ទម្រង់សុខភាពផ្លូវចិត្ត​​ 

ទម្រង់ទាមទារសំណងដោយដៃ Medi-Cal​​  

• MC 1982 A៖ សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស វិញ្ញាបនប័ត្រ Medi-Cal សម្រាប់សំណងសហព័ន្ធ (កែប្រែ 04/2025)
  ​​ 
• DHCS 1982 B​​  ការបញ្ជាក់៖ សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តឯកទេស Medi-Cal ទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាស - តម្លៃរដ្ឋបាល​​  
• ឈានដល់​​  នេះ។​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  ប្រអប់​សំបុត្រ​សម្រាប់​សៀវភៅ​ការ​ទាមទារ​ដែល​ភ្ជាប់​មក​ជាមួយ​ការ​បញ្ជាក់​ទម្រង់​ការ​ទាមទារ​នេះ។​​  
• California DHCS Medi-Cal Countywide Averages សម្រាប់ឆ្នាំសារពើពន្ធរដ្ឋ 2023-24 ត្រីមាស 1-4​​ 
  
• ការបញ្ជាក់របស់ DHCS 1982 C ៖ សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តឯកទេស Medi-Cal ទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាស - ការធានាគុណភាព/ការពិនិត្យការប្រើប្រាស់ (QA/UR) តម្លៃ​​ 
  
• រ​​ គ្នាចេញទៅ​​  នេះ។​​  BHFSOps@dhcs.ca.gov​​  ប្រអប់​សំបុត្រ​សម្រាប់​សៀវភៅ​ការ​ទាមទារ​ដែល​ភ្ជាប់​មក​ជាមួយ​ការ​បញ្ជាក់​ទម្រង់​ការ​ទាមទារ​នេះ។​​  
• MC 1982 D: SD/MC ទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាស - សកម្មភាពរដ្ឋបាល Medi-Cal (MAA)​​ 
• MC 1982 G: SD/MC ទាមទារសំណងប្រចាំត្រីមាស - សកម្មភាពរដ្ឋបាល Medi-Cal (MAA)​​ 

ទម្រង់វិញ្ញាបនប័ត្រ BHIS​​ 

• DHCS 5259 (បប. 09/2021): CSI County Approver Certification & Vendor Appointment Form​​ 
• DHCS 5268 (06/2025)៖ វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកអនុម័តខោនធី FAST & ទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកលក់​​ 
  
• DHCS 5262 (បប. 08/2025)៖ វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកយល់ព្រមពី DCR County និងទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកលក់​​ 
  
• DHCS 5267 (12/2019)៖ ប្រព័ន្ធគ្រប់គ្រងព័ត៌មានអ្នកផ្តល់សេវា (PIMS) ការបញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី និងទម្រង់បែបបទតែងតាំងអ្នកលក់​​ 

ទម្រង់ការអនុម័តវិបផតថលកម្មវិធី DHCS​​ 

• DHCS 7000 (09/2019)៖ ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី – SDMC-សុខភាពផ្លូវចិត្ត​​ 
  
• DHCS 7204 (09/2019)៖ ទម្រង់បញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី – កម្មវិធី SDMC-គ្រឿងស្រវឹង និងគ្រឿងញៀន​​ 
• DHCS 7201 (09/2019) ទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់អ្នកយល់ព្រមតាមខោនធី – ប្រព័ន្ធរបាយការណ៍ចំណាយ និងហិរញ្ញវត្ថុ​​ 
• DHCS 7202 (09/2019) County អនុម័តទម្រង់បែបបទបញ្ជាក់ - ការស្ទង់មតិអ្នកប្រើប្រាស់​​ 

ទម្រង់វិញ្ញាបនប័ត្រ ITWS​​  

• MC 5254៖ វិញ្ញាបនប័ត្រដៃគូអាជីវកម្ម ITWS​​ 
• MC 5257៖ វិញ្ញាបនប័ត្របុគ្គលិក ITWS DHCS​​ 
• MC 5258៖ វិញ្ញាបនប័ត្រអ្នកលក់ ITWS​​ 
• MC 5273៖ វិញ្ញាបនប័ត្រខោនធី ITWS​​ 
  

ទម្រង់វិញ្ញាបនប័ត្រសុខភាពផ្លូវចិត្ត​​ 

• DHCS 1800 (MH 300)៖ ការព្យាបាលដោយប្រើអគ្គិសនី (ECT) ទម្រង់ការយល់ព្រមដែលមានព័ត៌មាន​​ 
  
• DHCS 1800 SP៖ ការព្យាបាលដោយប្រើអគ្គិសនី (ECT), ទម្រង់ការយល់ព្រមដែលមានព័ត៌មាន (ភាសាអេស្ប៉ាញ)​​ 
• DHCS 1801 (MH 302): ពាក្យស្នើសុំសម្រាប់ការវាយតម្លៃ ការវាយតម្លៃ និងការអន្តរាគមន៍វិបត្តិរហូតដល់ 72 ម៉ោង ឬការដាក់ឱ្យដំណើរការសម្រាប់ការវាយតម្លៃ និងការព្យាបាល​​ 
• DHCS 1801 SP៖ ពាក្យស្នើសុំសម្រាប់ការវាយតម្លៃ ការវាយតម្លៃ និងការអន្តរាគមន៍វិបត្តិ ឬការដាក់ទីតាំងសម្រាប់ការវាយតម្លៃ និងការព្យាបាលរហូតដល់ 72 ម៉ោង (ភាសាអេស្ប៉ាញ)​​ 
  
• DHCS 1802 (MH 303)៖ ការណែនាំអ្នកជំងឺដោយស្ម័គ្រចិត្ត​​ 
  
• DHCS 1802 SP៖ ការប្រឹក្សាអ្នកជំងឺដោយមិនស្ម័គ្រចិត្ត (ភាសាអេស្ប៉ាញ)​​ 
  
• DHCS 1803 (MH 306)៖ ការបដិសេធសិទ្ធិអ្នកជំងឺ - Talley ប្រចាំខែ​​ 
  
• DHCS 1804 (MH 307)៖ ការបដិសេធសិទ្ធិ/ការនៅដាច់ដោយឡែក និងការរឹតបន្តឹង - ប្រចាំខែ​​ 
  
• DHCS 1805 (MH 308)៖ ការបដិសេធសិទ្ធិ/ការនៅដាច់ដោយឡែក និងការរឹតបន្តឹង - ប្រចាំត្រីមាស​​ 
  
• DHCS 1806 (MH 309)៖ ការព្យាបាលប្រកាច់ត្រូវបានគ្រប់គ្រង - របាយការណ៍ប្រចាំត្រីមាស (ប្រើ DHCS 1011)​​ 
• DHCS 1807 (MH 560)៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ និងព័ត៌មានសម្ងាត់​​ 
• DHCS 1807 SP៖ ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ និងព័ត៌មានសម្ងាត់ (ភាសាអេស្ប៉ាញ)​​ 
  
• DHCS 1808 (MH 1760)៖​​  សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីវិញ្ញាបនប័ត្រសម្រាប់ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង អនុលោមតាមផ្នែកទី 5250 (ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង 14 ថ្ងៃ) ឬ 5270.15 (បន្ថែម 30 ថ្ងៃ ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងសម្រាប់ពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ) នៃក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន​​ 
  
• DHCS 1808 SP៖ សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីវិញ្ញាបនប័ត្រសម្រាប់ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង អនុលោមតាមផ្នែកទី 5250 (ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំង 14 ថ្ងៃ) ឬ 5270.15 (បន្ថែម 30 ថ្ងៃ ការព្យាបាលដែលពឹងផ្អែកខ្លាំងសម្រាប់ពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ) នៃក្រមសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន (ភាសាអេស្ប៉ាញ)​​ 
  
• DHCS 1809 (MH 1761): សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីវិញ្ញាបនប័ត្រសម្រាប់ការព្យាបាលបន្ថែមរយៈពេល 14 ថ្ងៃ​​ 
• DHCS 1810៖ សារពើភ័ណ្ឌនៃខោនធី 5150 គ្រឿងបរិក្ខារដែលបានកំណត់​​ 
• DHCS 1811 (MH 5671): ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មានអ្នកជំងឺ​​ 
• DHCS 1812 (MH 5756)៖ ពាក្យសុំចូលរៀនដោយស្ម័គ្រចិត្តសម្រាប់ជនពិការផ្លូវចិត្ត​​ 
• DHCS 1819 Mental Health Services Act (MHSA) ការវាយតម្លៃ/ការវាយតម្លៃឡើងវិញ​​ 
  
• DHCS 1820 របាយការណ៍ចំណូល និងចំណាយរបស់ MHSA ប្រចាំឆ្នាំ និងការកែតម្រូវវិញ្ញាបនប័ត្រខោនធី​​ 
• DHCS 1821 MHSA៖ ការកែតម្រូវលើប្រាក់ចំណូល និងសន្លឹកកិច្ចការសង្ខេប​​ 
• DHCS 1822A គំរូរបាយការណ៍ចំណូល និងចំណាយប្រចាំឆ្នាំ MHSA ប្រចាំឆ្នាំ និងសេចក្តីណែនាំ​​ 

ទម្រង់សុខភាពផ្លូវចិត្តផ្សេងទៀត។​​ 

• DHCS 1011 (11/2022)៖ របាយការណ៍ប្រចាំត្រីមាសសម្រាប់ការព្យាបាលប្រកាច់ និងការវះកាត់ផ្លូវចិត្តត្រូវបានគ្រប់គ្រង​​ 
  
• DHCS 1012 (12/2022)៖ ទម្រង់ភាពបត់បែនកម្មវិធីសម្រាប់មជ្ឈមណ្ឌលស្តារសុខភាពផ្លូវចិត្ត​​ 
  
• DHCS 1013 (12/2022)៖ ទម្រង់ភាពបត់បែននៃកម្មវិធីសម្រាប់មណ្ឌលសុខភាពផ្លូវចិត្ត​​ 
  
• ការបញ្ជូនវិញ្ញាបនប័ត្រ DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
• DHCS 1736 ពាក្យស្នើសុំវិញ្ញាបនប័ត្រដែលគ្រប់គ្រង និងដំណើរការដោយខោនធី (09/2014)​​ 
• DHCS 1737 ខោនធី-ម្ចាស់ និងប្រតិបត្តិការ ទម្រង់ស្ទង់មតិដោយខ្លួនឯង (09/2014)​​ 
  
• DHCS 1739 (08/2024)៖ សំណើសុំលើកលែងអាជ្ញាប័ណ្ណវិជ្ជាជីវៈសុខភាពផ្លូវចិត្ត​​ 
  
• DHCS 1740 (05/2020)៖ ប្រតិភូការអនុម័តកម្មវិធី Tasshort-term Residential Therapeutic Program​​ 
• ព័ត៌មានអ្នករចនារបស់នាយក DHCS 1746​​ 
• DHCS 1813 (08/2022)៖ ការស្នើសុំអាជ្ញាប័ណ្ណ - មជ្ឈមណ្ឌលស្តារសុខភាពផ្លូវចិត្ត (MHRC)​​ 
  
• ឯកសារបញ្ជាក់ DHCS 1816 ទាក់ទងនឹងប្រាក់អតិថិជន (MHRC)​​ 
• DHCS 1814 (08/2022)៖ ការស្នើសុំអាជ្ញាប័ណ្ណ - មណ្ឌលសុខភាពផ្លូវចិត្ត (PHF)​​ 
• DHCS 1817 Affidavit ទាក់ទងនឹងប្រាក់អ្នកជំងឺ (PHF)​​ 
  
• DHCS 1815 (1/2025)៖ ការស្នើសុំការអនុញ្ញាតពិសេសនៃសេវាកម្មអ្នកជំងឺក្រៅដែលមានរចនាសម្ព័ន្ធ​​ 
  
• DHCS 1818 (07/2014) ការជូនដំណឹងអំពីការផ្ទេរការយល់ព្រមលើកំណត់ត្រាព្រហ្មទណ្ឌ​​ 
• សេចក្តីថ្លែងការណ៍អំពីប្រវត្តិផ្ទាល់ខ្លួនរបស់ DHCS 3007​​ 
• ការត្រួតពិនិត្យប្រវត្តិឧក្រិដ្ឋកម្ម DHCS 3085៖ ឯកសារយោង​​ 
• ពាក្យស្នើសុំ DHCS 6030 សម្រាប់អាជ្ញាប័ណ្ណដំបូងសម្រាប់កន្លែងព្យាបាលចិត្តសាស្ត្រលំនៅដ្ឋាន (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6031 វិញ្ញាបនបត្រផ្នែកព្យាបាលចិត្តសាស្ត្រលំនៅដ្ឋានទាក់ទងនឹងប្រាក់អ្នករស់នៅ (PRTF)​​ 
  
• DHCS 6032 ការបញ្ជាក់ប្រចាំឆ្នាំនៃការអនុលោមតាមផ្នែករង G នៃផ្នែក 483 នៃចំណងជើង 42 នៃក្រមច្បាប់សហព័ន្ធ​​ 
  
• DHCS 6033 ពាក្យស្នើសុំបន្តអាជ្ញាប័ណ្ណសម្រាប់កន្លែងព្យាបាលចិត្តសាស្ត្រលំនៅដ្ឋាន (PRTF)​​