Մոդուլ 2. MCP-Hub գործընկերությունների գործառնականացում
Բաժին 1. Ընդհանուր տեսք
Մոդուլ 2-ը նկարագրում է Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրի (MCP) առկա պայմանագրային պահանջները MCP-Hub հարաբերությունների համատեքստում և ներառում է տեղեկատվություն հետևյալի վերաբերյալ՝
- MCP-ների և Hub-ների համար պայմանագրային նկատառումներ։
- Պատվիրակություն։
- MCP-ների և Hubs-ների միջև պայմանագրերի տեսակները։
- Իրավական մարմիններ։
- Հատկապես ուշադրություն դարձրեք բարելավված խնամքի կառավարմանը (ԲԿԿ), համայնքային աջակցությանը, համայնքային առողջապահական աշխատողի (ՀԲԾ) ծառայություններին և դուլայի ծառայություններին։
2-րդ մոդուլը վերանայելուց հետո, MCP-ները և կենտրոնները ավելի լավ կհասկանան՝
- MCP-Hub գործընկերություններին վերաբերող գործող պահանջները։
- Ինչպես որոշել համապատասխան պայմանագրային հարաբերությունները։
- Ինչպես աշխատել պայմանագրային քննարկումների միջոցով։
Մոդուլ 2-ի հիմնական եզրակացությունները
Եթե MCP-ն և Hub-ը ձգտում են գործընկերության՝
- Կենտրոնը ենթակա է նույն պահանջներին, ինչ մյուս ենթակապալառուները, ըստ կիրառելիության՝ կախված Կենտրոնի և MCP-ի միջև կնքված համաձայնագրի տեսակից։
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
Բաժին 2. MCP-Hub-ի պատվիրակում և պայմանագրերի կնքում
Պատվիրակություն
Հանձնարարությունը տեղի է ունենում, երբ MCP պայմանագրով սահմանված որոշակի MCP պարտականություններ և պարտավորություններ, ինչպիսիք են օգտագործման կառավարումը, հավատարմագրումը կամ պահանջների մշակումը, հանձնարարվում են ենթակապալառուին կամ ստորին ենթակապալառուին։ MCP-Հաբ պայմանագրային պայմանավորվածությունները հաճախ ենթադրում են, որ MCP-ն իր որոշ (բայց ոչ բոլորը) պարտականություններն ու պարտականությունները ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն պատվիրակում է Հաբին։ Այս կենտրոնները համարվում են վարչական կամ մասնակիորեն պատվիրակված կազմակերպություններ և ենթակա են նույն պայմանագրային և վերահսկողության գործընթացներին, որոնք MCP-ները կիրառում են այլ ենթակապալառուների համար, ըստ կիրառելիության։ MCP-ն, վերջնական արդյունքում, պատասխանատու է մնում նահանգային և դաշնային պահանջներին համապատասխանությունն ապահովելու համար։ Վարչական և մասնակիորեն պատվիրակված կենտրոնների վերահսկողությունը կարևորագույն նշանակություն ունի Medi-Cal անդամներին պաշտպանելու համար՝ ապահովելով, որ ենթակապալառուները և ստորին ենթակապալառուները համապատասխանեն Medi-Cal-ի չափանիշներին և պահանջներին, ըստ անհրաժեշտության:
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
MCP-Hub Contracting
Հանգույցները կարող են բաժանվել տարբեր կապալառուների կատեգորիաների՝ կախված MCP-ի հետ իրենց ուղղակի կամ անուղղակի պայմանագրերում նշված աշխատանքի շրջանակից: MCP-ները սովորաբար պայմանագրեր են կնքում կենտրոնների հետ որպես ենթակապալառուներ, սակայն որոշ կենտրոններ կարող են լինել այլ տեսակի կազմակերպություններ՝
Ենթակապալառուներ (ենթակապալառուական պայմանագիր MCP-ի հետ):
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
MCP-ների և կենտրոնների միջև պայմանագրերի տեսակները
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
DHCS-ը սահմանում է ենթակապալառուների երեք տեսակ MCP-ների հետ ուղղակի պայմանագրերի համար.
DHCS-ը սահմանում է MCP-ների համար ներքևի հոսանքի ենթակապալառուների երեք տեսակ՝
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
Օրինակ, կենտրոնը կհամարվի ստորին հոսանքի ենթակապալառու, եթե այն պայմանագիր կնքի մատակարար կազմակերպության հետ՝ աջակցելու MCP-ում գրանցված Medi-Cal անդամների մատակարարների վերապատրաստմանը, պահանջների ներկայացմանը, հաշվետվությունների ներկայացմանն ու այլ վարչական գործառույթներին։ Եթե մատակարար կազմակերպությունը վարչական ծառայություններից բացի պատվիրում, ուղղորդում կամ մատուցում է նաև ապահովագրված ծառայություններ, այն նաև ցանցային մատակարար է։
Hubs-ը չի լինի լիովին լիազորված ենթակապալառու կամ ներքևի հոսանքի լիովին լիազորված ենթակապալառու։ Լիովին լիազորված ենթակապալառուները և ներքևի հոսքի լիովին լիազորված ենթակապալառուները պատասխանատու են MCP պայմանագրի բոլոր գործառույթների համար, բացառությամբ MCP պայմանագրով արգելվածների, ինչպիսիք են Medi-Cal-ի բոլոր ծածկված ծառայությունների մատուցումը իրավասու Medi-Cal անդամներին: Հետևաբար, այս կազմակերպությունները կենտրոններ չեն լինի։ Լիովին պատվիրակված ենթակապալառուները սովորաբար այլ MCP-ներ են։
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| Ցանցի մատակարար | Ենթակապալառու կամ ստորին հոսանքի ենթակապալառու |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
Hub-MCP պայմանագրային հարաբերությունների գործիք
Հրահանգներ՝Այս գործիքը կարող է օգտագործվել MCP-ների և Hubs-ների կողմից՝ տվյալ Hub կազմակերպության համար համապատասխան պայմանագրային հարաբերությունների կատեգորիան որոշելու համար։ Այն կարող է նաև օգտակար լինել որոշակի գործառույթներ մատուցող կենտրոնային կազմակերպությունների համար լրացուցիչ պահանջներ սահմանելու համար։
| Կազմակերպչական գործառույթներ | Այո՛ | Ոչ |
|---|---|---|
| Արդյո՞ք կազմակերպությունը կենտրոնացնում է վարչական գործառույթները ուղղակի ծառայություններ մատուցող կազմակերպությունների համար: | Կազմակերպությունը կարող է լինել երրորդ կողմի մատակարար, ենթակապալառու կամ ստորին ենթակապալառու՝ կախված նրանից, թե որ կազմակերպությունն ունի ուղղակի պայմանագիր MCP-ի հետ։ | Կազմակերպությունը կարող է հարմար չլինել կենտրոն լինելու համար։ |
| Արդյո՞ք Hub կազմակերպությունը պայմանագիր է կնքում անմիջապես MCP-ի հետ։ | Կազմակերպությունը ենթակապալառու կամ ցանցային մատակարար է։ | Կազմակերպությունը ստորին հոսքի ենթակապալառու է, ցանցային մատակարար, կամ ցանցից դուրս մատակարար կամ երրորդ կողմի մատակարար է։ |
| Արդյո՞ք Hub կազմակերպությունը պայմանագիր է կնքում անմիջապես MCP-ի հետ։ | Կազմակերպությունը ենթակապալառու կամ ցանցային մատակարար է։ | Կազմակերպությունը ստորին հոսքի ենթակապալառու է, ցանցային մատակարար, կամ ցանցից դուրս մատակարար կամ երրորդ կողմի մատակարար է։ |
| Հաբ կազմակերպությունը միայն վարչական աջակցություն է տրամադրում՞ | Կազմակերպությունը կարող է լինել երրորդ կողմի մատակարար, վարչական ենթակապալառու կամ ստորին հոսքի վարչական ենթակապալառու, կախված նրանից, թե որ կազմակերպությունն ունի ուղղակի պայմանագիր MCP-ի հետ։ | Կազմակերպությունը մասնակիորեն լիազորված ենթակապալառու է, ներքևի ենթակապալառու, կամ |
| Արդյո՞ք Կենտրոնի կազմակերպությունը ստանձնում է բնակչության համար ֆինանսական ռիսկ, օրինակ՝ գլխաքանակով վճարման համակարգի միջոցով։ | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | Լրացուցիչ պահանջներ չկան։ |
| Արդյո՞ք Hub կազմակերպությանը հատկացված է Medi-Cal անդամների որոշակի խումբ: | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | Լրացուցիչ պահանջներ չկան։ |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
Բաժին 3. MCP-Hub ենթակապալառուի իրավական լիազորություններն ու պահանջները
Իրավական լիազորություններ և պահանջներ
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
Ենթապայմանագրային կենտրոնների պայմանագրերի կնքման, վերահսկողության և մոնիթորինգի պահանջները տարբերվում են՝ կախված պատվիրակված կոնկրետ գործառույթներից և նրանից, թե արդյոք ենթակապալառու կենտրոնը ստանձնում է ֆինանսական ռիսկ MCP-ի անունից։
Ենթապայմանագրային պահանջներ MCP-ների և կենտրոնների համար
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
Կենտրոնին վերապահված ցանկացած MCP պարտավորության համար, անկախ նրանից՝ ուղղակիորեն թե անուղղակիորեն՝ պայմանագրային կամ պատվիրակման լրացուցիչ շերտերի միջոցով, Կենտրոնի հետ կնքված ենթակապալառուի պայմանագիրը կամ ներքևի ենթակապալառուի պայմանագիրը պետք է պարունակի որոշակի դրույթներ, ներառյալ, բայց չսահմանափակվելով դրանով՝
- Նշելով բոլոր պատվիրակված գործողությունները, պարտավորությունները և դրանց հետ կապված հաշվետվողականության պարտականությունները։
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- Գործունեության կամ պարտավորությունների պատվիրակման չեղարկման նախատեսում կամ այլ միջոցների սահմանում, եթե DHCS-ը կամ MCP-ն որոշեն, որ կենտրոնը բավարար չափով չի գործում։
Վերը նշված պահանջներից բացի, MCP-ները պետք է ապահովեն, որ կենտրոնները հետևեն MCP պայմանագրի Ա հավելվածում, III հավելվածում և APL 23-006- ում կամ դրան փոխարինող ցանկացած APL-ում նշված բոլոր պահանջներին։
MCP-Hub ենթակապալային գործիքներ
MCP-Hub ենթակապալային համաձայնագրերի ստուգաթերթիկ
Հաբերի հետ ենթակապալառուական պայմանագրերը և ներքևի ենթակապալառուական պայմանագրերը հետևում են նույն կանոններին, որոնք կիրառվում են MCP այլ ենթակապալառուական հարաբերությունների համար։ Ինչպես ցանկացած ենթակապալառուի կամ ստորին հոսքի ենթակապալառուի դեպքում, MCP-ները պարտավոր են հաղորդել կենտրոնների հետ կնքված բոլոր պայմանագրային ծառայությունների մասին DHCS-ին: Ենթակապալառուի պայմանագրի և ներքևի ենթակապալառուի պայմանագրի ձևանմուշները պետք է ներկայացվեն DHCS-ին՝ վերանայման և հաստատման համար:
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
Յուրաքանչյուր ենթակապալառուի պայմանագիր և ներքևի ենթակապալառուի պայմանագիր պետք է :
- Հստակորեն ուրվագծեք բոլոր պատվիրակված գործողությունները, պարտականությունները և պահանջվող հաշվետվությունները։
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- Ներառեք այնպիսի ձևակերպում, որը կապահովի, որ Ենթակապալառուն կամ Ստորին Հոսքի Ենթակապալառուն համապատասխանի Medicaid-ի բոլոր կիրառելի օրենքներին և կանոնակարգերին։
- Նախատեսեք պատվիրակումը չեղյալ համարելու գործընթաց, եթե ենթակապալառուն կամ ստորին ենթակապալառուն չի կարողանում բավարարել կատարողականի սպասումները։
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- Նշեք ենթակապալառուի կամ ստորին ենթակապալառուի պահանջվող տվյալների հաղորդման պարտականությունները MCP-ին։
- Սահմանեք MCP-ի և Hub-ի միջև անհամաձայնությունները կամ վեճերը լուծելու քաղաքականությունն ու ընթացակարգերը։
- Նկարագրեք ենթակապալառուների կամ ստորին ենթակապալառուների նկատմամբ կիրառվող ուղղիչ գործողությունները և/կամ ֆինանսական պատժամիջոցները՝ նրանց պայմանագրի պայմանների կամ Medi-Cal-ի որևէ պահանջի անհամապատասխանության հայտնաբերման դեպքում:
Ենթակապալառուի կամ Ստորին Հոսքի Ենթակապալառուի Պայմանագրի ուժի մեջ մտնելուց հետո, MCP-ները պետք է.
- Ներկայացրեք համաձայնագրի ձևանմուշը DHCS-ին՝ վերանայման և հաստատման համար։
- Հանդիպեք ենթակապալառուի կամ ստորին ենթակապալառուի հետ՝ հիմնական քաղաքականությունն ու ընթացակարգերը վերանայելու համար։
- Հստակորեն տեղեկացրեք, թե ինչպես է MCP-ն վերահսկելու պայմանագրի պահանջների պահպանումը:
- Եթե ենթակապալառուն կամ ստորին ենթակապալառուն ստանձնում է ֆինանսական ռիսկ, համոզվեք, որ գոյություն ունի համակարգ՝ ֆինանսական կենսունակությունը պարբերաբար գնահատելու և վերահսկելու համար։
- Համոզվեք, որ ենթակապալառուն կամ ստորին ենթակապալառուն համապատասխանում է դաշնային և նահանգային օրենքներով սահմանված խտրականության դեմ պահանջներին։
- Վերահսկել բոլոր համօգտագործվող տվյալների որակը և համապատասխանությունը, ներառյալ Հանդիպումների տվյալները, Մատակարարների ցանցի ֆայլերը և պահանջվող հաշվետվությունները (օրինակ՝ եռամսյակային ներկայացումները):
- Հետևեք հանրային գրառումների պահանջներին, ներառյալ պայմանագրային կազմակերպությունների թափանցիկության սպասումները։
- Ներկայացրեք պատվիրակման հարաբերությունները MCP պայմանագրի J հավելվածում։
- Անհրաժեշտության դեպքում հրապարակայնորեն տեղադրեք պատվիրակման մոդելը MCP-ի կայքում։
Գնահատման գործիք. MCP-ի նախնական ենթակապալային նկատառումներ
Հետևյալ հարցերի շարքը ուրվագծում է MCP-ների համար նկատառումները՝ Հաբ կազմակերպությունների հետ գործընկերությունը գնահատելու և գործարկելու համար:
Պայմանագրային նկատառումներ
- Ի՞նչ տեսակի կազմակերպություն է կենտրոնը (MSO/ASO, IPA, բժշկական խումբ, ոչ առևտրային կազմակերպություն, շրջանի առողջապահության վարչություն և այլն):
- Արդյո՞ք Կենտրոնը կազմակերպություն է, որը կստանձնի MCP-ի անունից ծածկված նպաստի կամ ծառայության որոշ կողմերի կառավարման ռիսկը։
- Որո՞նք են կենտրոնի ցուցադրված հնարավորությունները։ Արդյո՞ք կենտրոնն ունի վարչական կարողություններ, փորձ և բյուջետային ռեսուրսներ՝ պատվիրակված պայմանագրային պարտավորությունները կատարելու համար (օրինակ՝ հավատարմագրում և/կամ վճարումների մշակում):
- Ի՞նչ գործառույթներ կպատվիրակվեն Կենտրոնին, և որոնք կպահպանվեն MCP-ի կողմից։
- Արդյո՞ք կենտրոնն ունի գործող պայմանագրեր և/կամ BAA-ներ այլ MCP-ների և մատակարարների հետ՝ Medi-Cal ծառայությունների մատուցման համար, ինչպիսիք են ECM-ը, համայնքային աջակցությունը, CHW-ն և/կամ դուլայի ծառայությունները:
- Արդյո՞ք կենտրոնն ունի հստակ կազմակերպչական կառուցվածք՝ սահմանված ղեկավարության դերերով և որոշումների կայացման գործընթացներով։
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- Կհամաձայնվի՞ Հանգույցը MCP-ի կողմից համապատասխանության աուդիտների անցկացմանը։
- Արդյո՞ք կենտրոնն ունի նշանակված համապատասխանության պատասխանատու։
Գործառնություններ և ծառայություններ
- Ի՞նչ վարչական գործառույթներ է առաջարկում կենտրոնը (օրինակ՝ կենտրոնացված պայմանագրերի կնքում, ուղղորդումների կառավարում, հաշվետվություններ և այլն):
- Ի՞նչ ուղղակի ծառայություններ է առաջարկում կենտրոնը (եթե կան): Եթե այո, ապա որ բնակչությանն են նրանք սպասարկում։
- Արդյո՞ք կենտրոնն ունի ստանդարտացված քաղաքականություն, ընթացակարգեր և աշխատանքային հոսքեր:
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
Ցանցի կառավարում
- Ի՞նչ կարողություններ ունի Կենտրոնը իր ցանցի միջոցով առողջապահության հետ կապված սոցիալական կարիքները (ԱՀՍԿ) լուծելու համար։
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը գնահատում և ներգրավում նոր մատակարարներին իր ցանցում։
- Ի՞նչ գործընթաց է Հաբը կիրառում՝ փոքր, բազմազան և/կամ տեղական սեփականության ցանցային մատակարարներին աջակցելու համար՝ MCP-ների հետ ավելի հեշտությամբ պայմանագրեր կնքելու համար։
- Ի՞նչ վերապատրաստման և տեխնիկական աջակցության է կենտրոնը առաջարկում իր ցանցին։
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը ապահովում, որ իր ցանցը արտացոլի իր սպասարկած համայնքների և շրջանի կամ շրջանների բնակչությանը։
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը վերահսկում ցանցային մատակարարի աշխատանքը/լուծում թերակատարումը կամ անհամապատասխանությունը։
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը վերահսկում ցանցային մատակարարի աշխատանքը/լուծում թերակատարումը կամ անհամապատասխանությունը։
Տվյալների կառավարում
- Ի՞նչ տվյալների փոխանակման հնարավորություններ ունի կենտրոնը (օրինակ՝ ինտեգրված էլեկտրոնային առողջապահական գրառում, դեպքերի կառավարման հարթակ և այլն):
- Ի՞նչ համակարգեր ունի Կենտրոնը ուղեգրումների փակ ցիկլի կառավարման և բժշկական խնամքի կենտրոններին հաշվետվությունների համար:
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը վերահսկում տվյալների որակը, անվտանգությունը, թափանցիկությունը և համապատասխանությունը։
Ֆինանսական մոդելներ և կայունություն
- Ի՞նչ վճարման մոդելներ է օգտագործում կենտրոնը ցանցային մատակարարներին վճարելու համար։
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը աջակցում ցանցային մատակարարների կարողությունների զարգացմանը։
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
Համայնքի ներգրավվածություն
- Ինչպե՞ս է կենտրոնը ներգրավում և աջակցում համայնքի անդամներին։
- Արդյո՞ք կենտրոնն ունի գործընթաց՝ Medi-Cal-ի անդամների և համայնքի արձագանքները իր գործունեության մեջ ներառելու համար:
- Ի՞նչ հարաբերություններ է պահպանում Կենտրոնը այլ առողջապահական գործակալությունների, տեղական ինքնակառավարման մարմինների, ինչպիսիք են շրջանային վարքային առողջությունը կամ տեղական առողջապահական իրավասությունները, և այլ համայնքային գործընկերների հետ։
Բաժին 4. Հաշվի առնելիք հարցեր՝ կապված ECM-ի, համայնքային աջակցության, համայնքային առողջապահության աշխատողի (CHW) և դուլա ծառայությունների հետ
Բժշկական խնամքի կենտրոններին թույլատրվում է պայմանագրեր կնքել կենտրոնների հետ՝ բարելավված խնամքի կառավարման (ԲԿԿ), համայնքային աջակցության, ինչպես նաև CHW և/կամ դուլա նպաստները կառավարելու համար: Բոլոր ծրագրերի համար, այս ծառայությունները մատուցելու համար կենտրոնների հետ պայմանագիր կնքած MCP-ները պետք է ապահովեն, որ կենտրոնները հետևեն MCP պայմանագրում, համապատասխան ծրագրի պահանջներում և APL-ի հետ կապված ուղեցույցներում նշված բոլոր պահանջներին։
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
Հաշվի առնելիք գործոններ ECM-ի համար
MCP-ները, որոնք պայմանագիր են կնքել կենտրոնների հետ ECM ծառայությունների մասնակի կամ լրիվ կառավարման համար, պետք է ապահովեն, որ կենտրոնները հետևեն բոլոր համապատասխան ծրագրային պահանջներին, որոնց համար նրանք պայմանագիր են կնքել։ Անկախ պայմանագրային կենտրոնի առկայությունից, MCP-ն շարունակում է պատասխանատու լինել այն բանի համար, որ ECM մատակարարները բավարարեն Medi-Cal անդամների կլինիկական և ոչ կլինիկական կարիքները և ապահովեն բոլոր հիմնական ծառայությունների բաղադրիչները։ MCP-ները կարող են պայմանագրեր կնքել կենտրոնների հետ՝ ապահովելու համար.
- Medi-Cal-ի իրավասու անդամների հետ կապ և ներգրավում։
- Համապարփակ գնահատման և խնամքի կառավարման պլաններ։
- Խնամքի համակարգման բարելավում։
- Առողջության խթանում։
- Համապարփակ անցումային խնամք։
- Medi-Cal-ի անդամների և ընտանիքի աջակցությունը։
- Համակարգում և ուղղորդում համայնքային և սոցիալական աջակցության ծառայություններին։
Այս հիմնական բաղադրիչներից մեկը կամ մի քանիսը տրամադրելուց բացի, պայմանագրային կենտրոնը կարող է համակարգել աշխատանքը MCP-ի հետ՝ MCP-ի Medi-Cal անդամներին, որոնք համապատասխանում են «Կիզակետային բնակչության» (POF) չափանիշներին, ինչպես նաև ապահովել ECM մատակարարի ստանդարտ պայմաններին և դրույթներին (STC), MCP-ի ECM խնամքի մոդելին (MOC) և ECM հանդիպման տվյալների հաշվետվության պահանջներին համապատասխանությունը:
Որոշ ECM մատակարարներ կարող են չունենալ նահանգային մակարդակի գրանցման հատուկ ուղի։ Այս մատակարարները պետք է ստուգվեն MCP-ի կողմից՝ որպես ECM մատակարարներ մասնակցելու համար։ Ազատազրկման վայրում պատիժը կրող անձանց սպասարկող ECM մատակարարները միակ ECM մատակարարներն են, որոնք ենթակա են լրացուցիչ մատակարարման պահանջների։
Էլեկտրոնային կառավարման համար կենտրոնների հետ պայմանագիր կնքած MCP-ները պետք է թարմացնեն իրենց պայմանագրային հարաբերությունները (MOC)՝ նկարագրելով պայմանագրային կարգավորումը։ Բազմաբնույթ խորհրդատվական ընկերությունները պետք է ապահովեն, որ պայմանագրերը արտացոլեն՝
- MCP պայմանագրի պահանջները։
- Էլեկտրոնային կառավարչի և համայնքային աջակցության պայմանագրի ձևանմուշում նշված պահանջները։
- Էլեկտրոնային աջակցության և համայնքային աջակցության մատակարարի ստանդարտ պայմաններ և դրույթներ (STC):
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
Բժշկական խնամքի ծրագրերը (ԲԿԾ) պետք է համագործակցեն պայմանագրային կենտրոնների հետ՝ ԲԿԾ նպաստների կառավարման մոտեցման շուրջ՝ Medi-Cal անդամների համար հետևողական, բարձրորակ խնամք ապահովելու համար, որը հարմարեցված կլինի անհատական խնամքի կարիքներին։
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
Համայնքային աջակցության նկատառումներ
Համայնքային աջակցության ծառայությունների մասնակի կամ լրիվ կառավարման համար կենտրոնների հետ պայմանագիր կնքած MCP-ները պետք է ապահովեն, որ պայմանագրային կենտրոնները հետևեն բոլոր համապատասխան ծրագրային պահանջներին, որոնց համար նրանք պայմանագիր են կնքել: Հիմնական ծառայության բաղադրիչները ներառում են.
- DHCS-ի, կիրառելի նահանգային և դաշնային օրենքների և կանոնակարգերի, MCP պայմանագրի և APL պահանջների կողմից սահմանված բոլոր ծրագրային և հաշվետվողականության պահանջները, ներառյալ բողոքարկման իրավունքները:
- Հաշվետվության պահանջներ համայնքային աջակցության բոլոր հանդիպումների համար։
Բոլոր MCP-ներին խրախուսվում է, բայց պարտավոր չէ, առաջարկել համայնքային աջակցություն Medi-Cal-ի իրավասու անդամներին, բացառությամբ անցումային վարձավճարի, որը MCP-ների համար պարտադիր է առաջարկել հունվարից սկսած 1, 2026, որոշակի POF-ի համար։ Համայնքային աջակցությունը կառավարելու համար MCP-ների հետ համագործակցելով հետաքրքրված պայմանագրային կենտրոնները պետք է համակարգեն իրենց աշխատանքները MCP-ի հետ՝ հաստատելու համար, թե MCP-ի կողմից առաջարկվող համայնքային աջակցություններից որոնք են։
Համայնքային աջակցության կենտրոնների հետ պայմանագիր կնքած MCP-ները պետք է թարմացնեն իրենց գործունեության համատեքստը՝ նկարագրելով պայմանագրային կարգավորումը։ Բազմաբնույթ խորհրդատվական ընկերությունները պետք է ապահովեն, որ պայմանագրերը արտացոլեն՝
- MCP պայմանագրի պահանջները։
- Էլեկտրոնային կառավարչի և համայնքային աջակցության պայմանագրի ձևանմուշում նշված պահանջները։
- Էլեկտրոնային կառավարչի և համայնքային աջակցության մատակարարի STC-ներ։
- APL 21-017 կամ ցանկացած փոխարինող APL, ըստ կիրառելիության։
Բազմաթիվ բուժօգնության ծրագրերը (MCP) պետք է համագործակցեն պայմանագրային կենտրոնների հետ՝ համայնքային աջակցության նպաստների կառավարման մոտեցման հարցում՝ Medi-Cal անդամների համար հետևողական, բարձրորակ խնամք ապահովելու համար, որը հարմարեցված կլինի անհատական խնամքի կարիքներին։
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
Հաշվի առնելիք հարցեր CHW ծառայությունների համար
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- Medi-Cal անդամի իրավասության չափանիշներ CHW ծառայությունների համար: Բազմաթիվ վերահսկող մատակարարները պետք է ապահովեն, որ վերահսկող մատակարարները համապատասխանեն CHW ծառայությունների մատուցման իրավասության պահանջներին, այդ թվում՝ տվյալների վրա հիմնված մոտեցումների խթանմանը՝ CHW ծառայությունների համար իրավասու առաջնահերթ բնակչությանը որոշելու և հասկանալու համար:
- Մատակարարի գրանցում։ Ցանցային մատակարարները, այդ թվում՝ որպես CHW ծառայությունների վերահսկող մատակարարներ գործողները, պարտավոր են գրանցվել որպես Medi-Cal մատակարարներ՝ համաձայն MCP պայմանագրի և APL 22-013-ի կամ դրան փոխարինող որևէ APL-ի:
- Մուտք դեպի CHW ծառայություններ։ MCP-ները պատասխանատու են ապահովելու համար, որ պայմանագրային կենտրոնները խթանեն իրենց սպասարկման տարածքներում CHW ծառայությունների համար բավարար ցանցերի հասանելիությունը և վերահսկեն դրանք։
Դուլայի ծառայությունների նկատառումներ
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- Դուլա մատակարարի պահանջները և որակավորումը։ Բժշկական կոնտակտային խորհրդատուները (ԲԿԿ) պետք է դուլաներին ապահովեն նախնական և շարունակական վերապատրաստմամբ և ռեսուրսներով ԲԿԿ համապատասխան ծառայությունների և գործընթացների վերաբերյալ, ներառյալ ԲԿԿ-ի միջոցով նախածննդյան, պերինատալ և հետծննդյան անդամների համար հասանելի ցանկացած ծառայություն: Բացի այդ, MCP-ները պարտավոր են տեխնիկական աջակցություն ցուցաբերել Դուլայի ծառայությունների կառավարման գործում՝ ապահովելով MCP պայմանագրում ներառված բոլոր ծառայությունների պահանջների և DHCS-ի կողմից տրված ցանկացած կից ուղեցույցի հաշվետվողականությունը:
- Medi-Cal անդամի դուլայի ծառայությունների համար իրավասության չափանիշները։ MCP-ները պետք է ապահովեն, որ պայմանագրային կենտրոնները համապատասխանեն Medi-Cal անդամներին դուլա ծառայություններ մատուցելու իրավասության պահանջներին:
- Մատակարարի գրանցում։ Դուլա ծառայությունների մատակարարող ցանցային մատակարարները պարտավոր են գրանցվել որպես Medi-Cal մատակարարներ՝ համաձայն APL 22-013-ի կամ դրան փոխարինող որևէ APL-ի:
- Դուլայի ծառայություններին մուտք գործելը։ Բժշկական խրախուսման կենտրոնները պետք է ապահովեն, որ պայմանագրային կենտրոնները խթանեն դուլաների խնամքի հասանելիությունը և օգնեն վերահսկել ցանցերը՝ ապահովելու համար, որ դուլաների բավարար քանակություն լինի իրենց անդամների կարիքները բավարարելու համար։ Ցանցի բավարարության պահանջների բավարարումը MCP-ի պատասխանատվությունն է։
Բաժին 5. Հղումներ և լրացուցիչ ռեսուրսներ
Հիմնական հղումներ
2024 թվականի MCP ստանդարտ պայմանագիր
Կառավարվող խնամքի բոլոր ծրագրերի նամակներ (APL)
APL 23-006: Հանձնարարական և ենթակապալառուական ցանցի հավաստագրում
APL 23-032: Խնամքի կառավարման բարելավված պահանջներ
APL 21-017: Համայնքային աջակցության պահանջներ
APL 24-006: Համայնքային առողջապահական աշխատողների ծառայությունների նպաստ
APL 23-024: Դուլայի ծառայություններ
APL 19-001: Medi-Cal կառավարվող խնամքի առողջապահական ծրագրի ուղեցույց ցանցային մատակարարի կարգավիճակի վերաբերյալ
PHM քաղաքականության ուղեցույց
ECM քաղաքականության ուղեցույց
Համայնքային աջակցության քաղաքականության ուղեցույց, հատոր 1
Համայնքային աջակցության քաղաքականության ուղեցույց, հատոր 2
MCP ECM և համայնքային աջակցության պայմանագրի ձևանմուշի դրույթներ
ECM և համայնքային աջակցություն մատակարարի ստանդարտ պայմաններ և դրույթներ
ECM և համայնքային աջակցության հաշվառման և հաշիվ-ապրանքագրերի ուղեցույց (թարմացվել է 2023 թվականի ապրիլին)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
Լրացուցիչ ռեսուրսներ
Ենթակապալառուների տեսակները և սահմանումները
| Ենթակապալառուի տեսակը | 2024 թվականի MCP պայմանագրի սահմանումը |
|---|---|
| Վարչական ենթակապալառու |
Ենթակապալառու, որը պայմանագրային կարգով ստանձնում է MCP-ի վարչական պարտավորությունները MCP պայմանագրի համաձայն։ Վարչական պարտականությունները ներառում են այնպիսի գործառույթներ, ինչպիսիք են հավատարմագրման ստուգումը կամ պահանջների մշակումը։ Սակայն, Medi-Cal անդամներին առողջապահական ծառայությունների համակարգման կամ անմիջականորեն մատուցման հետ կապված գործառույթները, ինչպիսին է Խնամքի համակարգումը, վարչական գործառույթներ չեն։ |
| Մասամբ լիազորված ենթակապալառու | Ենթակապալառու, որը պայմանագրային կարգով ստանձնում է MCP-ի որոշ, բայց ոչ բոլոր պարտականություններն ու պարտավորությունները MCP պայմանագրով, ներառյալ, օրինակ, Medi-Cal անդամների որոշակի խմբերի վերաբերյալ պարտավորությունները կամ ծառայությունների որոշակի շարքի վերաբերյալ պարտավորությունները: Անհատական բժիշկների ասոցիացիաները և բժշկական խմբերը հաճախ գործում են որպես մասնակիորեն լիազորված ենթակապալառուներ։ |
| Լիովին լիազորված ենթակապալառու | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| Ստորին հոսանքի վարչական ենթակապալառու | Ստորին հոսքի ենթակապալառու, որը պայմանագրային կարգով ստանձնում է ենթակապալառուի վարչական պարտավորությունները MCP պայմանագրի համաձայն։ Վարչական պարտականությունները ներառում են այնպիսի գործառույթներ, ինչպիսիք են հավատարմագրման ստուգումը կամ պահանջների մշակումը։ Սակայն, Medi-Cal անդամների համար առողջապահական ծառայությունների համակարգմանը կամ անմիջականորեն մատուցմանը վերաբերող գործառույթները, ինչպիսիք են օգտագործման կառավարումը (UM) կամ խնամքի համակարգումը, վարչական գործառույթներ չեն։ |
| Ստորին հոսանքի մասամբ պատվիրակված ենթակապալառու | Ստորին հոսքի ենթակապալառու, որը պայմանագրային կարգով ստանձնում է ենթակապալառուի որոշ, բայց ոչ բոլոր պարտականություններն ու պարտավորությունները MCP պայմանագրով, ներառյալ, օրինակ, Medi-Cal անդամների որոշակի խմբերի վերաբերյալ պարտավորությունները կամ ծառայությունների որոշակի խմբի վերաբերյալ պարտավորությունները։ Անհատական բժիշկների ասոցիացիաները և բժշկական խմբերը հաճախ գործում են որպես ստորին հոսանքի մասնակիորեն լիազորված ենթակապալառուներ: |
| Ստորին հոսանքի լիովին հանձնված ենթակապալառու | Ստորին հոսքի ենթակապալառու, որը պայմանագրային կարգով ստանձնում է MCP-ի բոլոր պարտականություններն ու պարտավորությունները MCP պայմանագրով ենթակապալառուի միջոցով, բացառությամբ այն պայմանագրային պարտականությունների և պարտավորությունների, որոնց դեպքում պատվիրակումն օրենքով կամ պայմանագրային կարգով արգելված է։ Կառավարվող խնամքի ծրագիրը կարող է գործել որպես լիովին լիազորված ենթակապալառու ներքևի հոսանքի կողմից։ Նշում. Հաբը չի ստանձնի այս դերը։ |