PASRR-ի որոշում և TAR գործընթաց
Վերադառնալ ՀՏՀ Կատեգորիաներ
Ի՞նչ է PASRR-ի որոշումը:
Եթե 1-ին մակարդակի զննումն անհատի համար դրական է, քանի որ ունի կամ կասկածվում է, որ ունի PASRR պայման, այսինքն՝ լուրջ հոգեկան հիվանդություն (SMI), մտավոր հաշմանդամություն (ID) կամ զարգացման արատ (DD) կամ հարակից պայմաններ (RC), ապա 2-րդ մակարդակի գնահատում կկատարվի: 2-րդ մակարդակի գնահատումն օգնում է որոշել անհատի ամենահարմար տեղաբաշխումը` հաշվի առնելով ամենաքիչ սահմանափակող պարամետրը և արդյոք անհրաժեշտ են մասնագիտացված ծառայություններ: PASRR որոշումը նշանակում է հոգեկան հիվանդության (MI) կամ ID պետական մարմնի կողմից տրված որոշում, որը տրամադրվում է մատակարարի կողմից, որը ներառում է տեղաբաշխման և բուժման առաջարկություններ, որոնք առավել հարմար են անհատի համար, ներառյալ մասնագիտացված ծառայությունների կարիքը:
Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչությունը (DHCS) MI մարմինն է, իսկ Զարգացման ծառայությունների վարչությունը (DDS) Կալիֆորնիա նահանգի ID մարմինն է:
Ի՞նչ է PASRR-ի կատեգորիկ որոշումը:
Կատեգորիկ որոշումները թույլ են տալիս պետություններին բաց թողնել 2-րդ մակարդակի ամբողջական գնահատումը որոշակի հանգամանքներում, որոնք ժամանակով սահմանափակ են կամ որտեղ պարզ է ծառայությունների NF մակարդակի անհրաժեշտությունը: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք PASRR տեխնիկական աջակցության կենտրոն (PTAC): MI կամ ID մարմինը կարող է կատեգորիկ որոշումներ կայացնել, թե արդյոք NF ծառայություններն անհրաժեշտ են հետևյալ կատեգորիաների ներքո.
A. Համառոտ մնալ (ժամանակը սահմանափակ է)
Ժամանակավոր ընդունելություններ, որոնք սպասում են հետագա գնահատման արտակարգ իրավիճակներում, որոնք պահանջում են պաշտպանական ծառայություններ, որոնց տեղադրումը NF-ում չպետք է գերազանցի վեց օրը:
15 օրից պակաս ժամկետային մնացորդներ՝ տնային խնամակալներին հանգիստ տրամադրելու համար, որոնց ակնկալվում է, որ SMI կամ ID/DD կամ RC ունեցող անհատը կվերադառնա NF-ի կարճատև մնալուց հետո:
Բ. Զառանցանք.
Ժամանակավոր ընդունումներ, որոնք սպասում են հետագա գնահատմանը զառանցանքի այն դեպքերում, երբ ճշգրիտ ախտորոշումը հնարավոր չէ կատարել մինչև զառանցանքի վերացումը: Անհատը պետք է ունենա զառանցանքի առաջնային ախտորոշում, ինչպես սահմանված է Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի վերջին հրատարակության մեջ:
C. Ծանր ֆիզիկական հիվանդություն.
Գոյություն ունի ծանր ֆիզիկական վիճակ, ինչպիսիք են կոմա, օդափոխիչի կախվածությունը կամ նյարդաճանաչողական խանգարումը (տկարամտություն), որը խանգարում է անհատին ուրիշների հետ շփվելուց, արդյունավետ հաղորդակցվելուց և/կամ մասնակցել հոգեկան առողջության պահպանմանը:
D. Տերմինալ հիվանդություն:
Անհատն ունի մահացու հիվանդություն, որը ներկայումս բուժվում է պալիատիվ, հարմարավետ կամ հոսփիսային խնամքի ներքո:
Նշում. խնդրում ենք տեսնել PASRR Ընդհանուր ակնարկ ՀՏՀ-ները NF տեսակների համար, որոնք ենթակա են PASRR-ի:
Ի՞նչ փաստաթղթեր են անհրաժեշտ կատեգորիկ որոշման համար:
Կատեգորիկ որոշման համար օժանդակ փաստաթղթերը ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում դրանով, հիվանդանոցային գրառումները, բժշկի գնահատումները, հոսփիսի կարգավիճակի ընտրությունը, կլինիկական մատակարարի հետ անմիջական խորհրդատվությունը և համայնքային հոգեկան առողջության կենտրոնների գրառումները:
Ինչպե՞ս են գրանցվում PASRR-ի որոշումները:
MI կամ ID պետական մարմնի կողմից ընդունված ցանկացած որոշում պետք է գրանցվի հաստատության կողմից անհատի բժշկական մատյանում: Հաստատությունը պատասխանատու է նաև այն բանի համար, որ Վճռական նամակը գրանցվի բնակչի խնամքի պլանում:
Ո՞րն է տարբերությունը հիվանդանոցից ազատված դուրսգրման (EHD) և կատեգորիկ որոշման միջև:
Հիվանդանոցը, որը անհատին դուրս է գրում NF-ում, ազատվում է PASRR-ի ամբողջ գործընթացն ավարտելուց, եթե սպասվում է, որ կեցությունը կտևի ոչ ավելի, քան 30 օրացուցային օր: Սա կոչվում է EHD: EHD-ը միակ բացառությունն է, որը թույլ կտա հաստատությանը հրաժարվել PASRR գործընթացից: 1-ին մակարդակի սքրինինգ դեռևս պահանջվում է, սակայն EHD հարցը կարող է «Այո» նշվել PASRR Online համակարգում, որը կավարտի PASRR գործընթացը հիվանդանոցի համար:
Կատեգորիկ որոշումը թույլ է տալիս պետությանը բաց թողնել 2-րդ մակարդակի գնահատումը որոշակի հանգամանքներում, որոնք ժամանակով սահմանափակ են կամ որտեղ պարզ է NF ծառայությունների անհրաժեշտությունը: Թեև գնահատման գործընթացը կրճատված է, կատեգորիկ որոշումը «բացառություն» չէ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք PASRR տեխնիկական աջակցության կենտրոն (PTAC):
Նշում. Խնդրում ենք տեսնել PASRR Ընդհանուր ակնարկ ՀՏՀ-ները հիվանդանոցային հաստատությունների տեսակների համար, որոնք ենթակա են PASRR-ի:
Որոշման նամակներ
Ի՞նչ է որոշման նամակը:
Որոշման նամակը MI-ի կամ ID մարմնի կողմից ստեղծված ծանուցում է՝ գնահատված անձին և անհատի օրինական ներկայացուցչին, ներկա բժշկին և մատակարարին ծանուցելու NF մակարդակի խնամքի և մասնագիտացված ծառայությունների անհատի կարիքի մասին:
Այս ծանուցումը նաև հրահանգներ է տալիս, թե ինչպես բողոքարկել որոշումը:
DHCS PASRR խորհրդատվական հոգեբանները պատասխանատու են SMI 2-րդ մակարդակի գնահատումների համար անհատականացված որոշման նամակ ստեղծելու համար, և այդ նամակները էլեկտրոնային եղանակով հասանելի են հաստատությանը PASRR առցանց համակարգի միջոցով:
DDS Տարածաշրջանային Կենտրոնի աշխատակիցները պատասխանատու են ID/DD կամ RC 2-րդ մակարդակի գնահատումների համար անհատականացված Որոշման նամակ (PASRR ամփոփ հաշվետվություն) ստեղծելու համար, և այդ նամակները ուղղակիորեն ուղարկվում են հաստատություն DDS Տարածաշրջանային Կենտրոնների կողմից:
Ո՞վ է պատասխանատու Վճռական նամակի տարածման համար:
Այն հաստատությունը, որն իրականացնում է 1-ին մակարդակի զննում, որը նույնականացնում է կասկածելի կամ ախտորոշված SMI, ID/DD կամ RC, որը հանգեցնում է Որոշման, կստանա պետական Որոշման նամակը և պատասխանատու է որոշման նամակի պատճենները բաժանելու համար՝
Անհատ և ֆիզիկական անձի օրինական ներկայացուցիչ.
NF-ի ընդունում կամ պահպանում; և
Անհատի կամ անհատի մասնակցող բժիշկ:
Կարո՞ղ են արդյոք մուտք գործել նախորդ Որոշման նամակները:
Երբ ֆայլերի էլեկտրոնային փոխանակումը տեղի է ունենում լիցքաթափման վայրից մինչև ստացող հաստատություն, Որոշման նամակն այլևս հասանելի չէ լիցքաթափող հաստատությանը PASRR առցանց համակարգի միջոցով:
Կարո՞ղ եք տեսնել որոշման նամակները, որոնք ներկայացվել են այլ հիվանդանոցներից:
Ոչ: Այլ հաստատություններում գտնվող ֆիզիկական անձանց համար տրված որոշման նամակները չեն կարող մուտք գործել PASRR առցանց համակարգի միջոցով:
Արդյո՞ք որոշման նամակներն ուղարկվում են միայն էլեկտրոնային Ֆայլերի փոխանակման միջոցով:
DHCS SMI-ի որոշման նամակները կարող են ուղարկվել էլեկտրոնային եղանակով՝ օգտագործելով «Ֆայլերի փոխանակում» գործառույթը PASRR առցանց համակարգում, էլ.
DDS որոշման նամակները (PASRR ամփոփ հաշվետվություններ) ուղարկվում են հաստատություն անմիջապես DDS Տարածաշրջանային Կենտրոններից:
Ինչպե՞ս է պահպանողը ստանում «Վճռական նամակի» պատճենը:
Հաստատությունը կարող է տպել և տրամադրել Վճռական նամակի պատճենը համապատասխան կողմերին, որոնք նշված են նամակի բաշխման ցանկում, ներառյալ ցանկացած այլ անձի, որը ներգրավված է այդ անձի խնամքի և բուժման մեջ:
Արդյո՞ք ես պետք է ստուգեմ PASRR առցանց համակարգը որոշման նամակի համար, թե՞ երբ այն ավարտվի, ես կտեղեկացվե՞մ:
Հաստատությունը պատասխանատու է SMI 2-րդ մակարդակի գնահատումների PASRR առցանց համակարգի որոշման նամակների ստուգման համար: DDS որոշման նամակները (PASRR ամփոփ հաշվետվություններ) ուղարկվում են հաստատություն անմիջապես DDS Տարածաշրջանային Կենտրոններից:
Որքա՞ն ժամանակ է պահանջվում PASRR-ի որոշումը ստանալու համար:
Դաշնային մանդատը պահանջում է, որ PASRR-ի որոշումը հասանելի լինի տարեկան միջինը յոթից ինը աշխատանքային օրվա ընթացքում՝ սկսած 1-ին մակարդակի ստուգման ներկայացման օրվանից: Այնուամենայնիվ, DHCS-ի թիրախը SMI 2-րդ մակարդակի գնահատումների և որոշումների համար երեքից հինգ օր է:
DDS Տարածաշրջանային Կենտրոնները յոթից ինը աշխատանքային օր ունեն ID/DD կամ RC 2-րդ մակարդակի գնահատման և որոշման համար:
Հիվանդանոցը պետք է սկսի PASRR գործընթացը ընդունելության ժամանակ 1-ին մակարդակի զննումով, կամ հենց որ ցուցում լինի, որ անհատը կարող է դուրս գրվել NF, քանի որ դա կաջակցի 2-րդ մակարդակի գնահատման ժամանակին ավարտին, անհրաժեշտության դեպքում, և որոշմանը, նախքան դուրս գրվելը:
Ինչպե՞ս և ե՞րբ կարող է հաստատությունը հետևել որոշման նամակի ստացմանը, և ո՞վ է շփման կետը, եթե պատասխանը ժամանակին չէ:
SMI 2-րդ մակարդակի գնահատման ավարտից հետո հաստատությունը կարող է ակնկալել Որոշման նամակը PASRR առցանց համակարգում գնահատումը ներկայացնելուց հետո 24 ժամվա ընթացքում: Խնդրում ենք վերանայել փակ գործերի ցանկը PASRR համակարգում Որոշման նամակի համար: Եթե Որոշման նամակը չի ստեղծվել, խնդրում ենք ուղարկել PASRR հաճախորդի նույնականացման համարով ապահով էլփոստ PASRR@dhcs.ca.gov հասցեին:
DDS Տարածաշրջանային Կենտրոնները յոթից ինը աշխատանքային օր ունեն ID/DD կամ RC 2-րդ մակարդակի գնահատումն ավարտելու համար: Եթե այս ժամանակից հետո որոշումը չի ստացվել, կարող եք կապվել DDS-ի հետ հետևյալ կերպ.
Որքա՞ն ժամանակ է փաստաթղթերը մնում PASRR առցանց համակարգում:
PASRR-ի ցուցադրությունները և նամակները մնում են գործի հետ, և գործը կարող է անորոշ ժամանակով շարժվել հաստատությունից հաստատություն՝ օգտագործելով էլեկտրոնային Ֆայլերի փոխանակումը PASRR առցանց համակարգի շրջանակներում:
Արդյո՞ք լավ է շարունակել փոխանցումը NF-ին՝ սպասելով PASRR-ի որոշմանը:
Ոչ: PASRR-ի գործընթացը պետք է ավարտված լինի նախքան անհատին NF դուրս գրելը: Սա ներառում է 1-ին մակարդակի զննում, 2-րդ մակարդակի գնահատում, անհրաժեշտության դեպքում և որոշում:
Արդյո՞ք հիվանդը ստանում է PASRR փաստաթղթերի պատճենը:
Անհատը պետք է ստանա PASRR-ի բոլոր նամակների պատճենները: Նման նամակների օրինակները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում դրանով, Letter of Need, Letter of Need, Categorical Determination letter, Determination letter կամ Attempt letter: 1-ին մակարդակի ցուցադրությունները կամընտիր են:
Եթե 2-րդ մակարդակի գնահատումը և վերջնական որոշումը ցույց են տալիս, որ NF-ը խնամքի համապատասխան մակարդակ չէ, որտեղ կարող եմ գտնել այլընտրանքային տեղաբաշխման ռեսուրսներ:
DHCS-ը կտրամադրի Որոշման նամակ առաջարկվող ծառայությունների հետ: Եթե Վճռական նամակը ցույց է տալիս, որ NF-ն անհատի համար համապատասխան պարամետր չէ, այն կներառի այլընտրանքային առաջարկվող տեղաբաշխում և ծառայություններ, որոնք պետք է հաշվի առնի լիցքաթափող հաստատությունը՝ ապահովելու համար, որ անհատը տեղավորվի այնպիսի հաստատությունում, որը լավագույնս համապատասխանում է իր կարիքներին:
Ստորև բերված է այլընտրանքային տեղաբաշխումների և ծառայությունների օրինակ, որոնք կարող են տրամադրվել DHCS-ի SMI-ի որոշման նամակում:
Վարչաշրջանի ռեսուրսների միջոցով կարելի է գտնել հետևյալ այլընտրանքային տեղաբաշխումները և ծառայությունները.
Բնակելի ընտրանքներ.
Բնակելի խնամքի հաստատություն տարեցների համար
Բնակելի խնամքի հաստատություն քրոնիկ հիվանդների համար
Շարունակական խնամքի կենսաթոշակային համայնք
Մեծահասակների բնակելի հաստատություն
Տնային առողջության ծառայություններ
Տնային աջակցության ծառայությունների ծրագիր
Առողջապահական ծառայություններ.
Անհատական հոգեկան առողջության վերականգնում
Գործերի նպատակային կառավարում
Դեղորայքի աջակցության ծառայություններ
Համայնքի վրա հիմնված մեծահասակների ծառայություն
Մեծահասակների/տարեցների Մեծահասակների խնամքի համակարգ
Անձնական խնամքի ծառայությունների ծրագիր
Սոցիալական աջակցության ծառայություններ.
Ընտանիքի խնամակալների աջակցության ծրագիր
Long-Term Care Ombudsman Program
Լրացուցիչ սնուցման աջակցության ծրագիր
Մասնագիտական վերականգնողական ծառայություններ
Ալցհեյմերի ասոցիացիա
Ալցհեյմերի ցերեկային խնամքի ռեսուրս կենտրոն
Մեծահասակների պաշտպանության ծառայություններ
Ավագ ծառայություններ.
Ավագ ուղեկիցների ծրագիր
Առողջության ապահովագրության խորհրդատվություն և շահերի պաշտպանություն
Բազմաֆունկցիոնալ ավագ ծառայությունների ծրագիր
Համայնքային ծառայությունների տարեցների զբաղվածության ծրագիր
Ավագ տեղեկատվական և աջակցության ծրագիր
Տարեցների համար ներառական խնամքի ծրագիր
Ավագ խնամքի գործողությունների ցանց
DDS-ը չի ներառում այս տեղեկատվությունը իրենց ID/DD կամ RC վերջնական որոշումներում (PASRR ամփոփ հաշվետվություններ):
Բուժման թույլտվության հարցումներ (TARs)
Ես հարցեր ունեմ TAR գործընթացի վերաբերյալ: Ո՞ւմ հետ կարող եմ կապվել:
TAR-ի հետ կապված բոլոր հարցումների համար խնդրում ենք զանգահարել (800) 541-5555: Խնդրում ենք նաև դիտել Medi-Cal Մատակարարի ձեռնարկի PASRR բաժինը (preadmis):
Արդյո՞ք TAR-ի փոխհատուցումը հիմնված կլինի ընդունման ամսաթվի վրա, թե՞ 1-ին մակարդակի զննման ներկայացման ամսաթվի վրա:
TAR-ի փոխհատուցումը որոշվում է այն ամսաթվով, երբ PASRR գործընթացն ավարտվել է մինչև NF-ի ընդունումը:
Ի՞նչ եմ ներկայացնում TAR-ով` կատեգորիկ որոշման համար:
Խնդրում ենք TAR-ի հետ միասին ներկայացնել Կատեգորիկ որոշման նամակը: Եթե Կատեգորիկ նամակը հասանելի չէ առցանց, խնդրում ենք կապվել DHCS ՏՏ սպասարկման գրասենյակի հետ էլեկտրոնային փոստով կամ հեռախոսով հետևյալ կերպ.
DHCS IT Service Desk-ի ժամերն են երկուշաբթիից ուրբաթ, առավոտյան 7:30-ից մինչև 17:30: Այն փակ է հանգստյան օրերին և պետական տոներին։ Եթե զանգահարում եք, խնդրում ենք թողնել մանրամասն հաղորդագրություն, որը ներառում է ձեր անունը, էլ. հասցեն, ձեր հաստատության անվանումը, հեռախոսահամարը, PASRR դեպքի նույնականացման համարը, եթե կիրառելի է, և ձեր զանգի բնույթի վերաբերյալ այլ մանրամասներ:
Վերանայման հարցում (մատակարարի բողոքարկման գործընթաց)
Ո՞րն է բողոքարկման գործընթացը, եթե մատակարարը համաձայն չէ Որոշման հետ:
Եթե անհատը, ընտանիքը/դատարանը նշանակված խնամակալը, խնամակալը կամ օրինական ներկայացուցիչը կամ հիվանդանոցը կամ NF-ը համաձայն չեն DHCS SMI-ի որոշման հետ, կարող է պահանջվել PASRR-ի վերանայման հարցում (մատակարարի բողոքարկում): Խնդրում ենք հետևել ստորև նշված քայլերին՝ PASRR առցանց համակարգի միջոցով վերանայման հարցում ներկայացնելու համար՝
Մուտք գործեք PASRR համակարգ՝ օգտագործելով ուղիղ հղումը՝ https://portal.dhcs.ca.gov:
Ձեր վահանակի վրա ընտրեք «Վերանայում» բացվող ընտրացանկը:
Կտտացրեք «Վերանայման ցուցակ»:
Որոնեք խնդրո առարկա դեպքը՝ օգտագործելով CID#:
Գործողությունների սյունակի տակ սեղմեք «Ներկայացրեք վերանայման հարցում»:
Լրացրեք ձևի պահանջվող դաշտերը.
Սեղմեք Ներկայացնել՝ ձեր վերանայման հարցումը վերջնականացնելու համար:
Վերանայեք ձեր I մակարդակի գործերի ցանկը վերանայման նամակի համար:
Եթե PASRR համակարգը անցանց է ավելի քան 24 ժամ, խնդրում ենք հետևել ստորև նշված քայլերին՝ փոստով, ֆաքսով կամ էլփոստով PDF վերանայման հարցում ուղարկելու համար. Ներբեռնելու համար կտտացրեք Վերանայման հարցում ձևը և ընտրեք «Պահպանել որպես»՝ այն ձեր համակարգչում պահելու համար:
Լրացված ձևը ուղարկեք DHCS փոստով, ֆաքսով կամ էլ.
Փոստ:
Department of Health Care Services
Կլինիկական ապահովման բաժին
PASRR բաժին
PO Տուփ 997419 MS 4507
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7419
Ֆաքս:
(916) 319-0980
Էլ.
PASRR@DHCS.CA.GOV
Եթե ցանկանում եք վերանայման հարցում ներկայացնել (մատակարարի բողոքարկում) ID/DD կամ RC որոշման համար (PASRR ամփոփ հաշվետվություն), խնդրում ենք անմիջապես կապվել DDS-ի հետ հետևյալ կերպ.
Հեռ. ՝ (916) 653-0791
Ֆաքս՝ (916) 654-3256
2-րդ մակարդակի գնահատման կամ վերանայման խնդրանքի (մատակարարի բողոքարկում) գործընթացի ընթացքում կա՞ արդյոք մատակարար-մատակարար կապի հնարավորություն:
Այո, խնդրում ենք SMI 2-րդ մակարդակի գնահատման բոլոր հարցումներն ուղղել DHCS-ի կոնտակտոր՝ Acentra-ին, հետևյալ կերպ.
Խնդրում ենք SMI-ի որոշման և վերանայման խնդրանքի (մատակարարի բողոքարկման) բոլոր հարցումներն ուղղել DHCS-ին հետևյալ կերպ.
Խնդրում ենք ID/DD կամ RC 2-րդ մակարդակի գնահատման, որոշման (PASRR ամփոփ զեկույց) և վերանայման հարցումը (մատակարարի բողոքարկում) ուղղել DDS-ին հետևյալ կերպ.
Հեռ. ՝ (916) 653-0791
Ֆաքս՝(916) 654-3256
Ո՞վ կներկայացնի վերանայման հայցը (մատակարարի բողոքարկումը), և ո՞րն է պատասխանի շրջադարձային ժամանակը:
Անհատը, ընտանիքը/դատարանը նշանակված խնամակալը, խնամակալը կամ օրինական ներկայացուցիչը կամ հիվանդանոցը կամ NF-ը կարող են վերանայման հարցում ներկայացնել վճռական նամակի օրվանից 90 օրվա ընթացքում:
DHCS-ը կպատասխանի վերանայման հայտին (մատակարարի բողոքարկումը) երեքից հինգ աշխատանքային օրվա ընթացքում: DDS Տարածաշրջանային Կենտրոնները ունեն յոթից ինը աշխատանքային օր PASRR գործընթացն ավարտելու համար, ներառյալ վերանայման հարցումները:
Նահանգային արդար լսումներ (հիվանդի կամ բնակիչների բողոքարկման գործընթաց)
Ի՞նչ անել, եթե հիվանդը կամ ռեզիդենտը համաձայն չէ Վերանայման հարցման արդյունքի հետ:
Եթե դժգոհ է Վերանայման խնդրանքից, անհատը կամ բնակիչը կարող է պահանջել Նահանգային արդար լսումներ Կալիֆորնիայի Սոցիալական ծառայությունների դեպարտամենտից (CDSS) առցանց, հեռախոսով կամ ուղարկելով Նահանգային լսումների հարցման լրացված ձևը էլեկտրոնային փոստով, սովորական փոստով կամ ֆաքսով:
Նահանգային լսումներ պահանջելու համար.
Առցանց: Պետական լսումների պահանջներ
էլ. փոստ. Ուղարկեք պետական լսումների հարցման լրացված ձևը ScopeofBenefits@dss.ca.govհասցեին
Ֆաքս. Ուղարկեք պետական լսումների հարցման լրացված ձևը (833) 281-0905 հեռախոսահամարով
Հեռախոս՝ (800) 743-8525
Հեռահաղորդակցման սարք խուլերի (TDD) օգտագործողների համար՝զանգահարել (800) 952-8349
Սովորական փոստ. Ուղարկեք պետական լսումների հարցման լրացված ձևը հետևյալ հասցեին՝
Կալիֆորնիայի սոցիալական ծառայությունների վարչություն
Պետական լսումների բաժին
PO Box 944243, MS 9-17-37
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 94244-2430
