CoC-ի քաղաքականությունը 2024 թվականի MCP անցման համար ուղեցույց է տրամադրում նախորդ և ստացող MCP-ներին, ինչպես Prime MCP-ներին, այնպես էլ նրանց ենթակապալառուներին, նրանց պարտավորությունների վերաբերյալ՝ ապահովելու CoC այն անդամների համար, որոնք պահանջվում են փոխել MCP-ները հունվարի 1, 2024:
2024 թվականի MCP-ի անցումում պաշտպանությունները տարբեր են: Այցելություն Continuity of Care | Կառավարվող խնամքի պլանի անցում | DHCS 2024 MCP-ի անցման և այն տարբերվելու մասին լրացուցիչ մանրամասների համար:
Ստորև դուք կգտնեք Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի նոր անդամների համար ամենահաճախ տրվող հարցերը: Հաճախ տրվող հարցերում Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագիրը կկոչվի որպես «Ծրագիր»:
1. Եթե Անդամի մատակարարը պայմանագիր չի կնքում Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական պլան(ներ)ի (պլանների) հետ, որոնք հասանելի են Անդամի վարչաշրջանում, ինչպե՞ս կարող է Անդամը շարունակել տեսնել այս մատակարարին:
Պատասխան 1ա. Եթե Անդամը այցելում էր FFS մատակարարողին նախքան Պլանին անդամակցելու պահանջը, Անդամը կարող է շարունակել տեսնել FFS մատակարարին մինչև 12 ամիս՝ մնալով Պլանում ընդգրկված լինելու ընթացքում: Այս 12-ամսյա ժամկետը «ՎՊ շրջան» է։ FFS մատակարարի հետ խնամքը շարունակելու համար Անդամը պետք է.
- Կապվեք նոր պլանի հետ:
- Ասեք Ծրագրին, որ նրանք ցանկանում են շարունակել առողջապահություն ստանալ FFS մատակարարից և
- Պլանին ասեք FFS մատակարարի անունը:
Անդամը կարող է շարունակել տեսնել FFS մատակարարին, երբ Պլանը որոշի, որ Անդամը տեսել է այդ մատակարարին վերջին 12 ամիսների ընթացքում, մատակարարը չունի խնամքի որակի հետ կապված խնդիրներ, որոնք կարող են նրանց անթույլատրելի դարձնել Ծրագրի ցանցին մասնակցելու համար, և մատակարարն ու Պլանը պայմանավորվել են վճարման գումարի շուրջ: Ծրագրի կողմից Անդամի խնդրանքը ստանալու օրվանից 30 օրվա ընթացքում, կամ ավելի շուտ, եթե Անդամի առողջական վիճակը պահանջում է ավելի անհապաղ ուշադրություն, Ծրագիրը պետք է ասի Անդամին, արդյոք նրանք կարող են շարունակել բուժումը FFS մատակարարի հետ, կամ եթե նրանք կնշանակվեն Ծրագրի մատակարարների ցանցում գտնվող մատակարարին: Եթե FFS մատակարարը ցանկանում է շարունակել տեսնել Անդամին, բայց Պլանն ասում է, որ ոչ, կամ եթե Ծրագիրը ժամանակին չի արձագանքում անդամի խնդրանքին, ապա Անդամը կարող է բողոք ներկայացնել Պլանին:
Պատասխան 1բ. Պետությունն այժմ պահանջում է Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրերը (պլանները) տրամադրել որոշ առողջապահական ծառայություններ (օրինակ՝ երկարաժամկետ խնամք), որոնք մինչև վերջերս հասանելի էին միայն Medi Cal FFS մատակարարների միջոցով: Անդամները, ովքեր ստանում էին նման առողջապահական ծառայություն, կարող են խնդրել շարունակել ծառայությունը ստանալ իրենց FFS մատակարարներից՝ համաձայն պատասխան 1ա-ում նշված նույն պահանջների:
1ա և 1բ պատասխաններում նկարագրված CoC քաղաքականության մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս. Ամբողջ պլանի նամակ 23-022. Խնամքի շարունակականություն Medi-Cal-ի շահառուների համար, ովքեր նոր են գրանցվել Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքին Medi-Cal Fee-for-Service-ից հունվարի 1, 2023 հունվարին կամ դրանից հետո:
Պատասխան 1c. Անդամները կարող են նաև շարունակել տեսնել իրենց մատակարարին, եթե նրանց մատակարարը դադարեցնի մասնակցել Ծրագրի մատակարարների ցանցին: Ի հավելումն CoC-ի համար սույն ՀՏՀ-ում սահմանված պահանջներին, որոնք հիմնված են բացառապես DHCS քաղաքականության վրա, CoC-ին վերաբերող լրացուցիչ պահանջներ ամրագրված են Knox Keene Act, Health and Safety Code H&S 1373.96 բաժնում և պահանջում են Կալիֆորնիայի առողջապահական ծրագրերի մեծ մասը, ներառյալ Medi-Cal-ի ծրագրերը, որոնք նախատեսված են անդամի պահանջով կամ ժամկետով: չմասնակցող առողջապահական ծրագրի մատակարար: H&S բաժին 1373.96 պահանջում է, որ այս առողջապահական ծրագրերը ամբողջական ծառայություններ մատուցեն հետևյալ առողջական պայմանների համար՝ սուր, լուրջ քրոնիկ, հղիություն, մահացու հիվանդություն, նորածին երեխայի խնամք ծնունդից մինչև 36 ամսական, և վիրահատություններ կամ այլ ընթացակարգեր, որոնք նախկինում թույլատրված էին որպես փաստաթղթավորված բուժման կուրսի մաս: Ծրագրերի մեծ մասը պետք է թույլ տա այս ծառայությունների ավարտը որոշակի ժամկետներում, որոնք հատուկ են յուրաքանչյուր պայմանի համար և սահմանված են H&S բաժնի 1373.96-ում: H&S բաժնի 1373.96-ի համաձայն՝ Անդամները կարիք չունեն անցնելու FFS-ից Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի, որպեսզի որակավորվեն ծառայությունների ավարտին, եթե նրանք ունեն համապատասխան առողջական վիճակ: Անդամները պետք է զանգահարեն իրենց Պլանը՝ ծառայությունների ավարտի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար, ինչպես պահանջվում է Knox Keene Act-ով:
2. Ինչպիսի՞ մատակարարների կարող է Անդամը շարունակել տեսնել Medi Cal-ի կառավարվող առողջապահական ծրագրի (Պլանի) մատակարարների ցանցից դուրս:
Անդամը կարող է խնդրել Ծրագրին թույլ տալ իրենց շարունակել տեսնել FFS մատակարարին, որը Ծրագրի մատակարարների ցանցում չէ: Անդամը կարող է շարունակել տեսնել իր FFS մատակարարին 12 ամիս.
- Եթե Անդամը ընթացիկ հարաբերություններ ունի FFS մատակարարի հետ,
- Եթե Ծրագիրը խնամքի որակի հետ կապված խնդիրներ չունի այդ մատակարարի հետ,
- Եթե մատակարարը կընդունի Ծրագրի պայմանագրային դրույքաչափերը կամ FFS դրույքաչափերը, և
- Մատակարարը Կալիֆորնիայի նահանգային ծրագրի հաստատված մատակարար է:
Եթե այս պահանջները բավարարվեն, Ծրագիրը պետք է թույլ տա Անդամին շարունակել այցելել բժիշկներ. վիրաբույժներ; մասնագետներ; ֆիզիկական թերապևտներ; օկուպացիոն թերապևտներ; շնչառական թերապևտներ; վարքագծային առողջության բուժման մատակարարներ; լոգոպեդներ; կայուն բժշկական սարքավորումների մատակարարներ; Երկարատև խնամքի (LTC) մատակարարներ, որոնք ներառում են հմուտ բուժքույրական հաստատություններ (SNF), Միջանկյալ խնամքի հաստատություններ զարգացման հաշմանդամների համար (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H), ICF/DD-Nursing (ICF): /DD-N), և ենթասուր խնամք (մեծահասակների և մանկական): Պլանը պարտավոր չէ Անդամին թույլ տալ շարունակել ծառայություններ ստանալ ռադիոլոգիա մատակարարողներից. լաբորատորիա; դիալիզի կենտրոններ; փոխադրումներ, այլ օժանդակ ծառայություններ, փորագրված Medi-Cal ծառայություններ (Medi-Cal ծառայություններ, որոնք չեն տրամադրվում Ծրագրով). կամ ծառայություններ, որոնք ապահովագրված չեն Medi-Cal-ով:
3. Կարո՞ղ է Medi-Cal-ի որևէ Անդամ Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրի (Ծրագրի) մեջ շարունակել տեսնել գոյություն ունեցող մատակարարի, որը ծրագրի ցանցի մաս չէ:
CoC-ի միջոցով ցանցից դուրս մատակարարողին տեսնելը շարունակելու տարբերակը վերաբերում է Անդամին, ով նախկինում (վերջին 12 ամիսների ընթացքում) այցելել է Medi-Cal FFS մատակարար և այժմ պահանջվում է գրանցվել Ծրագրում: CoC-ը կիրառվում է նաև Medi-Cal Անդամների որոշակի բնակչության վրա: Անդամները, ովքեր ստանում էին հոգեկան առողջության մասնագիտացված ծառայություններ և իրավասու են դառնում ստանալ հոգեկան առողջության ոչ մասնագիտացված ծառայություններ, կարող են ստանալ CoC հոգեբույժների և/կամ հոգեկան առողջության մատակարարների հետ, ովքեր թույլատրված են Կալիֆորնիայի Medicaid նահանգի ծրագրի միջոցով տրամադրել ամբուլատոր ոչ մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ: CoC-ը նաև կիրառվում է այն Անդամների նկատմամբ, ովքեր պարտադիր կերպով անցում են կատարում Covered California-ից Պլանի, և Անդամներին, ովքեր պարտադիր կերպով անցնում են Medi-Cal FFS-ից՝ գրանցվելու MCP-ում հունվարի 1, 2023 կամ դրանից հետո: 2024 Medi Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրի անցումային քաղաքականության մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Continuity of Care | Կառավարվող խնամքի պլանի անցում | DHCS.
CoC-ն չի կիրառվում այն Անդամի նկատմամբ, ով եղել է Ծրագրում 12 ամիս կամ ավելի կամ Անդամի նկատմամբ, ով նոր է իրավասու դարձել Medi Cal-ի համար և պետք է գրանցվի Ծրագրում: Այս Անդամները, ընդհանուր առմամբ, պետք է տեսնեն մատակարարների, որոնք Ծրագրի մատակարարների ցանցի մաս են կազմում:
Այնուամենայնիվ, Անդամները կարող են նաև շարունակել տեսնել իրենց մատակարարին, եթե նրանց մատակարարը դադարի մասնակցել Ծրագրի մատակարարների ցանցին: Ի հավելումն CoC-ի համար նախատեսված այս ՀՏՀ-ի պահանջներին, որոնք հիմնված են բացառապես DHCS քաղաքականության վրա, CoC-ին վերաբերող լրացուցիչ պահանջներ սահմանված են Knox Keene Act, H&S բաժնում 1373.96 և պահանջում են, որ Կալիֆորնիայի առողջապահական ծրագրերի մեծ մասը, ներառյալ Medi-Cal ծրագրերը, Անդամի խնդրանքով տրամադրեն առողջապահական ծառայություններ, որոնք ապահովագրված չեն անդամի կողմից: H&S բաժինը 133.96-ը պահանջում է, որ այս առողջապահական ծրագրերն ավարտեն ծառայությունները հետևյալ առողջական պայմանների համար՝ սուր, լուրջ քրոնիկ, հղիություն և հետծննդյան շրջան, մահացու հիվանդություն, նորածին երեխայի խնամք ծնունդից մինչև 36 ամսական, և վիրահատություններ կամ այլ ընթացակարգեր, որոնք նախկինում թույլատրված էին որպես փաստաթղթավորված բուժման կուրսի մաս: Ծրագրերի մեծ մասը պետք է թույլ տա այս ծառայությունների ավարտը որոշակի ժամկետներում, որոնք հատուկ են յուրաքանչյուր առողջական վիճակին և սահմանված են H&S բաժնի 1373.96-ում: H&S բաժնի 1373.96-ի համաձայն՝ Անդամները կարիք չունեն անցնելու FFS-ից Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի, որպեսզի որակավորվեն ծառայությունների ավարտին, եթե նրանք ունեն համապատասխան առողջական վիճակ: Անդամները պետք է զանգահարեն իրենց Պլանը՝ ծառայությունների ավարտի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար, ինչպես պահանջվում է Knox Keene Act-ով:
4. Եթե Անդամը փոխվում է Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական պլանից (Ծրագիր) մյուսին կամ կորցնում է իրավունակությունը, իսկ հետո վերականգնում է իրավազորությունը, Անդամը ստանում է ևս 12 ամիս ժամկետ՝ տեսնելու իր Medi Cal-ից դուրս ծառայության վճար (FFS) մատակարարին:
Անդամը ստանում է միայն 12 ամիս Պլանում իր նախնական գրանցման օրվանից: Այնուամենայնիվ, եթե Անդամը փոխում է պլանները սկզբնական գրանցումից հետո առաջին 12 ամիսների ընթացքում կամ կորցնում է Medi-Cal-ի Կառավարվող խնամքի իրավասությունը, իսկ հետո վերականգնում է իրավասությունը, Անդամն իրավունք ունի նոր 12 ամիս: Եթե Անդամը փոխում է պլանները կամ կորցնում է, իսկ հետո վերականգնում Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի իրավասությունը երկրորդ անգամ կամ ավելի անգամ, 12-ամսյա ժամկետը նորից չի սկսվում, և Անդամը իրավունք չունի նոր 12 ամսվա CoC-ի:
5. Ե՞րբ Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական պլանը (Ծրագիրը) կտեղեկացնի Անդամին, թե արդյոք նրանք կարող են շարունակել տեսնել իրենց ընթացիկ Medi Cal-ի սպասարկման վճարը, թե ոչ:
Պլանից պահանջվում է մշակել յուրաքանչյուր հարցում և ծանուցել յուրաքանչյուր Անդամին ոչ ուշ, քան 30 օրացուցային օր Պլանի կողմից հարցումը ստանալու օրվանից, կամ ավելի շուտ, եթե Անդամի առողջական վիճակը պահանջում է ավելի անհապաղ ուշադրություն:
6. Կարո՞ղ է Անդամի Medi Cal-ի ծառայության դիմաց վճար (FFS) մատակարարը, որը հաստատվել է Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջության ծրագրի (Ծրագրի) կողմից, Անդամին ուղղորդել ցանցից դուրս մեկ այլ մատակարարի:
Ոչ: Ցանցից դուրս FFS մատակարարը չի կարող Անդամին ուղղորդել ցանցից դուրս այլ մատակարարի` առանց Ծրագրի նախնական թույլտվության: Ցանցից դուրս մատակարարը, որը հաստատվել է Պլանի կողմից, CoC-ի ժամանակաշրջանում, պետք է աշխատի Ծրագրի և նրա պայմանագրային մատակարարների ցանցի հետ: Եթե Պլանն իր ցանցում չունի մասնագետի այն տեսակը, որն անհրաժեշտ է Անդամին, ապա Ծրագիրը պետք է Անդամին ուղեգիր տրամադրի դեպի Պլանի մատակարարների ցանցից դուրս բժշկական առումով անհրաժեշտ մասնագետի:
7. Ի՞նչ անել, եթե Անդամի Medi Cal-ի ծառայության վճար (FFS) մատակարարը չի կամ չի կարող աշխատել Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջության ծրագրի (Ծրագրի) հետ:
Եթե FFS մատակարարը չի կամ չի կարող աշխատել Ծրագրի հետ, ապա Ծրագիրը Անդամին կփոխանցի մատակարարի, որը Ծրագրի մատակարարների ցանցի մաս է կազմում:
8. Ի՞նչ է տեղի ունենում, եթե Անդամն ունի ակտիվ բուժման թույլտվություն:
Եթե Անդամն ունի որևէ ծառայության համար ակտիվ նախնական բուժման թույլտվություն, այն ուժի մեջ է մնում Անդամի՝ Ծրագրում 90 օր ընդգրկվելուց հետո: Ծրագիրը կկազմակերպի ծառայությունների մատուցումը ակտիվ նախնական բուժման թույլտվության ներքո գտնվող մատակարարի հետ, որը գտնվում է Ծրագրի ցանցում, կամ եթե Ծրագրի ցանցում չկա մատակարար ծառայություն մատուցելու համար, ցանցից դուրս մատակարարի հետ, եթե Պլանը և ցանցից դուրս մատակարարը համաձայնության գան: 90 օր հետո ակտիվ բուժման թույլտվությունը գործում է բուժման թույլտվության տևողության ընթացքում կամ մինչև Պլանը բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտության դեպքում նոր թույլտվություն տրամադրի, որն ավելի կարճ է:
9. Կարո՞ղ է անդամը պահել իր երկարատև բժշկական սարքավորումները (DME) և բժշկական պարագաները:
Այո՛։ Անդամները կարող են իրենց գոյություն ունեցող DME վարձույթները և բժշկական պարագաները պահել իրենց գոյություն ունեցող մատակարարից առնվազն 90 օր՝ Պլանում իրենց գրանցումից հետո: Եթե գոյություն ունեցող մատակարարը Ծրագրի մատակարարների ցանցում չէ, ապա 90 օր հետո Պլանը կարող է Անդամին փոխել մատակարարի, որը գտնվում է Ծրագրի ցանցում և կազմակերպել նոր DME-ի և բժշկական պարագաների առաքումը Անդամին, եթե անհրաժեշտ է բժշկական տեսանկյունից: Այս ծառայությունների հետ կապված օգնության համար զանգահարեք ձեր Պլանին:
10. Արդյո՞ք «Խնամքի շարունակականության շրջանը» (մինչև 12 ամիս Անդամի անդամագրվելու օրվանից) որևէ ազդեցություն ունի բժշկական ազատման հարցումների (MERs) առկա գործընթացի վրա:
DHCS-ը Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրերին կտրամադրի Անդամների ցուցակը (բացառման անցումային տվյալների զեկույցը), որոնց MER-ը մերժվել է: Պլաններից պահանջվում է դիտարկել Պլանի գրանցումից ազատվելու հայտը, որը կլինիկորեն մերժվում է որպես CoC-ի խնդրանք՝ բուժման կուրսն ավարտելու գործող FFS մատակարարի հետ:
Հակառակ դեպքում, CoC-ի պահանջները պարտավորեցնում են Ծրագրերին մուտք ապահովել ցանցից դուրս որոշ մատակարարների համար Անդամների համար, որոնցից պահանջվում է անցնել FFS-ից Պլանի: Պլանին սահուն անցում ապահովելու համար Անդամը կարող է շարունակել տեսնել իր FFS մատակարարին 12 ամիս՝
- Եթե Անդամը ընթացիկ հարաբերություններ ունի FFS մատակարարի հետ,
- Եթե Ծրագիրը խնամքի որակի հետ կապված խնդիրներ չունի այդ մատակարարի հետ,
- Եթե մատակարարը կընդունի Ծրագրի պայմանագրային դրույքաչափերը կամ FFS դրույքաչափերը, և
- Մատակարարը Կալիֆորնիայի նահանգային ծրագրի հաստատված մատակարար է
Պլանների համար CoC-ի ժամանակաշրջանի պահանջները չեն վերացնում որակավորված Անդամների իրավունքները՝ ներկայացնելու MER կամ անդամագրումից հանելու հարցում ցանկացած ժամանակ: Գործող MER գործընթացը (22, Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգիրք, բաժին 53887) և ապահովագրված ծառայությունների պահանջների լրացումը (H&S բաժին 1373.96) մնալ տեղում բոլոր Անդամների համար, ովքեր պարտավոր են գրանցվել Ծրագրերում:
MER-ների մասին հավելյալ տեղեկատվություն տրված է All Plan Letter (APL) 17-007, Continuity of Care for Նոր գրանցվածների համար, որոնք անցել են կառավարվող խնամքի բժշկական ազատում խնդրելուց և ամսական բժշկական ազատման վերանայման մերժման հաշվետվության իրականացումից հետո (PDF)
11. Պահանջվա՞ծ է Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական պլանը (Ծրագիրը)՝ բավարարելու Անդամի խնդրանքը՝ շարունակական խնամքն իրենց գոյություն ունեցող Medi Cal-ի սպասարկման վճար (FFS) մատակարարողի հետ:
Յուրաքանչյուր Պլան պարտավոր է բավարարել CoC-ի համար պարտադիր գրանցված Անդամի բոլոր հարցումները, քանի դեռ.
- Ծրագիրը հաստատել է՝ հիմնվելով DHCS-ից պարբերաբար ստացվող ծառայության տվյալների վրա, որ Անդամի FFS մատակարարը Անդամին ծառայություններ է մատուցել Անդամի՝ Պլանում ընդգրկվելու օրվանից սկսած վերջին 12 ամսվա ընթացքում ցանկացած ժամանակ. ԿԱՄ՝ Պլանը ստուգել է գոյություն ունեցող հարաբերությունները այլ միջոցներով,
- Եթե Ծրագիրը խնամքի որակի հետ կապված խնդիրներ չունի այդ մատակարարի հետ,
- Եթե մատակարարը կընդունի Ծրագրի պայմանագրային դրույքաչափերը կամ FFS դրույքաչափերը, և
- Մատակարարը Կալիֆորնիայի նահանգային ծրագրի հաստատված մատակարար է
Բացի այդ, Ծրագրերը պետք է համապատասխանեն H&S բաժնի 1373.96-ի պահանջներին, որը նախանշում է հատուկ հանգամանքներ, որոնց դեպքում Ծրագրերը պետք է տրամադրեն Անդամներին: Անդամի խնդրանքով ցանցից դուրս պրովայդերների հասանելիությամբ, և եթե Անդամն ունի 1373.96 H&S բաժնում թվարկված առողջական պայմաններից մեկը:
12. Ի՞նչ է նշանակում «խնամքի որակի խնդիր»:
Այս հանգամանքներում խնամքի որակի խնդիրը նշանակում է, որ Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրերը (Ծրագիրը) կարող են փաստագրել մատակարարի խնամքի որակի հետ կապված իր մտահոգությունները այնքանով, որքանով որ մատակարարը իրավասու չի լինի ծառայություններ մատուցել որևէ մեկին: Ծրագրի անդամներ.
13. Որքա՞ն ժամանակ ունի Անդամը բողոք ներկայացնելու համար, եթե Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագիրը (Ծրագիրը) մերժում է Խնամքի շարունակականության ժամկետը (գրանցման օրվանից մինչև 12 ամիս) խնդրանքը գոյություն ունեցող Medi Cal-ի ծառայության համար վճար (FFS):
Պարտադիր գրանցված Անդամը ցանկացած ժամանակ կարող է բողոք ներկայացնել Ծրագրին: Ծրագիրը պետք է լուծի յուրաքանչյուր բողոք և գրավոր ծանուցում տա Անդամին այնքան արագ, որքան դա պահանջում է Անդամի առողջական վիճակը, և ոչ ուշ, քան 30 օրացուցային օրվա ընթացքում այն օրվանից, երբ MCP-ն կստանա բողոքի մասին ծանուցումը, կամ ոչ ավելի, քան 72 ժամ արագացված բողոքի դեպքում:
14. Ինչ անել, եթե Անդամից, ում պահանջվում էր գրանցվել Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական պլանում (Ծրագիր), ունի լուրջ, սուր կամ շարունակական բժշկական կամ առողջական վիճակ, որը պահանջում է շտապ բուժում կամ մշտադիտարկում, նախքան Ծրագիրը որոշի, թե արդյոք Անդամը կարող է շարունակել: բուժում Medi Cal-ի ծառայության դիմաց (FFS) մատակարարի հետ, թե՞ բողոքի գործընթացի ընթացքում:
Եթե Անդամն ունի հրատապ բժշկական կարիքներ, նրանք պետք է զանգահարեն իրենց Ծրագրի առաջնային խնամքի մատակարարին և իրենց Ծրագրին: Համաձայն նահանգային և դաշնային օրենսդրության, Ծրագիրը պարտավոր է ապահովել, որ Անդամը ստանա բոլոր բժշկական առումով անհրաժեշտ Medi-Cal ապահովագրված ծառայությունները: Ծրագրի առաջնային խնամքի մատակարարը կօգնի Անդամին ձեռք բերել բոլոր հրատապ բժշկական անհրաժեշտ ծառայություններն ու դեղերը: CoC-ին վերաբերող լրացուցիչ պահանջները սահմանված են Knox Keene Act, H&S բաժնում 1373.96 և պահանջում են, որ Կալիֆոռնիայի առողջապահական ծրագրերի մեծ մասը, ներառյալ Medi-Cal ծրագրերը, Անդամի խնդրանքով նախատեսեն ապահովագրված ծառայությունների ավարտը դադարեցված անձի կողմից: կամ չմասնակցող առողջապահական ծրագրի մատակարար:
15. Ի՞նչ անել, եթե Անդամը ցանկանում է շարունակել առողջապահական ծառայություններ ստանալ Medi Cal-ի ծառայության դիմաց վճար (FFS) մատակարարից, որը Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրի (Պլան) մատակարարների ցանցի մաս չի կազմում թույլատրված 12 ամսից ավելի:
Յուրաքանչյուր Պլան կարող է ընտրել աշխատել Անդամի ցանցից դուրս մատակարարի հետ 12-ամսյա CoC ժամանակահատվածից հետո, սակայն նրանցից դա չի պահանջվում:
16. Պարտադիր գրանցված Անդամին կթույլատրվի՞ Medi Cal-ի կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրում (Ծրագիր) ընդգրկվելուց հետո պլանավորված հանդիպում ունենալ Medi Cal-ի ծառայության վճար (FFS) մատակարարի հետ:
Պահանջվում է պլաններ, որպեսզի թույլ տան նոր գրանցված Անդամներին «CoC ժամանակահատվածում» պահել ծրագրված հանդիպումները FFS մատակարարների հետ (գրանցման օրվանից մինչև 12 ամիս).
- Եթե հանդիպումը տեղի է ունեցել FFS մատակարարի հետ, որը Անդամը տեսել է վերջին 12 ամիսների ընթացքում, ինչպես հաստատվել է Պլանի կողմից FFS-ի օգտագործման տվյալների միջոցով ԿԱՄ, Պլանը հաստատել է գոյություն ունեցող հարաբերությունները այլ միջոցներով,
- Եթե Ծրագիրը խնամքի որակի հետ կապված խնդիրներ չունի այդ մատակարարի հետ,
- Եթե մատակարարը կընդունի Ծրագրի պայմանագրային դրույքաչափերը կամ FFS դրույքաչափերը, և
- Մատակարարը Կալիֆորնիայի նահանգային ծրագրի հաստատված մատակարար է:
Եթե հանդիպումը տեղի է ունենում մատակարարի հետ, որին Անդամը երբեք չի տեսել, բայց լուրջ առողջական վիճակի պատճառով բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է, որ նրանք պահպանեն հանդիպումը, ապա Ծրագիրը պետք է թույլ տա Անդամին պահպանել նշանակումը, ինչպես պահանջվում է «ապահովագրված ծառայությունների ավարտի» համար: H&S բաժնի 1373.96-ի կողմից: Եթե նշանակումը կապված չէ լուրջ առողջական վիճակի հետ (ինչպես սահմանված է H&S բաժնում 1373.96), սակայն բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է, Ծրագիրը պետք է կազմակերպի, որ Անդամը կա՛մ պահպանի հանդիպումը, կա՛մ պլանավորի հանդիպում Ծրագրի մատակարարի հետ:
17. Արդյո՞ք վերը նշված պատասխանները կիրառելի են Medi-Cal Անդամների համար, ովքեր երկարաժամկետ խնամքի ծառայություններ են ստանում Հմուտ բուժքույրական հաստատությունում (SNF): Կամ կա՞ն տարբեր քաղաքականություններ, որոնք կիրառվում են այս Անդամների համար:
Հունվարից 1, 2023 մինչև հունիս 30, 2023, SNF-ում բնակվող և FFS-ից պլանի անցում կատարող անդամները կունենան 12 ամիս CoC SNF-ի տեղադրման համար: Այս Անդամները պարտավոր չեն խնդրել CoC-ին շարունակել բնակվել այդ SNF-ում: Անդամներին թույլատրվում է մնալ նույն SNF-ում CoC-ի համաձայն միայն այն դեպքում, եթե կիրառվում են հետևյալ բոլորը.
- Հաստատությունը հավաստագրված և լիցենզավորված է Կալիֆորնիայի հանրային առողջության դեպարտամենտի կողմից.
- Հաստատությունը գրանցված է որպես Medi-Cal-ի մատակարար.
- SNF-ը և պլանը համաձայնում են վճարման դրույքաչափերին, որոնք համապատասխանում են պետական կանոնադրական պահանջներին. և
- Հաստատությունը համապատասխանում է MCP-ի կիրառելի մասնագիտական չափանիշներին և չունի որակազրկող խնամքի որակի հետ կապված խնդիրներ:
Իրենց սկզբնական 12-ամսյա CoC ժամկետից հետո Անդամները կարող են պահանջել լրացուցիչ 12 ամիս ՎՊ՝ հետևելով APL 23-022-ով սահմանված գործընթացին:
Անդամը, որը նոր է գրանցվել Ծրագրում և բնակվում է SNF-ում հունիսի 30, 2023 -ից հետո, չի ստանում ավտոմատ CoC և դրա փոխարեն պետք է կապ հաստատի իր ծրագրի հետ՝ CoC հայցելու համար:
18. Արդյո՞ք վերը նշված պատասխանները կիրառելի են Medi-Cal-ի Անդամների համար, ովքեր երկարաժամկետ խնամքի ծառայություններ են ստանում Զարգացման հաշմանդամների միջանկյալ խնամքի հաստատությունում (ICF/DD), ICF/DD-Habilitative (ICF/DD-H) կամ ICF/ DD-Nursing (ICF/DD-N) (նշվում է որպես ICF/DD) տուն: Կամ կա՞ն տարբեր քաղաքականություններ, որոնք կիրառվում են այս Անդամների համար:
Հունվարից սկսած՝ 1, 2024, ICF/DD տանը բնակվող և FFS-ից պլանի անցում կատարող անդամները կունենան 12 ամիս CoC ICF/DD տանը տեղավորվելու համար: Այս Անդամները պարտավոր չեն խնդրել CoC-ին շարունակել բնակվել այդ ICF/DD տանը: Անդամներին թույլատրվում է մնալ նույն ICF/DD տանը CoC-ի ներքո միայն այն դեպքում, եթե կիրառվում են հետևյալ բոլորը.
