Որակի պահումների և խրախուսման ծրագիր
Կալիֆոռնիայի առողջապահական ծառայությունների դեպարտամենտը (DHCS) 2024 թվականի օրացուցային տարում (CY) մեկնարկեց « Որակի պահպանման և խրախուսման» (QWI) ծրագիրը ՝ Medi-Cal անդամների խնամքի որակը բարելավելու համար: Այս ծրագիրը խրախուսում է Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրերը (MCP)՝ բարելավելու որակի չափանիշների կատարողականը, որոնք համապատասխանում են DHCS-ի համապարփակ որակի ռազմավարությանը (CQS) և Bold Goals-ին ։
Ծրագրի ակնարկ
QWI ծրագիրը բաղկացած է երկու բաղադրիչից՝
- Որակի պահպանում՝ MCP վճարումների մի մասը պահվում է և կարող է հետ ստացվել՝ հիմնվելով որակի հիմնական չափանիշների կատարողականի վրա։
- Որակի խթան. MCP-ների կողմից չվերադարձված ցանկացած պահված դոլար օգտագործվում է ծրագրի խրախուսական մասը ֆինանսավորելու համար։ Լրացուցիչ վճարումներ են տրամադրվում MCP-ներին, որոնք նվազեցնում են անհավասարությունները և բարելավում են անապահով բնակչության խնամքը։
MCP պայմանագրերի շրջանակներում Medi-Cal-ի պահումների և խրախուսման կարգավորումները դաշնային մակարդակով կարգավորվում են Դաշնային կանոնակարգերի օրենսգրքի 42-րդ վերնագրի 438.6 (բ)(2) և (բ)(3) բաժիններով և համապատասխանում են այդ բաժինների բոլոր պահանջներին:
Այս ծրագիրը կգնահատվի ամեն տարի և կվերականգնվի՝ հիմնվելով դրա արդյունքների վրա։ QWI ծրագիրը համահունչ է արժեքահեն ռազմավարությանը։ Այն խրախուսում է ավելի բարձր արդյունավետություն արժեքի հիմնական բաղադրիչների, այդ թվում՝ կլինիկական որակի, անդամների փորձի և առողջապահական հավասարության ոլորտներում։
Որակի պահում
Ծրագրի որակի պահպանման մասը խրախուսում է բժշկական խնամքի բժիշկների աշխատանքը կառավարվող խնամքի հաշվետվողականության համակարգի (MCAS) և առողջապահական ծառայություններ մատուցողների և համակարգերի սպառողների գնահատման (CAHPS) որակի որոշակի չափանիշների առումով: Վերջնական հավաստագրված կացության դրույքաչափերի որոշակի տոկոսը պահվում է MCP-ներից։
MCP-ների արդյունավետությունը չափվում է հետևյալ չափանիշներով.
- Բարձր արյան ճնշման (ԲՃ) վերահսկում
- Շաքարային դիաբետով (>9%) հիվանդների գլիկեմիկ կարգավիճակի գնահատում (GSD)
- Նախածննդյան և հետծննդյան խնամք. Հետծննդյան խնամք (PPC-Pst)
- Նախածննդյան և հետծննդյան խնամք. նախածննդյան խնամքի ժամանակին տրամադրում (PPC-Pre)
- Երեխաների և դեռահասների խնամքի այցելություններ (WCV)
- Առողջության պահպանման այցելություններ կյանքի առաջին 30 ամիսների ընթացքում՝ 15-ից 30 ամիս (W30-2)
- Առողջության պահպանման այցելություններ կյանքի առաջին 30 ամիսների ընթացքում. Առաջին 15 ամիսները (W30-6)
- Մանկական պատվաստման կարգավիճակը՝ համակցված (CIS-10)
- Պատվաստումներ դեռահասների համար (IMA)
- CAHPS-ը արագ խնամք է ստանում. Մեծահասակ
- CAHPS-ը արագ խնամք է ստանում. Երեխա
- CAHPS-ը ստանում է անհրաժեշտ խնամք. Մեծահասակ
- CAHPS-ը ստանում է անհրաժեշտ խնամք. երեխա
QWI ծրագրին ենթակա MCP-ների վերջնական հավաստագրված գլխաքանակի դրույքաչափերից պահվող գումարը հաշվարկվում է ստորին սահմանային բազային գլխաքանակի դրույքաչափերից (լրացումներից առաջ) և առանց բոլոր գնային բջիջների համար նախատեսված մայրության լրացուցիչ վճարի։ MCP-ները կարող են հետ ստանալ պահված դոլարների մինչև ամբողջ գումարը՝ միջոցառումների կատարման արդյունքների հիման վրա։
2024 թվականի տարվանից ծրագրից բացառվել են այն բոլոր MCP-ները, որոնք նոր են այն շրջանում, որտեղ MCP-ին հատուկ տվյալներ ներկայումս գոյություն չունեն Արտաքին որակի վերանայման կազմակերպության համակարգում։
- Պահված գումար. MCP վճարումների փոքր տոկոսը (0.5% 2024 թվականին և 1.0% 2025 և 2026 թվականներին) պահվում է: Ապագա տարիներին DHCS-ը կարող է ներդնել ավելի մեծ տոկոսային պահումներ (քանի որ ավելի բարձր տոկոսները համարվում են ավելի արդյունավետ այլ համատեքստերում):
- Արդյունավետության չափանիշներ. Բժշկականկոնֆերանսի մասնագետները (ԲԿԿ) գնահատվում են կլինիկական որակի, անդամների փորձի և առողջապահական հավասարության հիման վրա՝ օգտագործելով ստանդարտացված չափանիշներ։
- Գնահատական. MCP-ները կարող են վաստակել մինչև 100 միավոր։ Լրիվ պահումը վերադարձվում է, եթե բավարարվում է որոշակի շեմային միավոր (80 միավոր 2024 թվականի ուսումնական տարում, 65 միավոր 2025 թվականի ուսումնական տարում և 85 միավոր 2026 թվականի ուսումնական տարում): 25 միավորից պակաս հավաքած պլանները կվերադարձնեն իրենց պահումների 0%-ը։ Հետագա տարիների համար միավորների շեմերը դեռևս որոշված չեն և կարող են բարձրանալ։
- Յուրաքանչյուր որակի չափանիշի վերջնական միավորը կլինի նվաճման կամ բարելավման միավորներից ամենամեծը՝ օգտագործելով միավորների բաշխման որոշակի մեթոդաբանություն։
- Նվաճում. միավորները վաստակվում են Որակի ապահովման ազգային կոմիտեի (NCQA) Առողջապահության արդյունավետության տվյալների և տեղեկատվության հավաքածուի (HEDIS) սահմանված ազգային չափանիշային շեմերը հասնելու միջոցով:
Հաջողության չափանիշներ (10 հնարավոր միավոր)
| Վաստակած միավորներ
|
Մեծ է կամ հավասար է 66.67-րդ տոկոսային
| 10.0
|
Մեծ կամ հավասար է 50-րդ տոկոսայինին, փոքր է 66.67-րդ տոկոսայինից
| 7.5
|
Մեծ կամ հավասար է 33.33-րդ պերսենտիլից, փոքր է 50-րդ պերսենտիլից
| 5.0
|
Մեծ կամ հավասար է 25-րդ պերսենտիլից, փոքր է 33.33-րդ պերսենտիլից
| 2.5
|
25-րդ պերցենտիլից պակաս
| 0.0
|
- Բարելավում. միավորները վաստակվում են MCP-ի կողմից նախորդ չափման տարվա մետրիկական դրույքաչափից NCQA HEDIS 90-րդ տոկոսային չափանիշերի նկատմամբ բացը փակելու մեծության համաձայն։
Բարելավման չափանիշներ (10 հնարավոր միավոր)
(բացը փակվում է մինչև 90-րդ տոկոսային կետը)
| Վաստակած միավորներ
|
Մեծ կամ հավասար է 25% բացը փակելուն
| 10.0
|
Մեծ կամ հավասար է 20% բացթողման չափին, փոքր է 25% բացթողման չափից
| 8.0
|
Մեծ կամ հավասար է 15% բացթողման չափին, փոքր է 20% բացթողման չափից
| 6.0
|
Մեծ կամ հավասար է 10% բացթողման չափին, փոքր է 15% բացթողման չափից
| 4.0
|
Մեծ կամ հավասար է 5% բացթողման չափին, փոքր է 10% բացթողման չափից
| 2.0
|
Պահպանում/փչացում
| 0.0
|
Որակի խթանում
Որակի խթանը նախատեսված է առողջապահության հավասարությունը խթանելու համար՝ խրախուսելով MCP-ներին նվազեցնել ռասայական և էթնիկ անհավասարությունը։ MCP-ների կողմից չվերադարձված ցանկացած պահված դոլար օգտագործվում է ծրագրի խրախուսական մասը ֆինանսավորելու համար։ Բոլոր MCP-ները կարող են խրախուսական դոլարներ վաստակել՝ անկախ իրենց պահումների կատարողականից։
Վճարումները ենթակա են 42 CFR բաժնի 438.6(բ)(2) պահանջին, որ խրախուսական վճարումները չպետք է գերազանցեն խրախուսական պայմանավորվածությամբ ընդգրկված անձանց կամ ծառայություններին վերագրվող կապիտալի վճարների արժեքի հինգ տոկոսը:
- Ֆինանսավորում. չվաստակած պահված միջոցները վերաուղղորդվում են այս խթանը աջակցելու համար:
- Առողջապահության հավասարության վրա կենտրոնացում. խթանները նպատակաուղղված են պատմականորեն ցածր արդյունավետություն ունեցող ռասայական և էթնիկ խմբերի խնամքի բարելավմանը: Որոշ դեպքերում, նույնականացված ռասայական և էթնիկական ենթախմբերը կարող են բախվել խնդիրների, որոնք պայմանավորված չեն ռասիզմով, այլ խնամքի այլ խոչընդոտներով։ Այս մյուս խոչընդոտները կարող են ներառել աշխարհագրությունը, սոցիալ-տնտեսական գործոնները և առողջության վրա ազդող այլ սոցիալական շարժիչ ուժեր, որոնք ազդում են առողջության արդյունքների վրա։
- Գնահատում. MCP-ները միավորներ են վաստակում սահմանված տոկոսային շեմի (NCQA HEDIS 66.67-րդ տոկոս) նկատմամբ իրենց բացթողումների փակման կատարողականի համար՝ առանց նվազագույն շեմի։
Բարելավման չափանիշներ (10 հնարավոր միավոր)
(բացը փակվում է մինչև 66.67-րդ տոկոսային կետը)
| Վաստակած միավորներ
|
Մեծ կամ հավասար է 25% բացը փակելուն կամ 66.67-րդ տոկոսային ցուցանիշից մեծ կամ հավասար
| 10.0
|
Մեծ կամ հավասար է 20% բացթողման չափին, փոքր է 25% բացթողման չափից
| 8.0
|
Մեծ կամ հավասար է 15% բացթողման չափին, փոքր է 20% բացթողման չափից
| 6.0
|
Մեծ կամ հավասար է 10% բացթողման չափին, փոքր է 15% բացթողման չափից
| 4.0
|
Մեծ կամ հավասար է 5% բացթողման չափին, փոքր է 10% բացթողման չափից
| 2.0
|
Պահպանում/փչացում
| 0.0
|
Լրացուցիչ տեղեկությունների համար, խնդրում ենք դիմել ստորև նշված մեթոդաբանության նամակներին։
Ռեսուրսներ
