Կալիֆորնիայի լսողության պահպանման ծրագրի ձևերը​​ 

Ստացված հաշվետվությունների մեծ ծավալի պատճառով դուք չեք ստանա ստացված հաշվետվության հաստատում: Խնդրում ենք օգտագործել միայն լսողության պահպանման ծրագրի (HCP) ձևերը:  Էլեկտրոնային փոստի, ֆաքսի կամ փոստի հրահանգների համար խնդրում ենք դիմել ստորև թվարկված փոստային հրահանգներին :​​   

Ձևերը ձեր համակարգչում դիտելու կամ պահելու համար դուք պետք է ունենաք Adobe Acrobat:  Եթե չունեք Adobe Acrobat Reader, Acrobat Reader-ի վերջին տարբերակը հասանելի է անվճար ներբեռնման համար Adobe-ի կայքում (ոչ DHCS):​​   

HCP ՁԵՎԵՐԸ — Խնդրում ենք օգտագործել միայն ստորև ներկայացված պետական HCP ձևերը​​ 

• Լսողության թեստավորման տարեկան հաշվետվություն PM 100 (pdf)  
  Այս ձևը կարող է ուղարկվել էլփոստով, ֆաքսով կամ փոստով HCP-ին: Խնդրում ենք դիմել ստորև ներկայացված հրահանգներին :  ​​ 
• Լսումների ստուգման հարցումից հրաժարվելու PM 359 (pdf)
  Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Այս ձևը կարող է ուղարկվել էլփոստով, ֆաքսով կամ փոստով HCP-ին: Խնդրում ենք դիմել ստորև ներկայացված հրահանգներին :  ​​ 
• Դպրոցական աուդիոմետրիստ DHCS 101 (pdf) գրանցման դիմում
  ** Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Այս ձևը պարունակում է գաղտնի տեղեկատվություն և/կամ պահանջում է բնօրինակ ստորագրություն: 
                          Այս ձևը պետք է փոստով ուղարկվի ստորև նշված HCP հասցեին :​​ 
• Գործակալության գրանցում, որը մտադիր է տրամադրել լսողության փորձարկման ծառայություններ PM 210 (pdf)
  ** Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Այս ձևը պարունակում է գաղտնի տեղեկատվություն և/կամ պահանջում է բնօրինակ ստորագրություն: 
                          Այս ձևը պետք է փոստով ուղարկվի ստորև նշված HCP հասցեին :​​ 

Եթե պահում եք կամ էլփոստով ուղարկում ձեր ձևը​​ 

1. Ձևաթղթերը PDF ձևեր են, և դուք պետք է ունենաք Adobe Acrobat Reader:  Եթե չունեք Adobe Acrobat Reader, վերջին տարբերակը հասանելի է անվճար ներբեռնման համար Adobe-ի կայքում (ոչ DHCS):​​  
2. Ձևաթղթում մուտքագրեք դպրոցական շրջանի անունը, պահեք և փակեք ձևը​​ 
3. Նորից բացեք ձևը՝ համոզվելու, որ ձեր տվյալները և/կամ փոփոխությունները պահպանվել են​​ 
4. Մուտքագրեք ձեր տվյալները ձևի վրա​​  
5. Պահպանեք և փակեք ձևը​​ 
6. Նախքան ձևաթուղթ ուղարկելը, ստուգեք ձևը, որպեսզի համոզվեք, որ ձեր բոլոր տվյալները պահպանված են​​ 
7. Ուղարկեք ձևը ստորև նշված HCP էլ. հասցեին​​ 
8. Խնդրում ենք օգտագործել միայն այս կայքում ներկայացված HCP ձևերը​​ 
9. Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Միայն PM 100 և PM 359 ձևաթղթերը կարող են ուղարկվել էլեկտրոնային փոստով կամ ֆաքսով:  Բոլոր այլ ձևերը, որոնք պահանջում են բնօրինակ ստորագրություն և/կամ պարունակում են գաղտնի տեղեկատվություն, պետք է փոստով ուղարկվեն ստորև նշված հասցեով:​​  

Փոստային ցուցումներ​​ 

• Էլ. փոստ՝ auditingconservationprogram@dhcs.ca.gov   Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Միայն PM 100 և/կամ PM 359 ձևաթղթերը կարող են ուղարկվել էլեկտրոնային փոստով, ֆաքսով կամ փոստով:  Բոլոր մյուս ձևերը պահանջում են բնօրինակ ստորագրություն և/կամ պարունակում են գաղտնի տեղեկատվություն և պետք է փոստով ուղարկվեն ստորև նշված HCP հասցեին:​​ 
• Ֆաքս՝ (916) 323-5316 - Խնդրում ենք նկատի ունենալ. միայն PM 100 և/կամ PM 359 ձևաթղթերը կարող են ուղարկվել էլ.փոստով, ֆաքսով կամ փոստով:  Մնացած բոլոր ձևերը պահանջում են բնօրինակ ստորագրություն և/կամ պարունակում են գաղտնի տեղեկատվություն և պետք է փոստով ուղարկվեն ստորև նշված HCP հասցեին:​​ 
• Փոստ. ** Բոլոր ձևերը կարող են ուղարկվել ստորև նշված HCP հասցեին:​​  

Լսողության պահպանման ծրագիր
Երեխաների բժշկական ծառայություններ
Առողջապահության վարչություն
PO Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​