ຂ້າມໄປຫາເນື້ອຫາຫຼັກ
ເປີດໂໝດທີ່ເຂົ້າເຖິງໄດ້ຫຼາຍຂຶ້ນ
ປິດໂໝດທີ່ເຂົ້າເຖິງໄດ້ຫຼາຍຂຶ້ນ
ຂ້າມໄປຫາເນື້ອຫາຫຼັກ
ສະມາຊິກ Medi-Cal:
ຮັກສາການຄຸ້ມຄອງຂອງທ່ານ
. ເຂົ້າສູ່
ລະບົບບັນຊີຂອງທ່ານ
ຫຼືຕິດຕໍ່
ຫ້ອງການຄາວຕີ້ຂອງທ່ານ
ເພື່ອອັບເດດຂໍ້ມູນຂອງທ່ານ.
ສຳຄັນ
ເຈົ້າລົງທະບຽນຢູ່ໃນ Medi-Cal ບໍ? ຂໍ້ມູນການຕິດຕໍ່ຂອງທ່ານມີການປ່ຽນແປງໃນສອງປີທີ່ຜ່ານມາບໍ? ໃຫ້ຫ້ອງການເຂດປົກຄອງທ້ອງຖິ່ນຂອງເຈົ້າຂໍ້ມູນການຕິດຕໍ່ທີ່ອັບເດດຂອງເຈົ້າເພື່ອໃຫ້ເຈົ້າສາມາດລົງທະບຽນໄດ້.
ຊອກຫາຫ້ອງການເຂດທ້ອງຖິ່ນຂອງທ່ານ.
ບ້ານ
#
#
#
ບ້ານ
ກ່ຽວກັບ DHCS
CA.gov
ເມນູ
ຊອກຫາ
ບ້ານ
ການບໍລິການ
ບຸກຄົນ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ &
ຄູ່ຮ່ວມງານ
ກົດໝາຍ &
ກົດລະບຽບ
ຂໍ້ມູນ &
ສະຖິຕິ
ແບບຟອມ &
ສິ່ງພິມ
ຊອກຫາ
ຊອກຫາເວັບໄຊນີ້:
Page Content
ແບບຟອມ: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ GHPP ເພື່ອກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບ
DHCS 4000 B (10/10) - GHPP ການຢັ້ງຢືນລາຍຮັບເບື້ອງຕົ້ນ/ລາຍປີ
DHCS 4001 - Family PACT Program Retroactive ການຢັ້ງຢືນການມີສິດໄດ້ຮັບ (REC)
DHCS 4001SP - Family PACT Program Retroactive ການຢັ້ງຢືນການມີສິດໄດ້ຮັບ (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) - ບົດລາຍງານທາງການແພດຂອງບໍລິການເດັກຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ
DHCS 4015 U (01/08) - ທຸລະກຳປະຫວັດຄົນເຈັບ
DHCS 4026 - ແບບຟອມການຢັ້ງຢືນການບໍລິການທາງການແພດອຸບັດເຫດ - ການປະເມີນລູກຄ້າຂອງຜູ້ປະຕິບັດການດູແລສຸຂະພາບ
DHCS 4027 (04/26) - ການຍິນຍອມຂອງ CCS ສຳລັບການບໍລິການໂຄງການທາງການແພດ/ການປິ່ນປົວ
DHCS 4087 - ແຈ້ງການປະຕິເສດດັດຊະນີຫຼັກ
DHCS 4098 (09/07) - ແຜນປະເມີນການປິ່ນປົວໂຄງການການປິ່ນປົວທາງການແພດ CCS
DHCS 4431 - ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານໂທລະຄົມມະນາຄົມ ແລະໃບສະໝັກ/ຂໍ້ຕົກລົງ
ການຢັ້ງຢືນສິດຂອງລູກຄ້າ DHCS 4461 (CEC)
ການຢັ້ງຢືນການມີສິດໄດ້ຮັບລູກຄ້າ DHCS 4461SP (CEC-Spanish)
ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ DHCS 4469 Family PACT (rev.10-25)
ສັນຍາການມີສ່ວນຮ່ວມຂອງຜູ້ປະຕິບັດການຄອບຄົວ DHCS 4470 PACT
DHCS 4475 Site Certifier ສໍາລັບການປະກາດສະຖານທີ່ຫຼາຍບ່ອນ (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - ໃບສະໝັກເພື່ອກຳນົດສິດໄດ້ຮັບໂຄງການ CCS
Alt:
ແອສປາໂຍນ
DHCS 4488 (09/15) - ການອ້າງອີງໃໝ່ CCS/GHPP Client Service Request Authorization (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP Discharge Planning Request Authorization Service (SAR)
DHCS 4490 - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການການປະເມີນສຸຂະພາບ
DHCS 4491 - ຂໍ້ຕົກລົງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການການປະເມີນສຸຂະພາບ
DHCS 4492 - ເຄື່ອງມືກວດສອບບັນທຶກທາງການແພດ
DHCS 4493 - ຄຳແນະນຳການໃຫ້ຄະແນນເຄື່ອງມືກວດກາສິ່ງອຳນວຍຄວາມສະດວກ
DHCS 4494 - ໃບສະຫຼຸບຄະແນນການທົບທວນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ
DHCS 4502 - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ
DHCS 4503 - ຂໍ້ຕົກລົງໂຄງການຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ
DHCS 4504 - ບົດລາຍງານການແຈກຢາຍ
DHCS 4505 (09/07) - ແຜນການປິ່ນປົວທາງການແພດ CCS
DHCS 4507 (01/08) - ແບບຟອມອັບເດດໄດເລກະທໍລີສູນການດູແລພິເສດ CCS
DHCS 4509 (09/15) - ການຮ້ອງຂໍການອະນຸມັດການບໍລິການລູກຄ້າ CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4510 (05/13) - CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) - DHCS ປ່ອຍ/ເຂົ້າເຖິງໄຟລ໌ຄອມພິວເຕີ DHCS ການສາບານເປັນຄວາມລັບຂອງໂປຣແກຣມ MC
DHCS 4516 (09/15) - CCS Client Dental and Orthodontic Service Request Authorization
DHCS 4582 (02/08) - ແອັບພລິເຄຊັນສູນການສື່ສານ
ກັບໄປທີ່ Forms Index
ວັນທີດັດແກ້ຫຼ້າສຸດ: 4/28/2026 2:33 PM
