ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ Mastectomy Fitter ທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງ
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ CMF ທີ່ປະຕິບັດຢູ່ໃນຂອບເຂດຂອງການປະຕິບັດຂອງເຂົາເຈົ້າຈໍາເປັນຕ້ອງໄດ້ສະຫມັກລົງທະບຽນໃນໂຄງການ Medi-Cal Fee-For-Service ຜ່ານ PAVE (ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແລະການກວດສອບການລົງທະບຽນ) ເປັນບຸກຄົນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການກຸ່ມ, ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສະແດງຜົນ, ແລະຈະຖືກມອບຫມາຍ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປະເພດດຽວກັນກັບ Prosthetists, ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນກົດລະບຽບຂອງຄາລິຟໍເນຍ (CCR), ຫົວຂໍ້ 22, ພາກທີ 51103.
ການຢັ້ງຢືນ
ກ່ອນທີ່ຈະສະໝັກກັບ Medi-Cal, ທໍາອິດໃຫ້ກວດເບິ່ງ ຄະນະກໍາມະການອາເມລິກາສໍາລັບການຢັ້ງຢືນໃນ Orthotics ແລະ Prosthetics ເພື່ອ ຮັບປະກັນວ່າທ່ານຕອບສະຫນອງຄວາມຕ້ອງການການຢັ້ງຢືນ. ເພື່ອລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ CMF ໃນ Fee-For-Service Medi-Cal, ແພດຜ່າຕັດ mastectomy ທັງໝົດຕ້ອງໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນຈາກຄະນະກໍາມະການອາເມລິກາສໍາລັບການຢັ້ງຢືນໃນ Orthotics, Prosthetics & Pedorthics ຫຼືຄະນະກໍາມະການຢັ້ງຢືນ / ການຮັບຮອງ.
ເອກະສານທີ່ຕ້ອງການ
ຮວບຮວມເອກະສານທີ່ຕ້ອງການທີ່ມີລາຍຊື່ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມທີ່ສາມາດໃຊ້ໄດ້, ແລະຄັດຕິດໃສ່ກັບຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ສໍາເລັດ. ກະລຸນາກວດສອບວ່າເອກະສານທີ່ຕິດຄັດມານັ້ນຖືກຕ້ອງ.
-
ການຮັບຮອງເປັນ Mastectomy Fitter ຈາກຄະນະກໍາມະການອາເມລິກາສໍາລັບການຢັ້ງຢືນໃນ Orthotics, Prosthetics & Pedorthics ຫຼືຄະນະກໍາມະການຢັ້ງຢືນ / ການຮັບຮອງ.
-
ໃບຂັບຂີ່ຫຼືບັດປະຈໍາຕົວທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍລັດ (ອອກໃຫ້ພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດຫຼືເມືອງຂອງ Columbia) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືຜູ້ທີ່ລົງນາມໃນຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ມີອໍານາດຜູກມັດຜູ້ສະຫມັກຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນບໍລິສັດ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນບໍລິສັດແລະຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງສໍາເນົາຂອງພາກສ່ວນຂອງລະບຽບກົດຫມາຍຂອງບໍລິສັດທີ່ກໍານົດສິດອໍານາດຂອງຜູ້ລົງນາມເພື່ອຜູກມັດບໍລິສັດຢ່າງຖືກຕ້ອງຕາມກົດຫມາຍ.
-
ໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼື ໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN), ຖ້າໝາຍເລກປະກັນສັງຄົມບໍ່ຖືກໃຊ້, ໂດຍການສົ່ງເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໃນການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) ໃນປະຈຸບັນ. ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ຢ່າງດຽວລວມມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ການສົ່ງຄືນພາສີຂອງລັດຖະບານກາງຂອງນາຍຈ້າງ), ແບບຟອມທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS 8109-C (ຄູປ໋ອງເງິນຝາກ), ຫຼື ແບບຟອມທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS SS-4 (ສະເພາະການຢືນຢັນ/ການມອບໝາຍຢ່າງເປັນທາງການຂອງ IRS). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະຜູ້ສະຫມັກ / ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືເຈົ້າຫນ້າທີ່ຂອງນິຕິບຸກຄົນທີ່ມີລາຍຊື່ຢູ່ໃນເອກະສານ IRS. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ IRS ຫຼືໂທຫາເຂົາເຈົ້າທີ່ (800) 829-4933.
-
ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນ, ໃບຢັ້ງຢືນພາສີ, ແລະໃບອະນຸຍາດ ສໍາລັບນະຄອນໃດຫນຶ່ງແລະ / ຫຼືເຂດເມືອງທີ່ມີກິດຈະກໍາການດໍາເນີນການ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດ ແລະໃບອະນຸຍາດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ. ຖ້າໃບອະນຸຍາດ / ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດບໍ່ຈໍາເປັນ, ກະລຸນາສົ່ງຄໍາຖະແຫຼງທີ່ຂຽນຈາກເມືອງ / ເຂດທ້ອງຖິ່ນຂອງທ່ານທີ່ຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າທຸລະກິດຂອງທ່ານບໍ່ຕ້ອງການໃບອະນຸຍາດຫຼືໃບອະນຸຍາດໃດໆ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາຕິດຕໍ່ຫ້ອງການໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດເມືອງຂອງເຈົ້າ ແລະ/ຫຼືເຂົ້າເບິ່ງເວັບໄຊທ໌ ຂອງສະມາຄົມລັດຄາລິຟໍເນຍ ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ "ຄາວຕີ້ຂອງຄາລິຟໍເນຍ", ແລະເລືອກ "ເວັບໄຊທ໌ຂອງຄາວຕີ້."
-
ບັນທຶກຊື່ທຸລະກິດປອມ (FBNS), ອອກໃຫ້ໂດຍຄາວຕີ້ບ່ອນທີ່ສະຖານທີ່ທຸລະກິດຫຼັກຕັ້ງຢູ່, ຖ້າໃຊ້ຊື່ທຸລະກິດປອມ ແລະຊື່ທຸລະກິດແຕກຕ່າງຈາກຊື່ຕາມກົດໝາຍໃນໃບສະໝັກຂອງເຈົ້າ. ຕົວຢ່າງ, ໃນກໍລະນີຂອງບໍລິສັດ, ຊື່ໃດໆນອກເຫນືອຈາກຊື່ບໍລິສັດໃນບັນທຶກກັບເລຂາທິການຂອງລັດຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີ FBNS. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນ, ໃບອະນຸຍາດ/ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ ແລະ FBNS ຕ້ອງກົງກັນແທ້. ເພື່ອກໍານົດອົງການເຂດປົກຄອງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງທີ່ມີການຍື່ນຊື່ທຸລະກິດປອມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ເວັບໄຊທ໌ ຂອງສະມາຄົມລັດຄາລິຟໍເນຍ ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ "ຄາວຕີ້ຂອງຄາລິຟໍເນຍ", ແລະເລືອກ "ເວັບໄຊທ໌ຂອງຄາວຕີ້."
-
ໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍ ທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍຄະນະກໍາມະການຄວາມສະເຫມີພາບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າມີ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ໂທຫາ ຄະນະກໍາມະການສະເຫມີພາບ ທີ່ (916) 445-6362 ຫຼືໄປຢ້ຽມຢາມເວັບໄຊທ໌ຂອງເຂົາເຈົ້າ "ອາກອນການຂາຍແລະການນໍາໃຊ້" ການເຊື່ອມຕໍ່.
-
ຂໍ້ຕົກລົງການເປັນຫຸ້ນສ່ວນປະຕິບັດຢ່າງຄົບຖ້ວນ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນຫຸ້ນສ່ວນ. ຄວາມລ່າຊ້າໃນການປະມວນຜົນອາດຈະຖືກຫຼີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການລະບຸວ່ານິຕິບຸກຄົນເປັນຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ ຫຼື ຫຸ້ນສ່ວນຈຳກັດ ແລະ ຍັງສົ່ງຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້:
- a) ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ, ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ; ຫຼື
- b) ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນຈໍາກັດ, ຂໍ້ມູນການກໍານົດຄູ່ຮ່ວມງານທົ່ວໄປແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ.
- ເພື່ອຢັ້ງຢືນ ຫຼືປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼື ສະຖານະຂອງຫຸ້ນສ່ວນຂອງທ່ານ ຫຼືສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ Secretary of State California Business Portal ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ "ຊອກຫາທຸລະກິດຄາລິຟໍເນຍ" ຫຼືລິ້ງທີ່ເຫມາະສົມອື່ນໆ.
- ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານແມ່ນ ບໍລິສັດ, ການຊັກຊ້າໃນຂະບວນການອາດຈະຖືກຫລີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການຄັດຕິດຄັດລອກເອກະສານການສ້າງຕັ້ງບໍລິສັດຈາກເລຂາທິການຂອງລັດ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຜູ້ອໍານວຍການແລະເຈົ້າຫນ້າທີ່ຂອງເຈົ້າຫນ້າທີ່, ໂດຍມີສ່ວນຮ້ອຍຂອງເຈົ້າຂອງແລະຄວາມສົນໃຈຄວບຄຸມສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ. . ເພື່ອຢັ້ງຢືນ ຫຼືປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼື ສະຖານະຂອງບໍລິສັດຂອງທ່ານ ຫຼື ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ Secretary of State California Business Portal ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ "ຊອກຫາທຸລະກິດຄາລິຟໍເນຍ" ຫຼືລິ້ງທີ່ເຫມາະສົມອື່ນໆ.
-
ໃບຢັ້ງຢືນຂອງ
ການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງການຄ້າ (ທຸລະກິດ, ໂດຍທົ່ວໄປ, ຫຼືຄວາມຮັບຜິດຊອບທີ່ສົມບູນແບບ, ຫຼືການປະກັນໄພສະຖານທີ່ຫ້ອງການ) ໃນຈໍານວນບໍ່ຫນ້ອຍກວ່າ $ 100,000 ຕໍ່ການຮ້ອງຂໍແລະການລວມຍອດປະຈໍາປີຂັ້ນຕ່ໍາ $ 300,000. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະຂອບເຂດຈໍາກັດຂອງການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດ, ລວມທັງໝາຍເລກຊຸດຖ້າມີ, ຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຮັບຮອງປະກັນໄພ ຫຼື ໃບປະກາດ.
-
ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ ໃນຈໍານວນບໍ່ຫນ້ອຍກ່ວາ $100,000 ຕໍ່ການຮ້ອງຂໍແລະຈໍານວນຕໍາ່ສຸດທີ່ປະຈໍາປີ $300,000. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະຂອບເຂດຈໍາກັດຂອງການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ດັ່ງທີ່ປາກົດຢູ່ໃນໃບຮັບຮອງການເສີມສ້າງ mastectomy, ຕ້ອງສະແດງຢູ່ໃນການຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ.
-
ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍກົດໝາຍຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານມີພະນັກງານໜຶ່ງຄົນ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ແລະວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້. ຖ້າບໍ່ມີການປະກັນໄພຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ຕ້ອງມີຄໍາອະທິບາຍ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ.
-
ເຊັນສັນຍາເຊົ່າ, ຖ້າສະຖານທີ່ທຸລະກິດບໍ່ແມ່ນເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍຜູ້ສະຫມັກຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ເຊົ່າໃນສັນຍາເຊົ່າ.
-
ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດກັບສັນຍາຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມກັນແລະຫຼາຍ (DHCS 6217), ຖ້າມີ.
ແບບຟອມ
ຜູ້ສະໝັກ CMF ທັງໝົດທີ່ຮ້ອງຂໍໃຫ້ພິຈາລະນາການລົງທະບຽນໃນໂຄງການ Medi-Cal
ຕ້ອງປະກອບ ແລະສົ່ງໃບສະໝັກຜ່ານ
PAVE.
ບັນທຶກຕໍ່ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິ Orthotist ແລະ Prosthetist ທີ່ໄດ້ຮັບການຮັບຮອງຈາກສະພາບໍລິຫານ
Prosthetists ທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ, ຜູ້ທີ່ລົງທະບຽນຢູ່ໃນໂຄງການ Medi-Cal ໃນປະຈຸບັນອາດຈະໃຫ້ບໍລິການ CMF ໃຫ້ກັບຜູ້ໄດ້ຮັບຄ່າບໍລິການທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບແລະເອີ້ນເກັບເງິນ DHCS ສໍາລັບວັນທີຂອງການບໍລິການໃນຫຼືຫຼັງຈາກວັນທີລົງທະບຽນຂອງເຂົາເຈົ້າ.
Orthotists ທີ່ໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນ, ຜູ້ທີ່ລົງທະບຽນຢູ່ໃນໂຄງການ Medi-Cal ແລະກາຍເປັນຄະນະໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນວ່າເປັນ Mastectomy Fitter ແລະຕ້ອງການໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້, ອາດຈະສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍການປ່ຽນແປງເພີ່ມເຕີມຜ່ານ PAVE ເພື່ອລາຍງານການຢັ້ງຢືນໃຫມ່ຂອງພວກເຂົາແລະຕ້ອງຄັດຕິດສໍາເນົາຂອງ Mastectomy ທີ່ຖືກຕ້ອງຂອງພວກເຂົາ. ການຢັ້ງຢືນ Fitter.
CMF ທີ່ໄດ້ລົງທະບຽນຢູ່ໃນໂຄງການ Medi-Cal, ແລະໃນອະນາຄົດກາຍເປັນຄະນະກໍາມະການໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນໃນ Orthotics ຫຼືຄະນະກໍາມະການໄດ້ຮັບການຢັ້ງຢືນໃນຂາທຽມແລະຕ້ອງການທີ່ຈະໃຫ້ບໍລິການເຫຼົ່ານີ້, ອາດຈະສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍການປ່ຽນແປງເພີ່ມເຕີມທີ່ສົມບູນຜ່ານ PAVE ເພື່ອລາຍງານການຢັ້ງຢືນໃຫມ່ແລະຄັດຕິດສໍາເນົາ. ຂອງມັນ.
