ພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແບບຟອມແປ: ແອສປາໂຍນ​​ 

ແບບຟອມຂອງພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ມີລາຍຊື່ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມຕົວອັກສອນ, ຕາມຕົວເລກແບບຟອມ ແລະໄດ້ຖືກແປເປັນພາສາສະເປນ.​​ 

ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ PDF ແລະພິມອາດຈະສໍາເລັດອອນໄລນ໌ແລະພິມອອກເປັນ hardcopy ເພື່ອເຊັນແລະສົ່ງໃນໄປສະນີຫຼືສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງກັບພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການດໍາເນີນການ.​​  

ແບບຟອມ DHCS: ແອສປາໂຍນ​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (Sp) - ພົນລະເມືອງ ແລະສັນຊາດສະຫະລັດທີ່ສະໝັກຂໍ Medi-Cal ຕ້ອງສະແດງຫຼັກຖານຂອງສັນຊາດ ແລະຕົວຕົນ​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Sp) - ຫຼັກຖານສະແດງສັນຊາດ ແລະ ການລະບຸຕົວຕົນ - ຄວາມຕ້ອງການໃໝ່ສຳລັບຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ເປັນພົນລະເມືອງ ຫຼື ສັນຊາດສະຫະລັດ​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (Sp) - ໃບຮັບເງິນຂອງສັນຊາດ ຫຼື ເອກະສານລະບຸຕົວຕົນ​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Sp) - ເອກະສານການເປັນພົນລະເມືອງ ແລະຕົວຕົນທີ່ຍອມຮັບໄດ້​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Sp) - ຫຼັກຖານຢັ້ງຢືນການເປັນສັນຊາດ ແລະການລະບຸຕົວຕົນ--ສຳລັບເດັກນ້ອຍທີ່ເປັນສັນຊາດ ຫຼືສັນຊາດສະຫະລັດ ຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ໃນໃບສະໝັກຮ່ວມຄອບຄົວສຸຂະພາບດີ/Medi-Cal​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Sp) - ເອກະສານຢັ້ງຢືນຕົວຕົນສຳລັບພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ຫຼື ເດັກນ້ອຍແຫ່ງຊາດທີ່ມີອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Sp) - ຫຼັກຖານຢັ້ງຢືນການເປັນສັນຊາດ ຫຼືເອກະສານລະບຸຕົວຕົນທີ່ຍອມຮັບໄດ້​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Sp) - ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ປົກຄອງສາທາລະນະ/ຜູ້ອະນຸລັກ ຫຼືຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ​​ 
• DHCS 7077 (01/25) (Sp) - ແຈ້ງການກ່ຽວກັບມາດຕະຖານການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (Eng/Sp) - ແຈ້ງການກ່ຽວກັບການຍົກຍ້າຍເຮືອນສໍາລັບທັງສອງຜູ້ສະໝັກ/ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (Sp) - ພະແນກບໍລິການພັດທະນາການສົ່ງຕໍ່ການຍົກເວັ້ນ​​ 
• DHCS 7102 (05/24) (Sp) - ແຈ້ງການກ່ຽວກັບມາດຕະຖານການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ສຳລັບການແຈກຢາຍໂດຍຜູ້ປະກັນໄພ, ຕົວແທນ, ແລະນາຍໜ້າ​​ 

ແບບຟອມ MC: ແອສປາໂຍນ​​  

• MC 0021 (04/07) (Sp) - Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent Form​​ 
• MC 14 A (09/11) (Sp) - ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ລາຍໄດ້ຕໍ່າທີ່ມີຄຸນວຸດທິ, ສະເພາະຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ລາຍໄດ້ຕໍ່າ, ແລະໃບສະໝັກບຸກຄົນທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
• ລາຍຊື່ເຂດປົກຄອງ (Sp)​​  
• MC 18 (07/07) (Eng/Sp) - ແຈ້ງການສຳຄັນກ່ຽວກັບສິດທິປະໂຫຍດ Medi-Cal ຂອງທ່ານ​​ 
• MC 174 (05/07) (Eng/Sp) - ແຈ້ງການ Medi-Cal ເຖິງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ - ການຊີ້ແຈງຄວາມຮັບຜິດຊອບ​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (Sp) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກການປະເມີນຊັບສິນ Medi-Cal​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (Sp) - ເອກະສານວຽກ/ການປະເມີນຊັບສິນສຳລັບຄູ່ສົມລົດທີ່ເປັນສະຖາບັນ​​ 
• MC 176 S (03/09) (Sp) - ລາຍງານສະຖານະ Medi-Cal​​ 
• MC 176 TMC (10/08) (Sp) - ລາຍງານສະຖານະຂອງ Medi-Cal ໄລຍະຂ້າມຜ່ານ (TMC)​​ 
• MC 179 (01/08) (Sp) - ແບບຟອມການປະເມີນຄວາມພິການ​​ 
• MC 209 (05/12) (Sp) - ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະຫຼັງຈາກເກີດລູກ.​​ 
• MC 210 A (09/07) (Sp) - ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງ / ການຟື້ນຟູຄືນຫຼັງ​​ 
• MC 210 B (08/01) (Sp) - ເສີມການຖະແຫຼງຂ່າວກ່ຽວກັບຄວາມຈິງ​​  
• MC 210 PA (05/07) (Sp) - ຖະແຫຼງການປະເມີນຊັບສິນຂອງຄວາມເປັນຈິງ​​ 
• MC 210 PS (05/07) (Sp) - ຊັບສິນເສີມ​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Sp) - ການແກ້ໄຂປະຈໍາປີຂອງ Medi-Cal​​ 
• MC 210 SC (05/07) (Sp) - ເດັກນ້ອຍເພີ່ມເຕີມ​​ 
• MC 210 SE (05/07) (Sp) - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການສຶກສາຂອງນັກຮຽນ​​ 
• MC 210 SI - (09/08) (Sp) - ການກວດສອບປະເພດລາຍຮັບ/ທີ່ຢູ່ອາໄສ​​  
• MC 210 SW (07/07) (Sp) - ວິຊາຊີບ ແລະ ປະຫວັດການເຮັດວຽກ​​ 
• MC 212 (07/07) (Sp) - ປະກາດທີ່ຢູ່ອາໄສ Medi-Cal​​ 
• MC 214 (07/07) (Sp) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນກ່ຽວກັບທີ່ຢູ່ອາໄສ​​ 
• MC 215 (10/07) (Sp) - ການຮ້ອງຂໍການຖອນເງິນ ແລະ/ຫຼື ການຍົກເວັ້ນການແຈ້ງລ່ວງໜ້າສິບມື້​​ 
• MC 219 (11/15) (Sp) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບບຸກຄົນທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (Sp) - ອານຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນ - ພິມ 8 ຈຸດ​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (Sp) - ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນ - ພິມ 14 ຈຸດ​​ 
• MC 223 C (06/11) (Sp) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ - ອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ​​ 
• MC 223 (10/09) (Sp) - ຂໍ້ເທັດຈິງເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກສຳລັບຜູ້ສະໝັກຜູ້ໃຫຍ່ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Sp) - ປະກາດຂໍ້ມູນ - ບໍ່ສາມາດຢັ້ງຢືນຄວາມເປັນພົນລະເມືອງ/ຕົວຕົນຂອງສະຫະລັດ (ສະຫະລັດ) ຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມໄດ້​​ 
• MC 250 A (12/14) (Sp) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ ແລະຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບບຸກຄົນທີ່ມີອາຍຸເກີນ 18 ປີ ແລະຕໍ່າກວ່າ 21 ປີ ແລະຜູ້ທີ່ຢູ່ໃນບ່ອນລ້ຽງດູໃນວັນເກີດຄົບຮອບ 18 ປີຂອງລາວ​​ 
• MC 262 (06/07) (Sp) - ການກໍານົດຄືນໃຫມ່ສໍາລັບຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (ການດູແລໄລຍະຍາວໃນ MFBU ຂອງຕົນເອງ)​​ 
• MC 263 SR (02/09) (Sp) - ຖະແຫຼງການຂອງ California Residency​​ 
• MC 264 (09/11) (Sp) - Presumptive Eligibility for Presumptive Women Pregnant Program Patient Fact Sheet​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) - ຄຳແນະນຳຄົນເຈັບສຳລັບການສະໝັກການມີສິດສົມມຸດຕິຖານ​​ 
• MC 267 (05/08) (Sp) - ຄໍາອະທິບາຍກ່ຽວກັບຄວາມບໍ່ມີສິດສໍາລັບການມີສິດໄດ້ຮັບສົມມຸດຕິຖານ​​ 
• MC 273 (05/07) (Sp) - ບົດລາຍງານການເຄື່ອນໄຫວວຽກງານ​​ 
• MC 274 TB (05/07) (Sp) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກໂຄງການ Medi-Cal Tuberculosis​​ 
• MC 306 (01/08) (Sp) - ການແຕ່ງຕັ້ງຜູ້ຕາງຫນ້າ​​ 
• MC 322 (09/07) (Sp) - ຊັບສິນທີ່ແທ້ຈິງ ແລະສ່ວນບຸກຄົນ - ເສີມໃຫ້ກັບແອັບພລິເຄຊັນ Medi-Cal Mail-In​​ 
• MC 330 (10/24) (Sp) - ການສົ່ງຕໍ່ເດັກເກີດໃໝ່ (ບໍ່ແມ່ນແອັບພລິເຄຊັນສຳລັບ Medi-Cal)​​ 
  
• MC 338 Flyer (05/07) (Sp) - ໂຄງການ Medi-Cal ສໍາລັບຄົນພິການ 250 ເປີເຊັນ Working Disabled Program​​ 
  
• MC 354 (05/07) (Sp) - ອັບເດດການຕິດຕໍ່ Medi-Cal​​ 
• MC 355 (06/08) (Sp) - ການຮ້ອງຂໍຂໍ້ມູນ Medi-Cal​​ 
• MC 356 (05/07) (Sp) - "ແຂນທີ່ປອດໄພສຳລັບເດັກເກີດໃໝ່" ແບບສອບຖາມທາງການແພດ​​ 
• MC 368 A (11/10) (Sp) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບຜູ້ສະໝັກ Medi-Cal​​ 
• MC 368 M (06/07) (Sp) - ແບບຟອມເພີ່ມເຕີມສໍາລັບຜູ້ສະຫມັກດ່ວນ​​ 
• MC 371 (06/09) (Sp) - ສະມາຊິກຄອບຄົວເພີ່ມເຕີມທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (Sp) - ໂຄງການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມ ແລະປາກມົດລູກ (BCCTP) Flyer​​ 
• MC 4026 (07/07) (Sp) - ຮ້ອງຂໍໃຫ້ມີການບໍລິການຈໍາກັດ​​ 
• MC 4035 (04/08) (Sp) - ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ Medi-Cal​​ 

ແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ MC: ແອສປາໂຍນ​​ 

• ປະກາດຂໍ້ມູນ MC 002 (09/07) (Sp) - ສະຫຼຸບການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (2.18MB)​​ 

• MC Information Notice 003 (11/12) (Sp) - ການກວດ, ການວິນິດໄສ, ແລະການປິ່ນປົວກ່ອນກຳນົດ ແລະເປັນໄລຍະ.​​ 

• MC Information Notice 004 (05/07) (Sp) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບຄົນເຈັບໃນບ້ານພະຍາບານ Medi-Cal​​ 

• ປະກາດຂໍ້ມູນ MC 007 (11/22) (Sp) - ຂໍ້ຈຳກັດຊັບສິນທົ່ວໄປຂອງ Medi-Cal​​ 

• ປະກາດຂໍ້ມູນ MC 008 (10/11) (Sp) - ໂຄງການຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicare ທີ່ມີຄຸນວຸດທິ​​ 
  

• ແຈ້ງການ MC ຂໍ້ມູນຂ່າວສານ 010 (01/09) (Sp) - ບຸກຄົນພິການທີ່ມີຄວາມສາມາດເຮັດວຽກ​​ 

• ປະກາດຂໍ້ມູນຂ່າວສານ MC 013 (05/07) (Sp) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນກ່ຽວກັບສິດການອຸທອນຂອງທ່ານ​​ 

• ແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ MC 017 (07/07) (Sp) - ສິ່ງທີ່ທ່ານຄວນຮູ້ກ່ຽວກັບຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຄວາມພິການ Medi-Cal ຂອງທ່ານ​​