ទម្រង់ការទាមទារ Conlan តាមអ៊ីនធឺណិត
ត្រឡប់ទៅ Medi-Cal សំណងចំណាយក្រៅហោប៉ៅ (Conlan)
កញ្ចប់ការទាមទាររបស់ Conlan
កញ្ចប់ឯកសារទាមទាររបស់ Conlan ខាងក្រោមមានសម្រាប់អ្នកដើម្បី (1) បំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត និងបោះពុម្ព ឬ (2) ដើម្បីបោះពុម្ព និងបំពេញដោយដៃ ប្រសិនបើអ្នកចង់ស្នើសុំសំណង (សងប្រាក់វិញ) ពីកម្មវិធី Medi-Cal សម្រាប់ថ្លៃព្យាបាល ឱសថស្ថាន និង/ឬធ្មេញដែលអ្នកបានបង់។
Conlan ទាមទារមាតិកាកញ្ចប់
កញ្ចប់ឯកសារទាមទារ Conlan ដែលបានបញ្ចប់ត្រូវតែរួមបញ្ចូលទាំងអស់ដូចខាងក្រោម៖
ច្បាប់ចម្លងនៃប័ណ្ណសម្គាល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal (BIC) របស់អ្នក។
- ភស្តុតាងនៃការទូទាត់។ ឧទាហរណ៍រួមមានច្បាប់ចម្លងនៃមូលប្បទានប័ត្រដែលបានលុបចោលពីធនាគារ (ផ្នែកខាងមុខ និងខាងក្រោយ) បង្កាន់ដៃពីអ្នកផ្តល់សេវាដែលអ្នកបានបង់ ភស្តុតាងនៃការទូទាត់តាមអេឡិចត្រូនិក ឬច្បាប់ចម្លងនៃការបញ្ជាទិញប្រាក់។ សេចក្តីប្រកាសអាចត្រូវបានប្រើប្រាស់ក្នុងស្ថានភាពមួយចំនួនដើម្បីពន្យល់ បន្ថែម ឬគាំទ្រឯកសារខាងលើ។
សម្រាប់សេវាកម្មទាំងនោះដែលទាមទារការអនុញ្ញាតពី Medi-Cal ឯកសារពីអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្រ្ត ឬធ្មេញដែលបង្ហាញពីភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តសម្រាប់សេវាកម្ម។
សេចក្តីថ្លែងការណ៍ចេញវិក្កយបត្រដែលបង្ហាញអំពីកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម។ និងសេវាកម្ម និង/ឬលេខកូដសេវាកម្ម ដែលអ្នកបានបង់ប្រាក់ចេញពីហោប៉ៅទៅអ្នកផ្តល់សេវា
ទម្រង់បែបបទទាមទារសំណង Medi-Cal ដែលបានបញ្ចប់សម្រាប់សំណងអ្នកទទួលផល (DHCS 4521)
ទម្រង់កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ (STD 204) ដែលបានបំពេញរួច
ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មាន (MC 220) - ជាជម្រើស
ការតែងតាំងអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាត (MC 382) – ជាជម្រើស
ឯកសារយោងអ្នកទទួលផលសំខាន់ៗ
កាលបរិច្ឆេទដាក់ស្នើកញ្ចប់ទាមទារ
កញ្ចប់សំណងរបស់អ្នកទទួលផលត្រូវតែទទួលបានក្នុងរយៈពេល 1 ឆ្នាំគិតចាប់ពីថ្ងៃផ្តល់សេវាកម្ម ឬ 90 ថ្ងៃគិតចាប់ពីថ្ងៃដែលកាត Medi-Cal របស់អ្នកទទួលផលត្រូវបានចេញ អាស្រ័យលើថ្ងៃណាដែលយឺតជាង។
កញ្ចប់ការទាមទារសំបុត្រ
សូមផ្ញើកញ្ចប់សំណង Conlan ដែលបានបំពេញរួចទៅកាន់នាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) តាមរយៈ៖
មជ្ឈមណ្ឌលសេវាកម្មអ្នកទទួលផល
PO ប្រអប់លេខ 138008
Sacramento, CA 95813
Conlan សំណួរដែលសួរញឹកញាប់ (FAQs)
សូមមើល សំណួរដែលសួរញឹកញាប់អំពី Conlan ដើម្បីទទួលបានចម្លើយចំពោះសំណួរទាក់ទងនឹង Conlan របស់អ្នក។