ໂຄງການຄ່າທຳນຽມຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ (QAF) ຂອງສະຖານທີ່ດູແລລະດັບປານກາງທີ່ກຳນົດໄວ້ (DICF) ແມ່ນຄວບຄຸມໂດຍປະມວນກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສຸຂະພາບ ແລະ ຄວາມປອດໄພຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ, ມາດຕາ 1324 ຫາ 1324.14. ຂໍ້ກຳນົດເຫຼົ່ານີ້ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (DHCS) ກຳນົດ QAF ໂດຍອີງໃສ່ລາຍຮັບລວມສຳລັບແຕ່ລະ DICF, ລວມທັງຜູ້ພິການທາງດ້ານການພັດທະນາ (DICF-DD), ຜູ້ພິການທາງດ້ານການພັດທະນາ (DICF-DD-H), ແລະ ການພະຍາບານຜູ້ພິການທາງດ້ານການພັດທະນາ (DICF-DD-N). ສຳລັບຈຸດປະສົງຂອງໂຄງການນີ້, ຄຳວ່າ "ລາຍຮັບລວມ" ຖືກນິຍາມວ່າເປັນຄ່າຊົດເຊີຍສຳລັບການບໍລິການທີ່ໃຫ້ແກ່ຜູ້ຢູ່ອາໄສຂອງ DICF, ບໍ່ລວມເອົາສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້:​​ 

1. ສົ່ງຄືນຈຳນວນເງິນໃດໆໃຫ້ກັບຜູ້ຈ່າຍເງິນທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການຈ່າຍເກີນ​​ 
2. ໜີ້ເສຍ​​ 
3. ເງິນຄືນຂອງຜູ້ຂາຍໄດ້ຮັບໂດຍສະຖານທີ່​​ 
4. ການປະກອບສ່ວນການກຸສົນທີ່ໄດ້ຮັບໂດຍສະຖານທີ່​​ 

ຕາມເງື່ອນໄຂສຳລັບ DICF ໃນການເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຄງການ Medi-Cal, ການຈ່າຍເງິນໃຫ້ DHCS ຕ້ອງໄດ້ເຮັດໃນມື້ສຸດທ້າຍຂອງແຕ່ລະໄຕມາດຕາມປະຕິທິນ ຫຼື ກ່ອນ, ຫຼັງຈາກໄຕມາດຕາມປະຕິທິນທີ່ມີການຮຽກເກັບຄ່າທຳນຽມ. DHCS ມີອຳນາດຕັດສິນໃຈໃນການດັດແປງຕາມຄວາມຈຳເປັນເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄ່າທຳນຽມທີ່ເກັບໄດ້ບໍ່ເກີນ 6 ເປີເຊັນ. ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງລິ້ງຕໍ່ໄປນີ້ກ່ຽວກັບການປ່ຽນແປງທີ່ສຳຄັນຕໍ່ຂໍ້ກຳນົດຂອງ DICF QAF: DICF Bulletin 388​​      

ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າພາກສ່ວນການຈ່າຍເງິນຄ່າປິ່ນປົວໃນມື້ໄດ້ຖືກເອົາອອກຈາກໃບແຈ້ງໜີ້ QAF ປະຈໍາໄຕມາດແລ້ວ. ໃບເກັບເງິນແຍກຕ່າງຫາກຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີສໍາລັບການຈ່າຍເງິນຄ່າປິ່ນປົວປະຈໍາວັນ.​​ 

ແບບຟອມການລາຍງານ ແລະການຈ່າຍເງິນ QAF-DICF​​ 

ແບບຟອມສົ່ງທາງອອນລາຍ - ໃຊ້ລິ້ງນີ້ເພື່ອສົ່ງຂໍ້ມູນລາຍຮັບລວມທາງອີເລັກໂທຣນິກ:​​ 

• ການສົ່ງຂໍ້ມູນຄ່າທຳນຽມຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ​​ 

ແບບຟອມທີ່ສາມາດພິມໄດ້ – ໃຊ້ລິ້ງເຫຼົ່ານີ້ເພື່ອພິມແບບຟອມ ແລະ ສົ່ງຂໍ້ມູນໃບຮັບເງິນລວມທາງໄປສະນີ, ພ້ອມກັບການຈ່າຍເງິນ QAF ທີ່ສອດຄ້ອງກັນ:​​ 

• ແບບຟອມການຈ່າຍເງິນ ແລະ ການລາຍງານ DICF QAF - ສາມາດຕື່ມໄດ້​​ 
• ແບບຟອມການຈ່າຍເງິນ ແລະ ລາຍງານ QAF ສຳລັບການປິ່ນປົວຕອນກາງເວັນ - ສາມາດຕື່ມໃສ່ໄດ້​​ 

ກະລຸນາກວດສອບໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າທ່ານໃສ່ຊື່ສະຖານທີ່, ທີ່ຢູ່, ແລະໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI) ຂອງທ່ານ, ດັ່ງນັ້ນການຈ່າຍເງິນຂອງທ່ານຈະຖືກເຂົ້າບັນຊີທີ່ຖືກຕ້ອງ.​​ 

Provider bulletins and rates information is available on the Long Term Care Reimbursement webpage.​​   

ດຽວນີ້ DHCS ຍອມຮັບການໂອນເງິນທາງອີເລັກໂທຣນິກ (EFT) ໄປຫາໂຄງການ DICF. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ຫນ້າເວັບ TPLRD EFT Payments .​​ 

ໝາຍເຫດ: ຖ້າທ່ານວາງຜິດບ່ອນ ຫຼື ບໍ່ມີເລກທີໃບແຈ້ງໜີ້, ໃຫ້ອ້າງອີງຕາຕະລາງຕໍ່ໄປນີ້ ແລະ ໃຊ້ເລກທີໃບແຈ້ງໜີ້ເລີ່ມຕົ້ນເພື່ອຊຳລະເງິນ.​​ 

ໂຄງການ QAF​​	ໝາຍເລກໃບເກັບເງິນ​​
ສະຖານທີ່ເບິ່ງແຍງລະດັບປານກາງ (DICF)​​	ICF12345678​​
Day Treatment – DICF​​	DAY12345678​​

ເມື່ອຈ່າຍເງິນໂດຍ EFT ໂດຍໃຊ້ໝາຍເລກໃບຮຽກເກັບເງິນເລີ່ມຕົ້ນຂ້າງເທິງ, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວໄປທີ່ QAF@dhcs.ca.gov  ແລະໃສ່ລາຍລະອຽດລຸ່ມນີ້ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າການຈ່າຍເງິນ EFT ໄດ້ຖືກປະກາດ ແລະນຳໃຊ້ຢ່າງຖືກຕ້ອງ:​​ 

• ຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ​​ 
• ໝາຍເລກຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI).​​ 
  • ຖ້າທ່ານແບ່ງປັນ NPI ກັບສະຖານທີ່ອື່ນ, ກະລຸນາລະບຸໝາຍເລກຜູ້ຂາຍຂອງທ່ານ.​​ 
• ຈໍານວນການຈ່າຍເງິນ EFT​​ 
• ວັນທີຂອງການຈ່າຍເງິນ EFT​​ 
• ໃບແຈ້ງໜີ້ການຈ່າຍເງິນ ແລະ/ຫຼື ຂໍ້ມູນສຳມະໂນຄົວທີ່ລະບຸວ່າການຈ່າຍເງິນ EFT ແມ່ນສຳລັບຫຍັງ (ເຊັ່ນ, ໄຕມາດ ແລະ ປີອັດຕາ).​​ 

ຄໍາຖາມ?​​ 

ຄໍາຖາມໃດໆກ່ຽວກັບການຈ່າຍເງິນ QAF ຄວນຖືກສົ່ງໄປຫາ:​​ 

Department of Health Care Services​​ 
ພະແນກຄວາມຮັບຜິດຊອບ ແລະ ການກູ້ຄືນຂອງພາກສ່ວນທີສາມ
ໂຄງການຄ່າທຳນຽມຮັບປະກັນຄຸນນະພາບ – MS 4720
PO ກ່ອງ 997425
Sacramento, CA 95899-7425​​ 

ໂທລະສັບ: (916) 650-0583
ແຟັກ: (916) 440-5671
ອີເມວ: QAF@dhcs.ca.gov​​ 

ກັບໄປທີ່ຫນ້າທໍາອິດ QAF​​