ຂ້າມໄປຫາເນື້ອຫາຫຼັກ​​ 

ແບບຟອມການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal MC 0001 - 9999​​ 


ແບບຟອມຂອງພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ແມ່ນມີລາຍຊື່ຕາມຕົວອັກສອນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຕາມຕົວເລກແບບຟອມ ແລະອາດຈະປະກອບມີພາສາສຳຮອງຖ້າມີ. ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ PDF ແລະພິມອາດຈະສໍາເລັດອອນໄລນ໌ແລະພິມອອກເປັນ hardcopy ເພື່ອລົງນາມແລະສົ່ງໃນໄປສະນີຫຼືສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງກັບພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການດໍາເນີນການ.​​ 

 

ໝາຍເລກແບບຟອມ​​  ຊື່ແບບຟອມ​​ 
MC 0021 (04/07)​​ 

ການຍິນຍອມເຫັນດີຂອງ Medi-Cal ໃຫ້ແກ່ຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ​​ 

ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາ ຫຼີ , ລາວ , ລັດ ເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ​​  

MC 0025 (03/10)​​ 

ສົ່ງໄປຫາຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານຜົນປະໂຫຍດສາທາລະນະ CDCR ກ່ຽວກັບການກໍານົດການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ຂອງ Ward's/Inmate's​​  

MC 0026 (08/24)​​ 

ແບບຟອມການສັ່ງຊື້ Medi-Cal​​ 

MC 0027 (03/10)​​ 

ແບບຟອມການສົ່ງຕໍ່ການຊ່ວຍເຫຼືອຊີວິດການເປັນຢູ່ (AL) ການຍົກເວັ້ນ​​ 

MC 0244 (06/13)​​ 

ແບບຟອມການສັ່ງຊື້: ແບບຟອມ Medi-Cal​​ 

MC 0384 (01/19)​​ 

ຂໍ້​ມູນ​ທີ່​ສໍາ​ຄັນ​ກ່ຽວ​ກັບ Medi-Cal 250 ເປີ​ເຊັນ​ການ​ເຮັດ​ວຽກ​ທີ່​ພິ​ການ​ໂຄງ​ການ​ວິ​ທີ​ການ​ຊໍາ​ລະ Premium​​ 

MC 0804 (10/10)​​ 

ແບບຟອມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Crossover ເທົ່ານັ້ນ​​ 

MC 1054 (06/07)​​ 

ຈົດໝາຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສ່ວນແບ່ງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ​​ 

MC 4026 (05/07)​​ 

ຮ້ອງຂໍໃຫ້ມີການບໍລິການຈໍາກັດ​​ 

MC 4033 (06/07)​​ 

ອັບເດດລາຍຊື່ຄົນພິການ​​ 

MC 4035 (04/08)​​ 

ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ Medi-Cal​​ 

ອາຣັບ, ອາເມເນຍ, ຈີນ, ຟາຊີ, ມົ້ງ, ກຳປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, ຕາກາລັອກ, ຫວຽດນາມ​​ 

 

ວັນທີດັດແກ້ຫຼ້າສຸດ: 10/1/2024 9:27 AM​​