ຄຳແນະນຳການລົງທະບຽນ
ການຈ່າຍເງິນການຮັກສາສະຖຽນລະພາບຂອງກຳລັງແຮງງານຂອງຄລີນິກ
ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຕ້ອງລົງທະບຽນກັບກົມບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments (CWSRP). ເມື່ອລົງທະບຽນແລ້ວ, ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດເພື່ອສະຫມັກຂໍເງິນຄ່າຮັກສາໃນນາມຂອງພະນັກງານທີ່ມີເງື່ອນໄຂ.
ຄຳແນະນຳທົ່ວໄປ:
ການລົງທະບຽນເປີດໃນວັນທີ 15 ພະຈິກ ແລະປິດລົງໃນວັນທີ 28 ເດືອນທັນວາ, 2022. ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິໄດ້ຮັບການຊຸກຍູ້ໃຫ້ສໍາເລັດການລົງທະບຽນໄວເທົ່າທີ່ຈະເປັນໄປໄດ້ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຄວາມລ່າຊ້າໃນການອະນຸມັດ.
ການເຊື່ອມຕໍ່ກັບແບບຟອມລົງທະບຽນຈະມີຢູ່ໃນ ຫນ້າເວັບ CWSRP ໃນວັນທີ 15 ເດືອນພະຈິກ.
ຖ້າທ່ານເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງລະບົບສຸຂະພາບຂະຫນາດໃຫຍ່, ທ່ານສາມາດລົງທະບຽນພຽງແຕ່ຄັ້ງດຽວໂດຍໃຊ້ຂໍ້ມູນຈາກຄລີນິກຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດຂອງທ່ານ (ມີຈໍານວນພະນັກງານຫຼາຍທີ່ສຸດ), ຕາບໃດທີ່ຫນ່ວຍງານລະບົບມີຄຸນສົມບັດແລະເປັນນາຍຈ້າງຂອງພະນັກງານໃນລະບົບທັງຫມົດ.
ຄລີນິກທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການລົງທະບຽນ Medi-Cal ຈະຕ້ອງປະກອບ ແລະສົ່ງ ແບບຟອມ STD 204, ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ ໃນເວລາລົງທະບຽນ.
ມີປະມານ 10 ລາຍການເພື່ອເຮັດສໍາເລັດໃນແບບຟອມການລົງທະບຽນ, ຂຶ້ນກັບປະເພດຄລີນິກຂອງທ່ານ. ກະລຸນາເບິ່ງເອກະສານຊ້ອນທ້າຍສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ຈໍາເປັນ.
ມັນຈະໃຊ້ເວລາປະມານ 15 ນາທີເພື່ອສໍາເລັດແບບຟອມລົງທະບຽນ.
ສິ່ງທີ່ຄວນຮູ້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເລີ່ມຕົ້ນ:
ຮັກສາຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານເປີດຈົນກ່ວາທ່ານສໍາເລັດການລົງທະບຽນ. ການປິດຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະສໍາເລັດຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານ restart ການລົງທະບຽນ.
ທ່ານຕ້ອງຄລິກ 'Next' ໃນໜ້າສ່ວນໃຫຍ່ເພື່ອສືບຕໍ່ໄປຫາໜ້າຕໍ່ໄປ.
ທ່ານສາມາດກັບຄືນໄປຫນ້າທີ່ຜ່ານມາໂດຍການຄລິກໃສ່ 'ກ່ອນຫນ້ານີ້.
ເພື່ອເລີ່ມຕົ້ນຂະບວນການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຕ້ອງຍອມຮັບການເປີດເຜີຍ ແລະຖະແຫຼງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຕໍ່ໄປນີ້ກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການ.
ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ: ເພື່ອຢັ້ງຢືນຕົວຕົນ ແລະຄຸນສົມບັດສຳລັບການເຂົ້າຮ່ວມໃນ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments (CWSRP), ມັນອາດຈໍາເປັນຕ້ອງແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານສະໜອງໃຫ້ກັບອົງການຂອງລັດ/ລັດຖະບານກາງ ຫຼື ຜູ້ຂາຍພາກສ່ວນທີສາມທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ. ໃນຂະນະທີ່ມັນເປັນການເລືອກຂອງທ່ານເພື່ອສໍາເລັດຂັ້ນຕອນການລົງທະບຽນແລະການສະຫມັກ, ຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະເຮັດສໍາເລັດຂະບວນການທັງຫມົດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ບໍ່ສາມາດກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບແລະຊໍາລະການເກັບຮັກສາທີ່ສອດຄ້ອງກັນ.
ປະກາດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ, Civ. ລະຫັດພາກ 1798.17: ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວທີ່ເກັບເອົາໄວ້ໃນແບບຟອມນີ້ແມ່ນເປັນຄວາມລັບ, ຂຶ້ນກັບແຈ້ງການຂອງພາກປະຕິບັດການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຂອງກົມບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ທີ່ສາມາດເບິ່ງໄດ້ທີ່ນີ້: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS ຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພື່ອບໍລິຫານ CWSRP. DHCS ຈະບໍ່ໃຊ້ ຫຼືແບ່ງປັນຂໍ້ມູນເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ຍົກເວັ້ນການອະນຸຍາດຂອງເຈົ້າ ຫຼືຕາມທີ່ກົດໝາຍອະນຸຍາດ. ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍຢູ່ໃນແບບຟອມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍ, ພວກເຮົາອາດຈະບໍ່ສາມາດຕັດສິນໃຈວ່າທ່ານມີຄຸນສົມບັດສໍາລັບການຈ່າຍເງິນ. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ບຸກຄົນທີ່ມີຂໍ້ມູນນີ້ກ່ຽວຂ້ອງກັບມີສິດທີ່ຈະເຂົ້າເຖິງມັນ. DHCS ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເກັບກຳຂໍ້ມູນນີ້ອີງຕາມກົດໝາຍແຮງງານມາດຕາ 1492. ແຈ້ງການເລື່ອງຄວາມເປັນສ່ວນຕົວທີ່ສະໜອງໃຫ້ຢູ່ທີ່ນີ້ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍມາດຕາ 1798.17 ຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.
- ເພື່ອເຮັດສໍາເລັດການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ຢືນຢັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານໄດ້ປ້ອນແລະຍິນຍອມຕໍ່ການຢັ້ງຢືນໂດຍການໃສ່ຊື່ແລະນາມສະກຸນແລະຊື່ຂອງທ່ານພາຍໃນອົງການ, ແລະຫຼັງຈາກນັ້ນໃຫ້ຄລິກໃສ່ປຸ່ມ "ເຮັດ". ການຕອບສະ ໜອງ ທີ່ປະສົບຜົນ ສຳ ເລັດຈະໄດ້ຮັບການໃຫ້ ຄຳ ແນະ ນຳ ຕື່ມອີກ.
ຂ້າພະເຈົ້າປະກາດຢູ່ພາຍໃຕ້ການລົງໂທດຂອງການເວົ້າຕົວະ, ພາຍໃຕ້ກົດຫມາຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ວ່າຂໍ້ມູນຂ້າງເທິງນີ້ໃນເອກະສານນີ້ແລະໄຟລ໌ແນບໃດຫນຶ່ງແມ່ນເປັນຄວາມຈິງ, ຖືກຕ້ອງ, ແລະຄົບຖ້ວນສົມບູນທີ່ສຸດຂອງຄວາມຮູ້ແລະຄວາມເຊື່ອຂອງຂ້າພະເຈົ້າ. ຂ້ອຍໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ສົ່ງຂໍ້ມູນນີ້ໃນນາມຂອງຜູ້ສະຫມັກ. ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈໂດຍການພິມນາມສະກຸນ ແລະນາມສະກຸນໃສ່ໃນປ່ອງຂ້າງລຸ່ມນີ້ ປະກອບເປັນລາຍເຊັນອີເລັກໂທຣນິກຂອງຂ້ອຍ.
ຫມາຍເຫດ: ຜູ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງເປັນຄູ່ຮ່ວມງານ, ເຈົ້າຫນ້າທີ່ຂອງບໍລິສັດ, ຫຼືຕົວແທນຢ່າງເປັນທາງການຂອງຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິທີ່ມີສິດອໍານາດໃນການຜູກມັດຜູ້ສະຫມັກ.
- ຫຼັງຈາກການຍື່ນສະເຫນີການລົງທະບຽນ, ຄລີນິກທີ່ມີຄຸນວຸດທິຈະໄດ້ຮັບອີເມວຈາກ DHCS ຢືນຢັນວ່າການລົງທະບຽນຂອງພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຫຼືຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
ການເລືອກປະເພດຄລີນິກຂອງທ່ານ:
ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເລືອກປະເພດຄລີນິກທີ່ສະທ້ອນເຖິງອົງການຂອງເຈົ້າທີ່ດີທີ່ສຸດ. ຖ້າທ່ານມີຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງປະເພດຄລີນິກທີ່ອະທິບາຍຂ້າງລຸ່ມນີ້ດ້ວຍຊື່ດຽວກັນ, ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN), ຫຼືໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN), ເລືອກປະເພດຄລີນິກທີ່ມີກຸ່ມພະນັກງານທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດ.
ສູນສຸຂະພາບທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງລັດຖະບານກາງ (FQHC): ສູນສຸຂະພາບບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລທີ່ໄດ້ຮັບທຶນຈາກລັດຖະບານກາງ ຫຼືຄລີນິກທີ່ໃຫ້ບໍລິການໃນພື້ນທີ່ ແລະປະຊາກອນທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວ. FQHCs ໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງຄວາມສາມາດໃນການຊໍາລະຂອງທ່ານ.
ຄລີນິກສຸຂະພາບຊົນນະບົດ (RHC): ເປັນຄລີນິກທີ່ຕັ້ງຢູ່ໃນຊົນນະບົດ, ພື້ນທີ່ດ້ອຍໂອກາດ, ຂາດເຂີນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະຖົມພະຍາບານ, ການບໍລິການສຸຂະພາບສ່ວນບຸກຄົນ, ຫຼືທັງສອງ, ແລະໃຫ້ບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວຂັ້ນຕົ້ນ ແລະ ການປ້ອງກັນຢູ່ໃນເຂດຊົນນະບົດທີ່ທຸກຍາກ.
FQHC ມີລັກສະນະຄ້າຍຄືກັນ: ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ຕອບສະຫນອງເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບທັງຫມົດຂອງ FQHC ທີ່ໄດ້ຮັບການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການບໍລິການສຸຂະພາບສາທາລະນະ (PHS) Section 330, ແຕ່ບໍ່ໄດ້ຮັບທຶນຊ່ວຍເຫຼືອລ້າ.
Tribal FQHC: ຄລີນິກທີ່ສະໜອງການບໍລິການຄລີນິກການເບິ່ງແຍງເບື້ອງຕົ້ນໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບ Medi-Cal. ການບໍລິການ FQHC ຂອງຊົນເຜົ່າອາດຈະຖືກສະໜອງໃຫ້ຢູ່ໃນຄລີນິກ ຫຼືນອກສະຖານທີ່ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊົນເຜົ່າ ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນຊົນເຜົ່າທີ່ເປັນຜູ້ຮັບເໝົາຂອງ Tribal FQHC.
ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ: ເປັນພະແນກປະຕິບັດການພາຍໃນກະຊວງສຸຂະພາບແລະການບໍລິການມະນຸດຂອງສະຫະລັດທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການສະຫນອງການບໍລິການທາງການແພດແລະສຸຂະພາບສາທາລະນະໂດຍກົງກັບສະມາຊິກຂອງຊົນເຜົ່າພື້ນເມືອງອາເມລິກາແລະຊາວພື້ນເມືອງ Alaska ທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຈາກລັດຖະບານກາງ. ຄໍານິຍາມນີ້ຍັງກວມເອົາຄລີນິກສຸຂະພາບຂອງອິນເດຍຢູ່ໃນພື້ນທີ່ຂອງຊົນເຜົ່າທີ່ຕິດກັບຄາລິຟໍເນຍໃນລັດໃກ້ຄຽງທີ່ໃຫ້ບໍລິການແກ່ຊາວອິນເດຍອາເມລິກາແລະຄອບຄົວຂອງພວກເຂົາທີ່ອາໄສຢູ່ໃນຄາລິຟໍເນຍ.
ຄລີນິກຟຣີ c: ຄລີນິກທີ່ໃຫ້ການດູແລທາງການແພດ, ໃຫ້ຄໍາປຶກສາ, ການດູແລແຂ້ວ, ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອທາງດ້ານກົດຫມາຍແກ່ບຸກຄົນແລະຄອບຄົວທີ່ຕ້ອງການ, ໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງຄວາມສາມາດໃນການຈ່າຍຂອງເຂົາເຈົ້າ. ນີ້ລວມມີຄົນທຸກໄວ, ຊົນເຜົ່າ, ສາສະຫນາ, ແລະພື້ນຖານເສດຖະກິດສັງຄົມທີ່ບໍ່ສາມາດນໍາໃຊ້ແຫຼ່ງພື້ນເມືອງພາຍໃນຊຸມຊົນ.
ຄໍານິຍາມ:
| ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ໃຊ້ສໍາລັບຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່, ທີ່ຢູ່ອີເມວຕິດຕໍ່, ແລະເບີໂທລະສັບຕິດຕໍ່) | ຜູ້ຕິດຕໍ່ຄວນຈະເປັນບຸກຄົນທີ່ DHCS ອາດຈະຕິດຕໍ່, ຖ້າຈໍາເປັນ, ກ່ຽວກັບແບບຟອມການລົງທະບຽນຂອງທ່ານ.
ທີ່ຢູ່ອີເມລ໌ຈະຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການຕອບໂຕ້ DHCS ທັງຫມົດກ່ຽວກັບສະຖານະການລົງທະບຽນຂອງທ່ານແລະຂັ້ນຕອນຕໍ່ໄປ. |
| NPI | ຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວ 10 ຕົວເລກທີ່ເປັນເອກະລັກທີ່ອອກໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນສະຫະລັດອາເມລິກາໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS). |
| TIN/FEIN | ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີ ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວລັດຖະບານກາງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ W9 ຂອງທ່ານ. |
ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ (ຕາມກຳນົດໂດຍລັດຄາລິຟໍເນຍ – ກົມການເງິນ) | LLC ສະມາຊິກດຽວ - ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ: ບໍລິສັດຄວາມຮັບຜິດຊອບຈໍາກັດ (LLC) ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນແລະຖືກປະຕິເສດສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ. ຫຸ້ນສ່ວນ: Partnerships * Limited Liability Partnerships (LLP) * ແລະ LLC ຖືວ່າເປັນຫຸ້ນສ່ວນ ອະສັງຫາລິມະສັບ ຫຼື ຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈ: ຊັບສິນ * ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ນອກເໜືອໄປຈາກຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈຂອງຜູ້ໃຫ້ທຶນ). ບໍລິສັດ - ການແພດ: ບໍລິສັດທີ່ເປັນທາງການແພດໃນທໍາມະຊາດ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການດ້ານການປິ່ນປົວແລະສຸຂະພາບ, ການດູແລແພດ, ການດູແລພະຍາບານ, dentistry, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດແລະເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ. ບໍລິສັດ - ທາງດ້ານກົດໝາຍ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະທາງດ້ານກົດໝາຍ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທະນາຍຄວາມ, ອະນຸຍາໂຕຕຸລາການ, ແລະສາທາລະນະສຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບເລື່ອງທາງດ້ານກົດໝາຍ ຫຼືກົດໝາຍ, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະຖືກກົດໝາຍໃນທຳມະຊາດ. ບໍລິສັດ - ຍົກເວັ້ນ: ບໍລິສັດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ, ລວມທັງ 501(c) 3 ແລະບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລພາຍໃນປະເທດ. ບໍລິສັດ - ອື່ນໆທັງຫມົດ: ບໍລິສັດທີ່ບໍ່ມີຄຸນສົມບັດຂອງປະເພດບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ. * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີເປັນບໍລິສັດແລະບໍ່ກົງກັບປະເພດຂອງບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ. |
| ຄລີນິກຊົ່ວຄາວ | ຄລີນິກທີ່ດໍາເນີນການໂດຍຄລີນິກຊຸມຊົນປະຖົມພະຍາບານຫຼືຄລີນິກຟຣີທີ່ດໍາເນີນການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ແຍກຕ່າງຫາກຈາກຄລີນິກທີ່ມີໃບອະນຸຍາດແລະເປີດໃຫ້ບໍລິການຈໍາກັດພຽງແຕ່ບໍ່ເກີນ 40 ຊົ່ວໂມງຕໍ່ອາທິດ. ປະເພດຄລີນິກນີ້ບໍ່ໄດ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນທາງເລືອກໃນການລົງທະບຽນເນື່ອງຈາກມັນຢູ່ພາຍໃຕ້ໃບອະນຸຍາດຂອງ FQHC, FQHC ມີລັກສະນະຄ້າຍຄືກັນ, ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ, ຫຼືຄລີນິກຟຣີ.
|
ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເວັບຂອງ Clinic Workforce Stabilization Retention Payments ຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS ແລະກວດເບິ່ງ ຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs).
ເອກະສານຊ້ອນທ້າຍ: ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ
ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຕ້ອງການຢູ່ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ.
- ຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ຕົວທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ)
- ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
- ປະເພດຄລີນິກ (FQHC, RHC, FQHC ເບິ່ງຄືກັນ, Tribal FQHC, ຄລີນິກສຸຂະພາບອິນເດຍ, ຄລີນິກຟຣີ)
- ຊື່ຄລີນິກ ຫຼືທຸລະກິດ/ຊື່ທາງກົດໝາຍທີ່ເຊື່ອມໂຍງກັບ TIN/FEIN (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) W9)
- ໝາຍເລກ NPI
- TIN/FEIN
- ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
- ປະເພດບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ (ເຊັ່ນ: ບໍລິສັດ, ຫຸ້ນສ່ວນ)
- ສຳເລັດແລ້ວ STD 204 ແບບຟອມ (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ), ຖ້າຮ້ອງຂໍ
- ຊື່ແລະຊື່ຜູ້ທົດສອບ
