ພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແປແບບຟອມ: ອາເມເນຍ​​ 

 
ແບບຟອມຂອງພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ມີລາຍຊື່ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມຕົວອັກສອນ, ຕາມຕົວເລກແບບຟອມ ແລະໄດ້ຖືກແປເປັນພາສາອາເມເນຍ.
ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ PDF ແລະພິມອາດຈະສໍາເລັດອອນໄລນ໌ແລະພິມອອກເປັນ hardcopy ເພື່ອລົງນາມແລະສົ່ງໃນໄປສະນີຫຼືສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງກັບພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການດໍາເນີນການ.
​​ 

ແບບຟອມ DHCS: ອາເມເນຍ​​ 

• DHCS 0001 (01/08) (ແຂນ) - ພົນລະເມືອງ ແລະສັນຊາດສະຫະລັດທີ່ສະໝັກຂໍ Medi-Cal ຕ້ອງສະແດງຫຼັກຖານຂອງສັນຊາດ ແລະຕົວຕົນ​​  
• DHCS 0002 (01/08) (ແຂນ) - ຫຼັກຖານສະແດງສັນຊາດ ແລະ ການລະບຸຕົວຕົນ--ຄວາມຕ້ອງການໃໝ່ສຳລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ເປັນພົນລະເມືອງ ຫຼື ສັນຊາດສະຫະລັດ​​  
  
• DHCS 0005 (02/08) (ແຂນ) - ໃບຮັບເງິນຂອງສັນຊາດ ຫຼື ເອກະສານປະຈຳຕົວ​​  
  
• DHCS 0007 (12/07) (ແຂນ) - ເອກະສານການເປັນພົນລະເມືອງ ແລະຕົວຕົນທີ່ຍອມຮັບໄດ້​​  
• DHCS 0008 (01/08) (ແຂນ) - ຫຼັກຖານຢັ້ງຢືນການເປັນສັນຊາດ ແລະ ເງື່ອນໄຂການລະບຸຕົວຕົນ--ສຳລັບເດັກນ້ອຍທີ່ເປັນສັນຊາດ ຫຼື ສັນຊາດສະຫະລັດ ຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ໃນໃບສະໝັກຮ່ວມຄອບຄົວສຸຂະພາບດີ/Medi-Cal​​  
• DHCS 0009 (09/07) (ແຂນ) - ເອກະສານຢັ້ງຢືນຕົວຕົນສຳລັບພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ຫຼື ເດັກນ້ອຍແຫ່ງຊາດທີ່ຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ​​  
• DHCS 0011 (06/08) (ແຂນ) - ຫຼັກຖານຢັ້ງຢືນການເປັນສັນຊາດ ຫຼືເອກະສານລະບຸຕົວຕົນທີ່ຍອມຮັບໄດ້​​  

ແບບຟອມ MC: ອາເມເນຍ​​ 

• MC 0021 (04/07) (ແຂນ) - ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີຂອງ Medi-Cal ເພື່ອຄອບຄົວສຸຂະພາບດີ​​  
• MC 176 S (03/09) (ແຂນ) - ລາຍງານສະຖານະ Medi-Cal​​  
• MC 209 (05/12) (ແຂນ) - ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະຫຼັງຈາກເກີດລູກ​​  
• MC 210 RV (05/11) (ແຂນ) - ການແກ້ໄຂປະຈໍາປີຂອງ Medi-Cal​​  
• MC 219 (11/15) (ແຂນ) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບບຸກຄົນທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal​​ 
• MC 223 C (06/11) (ແຂນ) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ - ອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ​​  
• MC 223 (10/09) (ແຂນ) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຄວາມເປັນຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກຜູ້ໃຫຍ່ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ​​  
• MC 239 DRA-6 (02/10) (ແຂນ) - ແຈ້ງການຂໍ້ມູນ - ບໍ່ສາມາດຢັ້ງຢືນຄວາມເປັນພົນລະເມືອງ/ຕົວຕົນຂອງສະຫະລັດ (ສະຫະລັດ) ຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມໄດ້​​ 
• MC 264 (09/11) (ແຂນ) - Presumptive Eligibility for Pregnant Women Program Patient Fact Sheet​​ 
• MC 371 (06/09) (ແຂນ) - ສະມາຊິກຄອບຄົວເພີ່ມເຕີມທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (ແຂນ) - ໂຄງການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມ ແລະປາກມົດລູກ (BCCTP) Flyer​​  
  
• MC 4035 (04/08) (ແຂນ) - ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ Medi-Cal​​ 
  

ແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ MC: ອາເມເນຍ​​ 

•  ແຈ້ງການ MC ຂໍ້ມູນຂ່າວສານ 003 (05/13) (ແຂນ) - ການກວດ, ການບົ່ງມະຕິ, ແລະການບໍລິການປິ່ນປົວແຕ່ຕົ້ນ ແລະແຕ່ລະໄລຍະ.​​