ຂ້າມໄປຫາເນື້ອຫາຫຼັກ

ແບບຟອມ: MC 200

ກັບໄປທີ່ Forms Index

MC 209 (05/12) - ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະຫຼັງຈາກເກີດລູກ.
Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ

MC 210 A (09/07) - ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງ / ການຟື້ນຟູຄືນຫຼັງ
Alt: ແອສປາໂຍນ

MC 210 B (05/07) - ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຂໍ້ເທັດຈິງ (PICKLE ການມີສິດໄດ້ຮັບ / ການກໍານົດ)
Alt: ແອສປາໂຍນ

MC 210 PA (05/07) - ການປະເມີນຊັບສິນຂອງຂໍ້ເທັດຈິງ
Alt: ແອສປາໂຍນ

MC 210 RV (10/20) - ການແກ້ໄຂປະຈໍາປີຂອງ Medi-Cal (English)
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian , Chinese, Farsi , Hindi, Hmong , Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian

MC 210 SC (05/07) - ເດັກນ້ອຍເພີ່ມເຕີມ (ຕື່ມໃສ່ຄໍາຖະແຫຼງການ Medi-Cal ຂອງຄວາມຈິງ, MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SE (05/07) - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍດ້ານການສຶກສາຂອງນັກສຶກສາ (ການເພີ່ມເຕີມໃຫ້ກັບຄໍາຖະແຫຼງການ Medi-Cal ຂອງຂໍ້ເທັດຈິງ, MC 210)
Alt: ແອສປາໂຍນ

MC 210 SI (09/08) - ການຢັ້ງຢືນລາຍຮັບໃນປະເພດ/ທີ່ຢູ່ອາໃສ (ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຄວາມຈິງ MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SW (05/07) - ວິຊາຊີບ ແລະ ປະຫວັດການເຮັດວຽກ
Alt: ແອສປາໂຍນ

MC 212 (05/07) - ປະກາດທີ່ຢູ່ອາໄສ Medi-Cal (Eng/Sp)

MC 214 (05/07) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນກ່ຽວກັບການຢູ່ອາໄສ

Alt: ແອສປາໂຍນ

MC 215 (05/07) - ການຮ້ອງຂໍການຖອນເງິນ ແລະ/ຫຼື ການຍົກເວັ້ນການແຈ້ງລ່ວງໜ້າສິບມື້

Alt: ແອສປາໂຍນ (10/07)

MC 216 (10/20) - ແບບຟອມການຕໍ່ອາຍຸກ່ອນປະຊາກອນ
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese

MC 217 (10/20) - ແບບຟອມການຕໍ່ອາຍຸກ່ອນປະຊາກອນ
Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese

MC 219 (11/15) - ຂໍ້ມູນສໍາຄັນສໍາລັບຜູ້ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal (ການພິມໃຫຍ່, Eng)
Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, ກໍາປູເຈຍ, Korean, ລັດເຊຍ, Spanish, Tagalog, Vietnam

MC 220 8pt (06/08) - ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນ Alt: Spanish

MC 220 14pt (04/08) - ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນ (ພິມໃຫຍ່) Alt: Spanish

MC 221 LA (02/14) - Disability Determination and Transmittal (Los Angeles)

MC 222 LA (02/14) - DDSD ລໍຖ້າອັບເດດຂໍ້ມູນ (Los Angeles)

MC 223 (10/09) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກກ່ຽວກັບຄວາມເປັນຈິງສຳລັບ Medi-Cal
Alt: ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ

MC 223 C (06/11) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ- ຄຳແນະນຳອາຍຸຕໍ່າກວ່າ 18 ປີ (MC 223C)
Alt: ອາຣັບ , ອາເມເນຍ , ຈີນ , ຟາຊີ , ມົ້ງ , ກໍາປູເຈຍ , ເກົາຫຼີ , ລັດເຊຍ , ສະເປນ , ຕາກາລັອກ , ຫວຽດນາມ

MC 224 A (06/07) - Medi-Cal ການລາຍງານລາຍຮັບລາຍຈ່າຍໃນໃບວຽກ ຫຼືການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ

MC 224 AS (05/07) - ຕື່ມການລາຍງານການຈ່າຍເກີນທີ່ອາດມີ Medi-Cal ລາຍຮັບໃບວຽກ ຫຼືການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ

MC 224 B (06/07) - ເອກະສານລາຍງານການຈ່າຍເກີນທ່າແຮງຂອງ Medi-Cal - ຊັບສິນທັງໝົດ ຄວາມບໍ່ມີສິດ ຫຼື ຄວາມບໍ່ເໝາະສົມສຳລັບລະດັບສະເພາະຂອງການບໍລິການ

MC 224 BS (05/07) - ເອກະສານການລາຍງານການຈ່າຍເກີນທ່າແຮງຂອງ Medi-Cal - ຊັບສິນທັງໝົດບໍ່ມີສິດ ຫຼືບໍ່ມີສິດສໍາລັບລະດັບສະເພາະຂອງການບໍລິການ

MC 250 A (12/14) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ ແລະຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບບຸກຄົນທີ່ມີອາຍຸເກີນ 18 ປີ ແລະ ຕໍ່າກວ່າ 26 ປີ ແລະຜູ້ທີ່ຢູ່ໃນບ່ອນອຸປະຖໍາໃນວັນເກີດຄົບຮອບ 18 ປີຂອງລາວ
Alt: ແອສປາໂຍນ

ວັນທີດັດແກ້ຫຼ້າສຸດ: 12/29/2025 2:30 PM