ទម្រង់កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​ 

ដោយសារតែបរិមាណច្រើននៃរបាយការណ៍ដែលទទួលបាន អ្នកនឹងមិនអាចទទួលបានការបញ្ជាក់ពីរបាយការណ៍ដែលបានទទួលនោះទេ។ សូមប្រើទម្រង់កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់ (HCP) ប៉ុណ្ណោះ។  សម្រាប់ការណែនាំតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬសំបុត្រ សូមយោងទៅ ការណែនាំតាមសំបុត្រ ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​   

ដើម្បីមើល ឬរក្សាទុកទម្រង់ក្នុងកុំព្យូទ័ររបស់អ្នក អ្នកត្រូវតែមាន Adobe Acrobat ។  ប្រសិនបើអ្នកមិនមាន Adobe Acrobat Reader ទេ កំណែចុងក្រោយបំផុតរបស់ Acrobat Reader គឺអាចទាញយកដោយឥតគិតថ្លៃនៅលើ គេហទំព័ររបស់ Adobe (មិនមែន DHCS)។​​   

ទម្រង់ HCP - សូមប្រើតែទម្រង់បែបបទ HCP របស់រដ្ឋដែលបានផ្តល់ជូនខាងក្រោម​​ 

• របាយការណ៍ប្រចាំឆ្នាំនៃការធ្វើតេស្តការស្តាប់ PM 100 (pdf)  
  ទម្រង់នេះអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើទៅ HCP ។ សូមមើល ការណែនាំ ខាងក្រោម។​​ 
• សំណើសុំពិនិត្យការស្តាប់ការលើកលែង PM 359 (pdf)
  សូមចំណាំ៖ ទម្រង់នេះអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើទៅ HCP ។ សូមមើល ការណែនាំ ខាងក្រោម។​​ 
• ពាក្យស្នើសុំចុះឈ្មោះជា School Audiometrist DHCS 101 (pdf)
  ** សូមចំណាំ៖ ទម្រង់នេះមានព័ត៌មានសម្ងាត់ និង/ឬតម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម។ 
                          ទម្រង់នេះនឹងត្រូវផ្ញើទៅ អាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 
• ការចុះឈ្មោះភ្នាក់ងារដែលមានបំណងផ្តល់សេវាធ្វើតេស្តការស្តាប់ PM 210 (pdf)
  ** សូមចំណាំ៖ ទម្រង់នេះមានព័ត៌មានសម្ងាត់ និង/ឬតម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម។ 
                          ទម្រង់នេះនឹងត្រូវផ្ញើទៅ អាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 

ប្រសិនបើរក្សាទុកឬផ្ញើអ៊ីមែលទម្រង់របស់អ្នក។​​ 

1. ទម្រង់បែបបទគឺជាទម្រង់ PDF ហើយអ្នកត្រូវតែមាន Adobe Acrobat Reader ។  ប្រសិនបើអ្នកមិនមាន Adobe Acrobat Reader កំណែចុងក្រោយបំផុតគឺអាចរកបានដោយឥតគិតថ្លៃសម្រាប់ទាញយកនៅលើ គេហទំព័ររបស់ Adobe (មិនមែន DHCS) ។​​  
2. បញ្ចូលឈ្មោះសាលារៀនទៅក្នុងទម្រង់ រក្សាទុក និងបិទទម្រង់​​ 
3. បើកទម្រង់ឡើងវិញដើម្បីធានាថាទិន្នន័យ និង/ឬការផ្លាស់ប្តូររបស់អ្នកត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
4. បញ្ចូលទិន្នន័យរបស់អ្នកទៅក្នុងទម្រង់​​  
5. រក្សាទុក និងបិទទម្រង់​​ 
6. មុនពេលផ្ញើអ៊ីមែលទៅទម្រង់ សូមពិនិត្យមើលទម្រង់បែបបទ ដើម្បីធានាថាទិន្នន័យរបស់អ្នកទាំងអស់ត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
7. ផ្ញើអ៊ីមែលទម្រង់ទៅអាសយដ្ឋានអ៊ីមែល HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម​​ 
8. សូមប្រើតែទម្រង់ HCP ដែលផ្តល់នៅលើគេហទំព័រនេះប៉ុណ្ណោះ។​​ 
9. សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចផ្ញើតាមអ៊ីមែល ឬទូរសារបាន។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់ដែលតម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ត្រូវតែផ្ញើទៅអាសយដ្ឋានដែលបានរាយខាងក្រោម។​​  

ការណែនាំអំពីសំបុត្រ​​ 

• អ៊ីមែល៖ hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង/ឬ PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់តម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ ហើយត្រូវតែផ្ញើទៅអាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 
• ទូរសារ៖ (916) 323-5316 - សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង/ឬ PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់តម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ ហើយត្រូវតែផ្ញើទៅអាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 
• សំបុត្រ៖ ** ទម្រង់ទាំងអស់អាចត្រូវបានផ្ញើទៅអាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​  

កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់
សេវាវេជ្ជសាស្រ្តកុមារ
នាយកដ្ឋានថែទាំសុខភាព
PO ប្រអប់លេខ 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​