Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղ
Առողջապահության ծառայությունների դեպարտամենտի (DHCS) չորս մասնաճյուղերից մեկը՝ Նպաստների բաժինը (BD), Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղն է, որը պատասխանատու է Medi-Cal-ի կողմից մատուցվող առողջապահական ծառայությունների մեծ մասի բժշկական ապահովագրության և փոխհատուցման քաղաքականության հետազոտման, մշակման, իրականացման և վերահսկման համար:
Ընդհանուր ակնարկ
Երբ BD-ն որոշումներ է կայացնում Medi-Cal-ի բժշկական ապահովագրության և փոխհատուցման քաղաքականության վերաբերյալ, BD-ի կլինիկական խորհրդատուները՝ համագործակցելով DHCS-ի այլ կլինիկական խորհրդատուների հետ, իրականացնում են անկախ վերլուծություն և հաշվի են առնում մի շարք գործոններ, ներառյալ, բայց չսահմանափակվելով հետևյալով. դաշնային Medicare-ի, առևտրային ապահովագրության և այլնի ապահովագրության որոշումներ; ուղեցույց դաշնային վերահսկողության/քաղաքականության մարմիններից, ինչպիսիք են Սննդի և դեղերի դաշնային վարչությունը և այլն; և ապացույցների վրա հիմնված, ազգային ճանաչված կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ և կոնսենսուսային հայտարարություններ. և գրախոսվող գրականություն և պատահական, վերահսկվող կլինիկական հետազոտություններ/փորձարկումներ: Ի վերջո, BD-ի կլինիկական խորհրդատուները պետք է ապահովեն, որ Medi-Cal-ի շրջանակներում որպես արտոնություն ավելացված յուրաքանչյուր սարք, թեստ/ընթացակարգ, ծառայություն և/կամ հաշվարկային ծածկագիր համապատասխանում է համապատասխան «բժշկական անհրաժեշտության» պահանջներին և դաշնային Medicaid ծրագրի շրջանակում ծածկույթի այլ շեմային չափանիշներին:
Համաձայն Կալիֆորնիայի բարեկեցության և հաստատությունների օրենսգրքի 14059.5 բաժնի. (ա) 21 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի անձանց համար ծառայությունը «բժշկական անհրաժեշտություն» է կամ «բժշկական անհրաժեշտություն», երբ այն ողջամիտ և անհրաժեշտ է կյանքը պաշտպանելու, էական հիվանդությունը կամ նշանակալի հաշմանդամությունը կանխելու կամ ծանր ցավը մեղմելու համար: (բ) (1) 21 տարեկանից ցածր անձանց համար ծառայությունը «բժշկական անհրաժեշտություն» է կամ «բժշկական անհրաժեշտություն», եթե ծառայությունը համապատասխանում է Միացյալ Նահանգների օրենսգրքի 42-րդ վերնագրի 1396d(r)(5) բաժնում սահմանված չափանիշներին: Ինչպես նշված է Medi-Cal քաղաքականության մեջ, Վաղ և պարբերական զննման, ախտորոշման և բուժման (EPSDT) ծառայությունները բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ են կամ բժշկական անհրաժեշտություն, եթե դրանք ուղղում կամ բարելավում են զննման միջոցով հայտնաբերված թերությունները և ֆիզիկական և հոգեկան հիվանդություններն ու պայմանները:
Medi-Cal-ի նպաստների հայցման գործընթաց
BD-ն ստեղծել է Medi-Cal-ի նպաստների հայցը (MBR) (DHCS 8712), որը պետք է լրացվի ցանկացած արտաքին կողմերի կողմից (օրինակ՝ մատակարարներ, արտադրողներ, փաստաբաններ և այլն), ովքեր պահանջում են BD-ի քննարկումը՝ որպես Medi-Cal-ի առավելություն ավելացնելու համար որոշակի սարք, թեստ/ընթացակարգ, ծառայություն և/կամ հաշվարկային ծածկագիր: BD-ն չի կարողանա ընդունել MBR ծածկույթի քաղաքականության կամ ծրագրերի համար մեր սահմանված տարածքներից դուրս: Եթե BD-ն MBR ստանա այս նպատակով, BD-ն MBR-ը կվերահղի համապատասխան DHCS թիմին` հետևելու համար:
MBR-ը ներկայացնելիս արտաքին կողմը պետք է ամբողջությամբ անդրադառնա թիվ 1-9 կետերին, ինչպես նշված է ձևաթղթում, ինչպես նաև ապահովի, որ ներկայացվեն ցանկացած անհրաժեշտ օժանդակ փաստաթուղթ կամ տեղեկատվություն: Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ օժանդակ փաստաթղթերը կամ տեղեկությունները պետք է ներկայացվեն որպես հիպերհղում և/կամ կցվեն որպես առանձին ֆայլ և ներկայացվեն MBR ձևի հետ էլեկտրոնային փոստով BD-ին: Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ MBR-ը չներկայացնելը կամ ամբողջությամբ լրացնելը ցանկացած անհրաժեշտ օժանդակ փաստաթղթերի կամ տեղեկատվության հետ կարող է հանգեցնել MBR-ի վերադարձի և հարցումը չգնահատելու:
Կախված ապահովագրության հարցման բնույթից, BD-ն կարող է խորհրդակցել DHCS-ի այլ բաժինների հետ, ինչը կարող է մեծացնել մեր վերանայումն ավարտելու համար անհրաժեշտ ժամանակը։ Սակայն, միջինում, BD-ն մոտավորապես մեկ (1) ամիս է պահանջում MBR-ում տրամադրված տեղեկատվության համապարփակ վերլուծությունն ավարտելու և իր սեփական անկախ հետազոտությունն անցկացնելու համար, նախքան էլեկտրոնային փոստով պատասխանելը։
Ներկայացման ցուցումներ.
- Լրացված MBR-ները և ցանկացած օժանդակ փաստաթուղթ կամ տեղեկատվություն պետք է BD-ին ներկայացվեն էլեկտրոնային եղանակով ՝ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov էլ.
- Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ MBR-ը և ներկայացված ցանկացած օժանդակ փաստաթուղթ ենթակա են բացահայտման՝ համաձայն PRA-ի (տես Կառավարության օրենսգրքի բաժին 6250 և հաջորդող):
- Արդյունքում, BD-ն խորհուրդ է տալիս հայցողներին չներկայացնել որևէ գաղտնի կամ սեփականության իրավունք:
- PRA-ի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս DHCS' Public Records Act կայքը:
Ռեսուրսներ
Կոնտակտային տվյալներ
DHCS/BD-ի Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղի հետ կապվելու համար խնդրում ենք զանգահարել մեզ (916) 345-8134 հեռախոսահամարով կամ էլ ուղարկել մեզ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov հասցեով: Կարող եք նաև ուղարկել մեզ հետևյալ հասցեով.
Առողջապահական ծառայությունների բաժին-Նպաստների բաժին
Ուշադրություն. Կլինիկական հետազոտությունների և բժշկական քաղաքականության մասնաճյուղ
MS 4601
PO Տուփ 997417
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7417
Նշումներ
- Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ BD-ն հիմնականում պատասխանատու չէ ընտանիքի պլանավորման նպաստների և ծառայությունների (բացառությամբ աբորտի ծառայությունների), մասնագիտացված հոգեկան առողջության (SMH) և թմրամոլության խանգարման (SUD)/դեղորայքային բժշկական կազմակերպված առաքման համակարգի (DMC-ODS) ծառայությունների, ամբուլատոր դեղերի, այդ թվում՝ բժշկի կողմից նշանակվող դեղերի (PAD), արյան գործոնների, օպտոմետրիայի, էնտերալ սննդի, ակնոցների/պատրաստի նյութերի կամ բժշկական պարագաների ապահովագրության քաղաքականության մշակման համար: Բացի այդ, BD-ն չի վերահսկում հետևյալ մասնագիտացված ծրագրերի ապահովագրության քաղաքականությունը՝ Կալիֆոռնիայի մանկական ծառայությունների (CCS) ծրագիր, Ընտանիքի պլանավորման, հասանելիության, խնամքի և բուժման (FPACT) ծրագիր, Կրծքագեղձի և արգանդի վզիկի քաղցկեղի բուժման ծրագիր (BCCTP) կամ Գենետիկորեն հաշմանդամ անձանց ծրագիր (GHPP):
- Բացի այդ, խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ եթե ապահովագրության հայտը BD-ի կողմից ներդրման համար պահանջի լրացուցիչ նահանգային և/կամ դաշնային հաստատումներ (օրինակ՝ տվյալ սարքը, թեստը/պրոցեդուրան կամ ծառայությունը չի ընկնում առկա ապահովագրության կատեգորիայի մեջ), BD-ն կարող է չկարողանալ վերջնական որոշում կայացնել ապահովագրության վերաբերյալ, և դուք կտեղեկացվեք էլեկտրոնային փոստով:
