재정 검토 입원 환자 부문
보건복지부(DHCS)의 감사 및 조사 재정 검토 입원 환자 부서(FRID)는 Medi-Cal 및 기타 DHCS 프로그램의 입원 환자 제공자에 대한 재정 검토 및 감사를 담당합니다.
FRID의 주요 감사 목표는 Medi-Cal 및 기타 DHCS 프로그램의 입원 환자 서비스 제공자에 대한 재정 및 규정 준수 검토와 감사를 수행하여 Medi-Cal 수혜자에 대한 서비스 제공자에 대한 지불 및 보고된 비용이 유효하고 정확하며 준거법, 규정 및 프로그램 의도를 준수하는지 확인하는 것입니다. 감사 데이터는 공급자 요금 설정에 도움이 되는 목적으로도 제공됩니다. 감사 대상 제공자 유형에는 급성 병원과 장기 요양 시설이 포함됩니다.
공급자 설명
감사 대상 의료 서비스 제공자에는 급성 치료 입원 병원과 장기 요양 시설이 포함됩니다.
- 종합 급성 치료 병원(GACH)
- 고유 부분 간호 시설(DPNF)
- 고유 부품 소아 아급성(DP/PSA)
- 뚜렷한 부분 아급성 성인(DPSA)
- 독립형 전문 간호 시설(FSNF-B)
- 독립형 소아 아급성(FS/PSA)
- 독립형 아급성 성인(FSSA)
- 홈 오피스 - 급성 병원 및 모든 장기 요양 제공자 유형
- 발달장애인 중급 케어(ICF-DD)
- 중급 케어 발달 장애인 거주형(ICF-DD/H)
- 중급 발달 장애인 간호(ICF-DD/N)
종합 급성 치료 병원(GACH)
GACH는 환자의 진단, 급성 치료 및 치료를 위해 24시간 입원 서비스를 제공할 수 있도록 허가된 의료 시설입니다. Medi-Cal 수혜자에게 서비스를 제공하는 GACH는 소유권 상태에 따라 두 가지 환급 메커니즘 중 하나를 통해 의학적으로 필요하다고 판단되고 Medi-Cal 정책을 준수하는 서비스에 대해 환급을 받습니다: 사립 병원 및 비지정 공공 병원(NDPH) 대 지정 공공 병원(DPH). 사립 병원 및 NDPH는 모든 환자 정밀 진단 관련 그룹(APR-DRG) 방법론을 통해 환급을 받습니다. APR-DRG는 환자의 진단, 나이, 수행한 주요 시술, 퇴원 상태 등을 고려한 컴퓨터 알고리즘을 사용하여 단일 진단 관련 그룹을 할당합니다. 각 DRG에는 해당 코드를 가진 환자를 치료하는 데 필요한 일반적인 병원 자원을 반영하는 상대적 가중치가 있습니다. 이 지불 방법론은 치료 접근성을 장려하고 효율성을 보상하며 지불 투명성을 개선하고 유사한 치료에 대해 유사한 병원에 지불하도록 설계되었습니다. 일부 고가의 병원 입원의 경우, 병원에서 제출한 Medi-Cal 비용 대비 청구 비율 및 관련 비용을 사용하여 이상값이라고 하는 추가 지불금이 책정됩니다. 병원의 특정 원가 대비 청구 비율은 매년 제출된 원가 보고서를 기반으로 업데이트되며, 총 이상 지급액을 기준으로 감사를 받습니다. 안전망 파이낸싱 부서(SNFD)는 비용 대비 청구 비율 및 이상 결제 정산에 대해 FRID에서 감사할 GACH를 결정합니다.
DPH는 카운티, 시 또는 캘리포니아 대학교에서 운영하는 GACH입니다. DPH는 CPE(공인 공공 지출) 프로그램을 통해 일일 일당제를 통해 비용을 상환받으므로 연방 정부 지원금만 지급됩니다. DPH는 추가 연방 기금을 받고 프로그램 비용을 충당하기 위해 지방 기금 몫을 제공합니다. FRID는 매년 DPH 비용 보고서를 감사합니다. 각 DPH에는 1115 면제(P14 워크북)의 STC 부분 14항과 최종 정산 일정에 해당하는 내용이 있습니다. FRID 감사관은 비용 보고서 데이터를 통합 문서에 통합하고 공급자 문서를 조정하여 SNFD를 대신하여 P14 및 최종 결산 편집을 수행합니다.
고유 부분 간호 시설(DPNF)
DPNF는 GACH 내에서 별도의 부분으로 허가된 전문 간호 시설 수준의 치료입니다. FRID는 DPNF를 통해 병원에서 보고한 비용에 대한 요금 설정 감사를 수행합니다. 서비스 요금 개발 부서(FFSRDD)는 향후 DPNF 요금 설정을 위해 FRID에서 감사할 DPNF를 결정합니다. DPNF는 시설별 요율과 중간 요율 중 낮은 요율로 환급됩니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
고유 부품 소아 아급성(DP/PSA)
DP/PSA는 교육부와의 제공자 참여 계약을 통해 DPNF 내에서 계약된 치료 수준입니다. DP/PSA는 중요한 신체 기능의 상실을 보상하는 의료 기술을 사용하는 21세 미만의 사람에게 서비스를 제공합니다. FFSRDD는 향후 DP/PSA 요금 설정을 위해 FRID에서 감사할 DP/PSA를 결정합니다. DP/PSA는 시설별 요율 또는 중간 요율 중 낮은 요율로 환급됩니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
뚜렷한 부분 아급성 성인(DPSA)
DPSA는 교육부와의 제공자 참여 계약을 통해 DPNF 내에서 계약된 치료 수준입니다. DPSA는 GACH 케어가 필요하지 않지만 DPNF 환자에게 제공되는 것보다 더 집중적인 전문 간호가 필요한 환자를 위해 설계되었습니다. FFSRDD는 향후 DPSA 요금 설정을 위해 FRID에서 감사할 DPSA를 결정합니다. DPSA는 시설별 요율과 중간 요율 중 낮은 요율로 환급됩니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
독립형 전문 간호 시설(FSNF-B)
SNF는 장기간 간호가 필요한 환자에게 숙련된 간호 및 지원 간호를 제공하는 의료 시설입니다. FSNF-B는 의료, 간호, 식사, 약품 서비스 및 활동 프로그램을 포함한 24시간 입원 치료를 제공합니다. FFSRDD는 향후 SNF 요금 설정을 위해 FRID가 감사할 FSNF-B를 결정합니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
독립형 소아 아급성(FS/PSA)
FS/PSA는 교육부와 공급자 참여 계약을 통해 독립형 숙련 간호 레벨 B 시설 내에서 계약된 치료 수준입니다. 이러한 시설은 중요한 신체 기능의 상실을 보상하는 의료 기술을 사용하는 21세 미만의 사람에게 서비스를 제공합니다. FFSRDD는 향후 FS/PSA 요금 설정을 위해 FRID에서 감사할 FS/PSA를 결정합니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
독립형 아급성 성인(FSSA)
FSSA는 교육부와 공급자 참여 계약을 통해 독립형 숙련 간호 레벨 B 시설 내에서 계약된 치료 수준입니다. FSSA는 GACH 케어가 필요하지 않지만 레벨 B 전문 간호 시설 환자에게 제공되는 것보다 더 집중적인 전문 간호가 필요한 환자를 위해 설계되었습니다. FFSRDD는 향후 FSSA 요금 설정을 위해 FRID에서 감사할 FSSA를 결정합니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
홈 오피스 - 급성 병원 및 모든 장기 요양 제공자 유형
홈 오피스는 소유권, 임대 또는 기타 장치를 통해 두 개 이상의 의료 시설을 관리하는 조직입니다. 이 조직에는 환자 치료와 직접 관련이 없는 활동을 하는 다른 사업체 및/또는 조직이 포함될 수 있습니다. 홈 오피스는 체인 운영이라고도 하며, 다양한 자회사를 체인 멤버로 두고 있습니다. 일반적으로 관리 기관의 사무실에서 비용을 부담하고 개별 의료 시설에 또는 의료 시설을 대신하여 서비스를 제공합니다.
중간 치료 시설(ICF)
ICF는 발달장애인에게 중간 치료 서비스를 제공하는 데 필요한 모든 장비, 약품, 서비스 및 물품을 포함하여 24시간 입원 치료를 제공하는 의료 시설입니다:
- ICF/DD 시설은 기관 환경에 있으며 병상 규모에 따라 1~59개 또는 60개 이상의 병상으로 동급 그룹으로 분류됩니다.
- ICF/DD-H 시설은 4~6병상 또는 7~15병상의 병상 규모별로 동급으로 분류됩니다.
- ICF/DD-N 시설은 4~6병상 또는 7~15병상의 병상 규모별로 동급으로 분류됩니다.
8월 1, 2021일부터 하원 법안 133(2021년 법령 143장) 및 복지 및 기관(W&I) 코드 섹션 14105.194에 따라 ICF/DD-H 및 ICF/DD-N 시설의 환급률은 새로운 주 또는 연방 명령 준수 예상 비용과 품질 보증 비용을 포함하여 그룹 예상 비용의 65번째 백분위수로 설정됩니다. 국가 계획에 따르면 매년 비용 보고서의 최소 15%는 현장 감사를 받아야 합니다. 무작위 샘플을 기준으로 감사 대상 시설을 선정합니다.
요금 설정 감사의 목적은 보고된 비용이 합리적이고 허용 가능한 수준이며 요금에 포함되었는지 확인하는 것입니다. 감사 목적은 또한 요금 설정 계산의 분모이며 요금에 큰 영향을 미칠 수 있는 총 일수가 과소 산정되지 않았는지 확인하기 위해 고객 인구조사를 검토하는 것입니다. Medi-Cal에 반환해야 할 프로그램 과오납금을 확인하기 위해 청구 검토가 수행될 수 있습니다.
발달장애인 중급 케어(ICF-DD)
ICF-DD는 발달 서비스를 주로 필요로 하고 간헐적이나 반복적으로 숙련된 간호 서비스를 필요로 하는 발달 장애인 고객에게 케어 및 지원 서비스를 제공하는 의료 시설을 의미합니다.
중급 케어 발달 장애인 거주형(ICF-DD/H)
ICF/DDH 시설의 주된 목적은 15병상 이하의 시설에서 발달 장애가 있는 거주자에게 24시간 개인 간호, 발달, 훈련, 재활 및 지원 건강 서비스를 제공하는 것입니다. 발달 장애는 18세 이전에 발생한 장애로, W&I 코드 섹션 4512에 정의된 영구적이고 실질적인 장애입니다. ICF/DDH 시설은 가장 제한이 적은 지역사회 유형의 환경에서 발달 장애인 수혜자에게 이러한 서비스를 제공합니다.
중급 발달 장애인 간호(ICF-DD/N)
ICF/DDN 시설의 주요 목적은 의학적으로 취약한 발달 장애인 수혜자 또는 치료하지 않으면 발달 장애로 이어질 수 있는 심각한 발달 지연을 보이는 수혜자에게 4-15개의 병상을 갖춘 시설에서 24시간 간호 감독, 개인 관리, 훈련 및 재활 서비스를 제공하는 것입니다. 이러한 수혜자는 의사가 지속적인 전문 간호가 필요하지 않다고 인증한 사람이어야 합니다. ICF/DDN 시설은 의학적으로 취약한 발달 장애인에게 서비스를 제공합니다.
리소스
Medi-Cal 사기 신고
의료 사기는 범죄입니다.
프로그램 도움말 링크
연락처 정보
재정 검토 입원 환자 부문(FRID)
Department of Health Care Services
1500 캐피톨 애비뉴, MS 2000
우편함 997413
새크라멘토, 캘리포니아 95899-7413
전화:(916) 440-7550
