ຕໍ່ໄປ, ລວບລວມເອກະສານທີ່ກໍານົດໄວ້ຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຕາມທີ່ສາມາດນໍາໃຊ້ໄດ້, ເພື່ອອັບໂຫລດພວກມັນເຂົ້າໄປໃນ PAVE ໃນຂະນະທີ່ທ່ານເຮັດສໍາເລັດຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ PAVE ຂອງທ່ານ. ກະລຸນາກວດສອບວ່າເອກະສານທີ່ອັບໂຫລດນັ້ນຖືກຕ້ອງແລ້ວ.
ໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍໃນປະຈຸບັນ ຂອງຜູ້ສະຫມັກຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ກະລຸນາໃສ່ໃບອານຸຍາດຢາສລົບ, ໃບອານຸຍາດ Sedation ສະຕິ ແລະ/ຫຼື ໃບຢັ້ງຢືນ DEA, ຖ້າມີ.
ໃບຂັບຂີ່ຫຼືບັດປະຈໍາຕົວທີ່ອອກໃຫ້ໂດຍລັດ (ອອກໃຫ້ພາຍໃນ 50 ສະຫະລັດຫຼືເມືອງຂອງ Columbia) ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຫຼືຜູ້ທີ່ລົງນາມໃນຄໍາຮ້ອງສະຫມັກທີ່ມີອໍານາດຜູກມັດຜູ້ສະຫມັກຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ລາຍເຊັນຕ້ອງເປັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນບໍລິສັດ, ໜ່ວຍງານຂອງລັດຖະບານ ຫຼືອົງການທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກຳໄລ. ຖ້າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແມ່ນຫນຶ່ງໃນສາມປະເພດເຫຼົ່ານີ້ແລະຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຈະຖືກລົງນາມໂດຍບຸກຄົນອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ກະລຸນາສົ່ງເອກະສານທີ່ລະບຸສິດອໍານາດຂອງຜູ້ລົງນາມໃນການຜູກມັດທາງກົດຫມາຍຂອງບໍລິສັດຫຼືອົງການຈັດຕັ້ງທີ່ບໍ່ຫວັງຜົນກໍາໄລຫຼືເປັນຕົວແທນຂອງຫນ່ວຍງານຂອງລັດຖະບານ.
ໝາຍເລກປະຈຳຕົວນາຍຈ້າງຂອງລັດຖະບານກາງ (FEIN) ຫຼືການຢັ້ງຢືນໝາຍເລກປະຈຳຕົວຜູ້ເສຍພາສີສ່ວນບຸກຄົນ (ITIN), ຖ້າໝາຍເລກປະກັນສັງຄົມບໍ່ຖືກໃຊ້, ໂດຍການສົ່ງເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໃນການບໍລິການລາຍຮັບພາຍໃນ (IRS) ໃນປະຈຸບັນ. ເອກະສານທີ່ຍອມຮັບໄດ້ຢ່າງດຽວປະກອບມີຈົດໝາຍ 147-C ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS, ແບບຟອມ 941 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ການສົ່ງຄືນພາສີຂອງລັດຖະບານກາງຂອງນາຍຈ້າງ), ແບບຟອມທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS 8109-C (ຄູປອງເງິນຝາກ), ຫຼືແບບຟອມ IN SS-4 ທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS (ສະເພາະການຢືນຢັນ/ການມອບໝາຍຢ່າງເປັນທາງການ). ໝາຍເຫດ: ຊື່ຕາມກົດໝາຍຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ໃນເອກະສານທີ່ສ້າງຂຶ້ນໂດຍ IRS; ແລະຜູ້ສະຫມັກ / ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືເຈົ້າຫນ້າທີ່ຂອງນິຕິບຸກຄົນທີ່ມີລາຍຊື່ຢູ່ໃນເອກະສານ IRS. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາກວດສອບກັບ IRS ຫຼືໂທຫາພວກເຂົາຢູ່ທີ່ (800) 829-4933.
ການປັບປຸງຫ້ອງທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍ (CLIA) ໃບຢັ້ງຢືນ (ຫນ້າທັງຫມົດ), ເຫມາະສົມກັບລະດັບຂອງການທົດສອບທີ່ດໍາເນີນ, ຖ້າມີການບໍລິການຫ້ອງທົດລອງ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ໃຫ້ເຂົ້າໄປເບິ່ງ ສູນບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid
ໃບອະນຸຍາດຫ້ອງທົດລອງລັດ / ການຈົດທະບຽນ, ຫຼືການຢັ້ງຢືນການຍົກເວັ້ນຈາກໃບອະນຸຍາດ / ການຈົດທະບຽນ, ຖ້າຫາກວ່າການບໍລິການຫ້ອງທົດລອງແມ່ນໄດ້ຮັບການ. ໂທຫາຫ້ອງການບໍລິການພາກສະຫນາມຫ້ອງທົດລອງທີ່ (510) 620-3800 ເພື່ອກໍານົດວ່າຮູບແບບສະເພາະໃດຫນຶ່ງທີ່ທ່ານຕ້ອງການທີ່ຈະສົ່ງ, ແລະຫຼັງຈາກນັ້ນດາວນ໌ໂຫລດ ແບບຟອມ ເຫຼົ່ານີ້ .
ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນ, ໃບຢັ້ງຢືນພາສີ, ແລະໃບອະນຸຍາດ ສໍາລັບນະຄອນໃດຫນຶ່ງແລະ / ຫຼືເຂດເມືອງທີ່ມີກິດຈະກໍາການດໍາເນີນການ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດ ແລະໃບອະນຸຍາດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ. ຖ້າໃບອະນຸຍາດ / ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດບໍ່ຈໍາເປັນ, ກະລຸນາສົ່ງຄໍາຖະແຫຼງທີ່ຂຽນຈາກເມືອງ / ເຂດທ້ອງຖິ່ນຂອງທ່ານທີ່ຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າທຸລະກິດຂອງທ່ານບໍ່ຕ້ອງການໃບອະນຸຍາດຫຼືໃບອະນຸຍາດໃດໆ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາຕິດຕໍ່ຫ້ອງການໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດເມືອງຂອງເຈົ້າ ແລະ/ຫຼືເຂົ້າໄປທີ່ ສະມາຄົມລັດຄາລິຟໍເນຍ ເລືອກລິ້ງ "ຄາວຕີ້ຂອງຄາລິຟໍເນຍ", ຈາກນັ້ນເລືອກ "ເວັບໄຊທ໌ຂອງຄາວຕີ້."
ໃບອະນຸຍາດຊື່ສົມມຸດຕິຖານ (FNP) ອອກໃຫ້ໂດຍຄະນະກໍາມະການແພດຂອງຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າຫາກວ່າການນໍາໃຊ້ຊື່ປອມສໍາລັບການປະຕິບັດການແພດຂອງທ່ານ, ຕາມທີ່ກໍານົດໂດຍຄະນະກໍາມະ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ໃນແອັບພລິເຄຊັນ, ໃບອະນຸຍາດ/ໃບອະນຸຍາດທຸລະກິດທ້ອງຖິ່ນທັງໝົດ ແລະ FNP ຕ້ອງກົງກັນແທ້. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ໄປຢ້ຽມຢາມ ຄະນະກໍາມະການແພດ ແລະຄລິກໃສ່ແຖບ "ຜູ້ຮັບໃບອະນຸຍາດ", ຫຼັງຈາກນັ້ນໄປທີ່ລິ້ງ "ໃບອະນຸຍາດຊື່ປອມ".
ໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍອອກໃຫ້ໂດຍຄະນະກໍາມະການສະເຫມີພາບລັດຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າມີ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນແອັບພລິເຄຊັນຕ້ອງກົງກັບຊື່ທຸລະກິດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດໃນໃບອະນຸຍາດຂອງຜູ້ຂາຍ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ໄປຢ້ຽມຢາມ ຄະນະກໍາມະການສະເຫມີພາບ ຫຼືໂທຫາເຂົາເຈົ້າທີ່ (916) 445-6362.
ຂໍ້ຕົກລົງການເປັນຫຸ້ນສ່ວນປະຕິບັດໄດ້ຢ່າງສົມບູນ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານເປັນຫຸ້ນສ່ວນ. ຄວາມລ່າຊ້າໃນການປະມວນຜົນອາດຈະຖືກຫຼີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການລະບຸວ່ານິຕິບຸກຄົນເປັນຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ ຫຼື ຫຸ້ນສ່ວນຈຳກັດ ແລະ ຍັງສົ່ງຂໍ້ມູນຕໍ່ໄປນີ້:
a) ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນທົ່ວໄປ, ບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ; ຫຼື
b) ສໍາລັບຫຸ້ນສ່ວນຈໍາກັດ, ຂໍ້ມູນການກໍານົດຄູ່ຮ່ວມງານທົ່ວໄປ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຄູ່ຮ່ວມງານທັງຫມົດທີ່ມີອັດຕາສ່ວນການເປັນເຈົ້າຂອງຫຼືການຄວບຄຸມຄວາມສົນໃຈສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ.
ເພື່ອຢັ້ງຢືນ ຫຼືປ່ຽນຊື່ ແລະ/ຫຼືສະຖານະຂອງຫຸ້ນສ່ວນຂອງທ່ານ ຫຼືສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ ລັດຖະມົນຕີຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍທຸລະກິດ ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ "ຊອກຫາທຸລະກິດຄາລິຟໍເນຍ" ຫຼືລິ້ງອື່ນທີ່ເໝາະສົມ.
ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານແມ່ນບໍລິສັດ, ການຊັກຊ້າໃນຂະບວນການອາດຈະຖືກຫລີກລ່ຽງໄດ້ໂດຍການຄັດຕິດຄັດລອກ ເອກະສານການສ້າງຕັ້ງບໍລິສັດ ຈາກເລຂາທິການຂອງລັດ, ແລະບັນຊີລາຍຊື່ຂອງຜູ້ອໍານວຍການແລະເຈົ້າຫນ້າທີ່ຂອງເຈົ້າຫນ້າທີ່, ໂດຍມີສ່ວນຮ້ອຍຂອງເຈົ້າຂອງແລະຄວາມສົນໃຈຄວບຄຸມສໍາລັບແຕ່ລະຄົນ. . ເພື່ອກວດສອບ ຫຼືປ່ຽນຊື່ ຫຼືສະຖານະຂອງບໍລິສັດຂອງເຈົ້າ, ຫຼືສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປ ທີ່ລັດຖະມົນຕີທຸລະກິດລັດຄາລິຟໍເນຍ ແລະຄລິກໃສ່ລິ້ງ "ຊອກຫາທຸລະກິດຄາລິຟໍເນຍ" ຫຼືລິ້ງອື່ນທີ່ເໝາະສົມ.
ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງການຄ້າ (ທຸລະກິດ, ທົ່ວໄປ, ຫຼືຄວາມຮັບຜິດຊອບທີ່ສົມບູນແບບ, ຫຼືການປະກັນໄພສະຖານທີ່ຫ້ອງການ) ໃນຈໍານວນບໍ່ຫນ້ອຍກວ່າ $ 100,000 ຕໍ່ການຮຽກຮ້ອງແລະຈໍານວນຕໍາ່ສຸດທີ່ປະຈໍາປີຂອງ $ 300,000. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະຂອບເຂດຈໍາກັດຂອງການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ທຸລະກິດ, ລວມທັງໝາຍເລກຊຸດຖ້າມີ, ຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃນໃບສະໝັກຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະ ທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຮັບຮອງປະກັນໄພ ຫຼື ໃບປະກາດ. ** ຖ້າທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຢູ່ໃນຄໍາຮ້ອງສະຫມັກໄດ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນສະຖານທີ່ສຸຂະພາບທີ່ມີໃບອະນຸຍາດ, ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃຫ້ບໍລິການທັງຫມົດພາຍໃນສະຖານທີ່ສຸຂະພາບທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດນີ້, ຫຼັງຈາກນັ້ນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຖືກຍົກເວັ້ນຈາກການໄດ້ຮັບການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງການຄ້າ. ຖ້າການບໍລິການຖືກສະແດງຢູ່ໃນສະຖານທີ່ສຸຂະພາບທີ່ມີໃບອະນຸຍາດຫຼາຍກວ່າຫນຶ່ງ, ກະລຸນາລະບຸລາຍຊື່ຂອງສະຖານທີ່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດທັງຫມົດ.
ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ ໃນຈໍານວນບໍ່ຫນ້ອຍກ່ວາ $100,000 ຕໍ່ການຮ້ອງຂໍແລະຈໍານວນຕໍາ່ສຸດທີ່ປະຈໍາປີ $300,000. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້, ແລະຂອບເຂດຈໍາກັດຂອງການຄຸ້ມຄອງ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ດັ່ງທີ່ມັນປາກົດຢູ່ໃນໃບອະນຸຍາດທາງການແພດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ຍັງຕ້ອງສະແດງຢູ່ໃນການກວດສອບການປະກັນໄພຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານວິຊາຊີບ.
ໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຄ່າຈ້າງແຮງງານ ແມ່ນຕ້ອງການໂດຍກົດໝາຍຄາລິຟໍເນຍ, ຖ້າທຸລະກິດຂອງທ່ານມີພະນັກງານໜຶ່ງຄົນ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ. ການກວດສອບທີ່ຍອມຮັບໄດ້ແມ່ນຫຼັກຖານຂອງການປະກັນໄພຕົນເອງ, ຫຼືໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພຫຼືໃບປະກາດທີ່ອອກໂດຍບໍລິສັດປະກັນໄພທີ່ມີຊື່ຂອງບໍລິສັດປະກັນໄພ, ຊື່ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ປະກັນໄພ, ແລະວັນທີທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້. ຖ້າບໍ່ມີການປະກັນໄພຄ່າຊົດເຊີຍຂອງຜູ້ອອກແຮງງານ, ຕ້ອງມີຄໍາອະທິບາຍ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ປະກັນຕົນໃນໃບຢັ້ງຢືນການປະກັນໄພ.
ເຊັນສັນຍາເຊົ່າ, ຖ້າສະຖານທີ່ທຸລະກິດບໍ່ແມ່ນເປັນເຈົ້າຂອງໂດຍຜູ້ສະຫມັກຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ. ໝາຍເຫດ: ຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດຂອງຜູ້ສະໝັກ ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກົງກັບຊື່ ແລະທີ່ຢູ່ຂອງຜູ້ເຊົ່າໃນສັນຍາເຊົ່າ.
ຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງຜູ້ສືບທອດກັບສັນຍາຄວາມຮັບຜິດຊອບຮ່ວມກັນ ແລະຫຼາຍຂໍ້ (DHCS 6217), ຖ້າມີ.
ຖ້າທ່ານກໍາລັງລົງທະບຽນເປັນ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງດ້ານຄລີນິກ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ອີງໃສ່ສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ, ຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຕ້ອງການ, ກະລຸນາໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າທ່ານຕອບສະຫນອງເງື່ອນໄຂການລົງທະບຽນສະເພາະອື່ນໆແລະສົ່ງເອກະສານທີ່ຈໍາເປັນເພີ່ມເຕີມທັງຫມົດ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເຂົ້າໄປທີ່ເວັບໄຊ ຂອງ Medi-Cal ແລະຄລິກໃສ່ການເຊື່ອມຕໍ່ "ການລົງທະບຽນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ", ແລະຫຼັງຈາກນັ້ນ "Statutes, Regulations and Provider Bulletins."
