ແບບຟອມ: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - ແຈ້ງການຮັບເຂົ້າ ແລະອອກໂຮງໝໍໃນໄລຍະຍາວ Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) - ແຈ້ງການຂອງ Medi-Cal ໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຊີ້ແຈງຄວາມຮັບຜິດຊອບ (Eng/Sp)
  Alt: Spanish​​ 
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer ຄຳຖາມກວດລາຍຮັບ​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer Responsible Relative Determination​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination​​ 
• MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination-Continuation Sheet​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - ໝວດທີ 1931(b) Sneede v. Kizer Net ການກຳນົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ມີການຍົກເວັ້ນ ແລະ ການກຳນົດຫົວໜ່ວຍງົບປະມານຂະໜາດນ້ອຍ (MBU) - ຜູ້ສະໝັກ​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - ໝວດທີ 1931(b) Sneede v. Kizer Net ການກຳນົດລາຍຮັບທີ່ບໍ່ມີການຍົກເວັ້ນ ແລະ ການກຳນົດຫົວໜ່ວຍງົບປະມານຂະໜາດນ້ອຍ (MBU) - ຜູ້ຮັບ​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Screening Questions​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Sheet​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Mini Budget Units ແລະ:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - ໂຄງການລະດັບຄວາມທຸກຍາກຂອງລັດຖະບານກາງ (FPL) ສໍາລັບແມ່ຍິງຖືພາ ແລະເດັກອ່ອນ (ລາຍຮັບບໍ່ສົນໃຈ, 200 ເປີເຊັນ); ເດັກນ້ອຍອາຍຸ 1 ຫາ 5 ປີ (133 ເປີເຊັນ); ແລະເດັກນ້ອຍອາຍຸ 6 ຫາ 18 ປີ (100 ເປີເຊັນ) (ສໍາລັບເຂດປົກຄອງເທົ່ານັ້ນ)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer Allocation ຈາກ SSI ຫຼື IHSS Person​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer ກະດານຈັດແບ່ງວຽກ ແລະຜູ້ເບິ່ງແຍງກັບຄູ່ສົມລົດ ແລະ/ຫຼື ເດັກນ້ອຍຢູ່ເຮືອນ ຫຼື LTC Person (AFDC/MN/MI) ທີ່ບໍ່ມີຊຸມຊົນຄູ່ສົມລົດກັບເດັກນ້ອຍຢູ່ເຮືອນ​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)ໃບວຽກການມີສິດສໍາລັບຜູ້ສະໝັກທັງໝົດ: Individual(s), Children(s), TCBU(dividual) ແລະ TCBU(dividual)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI) Income Work Sheet, ຄູ່ຜົວເມຍ ຫຼືຜູ້ສະໝັກທີ່ບໍ່ມີເງື່ອນໄຂ. ຄູ່ສົມລົດ, ມີຫຼືບໍ່ມີລູກ​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)ໃບວຽກການມີສິດໄດ້ຮັບລາຍໄດ້, ເດັກນ້ອຍທີ່ສະໝັກດ້ວຍ (ຫຼືບໍ່ມີພໍ່ແມ່ທີ່ມີສິດ). s)​​ 
• MC 176 AD (10/20) - ແບບຟອມໂຄງການລະດັບຄວາມທຸກຍາກຂອງລັດຖະບານກາງຜູ້ສູງອາຍຸ ແລະຄົນພິການ​​ 
• MC 176 D (05/07) - ໂຄງການການປິ່ນປົວພິເສດຂອງ Medi-Cal​​ 
• MC 176 EP (05/07) - ແບບຟອມການຈ່າຍເງິນຍົກເວັ້ນ​​ 
• MC 176 M (05/07) - ການແບ່ງປັນການກໍານົດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ - MFBUs ທີ່ບໍ່ລວມເອົາຄົນ LTC​​ 
• MC 176 MA Applicant-Recipient (05/07) - ພາກທີ 1931 ແບບຟອມງົບປະມານຂອງຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບ: ສໍາລັບການກໍານົດລາຍໄດ້ສຸດທິທີ່ບໍ່ໄດ້ຮັບການຍົກເວັ້ນແລະພາກ 1931 ເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບສໍາລັບຜູ້ສະຫມັກ; ແລະສໍາລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ B​​ 
• MC 176 MA Recipient (05/07) - ພາກທີ 1931 ແບບຟອມງົບປະມານຂອງຜູ້ຮັບ: ສໍາລັບການກໍານົດລາຍໄດ້ສຸດທິທີ່ບໍ່ມີການຍົກເວັ້ນ ແລະມາດຕາ 1931 ເງື່ອນໄຂລາຍຮັບສໍາລັບຜູ້ຮັບພາຍໃຕ້ທາງເລືອກ A.​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - ການແບ່ງປັນການກໍານົດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ - MFBUs ກັບບຸກຄົນ LTC - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - ເອກະສານການສະຫງວນຊັບສິນ​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - ເອກະສານວຽກ/ການປະເມີນຊັບສິນສຳລັບຄູ່ສົມລົດໃນສະຖາບັນ (Eng/Sp)
  Alt: Spanish​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - ມີຄຸນວຸດທິ Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Adult​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກການປະເມີນຊັບສິນ Medi-Cal
  Alt: Spanish (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child​​ 
• MC 176 PI (07/22) - ໄລຍະເວລາຂອງການບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບໃບໜ້າທີ່ການເບິ່ງແຍງລະດັບການພະຍາບານ​​ 
• MC 176 PV (05/07) - ເອກະສານການກໍານົດຍານພາຫະນະສໍາລັບກຸ່ມ 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - ການສົ່ງຕໍ່ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare (QMB) ທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
• MC 176 QDWI (05/07) - Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Income Sheet-Instructions​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - ເອກະສານການເຮັດວຽກຂອງບຸກຄົນພິການທີ່ມີຄຸນວຸດທິ (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - ລາຍງານສະຖານະ Medi-Cal (ພາສາອັງກິດ)
  Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian , Spanish, Tagalog, Vietnamese​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - ລາຍງານສະຖານະຂອງ Medi-Cal ໄລຍະຂ້າມຜ່ານ (TMC) ປະຈໍາໄຕມາດ
  Alt: Spanish (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - ເອກະສານການຈັດສັນ/ການຫັກພິເສດ​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - Stepparent Computation​​ 
• MC 179 (11/07) - Disability Determination Service Division
  Alt: Spanish (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - ແຈ້ງການສົ່ງຕໍ່ອົງການປະກັນສັງຄົມ​​ 
• MC 195 (07/17) - County Transmittal ສໍາລັບຜູ້ສະໝັກ MCIEP ທີ່ໄດ້ຮັບ SSI​​ 
• MC 196 (03/20) - ແບບຟອມການສົ່ງຕໍ່ເພື່ອແຈ້ງ DHCS ຂອງການປ່ຽນແປງ MCIEP ໃນສະຖານະສໍາລັບການທົດລອງທາງການແພດຂອງຄາວຕີ້ ຫຼືການປ່ອຍຕົວນັກໂທດທີ່ເຫັນອົກເຫັນໃຈ​​ 

ກັບໄປທີ່ Forms Index​​