Հոգեկան առողջության ձևեր​​ 

Վերադարձ դեպի Հոգեկան առողջության լիցենզավորում և հավաստագրում​​ 

Medi-Cal ձեռնարկի հայցի ձևեր​​  

• MC 1982 A: Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայությունների Medi-Cal հավաստագրում դաշնային փոխհատուցման համար (վերանայված 04/2025)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  Վկայագիր. Medi-Cal մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայությունների եռամսյակային փոխհատուցման պահանջ - վարչական ծախսեր​​  
• Կապվեք​​  որ​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  էլ. փոստի արկղ՝ այս պահանջի ձևաթղթի հավաստագրին կից պահանջագրի աշխատանքային գրքույկի համար։​​  
• Կալիֆոռնիայի DHCS Medi-Cal շրջանի միջին ցուցանիշները 2023-24 ֆինանսական տարվա 1-4 եռամսյակների համար​​ 
  
• DHCS 1982 C հավաստագիր. Medi-Cal մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայությունների եռամսյակային փոխհատուցման պահանջ - որակի ապահովման/օգտագործման վերանայման (QA/UR) արժեքը​​ 
  
• Ռ​​ յուրաքանչյուրը դուրս է​​  որ​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  էլ. փոստի արկղ՝ այս պահանջի ձևաթղթի հավաստագրին կից պահանջագրի աշխատանքային գրքույկի համար։​​  
• MC 1982 D. SD/MC եռամսյակային հայց փոխհատուցման համար - Medi-Cal Administrative Activities (MAA)​​ 
• MC 1982 G. SD/MC եռամսյակային հայց փոխհատուցման համար - Medi-Cal Administrative Activities (MAA)​​ 

BHIS հավաստագրման ձևեր​​ 

• DHCS 5259 (Հայտն. 09/2021). CSI շրջանի հաստատման հավաստագրման և մատակարարի նշանակման ձևը​​ 
• DHCS 5260 (09/2021). FAST շրջանի հաստատման հավաստագրման և վաճառողի նշանակման ձև​​ 
  
• DHCS 5262 (Վերանայված) 08/2025): DCR շրջանի հաստատողի վկայականի և մատակարարի նշանակման ձևաթուղթ​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019). Մատակարարի տեղեկատվական կառավարման համակարգ (PIMS) շրջանի հաստատող հավաստագրման և վաճառողի նշանակման ձև​​ 

DHCS Դիմումի պորտալի հաստատման ձևեր​​ 

• DHCS 7000 (09/2019). Վարչաշրջանի հաստատող հավաստագրման ձև – SDMC-Mental Health​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019). Վարչաշրջանի հաստատող հավաստագրման ձև – SDMC-Alcohol and Drug Programs​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) շրջանի հաստատող հավաստագրման ձև – ծախսերի և ֆինանսական հաշվետվության համակարգեր​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) Վարչաշրջանի Հաստատման Վկայագրման ձև – Սպառողների ընկալման հարցում​​ 

ITWS հավաստագրման ձևեր​​  

• MC 5254. ITWS Business Partner սերտիֆիկացում​​ 
• MC 5257. ITWS DHCS Աշխատողի վկայական​​ 
• MC 5258. ITWS վաճառողի վկայական​​ 
• MC 5273. ITWS շրջանի վկայական​​ 
  

Հոգեկան առողջության հավաստագրման ձևեր​​ 

• DHCS 1800 (MH 300). Էլեկտրոկոնվուլսիվ բուժում (ECT), տեղեկացված համաձայնության ձև​​ 
  
• DHCS 1800 SP. էլեկտրացնցումային բուժում (ECT), տեղեկացված համաձայնության ձև (իսպաներեն)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302):​​  Դիմում մինչև 72-ժամյա գնահատման, գնահատման և ճգնաժամային միջամտության կամ գնահատման և բուժման համար տեղաբաշխման համար​​ 
• DHCS 1801 SP. Դիմում մինչև 72-ժամյա գնահատման, գնահատման և ճգնաժամային միջամտության կամ տեղաբաշխման գնահատման և բուժման համար (իսպաներեն)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303). Հարկադիր հիվանդի խորհրդատվություն​​ 
  
• DHCS 1802 SP. ակամա հիվանդի խորհրդատվություն (իսպաներեն)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306). Պացիենտի իրավունքների մերժում – Ամսական Թալի​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307). Իրավունքների մերժում/մեկուսացում և զսպում – ամսական​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308). Իրավունքների ժխտում/մեկուսացում և զսպում – եռամսյակային​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309). Կոնվուլսիվ բուժումներ են իրականացվում - Եռամսյակային հաշվետվություն (օգտագործեք DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560). Պաշտպանված առողջապահական տեղեկատվության և գաղտնի տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն​​ 
• DHCS 1807 SP. Պաշտպանված առողջապահական տեղեկատվության և գաղտնի տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն (իսպաներեն)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760):​​  Ինտենսիվ բուժման համար հավաստագրման ծանուցում Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի 5250 (14 օր ինտենսիվ բուժում) կամ 5270.15 (լրացուցիչ 30 օր ինտենսիվ բուժում ծանր հաշմանդամության համար) բաժնի համաձայն:​​ 
  
• DHCS 1808 SP. Ծանուցում ինտենսիվ բուժման համար՝ համաձայն 5250 բաժնի (14 օր ինտենսիվ բուժում) կամ 5270.15 (լրացուցիչ 30 օր ինտենսիվ բուժում ծանր հաշմանդամության համար) Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի (իսպաներեն)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761). Լրացուցիչ 14-օրյա ինտենսիվ բուժման համար հավաստագրման ծանուցում​​ 
• DHCS 1810. Վարչաշրջանի 5150 նշանակված օբյեկտների գույքագրում​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671). Պացիենտի տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756). Մտավոր հաշմանդամների կամավոր ընդունելության դիմում​​ 
• DHCS 1819 Հոգեկան առողջության ծառայությունների ակտ (MHSA) Խոհեմ պահուստի գնահատում/վերագնահատում​​ 
  
• DHCS 1820 տարեկան MHSA եկամուտների և ծախսերի հաշվետվություն և ճշգրտման աշխատաթերթ Վարչաշրջանի հավաստագրում​​ 
• DHCS 1821 MHSA. Ճշգրտումներ եկամուտների և ծախսերի ամփոփաթերթում​​ 
• DHCS 1822A տարեկան MHSA տարեկան եկամուտների և ծախսերի հաշվետվության ձևանմուշ և հրահանգներ​​ 

Հոգեկան առողջության այլ ձևեր​​ 

• DHCS 1011 (11/2022). Եռամսյակային հաշվետվություն կառավարվող ցնցումների բուժման և հոգեվիրաբուժության համար​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022). Ծրագրի ճկունության ձև հոգեկան առողջության վերականգնողական կենտրոնի համար​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022). Ծրագրի ճկունության ձև հոգեբուժական առողջապահական հաստատության համար​​ 
  
• DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) սերտիֆիկացման փոխանցում (09/2014)​​ 
• DHCS 1736 շրջանի պատկանող և շահագործվող հավաստագրման հայտ (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 Վարչաշրջանի պատկանող և շահագործվող մատակարարի ինքնորոշման ձև (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024). Հոգեկան առողջության մասնագիտական լիցենզավորումից հրաժարվելու հարցում​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020): Հաստատման պատվիրակություն TasԿարճաժամկետ բնակելի թերապևտիկ ծրագիր​​ 
• DHCS 1746 Տնօրենի նշանակված անձի մասին տեղեկություն​​ 
• DHCS 1813 (08/2022). Դիմում արտոնագրման համար - Հոգեկան առողջության վերականգնողական կենտրոն (MHRC)​​ 
  
• DHCS 1816 Վկայագիր Հաճախորդի փողի վերաբերյալ (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022). Դիմում արտոնագրման համար - Հոգեբուժական առողջապահական հաստատություն (PHF)​​ 
• DHCS 1817 Affidavit Regarding Patient Money (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025). Կառուցվածքային ամբուլատոր ծառայությունների հատուկ թույլտվության դիմում​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) Քրեական գրառումների հաստատման փոխանցման ծանուցում​​ 
• DHCS 3007 ԱՆՁՆԱԿԱՆ ՆԱԽԱՊԱՏՄՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄՈՒԹՅԱՆ ՀԱՅՏԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ​​ 
• DHCS 3085 ՔՐԵԱԿԱՆ նախադրյալի ստուգում. Նիշերի հիշատակում​​ 
• DHCS 6030 դիմում՝ հոգեբուժական բնակելի բուժման հաստատության (PRTF) նախնական լիցենզիայի համար​​ 
  
• DHCS 6031 Հոգեբուժական բնակելի բուժման հաստատության երդվյալ վկայություն բնակչի գումարի վերաբերյալ (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6032-ի Դաշնային կանոնակարգերի օրենսգրքի 42-րդ վերնագրի 483-րդ մասի G ենթամասի համապատասխանության տարեկան հավաստում​​ 
  
• DHCS 6033 դիմում՝ հոգեբուժական բնակելի բուժման հաստատության (PRTF) լիցենզիայի երկարաձգման համար​​