ये निकाय हब नहीं होंगे। पूरी तरह से प्रत्यायोजित उपठेकेदार आमतौर पर अन्य एमसीपी होते हैं।
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| नेटवर्क प्रदाता | उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार |
|---|---|
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- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
हब-एमसीपी अनुबंध संबंध उपकरण
निर्देश: इस उपकरण का उपयोग MCPs और हब द्वारा किसी दिए गए हब संगठन के लिए उपयुक्त अनुबंध संबंध श्रेणी निर्धारित करने के लिए किया जा सकता है। यह कुछ कार्य प्रदान करने वाले हब संगठनों के लिए अतिरिक्त आवश्यकताओं को निर्धारित करने में भी सहायक हो सकता है।
| संगठन के कार्य | हाँ | नहीं |
|---|---|---|
| क्या संगठन प्रत्यक्ष सेवाएं प्रदान करने वाले संगठनों के लिए प्रशासनिक कार्यों को केंद्रीकृत करता है? | संगठन एक तृतीय-पक्ष विक्रेता, उपठेकेदार या डाउनस्ट्रेया उपठेकेदार हो सकता है, जिसके आधार पर एमसीपी के साथ किस इकाई का सीधा अनुबंध है। | संगठन हब बनने के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है। |
| क्या हब संगठन सीधे एमसीपी के साथ अनुबंध करता है? | संगठन एक उपठेकेदार या नेटवर्क प्रदाता है। | संगठन एक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार, नेटवर्क प्रदाता, या आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता या तृतीय-पक्ष विक्रेता है। |
| क्या हब संगठन सीधे एमसीपी के साथ अनुबंध करता है? | संगठन एक उपठेकेदार या नेटवर्क प्रदाता है। | संगठन एक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार, नेटवर्क प्रदाता, या आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता या तृतीय-पक्ष विक्रेता है। |
| क्या हब संगठन केवल प्रशासनिक सहायता प्रदान करता है? | संगठन एक तृतीय-पक्ष विक्रेता, प्रशासनिक उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम प्रशासनिक उपठेकेदार हो सकता है, जिसके आधार पर किस इकाई का MCP के साथ सीधा अनुबंध है। | संगठन एक आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदार डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार है, या |
| क्या हब संगठन आबादी के लिए वित्तीय जोखिम मानता है, जैसे कि एक कैपिटेटेड भुगतान व्यवस्था के माध्यम से? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | कोई अतिरिक्त आवश्यकता नहीं। |
| क्या हब संगठन को एक विशिष्ट Medi-Cal सदस्य आबादी सौंपी गई है? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | कोई अतिरिक्त आवश्यकता नहीं। |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
धारा 3: एमसीपी-हब उपठेका कानूनी प्राधिकरण और आवश्यकताएँ
कानूनी अधिकार और आवश्यकताएँ
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
उप-अनुबंधित हब के अनुबंध, निरीक्षण और निगरानी के लिए आवश्यकताएं प्रत्यायोजित विशिष्ट कार्यों के आधार पर भिन्न होती हैं और क्या उप-अनुबंधित हब एमसीपी की ओर से वित्तीय जोखिम मानता है।
एमसीपी और हब के लिए उप-अनुबंध आवश्यकताएँ
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
हब को सौंपे गए किसी भी एमसीपी दायित्व के लिए, चाहे प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से अनुबंध या प्रतिनिधिमंडल की अतिरिक्त परतों के माध्यम से, हब के साथ उपठेकेदार समझौते या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौते में कुछ प्रावधान शामिल होने चाहिए, जिनमें शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:
- सभी प्रत्यायोजित गतिविधियों, दायित्वों और संबंधित रिपोर्टिंग जिम्मेदारियों को निर्दिष्ट करना।
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- गतिविधियों या दायित्वों के प्रतिनिधिमंडल को रद्द करने के लिए प्रदान करना या अन्य उपायों को निर्दिष्ट करना जहां डीएचसीएस या एमसीपी निर्धारित करता है कि हब संतोषजनक प्रदर्शन नहीं कर रहा है।
ऊपर उल्लिखित आवश्यकताओं के अलावा, एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि हब एमसीपी कॉन्ट्रैक्ट एक्ज़िबिट ए, अटैचमेंट III और एपीएल 23-006, या किसी भी सुपरसेडिंग एपीएल में उल्लिखित सभी आवश्यकताओं का पालन करते हैं।
एमसीपी-हब उपठेकेदारी उपकरण
MCP-हब उपठेका समझौतों के लिए चेकलिस्ट
उपठेकेदार समझौते और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार हब के साथ समझौते उन्हीं नियमों का पालन करते हैं जो अन्य एमसीपी उपठेकेदार संबंधों पर लागू होते हैं। किसी भी उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार के साथ, एमसीपी को हब के साथ सभी अनुबंधित सेवाओं को डीएचसीएस को रिपोर्ट करने की आवश्यकता होती है। उपठेकेदार समझौते और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौते के टेम्पलेट्स को समीक्षा और अनुमोदन के लिए डीएचसीएस को प्रस्तुत किया जाना चाहिए।
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
प्रत्येक उपठेकेदार समझौते और डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौते को होना चाहिए :
- सभी प्रत्यायोजित गतिविधियों, जिम्मेदारियों और आवश्यक रिपोर्टिंग को स्पष्ट रूप से रेखांकित करें।
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- भाषा शामिल करें यह सुनिश्चित करें कि उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार सभी लागू मेडिकेड कानूनों और विनियमों का अनुपालन करता है।
- यदि उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार प्रदर्शन अपेक्षाओं को पूरा करने में विफल रहता है, तो प्रतिनिधिमंडल को रद्द करने के लिए एक प्रक्रिया प्रदान करें।
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- MCP को उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार की आवश्यक डेटा रिपोर्टिंग जिम्मेदारियों को निर्दिष्ट करें।
- MCP और हब के बीच असहमति या विवादों को हल करने के लिए नीतियां और प्रक्रियाएं निर्दिष्ट करें।
- उपठेकेदारों या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदारों पर सुधारात्मक कार्रवाई और/या वित्तीय प्रतिबंधों का वर्णन करें जब उनके समझौते की शर्तों या किसी भी मेडी-कैल आवश्यकताओं का अनुपालन न करने की खोज हुई।
उपठेकेदार समझौते या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार समझौते के बाद, एमसीपी को यह करना होगा:
- समीक्षा और अनुमोदन के लिए डीएचसीएस को टेम्पलेट समझौता जमा करें।
- प्रमुख नीतियों और प्रक्रियाओं की समीक्षा करने के लिए उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार से मिलें।
- स्पष्ट रूप से बताएं कि एमसीपी अनुबंध आवश्यकताओं के अनुपालन की निगरानी कैसे करेगा।
- यदि उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार वित्तीय जोखिम उठा रहा है, तो सुनिश्चित करें कि वित्तीय व्यवहार्यता का नियमित रूप से आकलन और निगरानी करने के लिए एक प्रणाली है।
- सुनिश्चित करें कि उपठेकेदार या डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार संघीय और राज्य कानून के तहत गैर-भेदभाव आवश्यकताओं का अनुपालन करता है।
- एनकाउंटर डेटा, प्रदाता नेटवर्क फ़ाइलें और आवश्यक रिपोर्ट (जैसे, त्रैमासिक सबमिशन) सहित सभी साझा डेटा की गुणवत्ता और अनुपालन की निगरानी करें।
- अनुबंधित संस्थाओं के लिए पारदर्शिता अपेक्षाओं सहित सार्वजनिक रिकॉर्ड आवश्यकताओं का पालन करें।
- एमसीपी अनुबंध के प्रदर्शनी जे में प्रतिनिधिमंडल संबंध की रिपोर्ट करें।
- आवश्यकतानुसार एमसीपी की वेबसाइट पर प्रतिनिधिमंडल मॉडल को सार्वजनिक रूप से पोस्ट करें।
मूल्यांकन उपकरण: एमसीपी प्री-सबकॉन्ट्रैक्टिंग विचार
प्रश्नों की निम्नलिखित श्रृंखला हब संगठनों के साथ साझेदारी का आकलन और संचालन के लिए एमसीपी के लिए विचारों को रेखांकित करती है।
अनुबंध संबंधी विचार
- हब किस प्रकार का संगठन है (एमएसओ/एएसओ, आईपीए, मेडिकल ग्रुप, गैर-लाभकारी, काउंटी स्वास्थ्य विभाग, आदि)?
- क्या हब एक ऐसा संगठन है जो एमसीपी की ओर से कवर किए गए लाभ या सेवा के पहलुओं को प्रशासित करने का जोखिम उठाएगा?
- हब की प्रदर्शित क्षमताएं क्या हैं? क्या हब के पास प्रत्यायोजित संविदात्मक दायित्वों (जैसे, क्रेडेंशियल और/या भुगतान प्रसंस्करण) को पूरा करने के लिए प्रशासनिक क्षमता, अनुभव और बजटीय संसाधन हैं?
- हब को कौन से कार्य सौंपे जाएंगे और कौन से एमसीपी द्वारा बनाए रखा जाएगा?
- क्या हब के पास मेडी-कैल सेवाओं के वितरण के लिए अन्य एमसीपी और प्रदाताओं के साथ मौजूदा अनुबंध और/या बीएए हैं, जैसे ईसीएम, सामुदायिक समर्थन, सीएचडब्ल्यू और/या डौला सेवाएं?
- क्या हब में परिभाषित नेतृत्व भूमिकाओं और निर्णय लेने की प्रक्रियाओं के साथ एक स्पष्ट संगठनात्मक संरचना है?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- क्या हब एमसीपी द्वारा अनुपालन ऑडिट के लिए सहमत होगा?
- क्या हब में एक नामित अनुपालन अधिकारी है?
संचालन और सेवाएं
- हब कौन से प्रशासनिक कार्य प्रदान करता है (उदाहरण के लिए, केंद्रीकृत अनुबंध, रेफरल प्रबंधन, रिपोर्टिंग, आदि)?
- हब कौन सी प्रत्यक्ष सेवाएं प्रदान करता है (यदि कोई हो)? यदि हां, तो वे किस आबादी की सेवा करते हैं?
- क्या हब में मानकीकृत नीतियां और प्रक्रियाएं और वर्कफ़्लो हैं?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
नेटवर्क प्रबंधन
- अपने नेटवर्क के माध्यम से स्वास्थ्य संबंधी सामाजिक आवश्यकताओं (HRSNs) को पूरा करने के लिए हब की क्षमता क्या है?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- हब अपने नेटवर्क में नए प्रदाताओं का आकलन और ऑनबोर्ड कैसे करता है?
- छोटे, विविध और/या स्थानीय स्वामित्व वाले नेटवर्क प्रदाताओं को एमसीपी के साथ अधिक आसानी से अनुबंध करने के लिए समर्थन देने के लिए हब की क्या प्रक्रिया है?
- हब अपने नेटवर्क को क्या प्रशिक्षण और तकनीकी सहायता प्रदान करता है
- हब यह कैसे सुनिश्चित करता है कि उसका नेटवर्क उन समुदायों और काउंटी या काउंटियों की आबादी को दर्शाता है जिनकी वह सेवा करता है?
- हब नेटवर्क प्रदाता के प्रदर्शन/पते के खराब प्रदर्शन या गैर-अनुपालन की निगरानी कैसे करता है?
- हब नेटवर्क प्रदाता के प्रदर्शन/पते के खराब प्रदर्शन या गैर-अनुपालन की निगरानी कैसे करता है?
डेटा प्रबंधन
- हब में क्या डेटा साझाकरण क्षमताएं हैं (उदाहरण के लिए, एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड, केस प्रबंधन प्लेटफॉर्म, आदि)?
- हब के पास बंद-लूप रेफरल प्रबंधन और एमसीपी को रिपोर्ट करने के लिए कौन सी प्रणालियां हैं?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- हब डेटा गुणवत्ता, सुरक्षा, पारदर्शिता और अनुपालन की निगरानी कैसे करता है?
वित्तीय मॉडल और स्थिरता
- नेटवर्क प्रदाताओं को भुगतान करने के लिए हब किन भुगतान मॉडल का उपयोग करता है?
- हब नेटवर्क प्रदाताओं के लिए क्षमता निर्माण का समर्थन कैसे करता है?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
सामुदायिक सहभागिता
- हब समुदाय के सदस्यों को कैसे संलग्न करता है और उनका समर्थन करता है?
- क्या हब के पास अपने संचालन में मेडी-कैल सदस्य और सामुदायिक प्रतिक्रिया को शामिल करने की कोई प्रक्रिया है?
- हब अन्य स्वास्थ्य देखभाल एजेंसियों के साथ क्या संबंध बनाए रखता है; स्थानीय सरकारी संस्थाएं, जैसे काउंटी व्यवहार स्वास्थ्य या स्थानीय स्वास्थ्य क्षेत्राधिकार; और अन्य सामुदायिक भागीदार?
धारा 4: ईसीएम, सामुदायिक समर्थन, सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता (सीएचडब्ल्यू), और डौला सेवाओं के लिए विचार
एमसीपी को एन्हांस्ड केयर मैनेजमेंट (ईसीएम), सामुदायिक समर्थन और सीएचडब्ल्यू और/या डौला लाभों को प्रशासित करने के लिए हब के साथ अनुबंध करने की अनुमति है। सभी कार्यक्रमों के लिए, इन सेवाओं को वितरित करने के लिए हब के साथ अनुबंध करने वाले एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि हब एमसीपी अनुबंध में निर्धारित सभी आवश्यकताओं, संबंधित कार्यक्रम आवश्यकताओं और संबंधित एपीएल मार्गदर्शन का पालन करें।
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ईसीएम के लिए विचार
एमसीपी जो ईसीएम सेवाओं के आंशिक या पूर्ण प्रशासन के लिए हब के साथ अनुबंध करते हैं, उन्हें यह सुनिश्चित करना चाहिए कि हब उन सभी प्रासंगिक कार्यक्रम आवश्यकताओं का पालन करें जिनके लिए उन्हें अनुबंधित किया गया है। अनुबंधित हब की उपस्थिति के बावजूद, एमसीपी यह सुनिश्चित करने के लिए जिम्मेदार है कि ईसीएम प्रदाता मेडी-कैल सदस्यों की नैदानिक और गैर-नैदानिक आवश्यकताओं को पूरा करते हैं और सभी मुख्य सेवा घटक प्रदान करते हैं। एमसीपी प्रदान करने के लिए हब के साथ अनुबंध कर सकते हैं:
- पात्र मेडी-कैल सदस्यों तक पहुंच और जुड़ाव।
- व्यापक मूल्यांकन और देखभाल प्रबंधन योजनाएँ।
- देखभाल का बढ़ा हुआ समन्वय।
- स्वास्थ्य संवर्धन।
- व्यापक संक्रमणकालीन देखभाल।
- मेडी-कैल सदस्य और परिवार का समर्थन करता है।
- सामुदायिक और सामाजिक सहायता सेवाओं के लिए समन्वय और रेफरल।
इनमें से एक या अधिक मुख्य घटकों को प्रदान करने के अलावा, अनुबंधित हब एमसीपी के मेडी-कैल सदस्यों को ईसीएम की पहचान करने और पेश करने के लिए एमसीपी के साथ समन्वय कर सकता है जो फोकस की आबादी (पीओएफ) मानदंडों को पूरा करते हैं और ईसीएम प्रदाता मानक नियम और शर्तों (एसटीसी), एमसीपी के ईसीएम मॉडल ऑफ केयर (एमओसी) का अनुपालन सुनिश्चित करते हैं। और ईसीएम एनकाउंटर डेटा रिपोर्टिंग आवश्यकताएं।
कुछ ईसीएम प्रदाताओं के पास एक समर्पित राज्य-स्तरीय नामांकन मार्ग नहीं हो सकता है। ईसीएम प्रदाताओं के रूप में भाग लेने के लिए इन प्रदाताओं को एमसीपी द्वारा जांचा जाना चाहिए। कैद से संक्रमण करने वाले व्यक्तियों की सेवा करने वाले ईसीएम प्रदाता पीओएफ एकमात्र ईसीएम प्रदाता हैं जो अतिरिक्त प्रदाता आवश्यकताओं के अधीन हैं।
एमसीपी जो ईसीएम के प्रशासन के लिए हब के साथ अनुबंध करते हैं, उन्हें अनुबंध व्यवस्था का वर्णन करने के लिए अपने एमओसी को अपडेट करना चाहिए। एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुबंध प्रतिबिंबित हों:
- एमसीपी अनुबंध आवश्यकताएँ।
- ईसीएम और समुदाय में उल्लिखित आवश्यकताएं अनुबंध टेम्पलेट का समर्थन करती हैं।
- ईसीएम और समुदाय प्रदाता मानक नियमों और शर्तों (एसटीसी) का समर्थन करता है।
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
एमसीपी को व्यक्तिगत देखभाल आवश्यकताओं के अनुरूप मेडी-कैल सदस्यों के लिए लगातार, उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल सुनिश्चित करने के लिए ईसीएम लाभों को प्रशासित करने के दृष्टिकोण पर अनुबंधित हब के साथ सहयोग करना चाहिए।
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
सामुदायिक समर्थन के लिए विचार
सामुदायिक समर्थन सेवाओं के आंशिक या पूर्ण प्रशासन के लिए हब के साथ अनुबंध करने वाले एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुबंधित हब उन सभी प्रासंगिक कार्यक्रम आवश्यकताओं का पालन करते हैं जिनके लिए वे अनुबंधित हैं। मुख्य सेवा घटकों में शामिल हैं:
- डीएचसीएस द्वारा निर्दिष्ट सभी कार्यक्रम और रिपोर्टिंग आवश्यकताएं, लागू राज्य और संघीय कानून और विनियम, एमसीपी अनुबंध, और एपीएल आवश्यकताएं, जिसमें अपील अधिकार शामिल हैं।
- सभी समुदाय समर्थन मुठभेड़ों के लिए रिपोर्टिंग आवश्यकताएँ।
सभी एमसीपी को प्रोत्साहित किया जाता है, लेकिन आवश्यक नहीं है, पात्र मेडी-कैल सदस्यों को सामुदायिक सहायता प्रदान करने के लिए, संक्रमणकालीन किराए के अपवाद के साथ, जो एमसीपी के लिए विशिष्ट पीओएफ के लिए 1जनवरी, 2026से शुरू होने की पेशकश करने के लिए अनिवार्य है। सामुदायिक समर्थन को प्रशासित करने के लिए एमसीपी के साथ साझेदारी करने में रुचि रखने वाले अनुबंधित हब को एमसीपी के साथ समन्वय करना चाहिए ताकि यह पुष्टि की जा सके कि एमसीपी द्वारा कौन से सामुदायिक समर्थन की पेशकश की जाती है।
एमसीपी जो सामुदायिक समर्थन के प्रशासन के लिए हब के साथ अनुबंध करते हैं, उन्हें अनुबंध व्यवस्था का वर्णन करने के लिए अपने एमओसी को अपडेट करना होगा। एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुबंध प्रतिबिंबित हों:
- एमसीपी अनुबंध आवश्यकताएँ।
- ईसीएम और समुदाय में उल्लिखित आवश्यकताएं अनुबंध टेम्पलेट का समर्थन करती हैं।
- ईसीएम और समुदाय प्रदाता एसटीसी का समर्थन करता है।
- एपीएल 21-017 या किसी भी अधिक्रमण एपीएल, जैसा लागू हो।
एमसीपी को व्यक्तिगत देखभाल आवश्यकताओं के अनुरूप मेडी-कैल सदस्यों के लिए लगातार, उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल सुनिश्चित करने के लिए सामुदायिक समर्थन लाभों को प्रशासित करने के दृष्टिकोण पर अनुबंधित हब के साथ सहयोग करना चाहिए।
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
CHW सेवाओं के लिए विचार
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- CHW सेवाओं के लिए मेडी-कैल सदस्य पात्रता मानदंड। एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि पर्यवेक्षण प्रदाता सीएचडब्ल्यू सेवाओं के प्रावधान के लिए पात्रता आवश्यकताओं का अनुपालन करते हैं, जिसमें सीएचडब्ल्यू सेवाओं के लिए पात्र प्राथमिकता वाली आबादी को निर्धारित करने और समझने के लिए डेटा संचालित दृष्टिकोण की सुविधा से संबंधित हैं।
- प्रदाता नामांकन। नेटवर्क प्रदाताओं, जिनमें सीएचडब्ल्यू सेवाओं के पर्यवेक्षण प्रदाताओं के रूप में काम करने वाले लोग भी शामिल हैं, को एमसीपी अनुबंध और एपीएल 22-013 या किसी भी अधिक्रमण एपीएल के अनुरूप मेडी-कैल प्रदाताओं के रूप में नामांकन करना आवश्यक है।
- CHW सेवाओं तक पहुंच। एमसीपी यह सुनिश्चित करने के लिए जिम्मेदार हैं कि अनुबंधित हब सीएचडब्ल्यू सेवाओं के लिए अपने सेवा क्षेत्रों के भीतर पर्याप्त नेटवर्क तक पहुंच को बढ़ावा देते हैं और उनकी निगरानी करते हैं।
डौला सेवाओं के लिए विचार
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- डौला प्रदाता आवश्यकताएँ और योग्यताएँ। एमसीपी को प्रासंगिक एमसीपी सेवाओं और प्रक्रियाओं के बारे में प्रारंभिक और चल रहे प्रशिक्षण और संसाधनों के साथ डौला प्रदान करना चाहिए, जिसमें प्रसवपूर्व, प्रसवकालीन और प्रसवोत्तर सदस्यों के लिए एमसीपी के माध्यम से कोई भी उपलब्ध सेवाएं शामिल हैं। इसके अलावा, एमसीपी को डौला सेवाओं के प्रशासन में तकनीकी सहायता प्रदान करने, एमसीपी अनुबंध में निहित सभी सेवा आवश्यकताओं के लिए जवाबदेही सुनिश्चित करने और डीएचसीएस द्वारा जारी किसी भी संबद्ध मार्गदर्शन की आवश्यकता होती है।
- Doula सेवाओं के लिए Medi-Cal सदस्य पात्रता मानदंड। एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुबंधित हब मेडी-कैल सदस्यों को डौला सेवाओं के प्रावधान के लिए पात्रता आवश्यकताओं का अनुपालन करते हैं।
- प्रदाता नामांकन। नेटवर्क प्रदाता जो डौला सेवाओं के प्रदाताओं के रूप में काम करते हैं, उन्हें एपीएल 22-013, या किसी भी अधिक्रमण एपीएल के अनुरूप मेडी-कैल प्रदाताओं के रूप में नामांकन करना आवश्यक है।
- डौला सेवाओं तक पहुंच। एमसीपी को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि अनुबंधित हब डौला देखभाल तक पहुंच को बढ़ावा दें और नेटवर्क की निगरानी में मदद करें ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि उनके सदस्यों की जरूरतों को पूरा करने के लिए पर्याप्त संख्या में डौला हैं। नेटवर्क पर्याप्तता आवश्यकताओं को पूरा करना एमसीपी की जिम्मेदारी है।
धारा 5: संदर्भ और अतिरिक्त संसाधन
मुख्य संदर्भ
2024 एमसीपी बॉयलरप्लेट अनुबंध
मैनेज्ड केयर ऑल प्लान लेटर्स (APL)
एपीएल 23-006: प्रतिनिधिमंडल और उपठेकेदार नेटवर्क प्रमाणन
एपीएल 23-032: उन्नत देखभाल प्रबंधन आवश्यकताएँ
एपीएल 21-017: समुदाय आवश्यकताओं का समर्थन करता है
एपीएल 24-006: सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता सेवा लाभ
एपीएल 23-024: डौला सर्विसेज
एपीएल 19-001: नेटवर्क प्रदाता स्थिति पर मेडी-कैल प्रबंधित देखभाल स्वास्थ्य योजना मार्गदर्शन
PHM पॉलिसी गाइड
ECM पॉलिसी गाइड
सामुदायिक सहायता नीति मार्गदर्शिका वॉल्यूम 1
सामुदायिक सहायता नीति मार्गदर्शिका वॉल्यूम 2
एमसीपी ईसीएम और समुदाय अनुबंध टेम्पलेट प्रावधानों का समर्थन करता है
ईसीएम और समुदाय प्रदाता मानक नियमों और शर्तों का समर्थन करता है
ईसीएम और समुदाय बिलिंग और चालान मार्गदर्शन का समर्थन करता है (अप्रैल 2023 को अपडेट किया गया)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
अतिरिक्त संसाधन
उपठेकेदार के प्रकार और परिभाषाएँ
| उपठेकेदार प्रकार | 2024 एमसीपी अनुबंध परिभाषा |
|---|---|
| प्रशासनिक उपठेकेदार |
एक उपठेकेदार जो एमसीपी अनुबंध के तहत एमसीपी के प्रशासनिक दायित्वों को अनुबंधित रूप से ग्रहण करता है। प्रशासनिक दायित्वों में क्रेडेंशियलिंग सत्यापन या दावा प्रसंस्करण जैसे कार्य शामिल हैं। हालांकि, मेडी-कैल सदस्यों को स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के समन्वय या सीधे वितरित करने से संबंधित कार्य, जैसे कि देखभाल समन्वय प्रशासनिक कार्य नहीं हैं। |
| आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदार | एक सबकॉनरैक्टर जो एमसीपी अनुबंध के तहत एमसीपी के कुछ, लेकिन सभी नहीं, कर्तव्यों और दायित्वों को संविदात्मक रूप से मानता है, उदाहरण के लिए, विशिष्ट मेडी-कैल सदस्य आबादी या सेवाओं के एक विशिष्ट सेट के संबंध में दायित्वों के संबंध में दायित्व। व्यक्तिगत चिकित्सक संघ और चिकित्सा समूह अक्सर आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदारों के रूप में काम करते हैं। |
| पूरी तरह से प्रत्यायोजित उपठेकेदार | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| डाउनस्ट्रीम प्रशासनिक उपठेकेदार | एक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार जो एमसीपी अनुबंध के तहत एक उपठेकेदार के प्रशासनिक दायित्वों को अनुबंधित रूप से मानता है। प्रशासनिक दायित्वों में क्रेडेंशियलिंग, सत्यापन या दावा प्रसंस्करण जैसे कार्य शामिल हैं। हालांकि, मेडी-कैल सदस्यों के लिए स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं को कूटबद्ध करने या सीधे वितरित करने के लिए कार्य किए जाते हैं, जैसे कि उपयोग प्रबंधन (यूएम) या देखभाल समन्वय, प्रशासनिक कार्य नहीं हैं। |
| डाउनस्ट्रीम आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदार | एक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार जो अनुबंध के तहत एक उपठेकेदार के कुछ, लेकिन सभी नहीं, कर्तव्यों और दायित्वों को मानता है, उदाहरण के लिए, विशिष्ट मेडी-कैल सदस्य आबादी या सेवाओं के एक विशिष्ट सेट के बारे में दायित्व। व्यक्तिगत चिकित्सक संघ और चिकित्सा समूह अक्सर डाउनस्ट्रीम आंशिक रूप से प्रत्यायोजित उपठेकेदारों के रूप में काम करते हैं। |
| डाउनस्ट्रीम पूरी तरह से डेलगेटेड उपठेकेदार | एक डाउनस्ट्रीम उपठेकेदार जो उपठेकेदार के माध्यम से एमसीपी अनुबंध के तहत एमसीपी के सभी कर्तव्यों और दायित्वों को अनुबंधित रूप से मानता है, उन संविदात्मक कर्तव्यों और दायित्वों को छोड़कर जहां प्रतिनिधिमंडल कानूनी या संविदात्मक रूप से निषिद्ध है। एक प्रबंधित देखभाल योजना डाउनस्ट्रीम फुली डेलिगेटेड उपठेकेदार के रूप में काम कर सकती है। नोट: एक हब इस भूमिका को नहीं निभाएगा। |