재정 검토 외래 환자 및 행동 건강 부서​​ 

FROBHD는 연방 및 주 규정 및 법령에 따라 FQHC/RHC 보장 혜택에 대한 합리적이고 허용 가능한 비용을 기반으로 PPS(예비 지불 시스템) 요율을 설정하기 위해 요금 설정 비용 보고서 및 CSOSR(서비스 범위 변경 요청) 감사를 수행합니다.​​  

각 회계 기간이 끝날 때마다 FQHC/RHC 제공자는 PPS 요율에 따라 환급을 확정하는 조정 요청 양식을 제출해야 합니다. 감사 프로세스의 일부는 보고된 타사 결제 검토, Medi-Cal 방문 및 결제와 Medi-Cal 재정 중개자 결제 데이터의 조정, 청구 검토로 구성됩니다.​​   

FQHC와 RHC는 소외된 Medi-Cal 수혜자를 위한 1차 의료 서비스 제공자 역할을 합니다. FQHC에는 일차 의료 서비스 제공을 위해 공중보건 서비스법 330조에 따라 보조금을 받을 수 있는 연방 요건을 충족하는 클리닉이 포함됩니다. RHC 프로그램은 농촌 지역의 메디케어 및 메디케이드 수혜자를 위한 1차 의료 서비스를 늘리기 위한 것입니다. FQHC/RHC는 총 비용을 포괄하는 방문당 포괄수가제(PPS)에 따라 지급됩니다. 초기 PPS 요금은 클리닉에 따라 다르며 비교 가능한 세 가지 클리닉 또는 요금 설정 비용 보고서를 통해 두 가지 방법 중 하나를 사용하여 설정됩니다. DHCS는 연방 및 주 법률 및 규정에 따라 비교 가능한 세 개의 클리닉을 평가하거나 비용 보고서를 감사하여 FQHC/RHC의 초기 PPS 요율을 결정합니다. PPS 요율이 확정되면 기본 요율이 되며 연방에서 정한 MEI(메디케어 경제 지수) 인플레이션 요인에 따라 계산된 연간 인상률의 적용을 받습니다. 클리닉에서 제공되는 서비스에 중대한 변경이 발생하고 캘리포니아 법령의 요구 사항을 충족하는 경우 CSOSR을 통해 PPS 요율이 재조정될 수 있습니다. 이러한 경우 원래의 조달청 요율에 반영되지 않은 서비스에 대한 추가 비용 및 관련 방문을 반영하기 위해 조달청 요율이 수정될 수 있습니다.​​ 

메디케어 및/또는 메디칼 매니지 케어에 가입한 메디칼 수혜자에게 제공되는 FQHC/RHC 서비스는 적격 메디칼 방문에 대해 차등적인 비율로 환급됩니다. 차등 요금은 공급업체가 제공한 정보를 기반으로 하며 공급업체의 평균 타사 결제액과 공급업체의 현재 PPS 요금인 랩 어라운드 결제액 간의 차이를 근사치로 계산합니다. 결정된 랩 방문은 매년 제공자의 회계연도 말에 조정되어 각 방문이 PPS 요율보다 더 많거나 적게 지급되지 않았는지 확인합니다.​​ 

 

FQHC/RHC 비용 보고서, CSOSR 및 조정 요청 양식:​​  FQHC 비용 보고서 양식​​ 

FQHC/RHC 비용 보고서 제출 이메일:​​  RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov​​ 

FQHC/RHC 서비스 범위 변경 요청 제출 이메일:​​  ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov​​  

FQHC/RHC 조정 요청 제출 이메일:​​  ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov​​  

FROBHD는 비용 및 환급 비교표(CRCS) 또는 비용 보고서의 최종 비용 정산을 결정하기 위해 재무 감사를 실시합니다. CRCS 마감일(3월 1일)로부터 12개월 이내에 최종 정산이 완료되지 않으면 중간 정산이 완료됩니다. 모든 CRCS는 중간 환급 및 보고된 다양한 프로그램 승인 요율의 조정을 포함하는 최소한의 초기 사무 감사를 요구합니다. 그런 다음 최소 감사를 분석하여 감사 위험과 수행할 최종 감사 유형(최소, 제한 또는 현장 감사)의 수준을 결정합니다.​​ 

LEA는 학교 환경(학교 기반 서비스) 내에서 Medi-Cal 적격 아동의 건강 평가 및 치료에 대한 연방 분담금을 환급합니다. LEA(학군 또는 카운티 교육청, 차터 스쿨, 커뮤니티 칼리지 학군, 캘리포니아 주립대 및 캘리포니아 대학교 캠퍼스)는 자격을 갖춘 의료인을 고용하거나 계약하여 LEA 의료 관련 서비스를 제공합니다. LEA 프로그램은 주 계획 수정안(SPA)에 따라 설립된 연방 및 지방 기금으로 지원되는 CPE 프로그램입니다. LEA는 제공된 서비스에 대한 비용의 100%를 부담하며 최대 연방 환급금을 환급받습니다. 이 프로그램에는 주 일반 기금 비용이 발생하지 않습니다. CMS는 연말 비용 보고서 조정 및 감사를 통해 지급된 금액이 실제 비용을 초과하지 않으며 LEA가 CPE 요건을 충족하기 위해 적격 지역 자금을 제공하고 있다는 합리적인 보증을 제공하도록 요구합니다. CRCS는 LEA 제공업체가 최종 비용 정산에 필요한 데이터를 제출하는 데 사용하는 보고 메커니즘입니다. LEA는 지방정부 재정과(LGFD)에 등록하고 감사를 위해 FROBHD에 비용 보고서를 제출합니다.​​  

LEA 비용 보고서 양식:​​  비용 & 환급​​ 

LEA 비용 보고서 제출 이메일:​​  LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov​​ 

LEA 감사:​​  지역 교육청 - 감사​​  

LEA 감사 질문 이메일:​​  LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov​​ 

LEA Medi-Cal 청구 옵션 프로그램(BOP):​​  LEA Medi-Cal BOP​​