Վարչական պատժամիջոցներ և օգտագործման վերահսկում
Վերադարձ դեպի Հետաքննությունների բաժնի գլխավոր էջ
Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչությունը (դեպարտամենտը) իրավասու է Welfare and Institutes Code-ի համաձայն՝ կիրառելու վարչական պատժամիջոցներ և օգտագործման վերահսկողություն Medi-Cal մատակարարողների նկատմամբ: Ընդհանուր պատժամիջոցների և օգտագործման վերահսկման որոշ օրինակներ ներառում են հետևյալը.
Վճարումների ժամանակավոր կասեցում
Վճարման ժամանակավոր կասեցումը ներառում է ներկայացված պահանջների փոխհատուցման պահում: Երբ մատակարարներին դրվում է վճարումների ժամանակավոր կասեցում, նրանք կարող են շարունակել վճարել Medi-Cal ծրագրին մատուցվող ծառայությունների համար: Նրանց պահանջած փոխհատուցումը պահվում և տեղադրվում է հատուկ հոլդինգային հաշվի մեջ՝ սպասելով հետաքննության արդյունքներին:
«դ» ենթաբաժնում սահմանված խարդախության վերաբերյալ արժանահավատ պնդում ստանալուց հետո, և որի վերաբերյալ Medi‐Cal ծրագրի շրջանակներում հետաքննություն է ընթանում մատակարարի դեմ, ինչպես սահմանված է Բաժին 14043.1-ում, կամ 14123-րդ բաժնի համաձայն կասեցումը սկսվելուց հետո, մատակարարը պետք է բացառություն չներկայացնի, եթե այն ժամանակավորապես չկասեցվի… դադարեցնել վճարումները կամ կասեցնել դրանք միայն մասամբ։
(Welfare and Institutions Code, Section 14107.11 and Welfare and Institutions Code Section 24005 [FPACT]; 42 CFR Section 455.23):
Ժամանակավոր կասեցում
Ա ժամանակավոր կասեցումը Բաժանմունքին թույլ է տալիս ժամանակավորապես կասեցնել մատակարարին Medi-Cal Ծրագրից: Ժամանակավոր կասեցման մեջ գտնվող մատակարարներն իրավունք չունեն փոխհատուցման Medi-Cal-ի շահառուներին մատուցվող որևէ ծառայությունների համար:
Եթե պարզվի, որ մատակարարը խարդախության կամ չարաշահման համար գտնվում է խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար խարդախության կամ չարաշահման համար բաժանմունքի կամ մատակարարի նկատմամբ, որը պետք է ներառի մատակարարի համարի ժամանակավոր ապաակտիվացումը, ներառյալ բոլոր բիզնես հասցեները, որոնք մատակարարը օգտագործել է Medi-C ծրագրից փոխհատուցում ստանալու համար:
(Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի բաժիններ 14043.36 (ա))
Ընթացակարգի/Դեղերի ծածկագրի սահմանափակում (P/DCL)
Տ նա կարող է 18 ամսով կամ ավելի քիչ ժամկետով սահմանափակել Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ընթացիկ ընթացակարգային տերմինաբանության չորրորդ հրատարակության (CPT-4) ծածկագրերը, Դեղերի ազգային ծածկագրերը (NDC), Առողջապահության ընդհանուր ընթացակարգերի կոդավորման համակարգի (HCPCS) ծածկագրերը կամ ծածկագրերը, որոնք հաստատվել են Առողջապահական ապահովագրության տեղափոխելիության և հաշվետվողականության ակտի II վերնագրով (US429C 6): վրկ. 1320d et seq.), որոնց համար ցանկացած մատակարար կարող է վճարել, կամ որի փոխհատուցումը ցանկացած անձի կամ կազմակերպության կարող է կատարել Medi‐Cal ծրագիրը կամ Բաժանմունքի կողմից կառավարվող առողջապահական այլ ծրագրեր, եթե առկա են հետևյալ պայմաններից որևէ մեկը.
(1) Դեպարտամենտը աուդիտով կամ այլ հետաքննությամբ որոշում է, որ տեղի են ունեցել չափից ավելի ծառայություններ կամ վճարումներ կամ չարաշահումներ, որոնք կարող են ներառել Դեպարտամենտի հայտնաբերումը կամ որոշումը, որ Medi‐Cal ծրագրի շրջանակներում պահանջ է ներկայացվել փոխհատուցման՝ նյարդային հաղորդունակության թեստի, էլեկտրամիոգրաֆիայի կամ ընթացակարգերի, թեստերի, հետազոտությունների կամ այլ բժշկական ծառայությունների համար, որոնք Բաժինը նշել է որոշակի փաստաթղթեր կամ վերականգնողական ծառայություններ: չի պարունակում, կամ փոխհատուցման պահանջ ներկայացնող անձը կամ կազմակերպությունը չուներ 14170.11 բաժնի պահանջվող վկայականը կամ դիպլոմը:
(2) Կալիֆորնիայի բժշկական խորհուրդը կամ արտոնագրող այլ մարմինը կամ իրավասու իրավասության դատարանը սահմանափակում են արտոնագրվողի բժշկության պրակտիկան կամ առողջապահական խնամքի տրամադրումը, և սահմանափակումը թույլ չի տալիս արտոնագրվածին կատարել ծառայություններ, որոնք այլ կերպ կարող են փոխհատուցվել Medi‐Cal ծրագրի կամ այլ առողջապահական ծրագրերի կողմից, որոնք կառավարվում են դեպարտամենտի կողմից:
(Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգիրք, բաժին 14044 (a)(1), 22 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգրքի (CCR) բաժիններ 51481, 51485, 54209):
Քաղաքացիական դրամական տույժ (CMP)
Ցանկացած մատակարար կամ անձ, որը ներկայացնում է կամ պատճառ է դառնում, որ ծառայությունների համար պահանջ ներկայացվի նահանգի սպային, աշխատակցին կամ գործակալին, կամ նրա որևէ վարչության կամ գործակալության, ինչպես սահմանված է համապատասխան նահանգային օրենսդրությամբ, որը Տնօրենը որոշում է բժշկական կամ այլ ապրանքի կամ ծառայության համար, որը անձը գիտի կամ պատճառ ունի իմանալու. (ա) չի տրամադրվել, ինչպես պահանջվում է, կամ (բ) վճարումը, որի համար չի կարող կատարվել ծրագրի շրջանակներում հետևյալ դեպքերում.
(1) երբ անձին կամ մատակարարին կասեցվել է մասնակցությունը ս.թ e ծրագիր, կամ (2) երբ Դեպարտամենտը որոշում է, որ պահանջվող ծառայությունները կամ ապրանքները էապես գերազանցում են անհատների կարիքները կամ այնպիսի որակի են, որը չի համապատասխանում առողջապահության մասնագիտորեն ճանաչված չափանիշներին, կամ (3) երբ դեպարտամենտը որոշում է, որ անձը ցուցադրել է ծրագրի չարաշահման չափից ավելի գանձման օրինաչափություն, կամ (4) երբ վարչությունը որոշում է, որ որևէ անձ կեղծ հայտարարություն է արել կամ կատարել է սխալ հայտարարություն։ ներկայացվել է Medi‐Cal ծրագրին; կամ (գ) ներկայացվել է անձի և պետության միջև համաձայնության խախտմամբ, օրենքով սահմանված այլ տույժերից բացի, ենթակա է քաղաքացիական դրամական տույժի՝ յուրաքանչյուր ապրանքի կամ ծառայության համար պահանջվող գումարի եռապատիկից ոչ ավելի: Դիտավորությամբ շարունակվող խախտումների համար յուրաքանչյուր ապրանքի կամ ծառայության համար պահանջվող գումարի եռապատիկից ոչ ավելի քաղաքացիական դրամական տույժ կարող է նշանակվել խախտումը շարունակվելու յուրաքանչյուր օրվա համար:
Քաղաքացիական դրամական տույժերը գնահատելու որոշում է կայացնում տնօրենը և պատասխանատվություն է կրում տույժերի գումարների հավաքագրման համար։
(2) Քաղաքացիական դրամական տույժերը կարող են նշանակվել հետևյալ հանգամանքներում.
(A) Եթե մատակարարը ներկայացնում է կամ պատճառ է դառնում, որ Medi‐Cal ծրագրի կողմից վճարման պահանջներ ներկայացվեն, որոնք.
(i) Սխալ վճարված և այն ծառայության կամ ապրանքի համար, որի մասին մատակարարը ստացել է ոչ պատշաճ վճարման երկու կամ ավելի նախազգուշական ծանուցումներ, մատակարարը, ի լրումն օրենքով նախատեսված այլ տույժերի, կարող է ենթարկվել քաղաքացիական դրամական տույժի՝ հարյուր դոլարի ($100) յուրաքանչյուր պահանջի համար, կամ մինչև երկու անգամ ավելի մեծ գումարի, որը պահանջվում է ոչ պատշաճ ծառայության համար:
(ii) Ծառայության կամ ապրանքի համար, որի համար վարչությունը պահանջում է մատակարարի ծախսեր՝ օգտագործելու Medi‐Cal-ի փոխհատուցումը կամ Medi‐Cal-ի փոխհատուցման դրույքաչափերը հաշվարկելու և նշանակելու համար, պահանջներին վերաբերող ծախսերի հաշվետվությունները սխալ են հաշվարկված, և մատակարարը ստացել է երկու կամ ավելի նախազգուշացնող ծանուցումներ՝ կապված ծախսերի անհամապատասխանության վերաբերյալ. ցանկացած այլ տույժի համար, որը կարող է նախատեսված լինել օրենքով, ենթակա է քաղաքացիական դրամական տույժի հարյուր դոլարի (100 ԱՄՆ դոլար) չափով` բաժանմունքի կողմից մատակարարի կողմից ներկայացված ծախսերի ճշգրտման համար, կամ յուրաքանչյուր ապրանքի կամ ծառայության համար անպատշաճ պահանջված գումարի մինչև երկու անգամ, որն ավելի մեծ է:
(B) Եթե մատակարարը ներկայացնում է կամ պատճառ է դառնում, որ Medi‐Cal ծրագրի կողմից վճարման պահանջներ ներկայացվեն, որոնք.
(i) Սխալ վճարված և այն ծառայության կամ ապրանքի համար, որի մասին մատակարարը ստացել է երեք կամ ավելի նախազգուշական ծանուցումներ ոչ պատշաճ վճարման մասին, կամ տուգանվել է (Ա) ենթակետի համաձայն, մատակարարը, ի լրումն օրենքով սահմանված ցանկացած այլ տույժի, կարող է ենթարկվել քաղաքացիական դրամական տույժի՝ հազար դոլարի չափով ($1,000-ի դիմաց յուրաքանչյուր պահանջի դիմաց երեք անգամ): կամ ծառայություն, որն ավելի մեծ է:
(ii) Ծառայության կամ ապրանքի համար, որի համար վարչությունը պահանջում է մատակարարի ծախսեր՝ օգտագործելու Medi‐Cal-ի փոխհատուցումը կամ Medi‐Cal-ի փոխհատուցման դրույքաչափերը հաշվարկելիս և նշանակելիս, և պահանջներին առնչվող ծախսերի հաշվետվությունները սխալ են հաշվարկվել, և մատակարարը ստացել է ծախսերի վերաբերյալ երեք կամ ավելի նախազգուշական ծանուցումներ՝ կապված ծախսերի սխալ գնահատման հետ: Տուգանք (Ա) ենթակետի համաձայն, մատակարարին, ի լրումն օրենքով նախատեսված ցանկացած այլ տույժի, կարող է ենթարկվել քաղաքացիական դրամական տույժի հազար դոլարի (1000 ԱՄՆ դոլար) չափով բաժանմունքի կողմից մատակարարի կողմից ներկայացված ծախսերի ճշգրտման համար կամ յուրաքանչյուր ապրանքի կամ ծառայության համար պահանջվող գումարի եռապատիկի չափով, որն ավելի մեծ է:
(Բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգիրք, բաժիններ 14123.2, 14123.25 (c), 22 Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք (CCR) Բաժին 51485.1):
Խտրականության դեմ քաղաքականություն և լեզվի հասանելիություն
