ແບບຟອມໂຄງການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ Medi-Cal​​ 

• MC 5120AD - ການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຜູ້ຂາຍ (PDF)​​ 
• MC 5121AD - ການຢັ້ງຢືນຜູ້ອະນຸມັດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງຂອງຄາວຕີ້ (PDF)​​ 
• MC 5123AD - DHCS Employee Approver Certification (PDF)​​ 
• MC 5131AD - ການຍົກເລີກຜູ້ໃຊ້ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍກົງ (PDF)​​ 
• ການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮ້ອງຂໍ DHCS 5311: ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາ Medi-Cal (DMC) ສໍາລັບການທົດແທນຄືນການຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການນໍາໃຊ້ (QA/UR) (PDF)
  ​​ 
• ກະລຸນາຕິດຕໍ່ໄປທີ່ກ່ອງຈົດໝາຍ BHFSOps@dhcs.ca.gov ສຳລັບປຶ້ມວຽກການອ້າງສິດທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງນີ້.​​  
  
• ການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮຽກຮ້ອງ DHCS 5312: ການບໍລິການ Medi-Cal (DMC) ການຮຽກຮ້ອງເພື່ອຂໍເງິນຄືນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍບໍລິຫານເຂດປົກຄອງ (PDF)​​ 
• ຕິດຕໍ່ໄດ້ທີ່ SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox ສໍາລັບປື້ມຄູ່ມືການອ້າງສິດທີ່ມາພ້ອມກັບການຢັ້ງຢືນແບບຟອມການຮ້ອງຂໍນີ້.​​  
• ແບບຟອມ DHCS 6065A - ການຢັ້ງຢືນສາເຫດທີ່ດີ (PDF)
  ​​ 
• ຄໍາແນະນໍາ DHCS 6065A - ການຢັ້ງຢືນສາເຫດທີ່ດີ (PDF)​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 6065B - ການຢັ້ງຢືນສາເຫດທີ່ດີ (PDF)​​ 
• ຄໍາແນະນໍາ DHCS 6065B - ການຢັ້ງຢືນສາເຫດທີ່ດີ (PDF)​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 6700 - ການຢັ້ງຢືນການຍົກເລີກການເອີ້ນເກັບເງິນຫຼາຍຄັ້ງ (PDF)​​ 
• ຄຳແນະນຳ DHCS 6700 - ຄຳແນະນຳການຢັ້ງຢືນການຍົກເລີກການຮຽກເກັບເງິນຫຼາຍຄັ້ງ (PDF)​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 100185 - ການຢັ້ງຢືນການຍື່ນຂໍຮ້ອງ DMC - ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສັນຍາໂດຍກົງ (PDF)​​ 
• ຄໍາແນະນໍາ DHCS 100185 - ການຢັ້ງຢືນການຍື່ນຂໍການຮ້ອງຂໍ DMC - ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສັນຍາໂດຍກົງ (PDF)
  ​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 100186 - ໃບຢັ້ງຢືນການຍື່ນຂໍຮ້ອງ DMC - ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມສັນຍາຂອງຄາວຕີ້ (PDF)​​ 
• ຄຳແນະນຳ DHCS 100186 - ການຢັ້ງຢືນການຍື່ນຂໍການຮ້ອງຂໍ DMC - ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມສັນຍາຂອງຄາວຕີ້ (PDF)​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 100187 - ໃບຢັ້ງຢືນການຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຮ້ອງຂໍ DMC - ແບບຟອມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ດໍາເນີນການຕາມເຂດປົກຄອງ (PDF)
  ​​ 
• DHCS 100224 - ການຢັ້ງຢືນຢາ Medi-Cal ສໍາລັບເງິນຄືນຂອງລັດຖະບານກາງ (PDF) - ສະບັບປັບປຸງ 04/2025
  ​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 8049 - ການຢັ້ງຢືນການປະຕິບັດຕາມເຂດປົກຄອງ (PDF) - ສະບັບປັບປຸງ 04/2024
  ​​ 
• ຄຳແນະນຳ DHCS 8049 - ການຢັ້ງຢືນການປະຕິບັດຕາມເຂດປົກຄອງ (PDF)
  ​​ 
• ແບບຟອມ DHCS 5260 - ແບບຟອມຜູ້ອະນຸມັດ SUDCRS (PDF)
  ​​