Մոդուլ 1. Կենտրոնի գործառույթները
Բաժին 1. Ընդհանուր տեսք
Մոդուլ 1-ը նկարագրում է օրինակելի կենտրոնների գործառույթները և լուսաբանում է Կալիֆոռնիայում գործող կենտրոնները՝ ցույց տալու համար, թե ինչպես կարող են կենտրոնները նպաստել Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրերի (MCP) և մատակարարների միջև կապերին:
Մոդուլ 1-ը վերանայելուց հետո Medi-Cal-ի բժշկական ծրագրերի ղեկավարները և կենտրոնները ավելի լավ կհասկանան՝
- Կազմակերպություններ, որոնք կարող են գործել որպես կենտրոններ։
- Hubs-ի կողմից առաջարկվող ֆունկցիաների օրինակներ։
- Կալիֆոռնիայում ներկայումս գործող կենտրոնների օրինակներ։
Մոդուլ 1-ի հիմնական եզրակացությունները
- Կենտրոնները կազմակերպություններ են, որոնք կենտրոնացնում են Medi-Cal մատակարարների վարչական գործառույթները, որոնք լուծում են առողջության հետ կապված սոցիալական կարիքները (HRSN):
- Կազմակերպությունների բազմաթիվ տեսակներ կարող են գործել որպես կենտրոններ։
- Կենտրոնների կողմից առաջարկվող գործառույթները տարբերվում են կազմակերպությունից կազմակերպություն և, ի վերջո, որոշվում են MCP-ների, մատակարարների և կենտրոնի միջև քննարկումների միջոցով։
Նշում. Կենտրոնները գործում են Medi-Cal կառավարվող խնամքի պայմանագրային գործող կառուցվածքի շրջանակներում, և DHCS-ը չի հավաստագրում կենտրոնային կազմակերպություններ: Ավելի շատ տեղեկությունների համար տե՛ս Մոդուլ 2-ը։
Բաժին 2. Օրինակելի կենտրոնի կազմակերպություններ և գործառույթներ
Օրինակելի կենտրոնային կազմակերպություններ
Որպես կենտրոն կարող են գործել հետևյալ կազմակերպությունները, բայց չեն սահմանափակվում դրանցով.
- Համայնքային կազմակերպություններ (ՀԿԿ)
- Մարզի առողջապահական վարչություններ
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- Անկախ բժիշկների ասոցիացիաներ (IPA)
- Բժշկական խմբեր
- Դաշնային որակավորման առողջապահական կենտրոնի (FQHC) կոնսորցիումներ
- Ոչ առևտրային կազմակերպություններ
- Առևտրային կազմակերպություններ
Օրինակային հանգույցի ֆունկցիաներ
Կենտրոնների կողմից առաջարկվող գործառույթները տարբերվում են կազմակերպությունից կազմակերպություն և, ի վերջո, որոշվում են MCP-ների, մատակարարների և կենտրոնի միջև քննարկումների միջոցով։ Մինչդեռ շատ կենտրոններ ուղիղ պայմանագրեր ունեն MCP-ների հետ, մյուսները կենտրոնացված ծառայություններ են մատուցում կազմակերպություններին ծառայությունների մատուցումից հետո։ Որոշ կենտրոններ իրենց վարչական գործառույթներից բացի, Medi-Cal անդամներին առաջարկում են նաև անմիջական ծառայություններ:
Ստորև բերված աղյուսակ 1-ում ներկայացված են հանգույցների կողմից տրամադրվող գործառույթների օրինակներ։ Այս գործառույթներից բացի, շատ կենտրոններ առաջարկում են լրացուցիչ ծառայություններ, ներառյալ, բայց չսահմանափակվելով դրանով, առաջադեմ գործառնական ստանդարտացում, տեխնիկական հնարավորություններ, ինչպիսիք են ինտեգրված էլեկտրոնային առողջապահական գրառումները (EHR), անդամների ներգրավվածությունը և Medi-Cal անդամներին անմիջական ծառայությունների մատուցումը:
Կենտրոնացված մատակարարների պայմանագրերի կնքում և ցանցի կառավարում
Աջակցում է կենտրոնացված պայմանագրերի կնքմանը և ցանցի կառավարմանը, ինչպիսիք են՝
- Կնքել պայմանագրեր մի քանի մատակարար կազմակերպությունների հետ։
- Մատակարար կազմակերպություններին տրամադրեք պատրաստվածության և ինտեգրման աջակցություն։
- Ներգրավել, հավաքագրել և կառավարել Ցանցը՝ Ցանցի անդամներին մատուցվող ծառայությունների որակն ապահովելու համար, ներառյալ մատակարարներին ներգրավելը մասնակցային կառավարման կառուցվածքների միջոցով:
- Զարգացրեք մատակարարների կարողությունները՝ տրամադրելով ուսուցում և տեխնիկական օգնություն:
- Խթանել գործընկերությունը MCP-ի, մատակարարների և համայնքային կազմակերպությունների միջև՝ խնամքի մատուցումը համակարգելու և առողջապահության հավասարությունը խթանելու համար։
Medi-Cal Direct ծառայություն մատուցողների համար վճարման գործընթացների հեշտացում
Աջակցում է պայմանագրային մատակարարների համար արդյունավետ հաշվառման և վճարման գործընթացին, ինչպիսիք են՝
- Աջակցեք պայմանագրային մատակարարներին՝ համապատասխան էլեկտրոնային պահանջներ ներկայացնելու համար։
- Հեշտացրեք մատակարարի հաշվառման և վճարման գործընթացները։
Տվյալների ենթակառուցվածք
Աջակցում է MCP տվյալների հավաքագրման և հաշվետվությունների գործունեությանն ու պահանջներին, ինչպիսիք են՝
- Տրամադրել ծրագրային ապահովում/հարթակներ՝ ուղեգրերի կառավարմանը և ծառայությունների տվյալների հավաքագրմանը աջակցելու համար։
- Կենտրոնացրեք տվյալների կառավարման գործառույթները՝ տվյալների համապատասխանությունը, վերլուծությունը և հաշվետվությունը ապահովելու համար։
- Նպաստել գործընկեր կազմակերպությունների միջև տվյալների փոխանակմանը՝ միջոլորտային համագործակցությունը խթանելու համար։
Կատարողականի և որակի կառավարում
Աջակցում է MCP-ներին՝ կատարողականի մոնիթորինգի և բարելավման գործողություններ իրականացնելու համար, ինչպիսիք են՝
- Սահմանել որակի և կատարողականի չափանիշներ, կատարողականի մոնիթորինգի համակարգ, ինչպես նաև որակի ապահովման գործիքներ և գործընթացներ։
- Տրամադրել կլինիկական աջակցություն և վերապատրաստում՝ նախատեսված որակի և խնամքի բարելավման համար։
- Նպաստել հասակակիցների ուսուցման հնարավորություններին՝ միջոլորտային համագործակցությունը խթանելու համար։
Բաժին 3. Կենտրոնի ուշադրության կենտրոնում
Կալիֆոռնիայում գործող կենտրոնները ներկայումս առաջարկում են մի շարք գործառույթներ և լրացուցիչ ծառայություններ։ Նկար 1-ը ներկայացնում է որպես կենտրոն ծառայող կազմակերպություններ, որոնք ունեն գործող պայմանագրեր կամ գործարար գործընկերության համաձայնագրեր (BAA) մեկ կամ մի քանի MCP-ների և մատակարարների հետ՝ Medi-Cal-ի ծառայությունների տրամադրումը աջակցելու համար: Կենտրոնների մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար, ներառյալ նահանգում ներկայումս գործող կենտրոնների օրինակները, խնդրում ենք դիմել Կալիֆոռնիայի առողջապահության հիմնադրամի (CHCF) «Զարգացող Medi-Cal համայնքային խնամքի կենտրոնների ուսումնասիրություն» հրապարակմանը:
Նկար 1. Կենտրոնի լուսարձակ
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.