ເງື່ອນໄຂຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ - ການປ້ອງກັນ - ການປັບການຊໍາລະ
ການລົງໂທດທາງດ້ານການເງິນແມ່ນແນວໃດຖ້າຄົນເຈັບພັດທະນາ PPC?
DHCS ບໍ່ໄດ້ກໍານົດ "ການລົງໂທດທາງດ້ານການເງິນ" ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ PPCs; ແທນທີ່ກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະລັດຫ້າມ Medicaid (Medi-Cal) ຈາກການຈ່າຍຄ່າປິ່ນປົວ PPC. DHCS ຈະປັບການຊໍາລະສໍາລັບ PPC ເມື່ອມີເງື່ອນໄຂຕໍ່ໄປນີ້:
- PPC ເຮັດໃຫ້ມີການຈ່າຍເງິນເພີ່ມຂຶ້ນ.
- DHCS ສາມາດໂດດດ່ຽວຢ່າງສົມເຫດສົມຜົນສໍາລັບການບໍ່ຊໍາລະສ່ວນຫນຶ່ງຂອງການຈ່າຍເງິນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງໂດຍກົງກັບການປິ່ນປົວ PPC.
- PPC ບໍ່ມີຢູ່ກ່ອນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເລີ່ມຕົ້ນການປິ່ນປົວຄົນເຈັບຜູ້ນັ້ນ (ບໍ່ໄດ້ປະກົດຕົວໃນເວລາເຂົ້າໂຮງຫມໍຫຼືມາຮອດຄລີນິກການດູແລສຸຂະພາບ, ຫຼືຫຼັກຖານທາງດ້ານຄລີນິກໄດ້ເປີດເຜີຍສະພາບທີ່ມີຢູ່ກ່ອນການປິ່ນປົວ).
ຕົວຢ່າງ, ຖ້າຄົນເຈັບຖືກເຂົ້າໂຮງຫມໍເພື່ອການດູແລທີ່ມີຄວາມຈໍາເປັນສໍາລັບຄົນເຈັບທີ່ຈະຢູ່ສີ່ມື້, ພັດທະນາ HCAC ຫຼັງຈາກໄດ້ຮັບການຍອມຮັບແລະໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວແລະປ່ອຍອອກມາພາຍໃນສີ່ມື້ທີ່ຄາດໄວ້, DHCS ຈະບໍ່ປັບການຈ່າຍເງິນເນື່ອງຈາກການດູແລ HCAC ບໍ່ໄດ້ເພີ່ມການຈ່າຍເງິນ. ຖ້າຄົນເຈັບຕ້ອງການພັກມື້ເພີ່ມເຕີມເພື່ອປິ່ນປົວ HCAC, DHCS ຈະບໍ່ຈ່າຍຄ່າມື້ເພີ່ມເຕີມ.
DHCS ຈະບໍ່ຈ່າຍຄ່າການຮຽກຮ້ອງໃດໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ OPPC, ເພາະວ່າການຮຽກຮ້ອງສາມາດຖືກແຍກອອກຢ່າງສົມເຫດສົມຜົນເພື່ອປິ່ນປົວຄົນເຈັບ ແລະ OPPC ບໍ່ໄດ້ປະກົດຕົວໃນເວລາເຂົ້າຮັບ.
DHCS ຈະປັບການຊຳລະຄ່າທຳນຽມສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແນວໃດ?
ທໍາອິດ DHCS ກວດເບິ່ງແຕ່ລະ PPC ເພື່ອເບິ່ງວ່າມັນມີຄຸນສົມບັດເປັນ PPC ແລະຖ້າ DHCS ຄວນປັບການຈ່າຍເງິນ. ທັງພະນັກງານກວດສອບແລະພະນັກງານແພດມືອາຊີບທີ່ຊໍານິຊໍານານທົບທວນການປັບຄ່າການຈ່າຍເງິນທັງຫມົດສໍາລັບ PPCs. ຖ້າ DHCS ໄດ້ຈ່າຍເງິນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສໍາລັບການປິ່ນປົວ PPC ແລ້ວ, ມັນຈະຍຶດເອົາການຈ່າຍເງິນໃນອະນາຄົດໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນຈໍານວນເທົ່າກັບການເພີ່ມຂຶ້ນຂອງການຈ່າຍເງິນທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການປິ່ນປົວ PPC.
ຖ້າ DHCS ບໍ່ໄດ້ຈ່າຍຄ່າການຮຽກຮ້ອງເພື່ອປິ່ນປົວ PPC, ມັນຈະປະຕິເສດການຈ່າຍເງິນໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດຽວກັນສໍາລັບມື້ທີ່ໂດດດ່ຽວຫຼືຄ່າບໍລິການອື່ນໆເພື່ອປິ່ນປົວ PPC ທີ່ບໍ່ມີຢູ່ໃນການເຂົ້າຮຽນເກີນມື້ທີ່ຈໍາເປັນທາງການແພດເພື່ອປິ່ນປົວສະພາບທີ່ຄົນເຈັບໄດ້ຮັບການຍອມຮັບ.
DHCS ຈະປັບການຊຳລະຄ່າ PPC ແນວໃດສຳລັບຄົນເຈັບທີ່ຢູ່ໃນແຜນການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal?
ເມື່ອ DHCS ປ້ອນຂໍ້ມູນການພົບພໍ້ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບແຕ່ລະ PPC ເຂົ້າໄປໃນລະບົບຂໍ້ມູນຂໍ້ມູນຂອງມັນ, DHCS ຈະກວດສອບຂໍ້ມູນການພົບພໍ້ສະເພາະ, ແລະຂໍ້ມູນນັ້ນອາດຈະຖືກລວມເຂົ້າເປັນການປັບຕົວກັບການຄິດໄລ່ທີ່ໃຊ້ເພື່ອກໍານົດອັດຕາຄ່າຂອງ Medi-Cal Managed Care Plan (MCP).
ຂ້ອຍຈໍາເປັນຕ້ອງລາຍງານ PPC ຖ້າຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດມີສິດໄດ້ຮັບ Medicare ຫຼືມີການຄຸ້ມຄອງປະກັນໄພອື່ນໆບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ. ຄວາມຕ້ອງການການລາຍງານແລະການປັບການຊໍາລະໃຊ້ກັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຜູ້ທີ່ມີ Medicare ຫຼືການປະກັນໄພອື່ນໆ.
ລັດຈະຈັດການການຈ່າຍເງິນແບບຂ້າມຜ່ານ Medicare ແນວໃດ?
Medi-Cal ຈະບໍ່ຈ່າຍຄ່າ Medicare crossover ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ PPCs.
DHCS ຈະປັບການຊໍາລະໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ນໍາໃຊ້ລະບົບການຈັດກຸ່ມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການວິນິດໄສ (DRG) ແນວໃດ?
DHCS ຈະບໍ່ຈ່າຍເງິນທີ່ເພີ່ມຂຶ້ນພຽງແຕ່ເປັນຜົນມາຈາກ PPCs ໃດໆທີ່ບໍ່ໄດ້ສະແດງໃນເວລາເຂົ້າຮຽນ. ລະບົບການຈ່າຍເງິນ DRG ຈະຊ່ວຍໃຫ້ໂຮງຫມໍສາມາດບັນທຶກ PPCs ທີ່ມີຢູ່ໃນການເຂົ້າ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບຄ່າຈ້າງໂດຍໃຊ້ລະບົບ DRG ຍັງຕ້ອງການລາຍງານແຕ່ລະ PPC.
ຄວາມກັງວົນສໍາລັບການຈ່າຍເງິນພຽງແຕ່ການປິ່ນປົວເງື່ອນໄຂຫຼືສໍາລັບການກໍານົດການວິນິດໄສເຊັ່ນດຽວກັນ?
ການທົບທວນຄືນແລະການປັບຕົວຕໍ່ການຈ່າຍເງິນໃດໆແມ່ນເປັນພຽງແຕ່ການປິ່ນປົວສະພາບແລະບໍ່ແມ່ນການກໍານົດການວິນິດໄສ.
ຂ້ອຍຈະເຮັດແນວໃດຖ້າຂ້ອຍບໍ່ເຫັນດີກັບການປັບຄ່າການຈ່າຍເງິນ?
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອາດຈະໃຊ້ຂັ້ນຕອນການອຸທອນມາດຕະຖານທີ່ກຳລັງຢູ່ໃນຂະນະນີ້ສຳລັບການອຸທອນການຈ່າຍເງິນ Medi-Cal ຖ້າພວກເຂົາບໍ່ເຫັນດີກັບການປັບການຊຳລະ. ຖ້າທ່ານກໍາລັງອຸທອນການແກ້ໄຂການຈ່າຍເງິນເບື້ອງຕົ້ນ, ໃຫ້ປະຕິບັດຕາມຂັ້ນຕອນການອຸທອນສໍາລັບການເອີ້ນເກັບເງິນສໍາລັບປະເພດຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງທ່ານ.
ຖ້າທ່ານກໍາລັງຍື່ນອຸທອນການຕັດສິນຂອງພະແນກກວດສອບ ແລະ ສືບສວນ, ເຈົ້າສາມາດສົ່ງຈົດໝາຍ ແລະເອກະສານສະໜັບສະໜູນໄປໃຫ້:
Administration Appeals
Office of Legal Services
Department of Health Care Services
1029 J Street, Suite 200
Sacramento, CA 95234-7320
