Մոդուլ 3. Կենտրոնների վերահսկողություն և մոնիթորինգ​​ 

• MCP-Hub գործիքակազմ​​ 
• Module 1​​ 
• Module 2​​ 
• Module 3​​ 
• Ընդհանուր ակնարկ​​ 
• Հսկողություն և մոնիթորինգ​​ 
• Տվյալների և որակի բարելավում​​ 
• Հաշվի առնելիք հանգամանքներ​​ 
• Ամփոփում​​ 
• Հղումներ​​ 
• լրացուցիչ տեղեկություն​​ 

Բաժին 1. Ընդհանուր տեսք​​ 

Մոդուլ 3-ը նկարագրում է գործող վերահսկողության և մոնիթորինգի պահանջները, որոնք Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրերը (MCP) պետք է պահպանեն բոլոր վարչական ենթակապալառուների, վարչական ստորին ենթակապալառուների, մասնակիորեն պատվիրակված ենթակապալառուների և մասնակիորեն պատվիրակված ստորին ենթակապալառուների, այդ թվում՝ կենտրոնների համար:​​ 

3-րդ մոդուլը վերանայելուց հետո, MCP-ները և կենտրոնները ավելի լավ կհասկանան՝​​ 

• Համապատասխանության պահանջներ։​​ 
• Տվյալների և որակի բարելավման պահանջները։​​ 
• Հաշվի առնելիք հարցեր այն կենտրոնների համար, որոնք ստանձնում են ֆինանսական ռիսկ կամ սպասարկում են Medi-Cal անդամների որոշակի խմբերի՝ MCP-ի անունից։​​ 

Մոդուլ 3-ի հիմնական եզրակացությունները​​ 

MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.​​ 

Այս մոդուլի համար կիրառելի ուղեցույցների ցանկի համար տե՛ս հղումները ։​​ 

Բաժին 2. MCP վերահսկողության և մոնիթորինգի պահանջները կենտրոնների համար​​ 

MCP-ները պետք է պարբերաբար վերահսկեն բոլոր ենթակապալառու կենտրոնները՝ համաձայն MCP պայմանագրի, APL 23-006-ի կամ դրան փոխարինող ցանկացած APL-ի, ինչպես նաև բոլոր համապատասխան ծրագրային պահանջների։ Առնվազն, MCP-ները պետք է.​​  

• Պահպանել և պատասխանատու լինել MCP պայմանագրի բոլոր դրույթների և ծածկված ծառայությունների համապատասխանության վերահսկողության համար՝ ըստ կիրառելիության, անկախ ենթակապալային շերտերի քանակից։​​ 
• Նշեք բոլոր պատվիրակված գործողությունները, պարտավորությունները և դրանց հետ կապված հաշվետվությունների պատասխանատվությունները, ըստ անհրաժեշտության։​​ 
• Ենթակապալառուական և ստորին ենթակապալառուական պայմանագրերում փաստաթղթավորեք Կենտրոնի համաձայնությունը՝ կատարելու պատվիրակված գործունեությունը, պարտավորությունները և հաշվետվությունների ներկայացման պարտականությունները, ըստ անհրաժեշտության:​​ 
• Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.​​ 
• Եթե ենթակապալառու կենտրոնը մատուցում է նաև անմիջական խնամքի ծառայություններ և, հետևաբար, ենթակապալառու կամ ստորին ենթակապալառու լինելուց բացի, հանդիսանում է նաև ցանցային մատակարար, համոզվեք, որ կենտրոնի մատակարարների կարողությունը բավարար է բոլոր իրավասու Medi-Cal անդամներին սպասարկելու համար։​​ 
• MCP պայմանագրի J հավելվածի միջոցով DHCS-ին հաղորդեք բոլոր ենթակապալառու կենտրոնների վերաբերյալ պահանջվող տեղեկատվությունը, ներառյալ բոլոր ենթակապալառու կենտրոնների անունները, մատուցվող ծառայությունը(ները) և այն շրջանը կամ շրջանները, որտեղ սպասարկվում են Medi-Cal անդամները:​​  
• Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.​​   
• Համոզվեք, որ ենթակապալառու կենտրոնների հետ բոլոր պայմանագրերը հասանելի են DHCS-ին՝ պահանջի դեպքում։​​  

Բժշկական կենտրոնները (ԲԿԿ) պետք է նախատեսեն գործունեության կամ պարտավորությունների պատվիրակման չեղարկման հնարավորությունը կամ նշեն այլ միջոցներ, ներառյալ ուղղիչ գործողություններ և/կամ ֆինանսական պատժամիջոցներ, եթե DHCS-ը կամ ԲԿԿ-ն որոշում են, որ պայմանագրային կենտրոնը բավարար չափով չի կատարում իրենց պայմանագրի պայմանները կամ իրենց պատվիրակված Medi-Cal-ի որևէ պահանջ:​​ 

In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.​​  

Աղյուսակ 1. MCP վերահսկողության և համապատասխանության պահանջները՝ ըստ ենթակապալառության տեսակի​​ 

Ենթակապալառուի տեսակ​​	MCP վերահսկողության և համապատասխանության պահանջներ​​
Վարչական ենթակապալառու կամ ստորին հոսանքի վարչական ենթակապալառու​​	Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract.​​
Մասամբ լիազորված ենթակապալառու կամ ստորին հոսանքի մասնակիորեն լիազորված ենթակապալառու​​	Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract.​​

Աղյուսակ 2. Համապատասխանության գործողությունների օրինակներ MCP-ների և կենտրոնների միջև​​ 

Օրինակ​​	Համապատասխանության պահանջները​​
MCP պատվիրակները պահանջում են դատական որոշում և վճարումներ կենտրոնին​​	MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits.​​
MCP-ն մատակարարի գրանցումը և հավատարմագրումը պատվիրակում է կենտրոնին​​	MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits.​​

MCP-Hub համապատասխանության պահանջների ստուգաթերթիկ​​ 

MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.​​  

Առնվազն, MCP-ները պետք է.​​ 

• Հետևել MCP պայմանագրի կատարմանը։​​ 
• Ենթակապալառուի պայմանագրում ներառեք հստակ դրույթներ, որոնք ուրվագծում են բոլոր պատվիրակված գործողությունները, պարտավորությունները և դրանց հետ կապված հաշվետվողականության պարտականությունները։​​  
• Մշակել և պահպանել DHCS-ի կողմից հաստատված քաղաքականություն և ընթացակարգեր՝ ենթակապալառուների կողմից պահանջվող պարտականությունների և գործառույթների կատարումն ապահովելու համար։​​ 
• MCP պայմանագրի J հավելվածի միջոցով DHCS-ին հաղորդեք բոլոր ենթակապալառու կենտրոնների վերաբերյալ պահանջվող տեղեկատվությունը, ներառյալ բոլոր ենթակապալառու կենտրոնների անունները, մատուցվող ծառայությունը(ները) և այն շրջանը կամ շրջանները, որտեղ սպասարկվում են Medi-Cal անդամները:​​ 
• Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.​​  
• Եթե Հաբը ստանձնում է ռիսկը MCP-ի անունից, ապա ապահովի ֆինանսական կայունության, բնակչության կարիքների գնահատման (PNA), ենթակապալառուների ցանցի համարժեքության և բժշկական կորուստների հարաբերակցությունների (MLR) պահանջների պահպանումը։​​ 
• If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.​​ 
• Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.​​ 
• Համոզվեք, որ ենթակապալառուների հետ կնքված բոլոր պայմանագրերը և ստորին ենթակապալառուների համաձայնագրերը հասանելի են DHCS-ին՝ պահանջի դեպքում։​​  
• Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.​​                                             

Բաժին 3. Տվյալների և որակի բարելավման պահանջները​​ 

Medi-Cal-ի նպաստների կառավարման և/կամ տրամադրման համար Hubs-ի հետ պայմանագիր կնքած MCP-ները պետք է հետևեն MCP պայմանագրում և APL 23-006- ում (կամ դրան փոխարինող ցանկացած APL-ում) սահմանված տվյալների հաշվետվության և որակի բարելավման (QI) պահանջներին: Կարող են կիրառվել նաև ծրագրին հատուկ տվյալների հաշվետվությունների և որակի ապահովման լրացուցիչ պահանջներ:​​ 

Տվյալների հաշվետվության պահանջներ​​ 

MCP-ները պետք է ունենան մեխանիզմներ՝ ենթակապալառու կենտրոնի կողմից տվյալների հաշվետվությունների կատարմանը հետևողականությունը վերահսկելու համար, ներառյալ համակարգեր՝ տվյալների ամբողջական, ճշգրիտ, ողջամիտ և ժամանակին լինելը ստուգելու համար։ Սա կարող է ներառել, բայց չսահմանափակվելով դրանով, տվյալներ, որոնք կարող են աջակցել MCP-ի կողմից Հանդիպումների տվյալների հաշվետվություններին, ամսական 274 մատակարարների ցանցի տվյալների ֆայլերին, կառավարվող խնամքի ծրագրի տվյալներին (MCPD), եռամսյակային ձևանմուշների միջոցով հաշվետվություններին, էլեկտրոնային այցելությունների ստուգման հաշվետվություններին և DHCS-ի կողմից պահանջվող ցանկացած այլ ad hoc տվյալների հարցումներին, այնքանով, որքանով դա վերաբերում է ենթակապալառու կենտրոնի համար:​​ 

Որակի բարելավման պահանջներ​​ 

Բազմաֆունկցիոնալ կոնտրաբլետային ընկերությունները (MCP) պատասխանատու են ենթակապալառու կենտրոններին վստահված որակի ապահովման և առողջության հավասարության բոլոր գործառույթների համար, ինչպես նշված է նրանց ենթակապալառուական համաձայնագրերում կամ ներքևի ենթակապալառուական համաձայնագրերում, ըստ կիրառելիության: Բազմապրոֆիլային կոնսորցիումները (ԲԿՊ) պետք է ապահովեն համարժեք վերահսկողություն և մոնիթորինգ՝ ապահովելու համար բոլոր պատվիրակված որակի ապահովման գործողությունների համապատասխանությունը, ներառյալ առնվազն՝​​            

• Գնահատեք ենթակապալառուի Կենտրոնի կարողությունը կատարելու պատվիրակված գործունեությունը, ներառյալ նախնական որոշումը, որ ենթակապալառուի Կենտրոնն ունի պայմանագրային պարտավորությունները կատարելու համար անհրաժեշտ վարչական կարողությունները, փորձը և բյուջետային ռեսուրսները։​​ 
• Համոզվեք, որ ենթակապալառու կենտրոնները համապատասխանում են MCP պայմանագրում սահմանված որակի ապահովման և առողջության հավասարության պահանջներին։​​ 
• Ապահովել MCP-ի կողմից ենթակապալառու կենտրոններին պատվիրակված գործառույթների շարունակական մոնիթորինգը, գնահատումը և հաստատումը, ներառյալ այս մոնիթորինգի և գնահատման գործընթացի արդյունքները հասանելի դարձնելը առնվազն տարեկան մեկ անգամ կամ DHCS-ի պահանջով։​​                            

MCP-ները պետք է նաև ապահովեն ենթակապալառու կենտրոնի համապատասխանությունը իր որակի բարելավման և առողջապահության հավասարության վերափոխման ծրագրի քաղաքականությանը և ընթացակարգերին (QIHETP):​​  

MCP-Hub որակի բարելավման գործիքներ​​ 

Բազմաֆունկցիոնալ կոնցեպտավորողները (MCP) պատասխանատու են ենթակապալառուներին և ստորին ենթակապալառուներին վերապահված որակի բարելավման (ՈԲ) և առողջության հավասարության բոլոր գործառույթների համար, ինչպես նշված է նրանց ենթակապալառուական պայմանագրերում և ստորին ենթակապալառուական պայմանագրերում, ըստ կիրառելիության։ Բազմաբնույթ կառավարման կետերը (ԲԿՊ) պետք է ապահովեն համարժեք վերահսկողություն և մոնիթորինգ՝ բոլոր պատվիրակված որակի ապահովման գործողությունների համապատասխանությունն ապահովելու համար։ NCQA առողջապահական ծրագրի հավատարմագրում ունեցող MCP-ները պետք է ապահովեն ենթակապալային հարաբերությունների վերաբերյալ NCQA-ի բոլոր կիրառելի չափորոշիչներին և ուղեցույցներին հետևելը:​​ 

Առնվազն, MCP-ները պետք է.​​ 

• Մինչև որևէ գործառույթ ենթակապալառուին կամ ենթակապալառուին պատվիրակելը, գնահատեք ենթակապալառուի կամ ենթակապալառուի կարողությունը կատարելու պատվիրակված գործունեությունը, ներառյալ նախնական որոշումը, որ ենթակապալառուն կամ ենթակապալառուն ունի պայմանագրային պարտավորությունները կատարելու համար անհրաժեշտ վարչական կարողությունները, փորձը և բյուջետային ռեսուրսները։​​ 
• Համոզվել, որ ենթակապալառուները և ստորին ենթակապալառուները համապատասխանում են MCP պայմանագրում սահմանված որակի ապահովման և առողջության հավասարության վերափոխման ծրագրի (QIHETP) պահանջներին, որքանով դա կիրառելի է։​​ 
• Ապահովել MCP-ի կողմից ենթակապալառուներին և ստորին ենթակապալառուներին պատվիրակված գործառույթների շարունակական մոնիթորինգը, գնահատումը և հաստատումը, ներառյալ այս մոնիթորինգի և գնահատման գործընթացի արդյունքները հասանելի դարձնելը առնվազն տարեկան մեկ անգամ կամ DHCS-ի պահանջով։​​ 

Բաժին 4. Լրացուցիչ նկատառումներ այն կենտրոնների համար, որոնք ստանձնում են ֆինանսական ռիսկ կամ ծածկում են Medi-Cal անդամների որոշակի խմբեր​​ 

Կենտրոնը ստանձնում է MCP-ի ֆինանսական ռիսկը՝ ռիսկերի բաշխման և ռիսկերի փոխանցման պայմանավորվածությունների միջոցով։ Ենթապայմանագրային կենտրոնները, որոնք MCP-ի անունից ստանձնում են ֆինանսական ռիսկ, ենթարկվում են բարձր մակարդակի վերահսկողության և մոնիթորինգի՝ Medi-Cal-ի պահանջներին համապատասխանությունն ապահովելու համար։ Սա ներառում է հետևյալ պահանջներին վերաբերող պահանջները.​​ 

• Ֆինանսական կենսունակություն​​ 
• Բնակչության կարիքների գնահատում​​ 
• Բժշկական կորուստների հարաբերակցություններ (MLR)​​ 

Ֆինանսական կենսունակության պահանջներ​​ 

MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.​​ 

Բնակչության կարիքների գնահատման պահանջները​​ 

Բնակչության առողջության կառավարման (ԲԱԿ) ծրագիրը ապահովում է, որ Medi-Cal-ի բոլոր անդամները ունենան համապարփակ ծառայություններից օգտվելու համապատասխան հնարավորություն՝ հիմնվելով իրենց կարիքների վրա՝ խնամքի ամբողջ ընթացքում։ PHM ծրագրի շրջանակներում, MCP-ները, նրանց ցանցերը և նրանց գործընկերները, ներառյալ համապատասխան ենթակապալառուները, պատասխանատու են Medi-Cal անդամների կարիքների համար իրենց սպասարկած համայնքներում՝ հիմնվելով ստանդարտացված շրջանակի և ակնկալիքների ամբողջության վրա: Սա ներառում է Medi-Cal-ի շահագրգիռ կողմերին հետևյալի վերաբերյալ մուտքի տվյալների տրամադրումը.​​                                                      

• Medi-Cal անդամի առողջական պատմությունը, կարիքները և ռիսկերը, ինչպես նաև ծրագրի այլ տեղեկություններ՝ ռիսկերի շերտավորմանը, գնահատմանը և սկրինինգի ընթացակարգերին աջակցելու համար:​​  
• Բժշկական, վարքային և սոցիալական աջակցություն։​​ 
• Վերլուծության և հաշվետվությունների գործընթացներ։​​ 

The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.​​ 

Բժշկական կորստի հարաբերակցություններ (MLR)​​ 

Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.​​                              

As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.​​ 

Աղյուսակ 3. MLR հաշվետվությունների և փոխանցումների պահանջներին ենթակա կազմակերպություններ​​ 

Կազմակերպության տեսակը​​	Սահմանում​​	Ենթակա՞ է MLR-ին:​​
Ենթակապալառուի ծրագրեր​​	Ծրագրեր, որոնք ենթադրում են սպասարկման տարածքում MCP-ից, դրա ենթակապալառուից կամ ստորին հոսքի ենթակապալառուից լրիվ կամ մասնակիորեն պատվիրակված ռիսկ։​​	Maybe – see materiality threshhold info belo​​
Այլ կիրառելի ենթակապալառուներ կամ ստորին հոսանքի ենթակապալառուներ​​	Ենթակապալառուներ կամ Ստորին Հոսքային Ենթակապալառուներ, բացառությամբ Ենթակապալառուների կամ Ստորին Հոսքային Ենթակապալառուների Ծրագրերի, որոնք ստանձնում են ռիսկ և ստանում վճարում MCP-ից, կամ դրա Ենթակապալառուից կամ Ստորին Հոսքային Ենթակապալառուից՝ իրենց սեփական կազմակերպությունից դուրս մատուցված ծառայությունների համար (այսինքն՝ ծառայություններ, որոնք նրանք ուղղակիորեն չեն մատուցում Medi-Cal անդամներին): Սա կարող է ներառել անհատական հոգեբանական կազմակերպություններ, բժշկական խմբեր, հիվանդանոցային համակարգեր կամ այլ կազմակերպություններ։​​	Maybe – see materiaity threshold info below.​​
Հաշվետու չհանդիսացող կազմակերպություններ​​	Ցանցի մատակարարներ, զուտ վարչական ենթակապալառուներ կամ ստորին հոսքի վարչական ենթակապալառուներ, և ոչ կիրառելի ենթակապալառուներ կամ ստորին հոսքի ենթակապալառուներ, որոնք չեն ստանձնում ռիսկ կամ ստանձնում են ռիսկ միայն իրենց սեփական կազմակերպության շրջանակներում մատուցված ծառայությունների համար։​​	No – exempt​​

Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.​​ 

Էականության շեմ​​ 

MCP-ները պետք է օգտագործեն DHCS-ի կողմից սահմանված էականության շեմը՝ որոշելու համար, թե արդյոք ենթակապալային կամ ստորին ենթապայմանագրային հանգույցը ենթակա է STC A11 հաշվետվությունների և փոխանցման պահանջներին:​​                     

2023 թվականի MLR հաշվետու տարվա համար և մինչև DHCS-ի կողմից դրա փոփոխությունը, համապատասխան ենթակապալառու կենտրոնները, որոնք տարեկան որոշակի գումար են ստանում Medi-Cal կապիտացիայի տեսքով՝ մեկ վերին հոսանքի կազմակերպությունից, որպես վճարում մեկ շրջանում կամ վարկանիշային տարածաշրջանում մատուցված ծառայությունների համար, որոնց համար նրանք ստանձնում են ռիսկ և անմիջականորեն չեն մատուցում, կենթարկվեն MLR հաշվետվողականության պահանջներին: Ենթապայմանագրային հանգույցները, որոնք ցածր են տարեկան շեմային գումարից, չեն ենթակա հաշվետվության տվյալ MLR հաշվետու տարվա համար, բացառությամբ DHCS-ի կողմից յուրաքանչյուր դեպքի համար առանձին պահանջվող դեպքերի։ 2023 թվականի MLR հաշվետու տարվա համար և մինչև DHCS-ի կողմից դրա փոփոխությունը, տարեկան 30,000,000 ԱՄՆ դոլարի էականության շեմը Medi-Cal-ի գլխաքանակի տեսքով, որը կատարվում է վերին հոսանքի մեկ կազմակերպությունից, որպես մեկ շրջանում կամ վարկանիշային տարածաշրջանում մատուցված ծառայությունների վճարում, որոնց համար համապատասխան ենթակապալառուն կամ ներքևի հոսանքի ենթակապալառուն ստանձնում է ռիսկը և անմիջականորեն չի մատուցում։​​                  

For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.​​ 

Բաժին 5. MCP վերահսկողության պարտականությունների ամփոփում​​ 

Բոլոր ենթակապալային հանգույցների համար՝​​ 

• Հսկողություն և մոնիթորինգ​​ 
• Համապատասխանություն​​ 
• Տվյալներ և հաշվետվություններ​​ 
• Որակի բարելավում​​ 

Medi-Cal անդամների բնակչությանը ընդգրկող ենթակապալային կենտրոնների համար՝​​ 

• Ֆինանսական կենսունակություն​​ 
• Ներառել PNA-ում​​ 

Ենթապայմանագրային հանգույցների համար, որոնք ստանձնում են ռիսկը.​​ 

• Ստուգեք, թե արդյոք MLR-ը կիրառելի է​​ 

Հիմնական հղումներ​​ 

2024 թվականի MCP ստանդարտ պայմանագիր​​ 
Կառավարեք խնամքի բոլոր ծրագրերի նամակները (APL)​​ 
APL 23-001: Ցանցի հավաստագրման պահանջներ​​ 
APL 23-006: Հանձնարարական և ենթակապալառուական ցանցի հավաստագրում​​ 
APL 23-020. Պահանջների ժամանակին վճարման պահանջներ​​ 
APL 23-029. Բժշկական կառավարվող խնամքի ծրագրերի և երրորդ կողմի կազմակերպությունների համար փոխըմբռնման հուշագրի պահանջներ​​ 
APL 20-017. Կառավարվող խնամքի ծրագրի տվյալների հաշվետվության պահանջներ​​ 
APL 19-001: Medi-Cal կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրի ուղեցույց ցանցային մատակարարի կարգավիճակի վերաբերյալ​​ 
APL 24-018. Բժշկական կորուստների հարաբերակցության պահանջներ ենթակապալառուների և ստորին ենթակապալառուների համար​​ 
PHM քաղաքականության ուղեցույց​​ 
ECM քաղաքականության ուղեցույց​​ 
Համայնքային աջակցության քաղաքականության ուղեցույց, հատոր 1​​ 
Համայնքային աջակցության քաղաքականության ուղեցույց, հատոր 2​​