ພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal ແປແບບຟອມ: ຫວຽດນາມ​​ 

ກັບໄປທີ່ໜ້າຫຼັກແບບຟອມແປ​​ 

ແບບຟອມຂອງພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ມີລາຍຊື່ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມຕົວອັກສອນ, ຕາມຕົວເລກແບບຟອມ ແລະໄດ້ຖືກແປເປັນພາສາຫວຽດນາມ.​​  

ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ PDF ແລະພິມອາດຈະສໍາເລັດອອນໄລນ໌ແລະພິມອອກເປັນ hardcopy ເພື່ອເຊັນແລະສົ່ງໃນໄປສະນີຫຼືສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງກັບພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການດໍາເນີນການ.​​ 

ແບບຟອມ DHCS: ຫວຽດນາມ​​ 

• DHCS 0001 (01/08) (Vie) - ພົນລະເມືອງ ແລະສັນຊາດສະຫະລັດທີ່ສະໝັກຂໍ Medi-Cal ຕ້ອງສະແດງຫຼັກຖານສະແດງສັນຊາດ ແລະຕົວຕົນ​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Vie) - ຫຼັກຖານສະແດງສັນຊາດ ແລະ ການລະບຸຕົວຕົນ - ຄວາມຕ້ອງການໃໝ່ສຳລັບຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ເປັນພົນລະເມືອງ ຫຼື ສັນຊາດສະຫະລັດ​​ 
• DHCS 0005 (02/08) (Vie) - ການຮັບເອກະສານສັນຊາດ ຫຼື ເອກະສານປະຈຳຕົວ​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Vie) - ເອກະສານການເປັນພົນລະເມືອງ ແລະຕົວຕົນທີ່ຍອມຮັບໄດ້​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Vie) - ຫຼັກຖານຢັ້ງຢືນການເປັນສັນຊາດ ແລະ ຂໍ້ກໍານົດການລະບຸຕົວຕົນສໍາລັບເດັກນ້ອຍທີ່ເປັນພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ຫຼື ສັນຊາດທີ່ຕື່ມຂໍ້ມູນໃສ່ຄອບຄົວທີ່ມີສຸຂະພາບດີ​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Vie) - ເອກະສານຢັ້ງຢືນຕົວຕົນສຳລັບພົນລະເມືອງສະຫະລັດ ຫຼື ເດັກນ້ອຍແຫ່ງຊາດທີ່ຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Vie) - ເອກະສານຢັ້ງຢືນການເປັນສັນຊາດ ຫຼື ເອກະສານປະຈຳຕົວ​​ 

MC Forms: ຫວຽດນາມ​​ 

• MC 0021 (04/07) (Vie) - Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent Form​​ 
• MC 176 S (03/09) (Vie) - ລາຍງານສະຖານະ Medi-Cal​​ 
• MC 209 (05/12) (Vie) - ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະຫຼັງຈາກເກີດລູກ.​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Vie) - ການແກ້ໄຂປະຈໍາປີຂອງ Medi-Cal​​ 
• MC 219 (11/15) (Vie) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນສຳລັບບຸກຄົນທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal​​ 
• MC 223 C (06/11) (Vie) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ - ອາຍຸຕ່ຳກວ່າ 18 ປີ​​ 
• MC 223 (10/09) (Vie) - ຂໍ້ເທັດຈິງເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກສຳລັບຜູ້ສະໝັກຜູ້ໃຫຍ່ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Vie) - ແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ - ບໍ່ສາມາດຢັ້ງຢືນຄວາມເປັນພົນລະເມືອງ/ຕົວຕົນຂອງສະຫະລັດ (ສະຫະລັດ) ຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມໄດ້​​ 
• MC 264 (09/11) (Vie) - Presumptive Eligibility for Pregnant Women Program Patient Fact Sheet​​ 
• MC 371 (06/09) (Vie) - ສະມາຊິກຄອບຄົວເພີ່ມເຕີມທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (Vie) - ໂຄງການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມ ແລະປາກມົດລູກ (BCCTP) Flyer​​ 
• MC 4035 (04/08) (Vie) - ແບບຟອມການຍິນຍອມເຫັນດີ Medi-Cal​​ 

ແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ MC: ຫວຽດນາມ​​ 

• ແຈ້ງການ MC ຂໍ້ມູນຂ່າວສານ 003 (05/13) (Vie) - ການກວດ, ການບົ່ງມະຕິ, ແລະການບໍລິການປິ່ນປົວກ່ອນກຳນົດ ແລະ ເປັນໄລຍະ.​​