Հաճախակի տրվող հարցեր (ՀՏՀ) Բժշկական համայնքային առողջապահական աշխատողների (CHW) ծառայությունների համար՝ կլինիկաներ​​ 

Այն​​  հետևող​​  ՀՏՀ-ներ​​  ապահովել​​  լրացուցիչ​​  Ուղղորդում​​  և​​  պարզաբանում​​  դեպի​​  Medi-Cal​​  մատակարարներին և անդամներին՝ CHW ծառայությունների, ինչպես նաև դաշնային որակավորման առողջապահական կենտրոնների (FQHC), գյուղական առողջապահական կլինիկաների (RHC) և ցեղային կլինիկաների վերաբերյալ։ CHW ծառայությունների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար՝​​  խնդրում եմ​​  տեսնել​​  որ​​  Ընդհանուր Տեղեկատվություն Հաճախակի տրվող հարցեր համար Medi-Cal Համայնք Առողջություն ​​  Աշխատողների ծառայություններ​​ .​​ 

1. Կարո՞ղ է FQHC-ը կամ RHC-ը լինել վերահսկող մատակարար Medi-Cal CHW քաղաքականության համաձայն:​​ 

Ոչ: Համաձայն Կալիֆոռնիայի Medicaid պետական ծրագրի և Medi-Cal-ի ներկայիս քաղաքականության, վերահսկող մատակարար կարող է լինել միայն լիցենզավորված մատակարար, հիվանդանոց, ամբուլատոր կլինիկա, ինչպես սահմանված է Դաշնային կանոնակարգերի 42-րդ վերնագրի (CFR) 440.90 բաժնում, որը ներառում է Հնդկական առողջապահական ծառայությունների (IHS) համաձայնագրի հուշագիր (MOA) 638 կլինիկա և ցեղային դաշնային որակավորված առողջապահական կենտրոն (FQHC), դեղատուն, համայնքային կազմակերպություն (CBO) կամ տեղական առողջապահական իրավասություն (LHJ):​​ 

2. Եթե FQHC-ները և RHC-ները չեն կարող վերահսկել մատակարարներին, արդյո՞ք դա նշանակում է, որ նրանք չեն կարող իրենց պրակտիկաներում վարձել և օգտագործել CHW ծառայությունները:​​ 

Medi-Cal-ի ներկայիս քաղաքականությունը չի արգելում FQHC-ներին և RHC-ներին վարձել CHW-ներ և առաջարկել CHW ծառայություններ իրենց պրակտիկաներում: Փաստորեն, շատ FQHC և RHC-ներ ներկայումս առաջարկում են CHW ծառայություններ՝ որպես իրենց առաջնային խնամքի ծառայությունների ամբողջական սպեկտրի մաս:​​ 

Սակայն, ինչպես նշված է ստորև #5 և #6 հարցերում, այս ծառայությունները փոխհատուցման ենթակա չեն։​​ 

3. Ինչպե՞ս է գործում CHW հաշվառումը Medi-Cal կառավարվող խնամքի անդամներին սպասարկող FQHC-ների և RHC-ների համար:​​ 

Կառավարվող խնամքի ծրագրում ընդգրկված և իրենց նշանակված Կառավարվող խնամքի ծրագրի (MCP) միջոցով առողջապահական ծառայություններ ստացող Medi-Cal անդամներին սպասարկող FQHC-ները և RHC-ները կարող են CHW-ի հետ կապված հանդիպումների համար հաշիվ ներկայացնել իրենց MCP-ներին: Համաձայն W&I օրենսգրքի 14087.325(դ) բաժնի՝ Medi-Cal MCP-ները պարտավոր են փոխհատուցել պայմանագրային FQHC-ներին կամ RHC-ներին այնպիսի եղանակով, որը չի պակաս լինի այն վճարման մակարդակից և գումարից, որը Medi-Cal MCP-ն կկատարեր ծառայությունների նույն շրջանակի համար, եթե ծառայությունները մատուցվեին մեկ այլ մատակարարի կողմից, որը FQHC կամ RHC չէ: FQHC-ները և RHC-ները պարտավոր են DHCS-ին ներկայացված իրենց տարեկան հաշտեցման հարցումներում հայտնել CHW ծառայությունների մատուցման համար ստացված բոլոր Medi-Cal MCP վճարումների մասին, եթե այդ վճարումները կառավարվող խնամքի ֆինանսական խրախուսման վճարումներ չեն, որոնք բացառված են հաշտեցման գործընթացից:​​ 

4. Արդյո՞ք MCP-ի վճարումը ներկայացվում է DHCS-ին հաշտեցման գործընթացի ընթացքում:​​ 

Այո: FQHC-ները և RHC-ները պարտավոր են CHW ծառայությունների մատուցման համար ստացված բոլոր MCP վճարումները հայտնել DHCS-ին ներկայացվող իրենց տարեկան հաշտեցման հաշվետվություններում, եթե այդ վճարումները կառավարվող խնամքի ֆինանսական խրախուսման վճարումներ չեն, որոնք բացառված են հաշտեցման գործընթացից:​​   

5. Կարո՞ղ են FQHC-ները և RHC-ները DHCS-ից ստանալ հեռանկարային վճարային համակարգի (PPS) փոխհատուցում CHW ծառայությունների համար:​​ 

Ոչ: Համաձայն Կալիֆոռնիայի Medicaid պետական ծրագրի Սոցիալական ապահովության և հաստատությունների օրենսգրքի (WIC) 14132.10 (g) բաժնի և 4.19-B հավելվածի, միայն որոշակի բժիշկների և այլ ոչ բժիշկ առողջապահական մասնագետների հետ այցելությունները համարվում են PPS-ի կողմից փոխհատուցվող այցելություններ: CHW-ների կողմից մատուցվող ծառայությունները չեն համարվում PPS-ի համար իրավասու այցելություններ, այլ դասակարգվում են որպես «միջադեպի» դեպքում բժշկի ծառայություններ և չեն համապատասխանում PPS-ի համար փոխհատուցման պահանջներին։ DHCS-ը նաև նշում է, որ PPS դրույքաչափը նախատեսված է FQHC-ներին և RHC-ներին փոխհատուցելու բոլոր թույլատրելի Medi-Cal ծառայությունների, այդ թվում՝ CHW-ների մեկ այցելության միջին կանխատեսվող արժեքը, որոնք արդեն ներառված են նրանց դրույքաչափի մեջ և, հետևաբար, կարող են լինել ևս մեկ պատճառ, թե ինչու FQHC-ները և RHC-ները չեն կարող առանձին հաշիվ ներկայացնել CHW ծառայությունների համար:​​ 

6. Կարո՞ղ են FQHC-ները և RHC-ները DHCS-ից ստանալ CHW ծառայությունների համար տարբերակված «փաթեթային» վճար:​​ 

Ոչ։ Համաձայն WIC բաժնի 14132.100(h)-ի՝ DHCS-ը փոխհատուցում է FQHC-ներին և RHC-ներին MCP-ներից ստացված վճարումների և այն վճարումների միջև եղած տարբերության համար, որոնք FQHC-ն կամ RHC-ն կստանային PPS-ի շրջանակներում՝ համապատասխան այցելությունների համար: Քանի որ CHW ծառայությունները PPS-ի համար իրավասու այցելություններ չեն և չեն փոխհատուցվում PPS դրույքաչափով, ինչպես նշված է վերևում 5-րդ հարցում, տարբերակված «փաթեթավորող» վճարումը թույլատրելի չէ:​​ 

7. Ի՞նչ գործընթաց է սպասվում, եթե FQHC-ն կամ RHC-ն իրենց PPS սակագնում չի նշել CHW ծառայությունների արժեքը և որոշում է ավելացնել այդ ծառայությունը:​​ 

Այն դեպքերում, երբ FQHC-ն կամ RHC-ն իրենց PPS սակագնում չի ներառում CHW ծառայությունների արժեքը և որոշում է ավելացնել ծառայությունը, նրանք կարող են իրավասու լինել դիմելու ծառայությունների շրջանակի փոփոխության (CSOSR)՝ համաձայն WIC բաժնի 14132.100 (e) կետի, եթե համապատասխանում են օրենքով սահմանված հատուկ չափանիշներին՝ լրացուցիչ ծառայությունները ներառելու համար:​​ 

8. Այն FQHC-ների և RHC-ների համար, որոնց դեղատնային ծառայությունները հանված են PPS սակագնից, արդյո՞ք սա որևէ բան է փոխում Medi-Cal CHW նպաստի համեմատ՝ հաշվի առնելով, որ հոկտեմբերի 1 2024 դեղատները ավելացվել են որպես վերահսկող մատակարարներ:​​ 

Հոկտեմբերի 1, 2024 -ից Medi-Cal-ում գրանցված դեղատների մատակարարները կարող են վերահսկել CHW-ներին և հաշիվներ կազմել դեղատնային ծառայություններին աջակցող ապահովագրված CHW ծառայությունների համար, ինչպիսիք են առողջապահական կրթությունը, առողջապահական կողմնորոշումը, սկրինինգը և գնահատումը, ինչպես նաև անհատական աջակցությունը կամ պաշտպանությունը: Դեղագործական ընկերությունները (CHW) չեն կարող մատուցել դեղատնային որևէ ծառայություն, որը պահանջում է մասնագիտական լիցենզիա։ Համապատասխանաբար, FQHC-ների կամ RHC-ների հետ կապված գրանցված դեղատների մատակարարները, որոնց դեղատնային ծառայությունները հանված են PPS վճարից, կարող են հաշիվ ներկայացնել CHW ծառայություններին, որոնք աջակցում են դեղատնային ծառայություններին: FQHC-ների կամ RHC-ների հետ կապված գրանցված դեղատների մատակարարները չեն կարող հաշիվ-ապրանքագրեր ներկայացնել CHW ծառայությունների համար, որոնք չեն աջակցում դեղատնային ծառայություններին կամ որոնք այլ կերպ արտացոլվում են FQHC-ի/RHC-ի ծառայությունների շրջանակում կամ գործող PPS սակագնում:​​ 

Համաձայն WIC բաժնի 14132.100-ի (k) ենթաբաժնի, FQHC-ները և RHC-ները կարող են ընտրել դեղատնային ծառայությունները հանել PPS փոխհատուցման դրույքաչափից և դեղատնային ծառայությունների համար փոխհատուցում ստանալ ծառայության դիմաց վճարի հիմունքներով: Ընտրության ժամանակ դեղատնային ծառայությունների հետ կապված ծախսերը ճշգրտվում են FQHC-ի կամ RHC-ի PPS դրույքաչափից։ Դեղատները, որոնք առանձնացվել են FQHC-ի/RHC-ի ծառայությունների շրջանակից, գրանցվում են Medi-Cal-ում որպես առանձին մատակարար՝ եզակի Ազգային մատակարարի նույնականացման (NPI) համարով:​​ 

DHCS-ը պլանավորում է այս թեմայի վերաբերյալ հետագա ուղեցույցներ հրապարակել Medi-Cal քաղաքականության ապագա տեղեկագրում:​​ 

9. Կարո՞ղ են IHA-MOA կլինիկաները և ցեղային FQHC-ները փոխհատուցում ստանալ CHW ծառայությունների համար:​​ 

Այո: DHCS-ը փոխհատուցում է IHS-MOA կլինիկաներին և Tribal FQHC-ին CHW ծառայությունների համար՝ Medi-Cal FFS փոխհատուցման դրույքաչափով: Բացի այդ, Tribal 638 կլինիկայի չորս պատերի վերաբերյալ կլինիկայի կանոնակարգերը չեն տարածվում Medi-Cal FFS սակագնով փոխհատուցվող CHW ծառայությունների վրա, ուստի դրանք կարող են մատուցվել համայնքում, երբ դրանք վերահսկվում են IHS-MOA-ի կամ Tribal FQHC-ի կողմից:​​ 

10.  Եթե Medi-Cal անդամը ստանում է CalAIM-ի շրջանակներում Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրի կողմից տրամադրվող բարելավված խնամքի կառավարման (ECM) ծառայություններ, կարո՞ղ է նա նաև ստանալ CHW ծառայություններ:​​ 

DHCS-ը գիտակցում է, որ շատ ECM մատակարարներ սկսում են մատուցել ինքնուրույն CHW ծառայություններ: Հստակեցման համար նշենք, որ մատակարարները չպետք է «կրկնակի հաշիվներ» կազմեն ECM և CHW ծառայությունների համար նույն անդամի համար՝ նույն ժամանակահատվածում։ Էլեկտրոնային խնայողության (ECM) շրջանակը լայն է և ներառում է CHW նպաստի շրջանակներում տրամադրվող բոլոր ծառայությունները: Այսպիսով, ECM ստացող անդամի համար առանձին CHW ծառայության հաշիվ-ապրանքագրի ներկայացումը կրկնապատկվում է: ECM-ում դեռևս չգրանցված անդամների համար CHW մատակարարները կարող են ECM-ի համար ապահովել ծառայություններ և այդ ծառայությունների համար հաշիվ ներկայացնել CHW առանձին նպաստի միջոցով, եթե բավարարվեն հետևյալ պայմանները: Նախ, ECM գրանցման համար արտագնա ծառայությունները կարող են հաշվառվել միայն առանձին CHW նպաստի շրջանակներում, եթե նույն մատակարարը չի ստանում վճարում MCP-ից նույն արտագնա ծառայությունների համար ECM-ի միջոցով: Երկրորդ, CHW նպաստի բոլոր մյուս պահանջները պետք է բավարարվեն, երբ այս նպաստն օգտագործվում է ECM-ի գործունեության համար: Նշենք, որ կրկնակի հաշվառման բացառումը որոշվում է անդամի մակարդակով, այլ ոչ թե մատակարարի մակարդակով։ Գործնականում սա նշանակում է, որ մատակարարները չեն կարող ներկայացնել CHW հաշվարկային կոդերի հայցեր Medi-Cal անդամների համար, ովքեր ակտիվորեն ստանում են ECM ծառայության ստացման օրվա ընթացքում: Այնուամենայնիվ, այս մատակարարները կարող են Medi-Cal անդամների համար CHW ծառայությունների համար հաշիվ ներկայացնել մինչև ECM-ում գրանցվելը՝ ավարտելուց հետո կամ ECM ծառայությունների ավարտից հետո, եթե անդամը հրաժարվում է ECM-ից կամ այլ կերպ իրավասու չէ։
​​ 

11. Ու՞մ հետ կարող եմ կապվել, եթե հարցեր ունեմ։​​ 

Վերահսկող մատակարարները և CHW-ները կարող են ուղղել հետևյալ հարցերը՝​​ 

• Ծառայության դիմաց վճարի (FFS) վերաբերյալ հարցերի դեպքում կապվեք DHCS-ի հեռախոսային սպասարկման կենտրոնի հետ՝ 1-800-541-5555 հեռախոսահամարով:​​ 
• Medi-Cal-ի քաղաքականության և նպաստների հետ կապված հարցերի համար կապվեք DHCS-ի նպաստների բաժնի հետ ՝ CHWBenefit@dhcs.ca.gov հասցեով։
  
  ​​