ແບບຟອມໂດຍຊື່ - R​​ 

ກັບໄປທີ່ Forms Index​​ 

• ຊັບສິນທີ່ແທ້ຈິງ ແລະສ່ວນຕົວ - ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ Medi-Cal Mail-in (MC 322, 05/07)
  Alt: Spanish (09/07)​​ 
• ໃບຮັບເງິນຂອງພົນລະເມືອງ ແລະເອກະສານປະຈຳຕົວ (DHCS 0005, 2/08)
  Alt: Arabic , Armenian , Chinese , Farsi , Hmong , Cambodian , Korean , Laotian , Russian , Spanish , Tagalog , Vietnamese ​​ 
• ການກຳນົດຄືນສຳລັບຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (ການດູແລໄລຍະຍາວໃນ MFBU ຂອງຕົນເອງ) (MC 262, 06/07)
  Alt: Spanish​​ 
• ແບບຟອມການສົ່ງຕໍ່ການຊ່ວຍເຫຼືອຊີວິດ (AL) ການຍົກເວັ້ນ (MC 0027, 03/10)​​ 
• ບົດລາຍງານການແຈກຢາຍ  (DHCS 4504)​​ 
• ບົດລາຍງານການສອບເສັງສຸຂະພາບສຳລັບການເຂົ້າໂຮງຮຽນ (Eng/Sp) (PM 171 A)​​ 
• ຮ້ອງຂໍໃຫ້ມີການບໍລິການຈໍາກັດ​​   (MC 4026, 05/07)​​ 
  
• ການຮ້ອງຂໍສໍາລັບຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການເຂົ້າສູ່ (DHCS 9053)​​ 
• ການຮ້ອງຂໍການຂະຫຍາຍໃບອະນຸຍາດ/ການຢັ້ງຢືນ (DHCS 5999)​​ 
• ຮ້ອງຂໍການໂຈະການມີສິດໄດ້ຮັບການຈ່າຍເງິນ Medi-Cal  (DHCS 9094)​​ 
• ການຮ້ອງຂໍ Medi-Cal ໄລຍະຂ້າມຜ່ານ (TMC) ຫຼື 4 ເດືອນຕໍ່ເນື່ອງ Medi-Cal (MC 325, 05/07)​​ 
• ການຮ້ອງຂໍການຖອນເງິນ ແລະ/ຫຼື ການຍົກເວັ້ນການແຈ້ງລ່ວງໜ້າສິບວັນ (MC 215, 05/07)
  Alt: Spanish (10/07)​​ 
• ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ປົກຄອງ/ຜູ້ອະນຸລັກສາທາລະນະ ຫຼືຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຕາງຫນ້າທີ່ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ   (DHCS 7068, 06/07)
  ​​