WebCom Page Main Content
Թարմացվել է 2026 թվականի մարտին Ծրագրի ամբողջականությունը նշանակում է, որ հարկատուների գումարները ծախսվում են ճիշտ ձևով՝ կարիքավոր մարդկանց խնամքի վրա։ DHCS-ը կիրառում է ուժեղ վերահսկողություն, առաջադեմ տվյալների վերլուծություն, աուդիտներ, խարդախության հետաքննություններ, վճարումների կասեցումներ, ծախսերի վերականգնում, մատակարարների հետ կապերի դադարեցում և իրավապահ մարմինների հետ գործընկերություն՝ խարդախությունը, վատնումը և չարաշահումները կանխելու և դրանց դեմ պայքարելու, ինչպես նաև չարագործներին լիովին պատասխանատվության ենթարկելու համար։ Ի՞նչ է նշանակում «խարդախություն, վատնում և չարաշահում» արտահայտությունը Medi-Cal-ում։
Խարդախությունը, վատնումը և չարաշահումը տեղի են ունենում, երբ Medi-Cal-ի միջոցները չարաշահվում կամ վերցվում են անօրինական գործողությունների միջոցով։ Սա կարող է ներառել երբեք չմատուցված ծառայությունների համար հաշիվ-ապրանքագրերի կազմում, մատուցված ծառայությունները սխալ ներկայացնող կոդավորում, կեղծ տեղեկատվության ներկայացում, իրավասության սխալ ներկայացում կամ բժշկական տեսանկյունից ավելորդ ծառայությունների/առողջության համար վճարների գանձում։ Այն կարող է նաև ներառել սխեմաներ, որոնց դեպքում ինչ-որ մեկը առաջարկում է գումար, նվերներ կամ այլ խրախուսանքներ անհատներին՝ նպաստների համար դիմելու դիմաց, կամ առկա անդամներին՝ իրենց Medi-Cal նույնականացման տեղեկությունները կիսելու դիմաց, որոնք, ի վերջո, օգտագործվում են կեղծ հայցեր ներկայացնելու համար։ Այս գործողությունները խախտում են ծրագրի կանոնները և զրկում են ռեսուրսներից այն մարդկանցից, ովքեր իսկապես խնամքի կարիք ունեն։ Ինչպե՞ս է DHCS-ը կանխում, հայտնաբերում և անդրադառնա՞լ խարդախությանը։
- Մատակարարի գրանցում ՝ Մինչև մատակարարները կարողանան սպասարկել Medi-Cal անդամներին, DHCS-ը խիստ ստուգումներ է անցկացնում՝ խարդախությունը կանխելու համար՝ հետևյալ կերպ.
- Անհրաժեշտ լիցենզիաների և վկայագրերիստուգում
- Դաշնային և նահանգային բացառությունների ցուցակների ստուգում
- Սեփականության մանրամասների վերանայում՝ արգելված անձանցնույնականացնելու համար
- Բարձր ռիսկի մատակարարների համար տեղում այցելությունների անցկացում
- Անհրաժեշտության դեպքում մատնահետքերի վերցման և անձնական տվյալների ստուգման իրականացում
- Հետևելով դաշնային ուղեցույցներին՝ Medicaid մատակարարի գրանցման ժողովածու
- Հավանական մատակարարներին, որոնք չեն համապատասխանում գրանցման պահանջներին, գործնականում արգելվում է մասնակցել ծրագրին, այդպիսով կանխելով հնարավորխարդախությունը, եթե այդ մատակարարներին թույլատրվեր մասնակցել: DHCS-ընաև մոնիթորինգ է անցկացնում գրանցված մատակարարների նկատմամբ՝ ապահովելու համար, որ նրանք շարունակում են համապատասխանել ծրագրի պահանջներին, և վերահաստատում է մատակարարներին ՝ համաձայն դաշնային ուղեցույցների:
- Աուդիտներ և հետաքննություններ ՝ Աուդիտորների, երդվյալ հետազոտողների, կլինիցիստների և տվյալների գիտնականների միջառարկայական թիմը ամբողջ նահանգի դաշտային գրասենյակներում մոնիթորինգ է անցկացնում մատակարարների և Medi-Cal-ի հայցերի հետ՝ չարաշահումըհայտնաբերելու և կանխելու համար ՝ հետևյալ կերպ.
- Օգտագործելով առաջադեմ տվյալների վերլուծություն ՝հայտնաբերելու համար անսովոր հաշվարկային ձևեր ։
- Բարձր ռիսկի մատակարարներիաուդիտ և հետաքննություն ։ Խարդախության կանխարգելման նպատակներից մեկն էբացահայտելև կանգ առ խարդախության սխեմաները հնարավորինս շուտ բացահայտել,նախքան դրանց տարածումը ։
- Խարդախությանհավաստի մեղադրանքի վրա հիմնված լուրջ գործերի փոխանցումը Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարության Medi-Cal խարդախության և տարեցների նկատմամբ բռնության դեմ պայքարի բաժին՝ քրեական և քաղաքացիական գործերով ։ հետապնդում
- Համագործակցելով առողջապահական ծրագրերի հատուկ քննչական ստորաբաժանումների հետ՝ տվյալներ փոխանակելու, հետաքննությունները համակարգելու և խարդախության հայտնաբերումը ամբողջ նահանգում ամրապնդելու համար։ Այս համագործակցությունը խարդախության կանխարգելումը դարձնում է DHCS-ի և առողջապահական ծրագրերի համատեղ պատասխանատվություն։
- Երրորդ կողմի պատասխանատվության և վերականգնման բաժին. DHCS-ը ապահովում է, որ Medi-Cal-ը վճարում է միայն այն դեպքում, երբ ոչ մի այլ կողմ պատասխանատու չէ՝ հետևյալ կերպ.
- Վնասվածքների և վթարների գործերից, աշխատողների փոխհատուցման պահանջներից և կալվածքներիցգումարի վերականգնում։
- Անօրինական վճարումները հետ պահանջելու համար գրավադրումների, փոխհատուցումների ևիրավական գործողությունների կիրառում ։
- Անհրաժեշտության դեպքում ծախսերը տեղափոխել այլ առողջապահական ապահովագրության վրա ։
- Medi-Cal-ի համար որակավորման չափանիշներ ՝ DHCS-ը կանխում է միջոցների չարաշահումը՝ ապահովելով, որ միայն իրավասու անձինք ստանան Medi-Cal՝ հետևյալ կերպ.
- Եկամտի, բնակության, ներգաղթային կարգավիճակի, հաշմանդամության կարգավիճակի և ինքնությանստուգում ։
- Դիմումի և երկարաձգման ժամանակ իրավասության վերանայում (յուրաքանչյուր տարի, իսկ որոշ մեծահասակների համար՝ յուրաքանչյուր վեց ամիսը՝ սկսած 2027 թվականից):
- Էլեկտրոնային չեկերի օգտագործումը՝ տեղեկատվությունը հաստատելու և բազմաթիվ նահանգներում կրկնակի գրանցումը կանխելու համար։
- Յուրաքանչյուրեռամսյակը մեկ մարզերի աուդիտ անցկացնել ՝ համոզվելու համար, որ պահպանվում են իրավասության կանոնները։
Ի՞նչ է պատահում, երբ DHCS-ը նույնականացնում է խարդախություն՞
DHCS-ը արագորեն գործում է՝ Medi-Cal-ի և հարկատուների դոլարները պաշտպանելու համար՝ - Հետաքննության տակ գտնվող մատակարարներին վճարումների դադարեցում
- Խարդախ մատակարարների ծրագրից կասեցումըկամհեռացումը
- Խարդախության հավաստի մեղադրանքի վրա հիմնված լուրջ գործերի փոխանցումը Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարություն՝ քրեական կամ քաղաքացիական հետապնդման համար։
- Դրամական միջոցների վերականգնումը իրավական գործողությունների միջոցով
Ինչպե՞ս կարող եմ պաշտպանել իմ Medi-Cal-ի նպաստառուի նույնականացման քարտը (BIC):
- Երբեքմի կիսվեք ձեր BIC-ով որևէ մեկի հետ, բացառությամբ գրանցված Medi-Cal մատակարարների կամ լիազորված ներկայացուցիչների բժշկական օգնություն ստանալիս։
- Խուսափեք խարդախություններից, որոնք առաջարկում են կանխիկ, նվեր քարտեր կամ այլ խթաններ ձեր Medi-Cal-ի կամ անձնական տեղեկատվության համար, հատկապես եթե նրանք առաջարկում են ծառայություն կամ բուժում,որը չի պատվիրվել կամ կապված չէ դրա հետ ձեր տեղեկատվության դիմաց ։
- Ուշադրություն դարձրեք նախազգուշական նշաններին, ինչպիսիք են անսպասելի հաշիվները կամ նամակները այն նպաստների մասին, որոնք դուք չեք ստացել։ օգտագործեքկամ դիմեք ։
- Եթե կասկածում եք չարաշահման, կապվեք ձեր տեղական շրջանային գրասենյակ քարտի փոխարինման համար և կասկածելի խարդախության մասին հաղորդել DHCS-ին ։ կապի տարբերակներ ՝ Կանգնեցրեք Medi-Cal խարդախությունը .
Ես Medi-Cal մատակարար եմ։Ի՞նչ պետք է անեմ, եթե կասկածեմ իմ Ազգային մատակարարի նույնականացուցիչի (NPI) մասին։ չարաշահվո՞ւմ է։
Medi-Cal-ի մատակարարների մեծ մասը հանձնառու է հիվանդներին ազնվորեն սպասարկելուն և ծրագրի կանոններին հետևելուն։ Եթե կարծում եք, որ ձեր NPI-ն օգտագործվում է խարդախորեն, անհապաղ գործեք՝ ձեր կլինիկան և Medi-Cal-ի ռեսուրսները պաշտպանելու համար։ Հաղորդեք կասկածելի չարաշահման մասին DHCS-ին՝ Կանգնեցրեք Medi-Cal խարդախությունը տարբերակներ Հաշվետվության մեջ ներառեք ձեր NPI-ը, չարաշահման վերաբերյալ ցանկացած մանրամասնություն, ինչպիսիք են ամսաթվերը, պահանջների համարները կամ ներգրավված վճարողները, ինչպես նաև ցանկացած հիմնավորող փաստաթուղթ, ինչպիսիք են վճարումները կամ էկրանի պատկերները։ Ոչ անձնական ինֆորմացիայի փոխանցման (NPI) միջոցները հրապարակայնորեն հասանելի են, սակայն մատակարարները պետք է ձեռնարկեն բոլոր անհրաժեշտ քայլերը՝ ապահովելու համար, որ իրենց NPI-ն չչարաշահվի։ Խորհուրդներ ձեր NPI-ի չարաշահումը կանխելու համար.
- Պարբերաբար վերահսկեք ձեր հաշվարկային գործունեությունը՝ անսովոր պահանջների կամ ձեր կողմից չմատուցված ծառայությունների, կամ անհայտ հաշիվ ներկայացնողների /վճարողների հայտնաբերմանհամար ։
- Ապահովեք ձեր մուտքի տվյալները և սահմանափակեք մուտքը միայն լիազորված աշխատակիցների համար։
- Ուսուցանեք ձեր թիմին խարդախության ռիսկերի և հաշվետվությունների ներկայացման պարտավորությունների վերաբերյալ։
- Պահպանեք լիցենզիաների և վկայագրերի արդիականությունը և հետևեք Medi-Cal ծրագրի պահանջներին։
- Զգույշ եղեք խարդախությունների մասին և վաղաժամ հայտնեք , եթե կասկածում եք չարաշահման մասին ։ Հաստատեք ձեր պրոֆիլի տեղեկությունները,ինչպես նշված է NPPES ինչպիսիք են պրակտիկայի վայրերը, տաքսոնոմիան, կոնտակտային տվյալները և թարմացնել ցանկացած սխալ բան: Դուք կարող եք նաև Հաղորդել կասկածելի չարաշահման մասին անմիջապես NPPES-ի միջոցով՝ գրառումը նշելու համար։
- Եթե ձեր NPI-ն չարաշահվել է, դուք կարող եք ստանալ նոր NPI, սակայն դուք պետք է լրացնեք բոլոր անհրաժեշտ պահանջները՝ NPPES .
Ինչպե՞ս կարող եմ հաղորդել կասկածելի խարդախության, վատնման կամ չարաշահման մասին։
Ցանկացած մեկը կարող է հաղորդել կասկածելի խարդախության մասին,այդ թվում՝ Medi-Cal-ի անդամները և Medi-Cal-ի մատակարարները (բժիշկներ, ատամնաբույժներ, վարքային առողջության մասնագետներ, դեղատներ, բժշկական մատակարարներ և այլք): Հաղորդումները կարող են լինել անանուն: - 24/7 թեժ գիծ ՝ (800) 822-6222
- Առցանց ՝ https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Էլ. fraud@dhcs.ca.gov
- Փոստ.
Medi-Cal խարդախության բողոք – ընդունող բաժանմունք
Աուդիտներ և հետաքննություններ
Փոստային արկղ 997413, MS 2500
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7413
