ຄຳແນະນຳການລົງທະບຽນ
ໂຮງໝໍ ແລະ ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີຄວາມຊຳນິຊຳນານ COVID-19 ເງິນອຸດໜູນຜູ້ອອກແຮງງານ
ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (CEs), ນາຍຈ້າງຂອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (CSEs), ແລະໜ່ວຍງານແພດໝໍ (PGEs) ທັງໝົດແມ່ນຕ້ອງການລົງທະບຽນກັບກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຮງໝໍ ແລະ ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ຊຳນານງານ COVID-19 Worker Retention Payments (WRP). ເມື່ອລົງທະບຽນແລ້ວ, CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຈະໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃຫ້ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຊໍາລະການເກັບຮັກສາໃນນາມຂອງພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ.
ຄຳແນະນຳທົ່ວໄປ:
ການລົງທະບຽນເປີດໃນເດືອນຕຸລາ 21, 2022, ແລະປິດໃນເດືອນທັນວາ 23, 2022. CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຖືກຊຸກຍູ້ໃຫ້ສໍາເລັດການລົງທະບຽນໄວເພື່ອຫຼີກເວັ້ນການຊັກຊ້າໃນການອະນຸມັດ.
ລິ້ງໄປຫາແບບຟອມການລົງທະບຽນຈະມີໃຫ້ຢູ່ໃນ ໜ້າເວັບການຊຳລະຄ່າການກັກຕົວຜູ້ອອກແຮງງານ COVID-19 ໂຮງໝໍ ແລະ ໂຮງພະຍາບານສີມືແຮງງານ ໃນວັນທີ 21 ຕຸລາ.
ໜ່ວຍງານທັງໝົດຈະຕ້ອງເຮັດສຳເລັດ ແລະສົ່ງ ແບບຟອມ STD 204, ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຮັບເງິນ ໃນເວລາລົງທະບຽນ, ເຖິງແມ່ນວ່າມີອັນໜຶ່ງຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍແລ້ວກໍຕາມ.
ຖ້າທ່ານເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຂະຫນາດໃຫຍ່, ລະບົບສຸຂະພາບ, ຫຼືກຸ່ມທາງການແພດ, ທ່ານສາມາດລົງທະບຽນໂດຍໃຊ້ຂໍ້ມູນຈາກສະຖານທີ່ / ອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດຂອງທ່ານ (ທີ່ມີຈໍານວນຄົນງານຫຼາຍທີ່ສຸດ) ແລະລົງທະບຽນຄັ້ງດຽວ.
ນາຍຈ້າງຂອງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ເບິ່ງຄໍານິຍາມຂ້າງລຸ່ມນີ້) ຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ອັບໂຫລດສໍາເນົາອີເລັກໂທຣນິກຂອງສັນຍາການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ລົງນາມກັບໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ/ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນສົມບັດບໍ່ວ່າຈະເປັນ Word (doc, docx) ຫຼືຮູບແບບ PDF. ລະບົບຍອມຮັບໄຟລ໌ລວມຫນຶ່ງທີ່ມີຂະຫນາດໄຟລ໌ສູງສຸດ 16 MB.
ຍົກເວັ້ນແພດທີ່ເປັນເອກະລາດ, ຄົນງານບໍ່ຄວນສະຫມັກໂດຍກົງ. ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນວຸດທິ, ນາຍຈ້າງ, ແລະກຸ່ມແພດມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການຮ້ອງຂໍເງິນຄ່າຮັກສາສໍາລັບພະນັກງານແລະແພດທີ່ມີຄຸນວຸດທິຂອງພວກເຂົາ.
ອີງຕາມປະເພດຂອງນິຕິບຸກຄົນ, ມີປະມານ 15 ລາຍການທີ່ຈະສໍາເລັດໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ. ກະລຸນາເບິ່ງເອກະສານຊ້ອນທ້າຍສໍາລັບຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ.
ເວລາສໍາເລັດໂດຍປະມານແມ່ນ 15 ນາທີ.
ພາຍໃນ 10 ວັນເຮັດວຽກຂອງການລົງທະບຽນ, ສໍາເລັດການລົງທະບຽນ CEs, CSEs, PGEs ແລະແພດເອກະລາດທ່ານຈະໄດ້ຮັບອີເມລ໌ຢືນຢັນທີ່ມີການເຊື່ອມຕໍ່ກັບຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ. ຖ້າທ່ານບໍ່ໄດ້ຮັບອີເມລ໌ຢືນຢັນ ແລະ/ຫຼືລິ້ງໄປຫາແອັບພລິເຄຊັນພາຍໃນໄລຍະເວລານີ້, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວຫາ DHCS ທີ່ wrp@dhcs.ca.gov ແລະລວມເອົາ “ລິ້ງແອັບພລິເຄຊັນທີ່ຂາດຫາຍໄປ” ໃນຫົວຂໍ້.
ສິ່ງທີ່ຄວນຮູ້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະເລີ່ມຕົ້ນ:
ຮັກສາຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານເປີດຈົນກ່ວາທ່ານສໍາເລັດການລົງທະບຽນ. ການປິດຕົວທ່ອງເວັບຂອງທ່ານກ່ອນທີ່ຈະສໍາເລັດຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ທ່ານເລີ່ມຕົ້ນການລົງທະບຽນໃນຕອນເລີ່ມຕົ້ນ.
ທ່ານຕ້ອງຄລິກ 'Next' ໃນໜ້າສ່ວນໃຫຍ່ເພື່ອສືບຕໍ່ໄປຫາໜ້າຕໍ່ໄປ.
ທ່ານສາມາດກັບຄືນໄປຫນ້າທີ່ຜ່ານມາໂດຍການຄລິກໃສ່ 'ກ່ອນຫນ້ານີ້.
ເພື່ອເລີ່ມຕົ້ນຂະບວນການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຕ້ອງຍອມຮັບການເປີດເຜີຍ ແລະຖະແຫຼງການຄວາມເປັນສ່ວນຕົວຕໍ່ໄປນີ້ກ່ອນທີ່ຈະດໍາເນີນການ.
ການເປີດເຜີຍຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວ. ເພື່ອຢັ້ງຢືນຕົວຕົນແລະຄຸນສົມບັດສໍາລັບການມີສ່ວນຮ່ວມໃນ WRP, ມັນອາດຈະມີຄວາມຈໍາເປັນທີ່ຈະແບ່ງປັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານສະຫນອງໃຫ້ກັບອົງການຂອງລັດ / ລັດຖະບານກາງຫຼືຜູ້ຂາຍພາກສ່ວນທີສາມ. ໃນຂະນະທີ່ມັນເປັນການເລືອກຂອງທ່ານເພື່ອສໍາເລັດຂັ້ນຕອນການລົງທະບຽນແລະການສະຫມັກ, ຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະເຮັດສໍາເລັດຂະບວນການທັງຫມົດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ບໍ່ສາມາດກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບແລະຊໍາລະການເກັບຮັກສາທີ່ສອດຄ້ອງກັນ.
ປະກາດຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ, Civ. ລະຫັດພາກທີ 1798.17: ຂໍ້ມູນສ່ວນຕົວທີ່ເກັບເອົາໄວ້ໃນແບບຟອມນີ້ແມ່ນເປັນຄວາມລັບ, ຂຶ້ນກັບແຈ້ງການຂອງພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ທີ່ສາມາດພົບໄດ້ທີ່ນີ້: https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf. DHCS ຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພື່ອບໍລິຫານ WRP. DHCS ຈະບໍ່ໃຊ້ ຫຼືແບ່ງປັນຂໍ້ມູນເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນ ຍົກເວັ້ນການອະນຸຍາດຂອງເຈົ້າ ຫຼືຕາມທີ່ກົດໝາຍອະນຸຍາດ. ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍຢູ່ໃນແບບຟອມນີ້. ຖ້າທ່ານບໍ່ໃຫ້ຂໍ້ມູນທັງຫມົດທີ່ຮ້ອງຂໍ, ພວກເຮົາອາດຈະບໍ່ສາມາດກໍານົດວ່າທ່ານມີສິດໄດ້ຮັບການຈ່າຍເງິນ. ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, ບຸກຄົນທີ່ມີຂໍ້ມູນນີ້ກ່ຽວຂ້ອງມີສິດທີ່ຈະເຂົ້າເຖິງມັນ. DHCS ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເກັບກຳຂໍ້ມູນນີ້ອີງຕາມກົດໝາຍແຮງງານ ມາດຕາ 1492. ແຈ້ງການເລື່ອງຄວາມເປັນສ່ວນຕົວນີ້ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍ California Civil Code Section 1798.17.
ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈ ແລະຍິນຍອມວ່າຂໍ້ມູນທັງໝົດທີ່ສະໜອງໃຫ້ຢູ່ໃນ WRP - Covered Entity and Covered Services Form of Registerers ອາດຈະຖືກແບ່ງປັນ.
- ເພື່ອສໍາເລັດການລົງທະບຽນ, ທ່ານຈະຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ຢືນຢັນຂໍ້ມູນທີ່ທ່ານໄດ້ປ້ອນແລະຍິນຍອມຕໍ່ການຢັ້ງຢືນໂດຍການໃສ່ຊື່ແລະນາມສະກຸນແລະຊື່ຂອງທ່ານພາຍໃນອົງການ, ແລະຫຼັງຈາກນັ້ນໃຫ້ຄລິກໃສ່ປຸ່ມສໍາເລັດ. ການຕອບສະ ໜອງ ທີ່ປະສົບຜົນ ສຳ ເລັດຈະໄດ້ຮັບການໃຫ້ ຄຳ ແນະ ນຳ ຕື່ມອີກ.
ຂ້າພະເຈົ້າປະກາດພາຍໃຕ້ການລົງໂທດຂອງການເວົ້າຕົວະພາຍໃຕ້ກົດຫມາຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍວ່າຂໍ້ມູນຂ້າງເທິງນີ້ໃນເອກະສານນີ້ແລະໄຟລ໌ແນບໃດຫນຶ່ງແມ່ນເປັນຄວາມຈິງ, ຖືກຕ້ອງ, ແລະຄົບຖ້ວນສົມບູນຕາມຄວາມຮູ້ແລະຄວາມເຊື່ອຂອງຂ້າພະເຈົ້າ. ຂ້ອຍໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ສົ່ງຂໍ້ມູນນີ້ໃນນາມຂອງຜູ້ສະຫມັກ. ຂ້ອຍເຂົ້າໃຈໂດຍການພິມນາມສະກຸນ ແລະນາມສະກຸນໃສ່ໃນປ່ອງຂ້າງລຸ່ມນີ້ ປະກອບເປັນລາຍເຊັນອີເລັກໂທຣນິກຂອງຂ້ອຍ.
ໝາຍເຫດ: ຜູ້ຮັບອະນຸຍາດຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງແຕ່ພຽງຜູ້ດຽວ, ຫຸ້ນສ່ວນ, ພະນັກງານຂອງບໍລິສັດ, ຫຼືຕົວແທນທີ່ເປັນທາງການຂອງໜ່ວຍງານ/ອົງການທີ່ມີສິດອຳນາດຜູກມັດຜູ້ສະໝັກ.
-
ຫຼັງຈາກການຍື່ນສະເຫນີການລົງທະບຽນ, CEs, CSEs, ແລະ PGEs ຈະໄດ້ຮັບອີເມວຈາກ DHCS ຢືນຢັນວ່າການລົງທະບຽນຂອງພວກເຂົາໄດ້ຮັບການຍອມຮັບຫຼືຕ້ອງການຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
ການເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນຂອງທ່ານ:
ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການໃນແບບຟອມລົງທະບຽນແມ່ນອີງໃສ່ປະເພດນິຕິບຸກຄົນ. ໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ສະທ້ອນເຖິງອົງການຂອງທ່ານດີທີ່ສຸດ. ຖ້າທ່ານມີຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ອະທິບາຍຂ້າງລຸ່ມນີ້ດ້ວຍຊື່ດຽວກັນ, ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN), ຫຼືໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN), ເລືອກປະເພດນິຕິບຸກຄົນທີ່ມີກຸ່ມພະນັກງານທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດ.
Physician Entity - ແພດເອກະລາດ ຫຼືກຸ່ມແພດ. ນິຕິບຸກຄົນໃດນຶ່ງທີ່ເຮັດສັນຍາກັບສະຖານທີ່ທີ່ມີຄຸນວຸດທິເພື່ອໃຫ້ບໍລິການແພດ, ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ບໍລິສັດການແພດມືອາຊີບ ແລະແພດສ່ວນບຸກຄົນ / ເຈົ້າຂອງແຕ່ພຽງຜູ້ດຽວ.
-
ນາຍຈ້າງການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ - ບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນຜູ້ທີ່ຈ້າງໂດຍກົງຫຼືປະຕິບັດການຄວບຄຸມກ່ຽວກັບຄ່າຈ້າງ, ຊົ່ວໂມງ, ຫຼືເງື່ອນໄຂການເຮັດວຽກຂອງບຸກຄົນໃດຫນຶ່ງ; ແລະໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນສະຖານທີ່, ເຊັ່ນ: clerical, ອາຫານ, ການບໍລິການດ້ານສິ່ງແວດລ້ອມ, ຊັກລີດ, ຄວາມປອດໄພ, ວິສະວະກໍາ, ການຄຸ້ມຄອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ, ການບໍລິຫານ, ຫຼືພະນັກງານອອກໃບບິນຜ່ານ ສັນຍາກັບສະຖານທີ່ມີຄຸນສົມບັດ ທີ່ບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນເປັນນາຍຈ້າງຂອງການບັນທຶກ.
ຄໍານິຍາມ:
ຖ້າປະເພດນິຕິບຸກຄົນຂອງທ່ານແມ່ນ "ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີເງື່ອນໄຂ"
ທ່ານຈະຕ້ອງເລືອກຫນຶ່ງໃນປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກຕໍ່ໄປນີ້:
| ໂຮງໝໍຈິດຕະວິທະຍາ | ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(b). |
| General Acute Care Hospital | ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(a). |
ສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີຄວາມຊໍານິຊໍານານ
| ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພພາກ 1250(c). |
ຄລີນິກສຸຂະພາບອື່ນໆ
| ເປັນພີ່ນ້ອງກັນ, ເປັນເຈົ້າຂອງ, ຫຼືຄວບຄຸມໂດຍບຸກຄົນຫຼືນິຕິບຸກຄົນທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືດໍາເນີນການໂຮງຫມໍການດູແລສ້ວຍແຫຼມຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ຂ້າງເທິງ, ແລະດໍາເນີນການໂດຍບໍລິສັດບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລທີ່ດໍາເນີນການຄົ້ນຄ້ວາທາງການແພດແລະສະຫນອງການດູແລສຸຂະພາບກັບຄົນເຈັບໂດຍຜ່ານກຸ່ມຂອງ 40 ຫຼືຫຼາຍກ່ວາແພດແລະຜ່າຕັດ, ຜູ້ທີ່ເປັນຜູ້ຮັບເຫມົາເອກະລາດທີ່ເປັນຕົວແທນບໍ່ຫນ້ອຍກ່ວາ 10 ຄະນະກໍາມະ, ທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນສອງຢ່າງພິເສດ. ພື້ນຖານເຕັມເວລາຢູ່ຄລີນິກ, ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນ ລະຫັດສຸຂະພາບ ແລະຄວາມປອດໄພ ມາດຕາ 1206(l).
|
ເງື່ອນໄຂການລົງທະບຽນອື່ນໆທີ່ກໍານົດ
ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ໃຊ້ສໍາລັບຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່, ທີ່ຢູ່ອີເມວຕິດຕໍ່, ແລະເບີໂທລະສັບຕິດຕໍ່)
| ຜູ້ຕິດຕໍ່ຄວນຈະເປັນບຸກຄົນທີ່ DHCS ອາດຈະຕິດຕໍ່, ຖ້າຈໍາເປັນ, ກ່ຽວກັບແບບຟອມການລົງທະບຽນຂອງທ່ານ.
ທີ່ຢູ່ອີເມລ໌ຈະຖືກນໍາໃຊ້ສໍາລັບການຕອບໂຕ້ DHCS ທັງຫມົດກ່ຽວກັບສະຖານະການລົງທະບຽນຂອງທ່ານແລະຂັ້ນຕອນຕໍ່ໄປລວມທັງຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ.
|
| NPI | ຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວ 10 ຕົວເລກທີ່ເປັນເອກະລັກທີ່ອອກໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບໃນສະຫະລັດອາເມລິກາໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS). |
| ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ | ຕົວເລກ 9 ຕົວເລກທີ່ມອບໃຫ້ໂດຍພະແນກສາທາລະນະສຸກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CDPH). |
| ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ | ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບອະນຸຍາດປະກອບອາຊີບທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ບຸກຄົນປະຕິບັດຢາຕາມກົດໝາຍຕາມທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍຄະນະແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ. |
| ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດ | ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບອະນຸຍາດທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ທ່ານດໍາເນີນທຸລະກິດ. |
| TIN/FEIN | ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີ ຫຼືໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ: ໝາຍເລກປະຈຳຕົວລັດຖະບານກາງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ W-9 ຂອງທ່ານ. |
ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ (ຕາມກຳນົດໂດຍລັດຄາລິຟໍເນຍ – ກົມການເງິນ) |
Sole Proprietor/Individual: ສ່ວນບຸກຄົນ * Sole Proprietor * ຜູ້ໃຫ້ທຶນ (ການດໍາລົງຊີວິດທີ່ຖອດຖອນໄດ້) ການບໍ່ສົນໃຈສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ.
LLC ສະມາຊິກດຽວ - ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນ: ບໍລິສັດຄວາມຮັບຜິດຊອບຈໍາກັດ (LLC) ເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍບຸກຄົນແລະຖືກປະຕິເສດສໍາລັບຈຸດປະສົງພາສີຂອງລັດຖະບານກາງ.
Partnerships: Partnerships * Limited Liability Partnerships (LLP) * ແລະ, LLC ຖືເປັນຫຸ້ນສ່ວນ.
ອະສັງຫາລິມະສັບ ຫຼື ຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈ: ຊັບສິນ * ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ນອກເໜືອໄປຈາກຄວາມໄວ້ເນື້ອເຊື່ອໃຈຂອງຜູ້ໃຫ້ທຶນ).
ບໍລິສັດ - ການແພດ: ບໍລິສັດທີ່ເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ (ຕົວຢ່າງ, ການບໍລິການທາງການແພດແລະສຸຂະພາບ, ການດູແລແພດ, ການດູແລພະຍາບານ, dentistry, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະເສຍພາສີຄືກັບບໍລິສັດແລະເປັນທາງການແພດທໍາມະຊາດ.
ບໍລິສັດ - ທາງດ້ານກົດໝາຍ: ບໍລິສັດທີ່ມີລັກສະນະທາງດ້ານກົດໝາຍ (ເຊັ່ນ: ການບໍລິການທະນາຍຄວາມ, ອະນຸຍາໂຕຕຸລາການ, ສາທາລະນະລັດທີ່ພົວພັນກັບກົດໝາຍ ຫຼືກົດໝາຍ, ແລະອື່ນໆ) * LLC ທີ່ຈະຖືກເກັບພາສີຄືກັບບໍລິສັດ ແລະຖືກຕ້ອງຕາມກົດໝາຍ.
ບໍລິສັດ – ການຍົກເວັ້ນ: ບໍລິສັດທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນ, ລວມທັງ 501(c) 3 ແລະບໍລິສັດທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລພາຍໃນປະເທດ.
ບໍລິສັດ - ບໍລິສັດອື່ນໆທັງຫມົດ: ບໍລິສັດທີ່ບໍ່ກົງກັບຄຸນສົມບັດຂອງປະເພດບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ * LLC ທີ່ຈະເສຍພາສີເປັນບໍລິສັດແລະບໍ່ກົງກັບປະເພດຂອງບໍລິສັດອື່ນໆທີ່ລະບຸໄວ້ຂ້າງເທິງ. |
ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ |
ຜູ້ຢູ່ອາໄສຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ: ມີຄຸນສົມບັດທີ່ຈະເຮັດທຸລະກິດໃນຄາລິຟໍເນຍຫຼືຮັກສາສະຖານທີ່ທຸລະກິດຖາວອນໃນຄາລິຟໍເນຍ.
ຄາລິຟໍເນຍທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສ: ທ່ານຖືກພິຈາລະນາວ່າບໍ່ແມ່ນຜູ້ຢູ່ອາໄສຖ້າສະຖານທີ່ທຸລະກິດຖາວອນຂອງທ່ານຢູ່ນອກລັດຄາລິຟໍເນຍ. ການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສສໍາລັບການບໍລິການອາດຈະຖືກຫັກພາສີລາຍໄດ້ຂອງລັດ. |
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປເບິ່ງ ໜ້າເວັບການຊຳລະຄ່າການກັກຕົວຜູ້ອອກແຮງງານ COVID-19 ໂຮງໝໍ ແລະ ໂຮງພະຍາບານສີມືແຮງງານ ແລະ ກວດເບິ່ງຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs) ແລະ ຄຳສັບຂອງຂໍ້ກຳນົດ.
ເອກະສານຊ້ອນທ້າຍ: ຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ
ຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນຕ້ອງການຢູ່ໃນແບບຟອມລົງທະບຽນ.
ຫົວໜ່ວຍທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຄຸນສົມບັດ):
- ປະເພດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ
- ຊື່ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ/ຊື່ທາງກົດໝາຍທີ່ເຊື່ອມໂຍງກັບໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ເສຍພາສີ (TIN)/ ໝາຍເລກປະຈໍາຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN) (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)*
- ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)*
- ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ (CDPH ມອບຫມາຍເລກ 9 ຕົວເລກ)*
- TIN ຫຼື FEIN
- ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ
- ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)
- ຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ຕົວທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ)
- ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
- ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
- ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI).
- ຊື່ຂອງການບໍລິການການຄຸ້ມຄອງທີ່ມີສັນຍາຂອງນາຍຈ້າງທີ່ໃຫ້ການບໍລິການຢູ່ໃນເວັບໄຊ
- ຊື່ຂອງໜ່ວຍງານແພດທີ່ເຊື່ອມໂຍງທີ່ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ບ່ອນ
- ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).
- ຊື່ ແລະຊື່ຂອງຜູ້ກວດສອບ
*ຊ່ອງຂໍ້ມູນເຫຼົ່ານີ້ຈະເພີ່ມຂໍ້ມູນທີ່ກໍານົດໄວ້ລ່ວງໜ້າໂດຍອັດຕະໂນມັດໃນເມນູເລື່ອນລົງ. ເພື່ອປ້ອນຂໍ້ມູນດ້ວຍຕົນເອງ, ເລືອກຕົວເລືອກທຳອິດໃນເມນູເລື່ອນລົງ.
ນາຍຈ້າງບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ:
- ຊື່ (ຊື່ ແລະນາມສະກຸນ) ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ/ກົດໝາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ TIN/FEIN (ຕາມທີ່ປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
- ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
- TIN ຫຼື FEIN
- ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ
- ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)
- ຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ຕົວທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ)
- ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
- ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
- ຊື່ຂອງສະຖານທີ່ທີ່ມີຄຸນວຸດທິໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນສະຖານທີ່ (ສະຖານທີ່ທາງການແພດທີ່ເຈົ້າຢູ່ໃນສັນຍາກັບແລະທີ່ຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການທີ່ອ້າງອີງໃນ FAQs) ແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນສະຖານທີ່.
- ການອັບໂຫລດແບບດິຈິຕອລຂອງພາກສ່ວນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຂອງຂໍ້ຕົກລົງສັນຍາກັບໜ່ວຍງານທີ່ຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງຂອບເຂດວຽກ ແລະໜ້າລາຍເຊັນ
- ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).
- ຊື່ແລະຊື່ຜູ້ທົດສອບ
ໜ່ວຍງານຂອງກຸ່ມແພດ (ຫຼືແພດເອກະລາດ):
- ຊື່ແພດ (ຊື່ທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ) ຫຼືຊື່ທຸລະກິດ / ກົດຫມາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ TIN / FEIN (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
- ທີ່ຢູ່ (ຕາມທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນແບບຟອມ IRS W9)
- TIN ຫຼື FEIN
- ປະເພດຜູ້ຮັບເງິນ
- ສະຖານະຜູ້ຮັບເງິນ (ຜູ້ຢູ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ຫຼື ຄາລິຟໍເນຍ ທີ່ບໍ່ມີທີ່ຢູ່ອາໄສ)
- ຊື່ຜູ້ຕິດຕໍ່ (ຕົວທໍາອິດແລະສຸດທ້າຍ)
- ຕິດຕໍ່ທີ່ຢູ່ອີເມວແລະເບີໂທລະສັບ
- ຄາດຄະເນຈໍານວນພະນັກງານທີ່ມີຄຸນວຸດທິ
- ໝາຍເລກ NPI
- ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດແພດ/ການແພດ (ໝາຍເລກໃບອະນຸຍາດດຳເນີນທຸລະກິດໃນຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າບຸກຄົນ)
- ຊື່ຂອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີເງື່ອນໄຂທີ່ໃຫ້ບໍລິການ
- ສໍາເລັດແບບຟອມ STD 204 (ບັນທຶກຂໍ້ມູນຜູ້ຈ່າຍເງິນ).
- ຊື່ແລະຊື່ຜູ້ທົດສອບ
