The Designated Intermediate Care Facility (DICF) Quality Assurance Fee (QAF) program is governed by the California Health and Safety Code, Sections 1324 through 1324.14. These provisions require the California Department of Health Care Services (DHCS) to impose a QAF based on the gross receipts for each DICF, including Developmentally Disabled (DICF-DD), Developmentally Disabled Habilitative (DICF-DD-H), and Developmentally Disabled Nursing (DICF-DD-N). For the purposes of this program, the term “gross receipts” is defined as compensation for services provided to residents of a DICF, not including the following:​​ 

1. ສົ່ງຄືນຈຳນວນເງິນໃດໆໃຫ້ກັບຜູ້ຈ່າຍເງິນທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການຈ່າຍເກີນ​​ 
2. ໜີ້ເສຍ​​ 
3. ເງິນຄືນຂອງຜູ້ຂາຍໄດ້ຮັບໂດຍສະຖານທີ່​​ 
4. ການປະກອບສ່ວນການກຸສົນທີ່ໄດ້ຮັບໂດຍສະຖານທີ່​​ 

As a condition for a DICF to participate in the Medi-Cal program, payments to DHCS must be made on or before the last day of each calendar quarter, following the calendar quarter for which the fee is imposed. DHCS has the discretion to make retroactive adjustments as necessary to ensure that the fees collected do not exceed 6 percent. Please refer to the following link regarding important changes to DICF QAF requirements: DICF Bulletin 388​​      

ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າພາກສ່ວນການຈ່າຍເງິນຄ່າປິ່ນປົວໃນມື້ໄດ້ຖືກເອົາອອກຈາກໃບແຈ້ງໜີ້ QAF ປະຈໍາໄຕມາດແລ້ວ. ໃບເກັບເງິນແຍກຕ່າງຫາກຈະຖືກສົ່ງທາງໄປສະນີສໍາລັບການຈ່າຍເງິນຄ່າປິ່ນປົວປະຈໍາວັນ.​​ 

ແບບຟອມການລາຍງານ ແລະການຈ່າຍເງິນ QAF-DICF​​ 

Online Submission Forms – Use these links to electronically submit gross receipts data:​​ 

• ແບບຟອມລາຍງານອອນໄລນ໌ DICF QAF​​  
• ການ​ລາຍ​ງານ​ອອນ​ໄລ​ນ​໌​ການ​ປິ່ນ​ປົວ​ມື້​​ 
  

Printable Forms – Use these links to print the form and mail gross receipts data, along with the corresponding QAF payment:​​ 

• DICF QAF Payment and Reporting Form – Fillable (PDF)​​ 
  
  
• Day Treatment QAF Payment and Reporting Form – Fillable (PDF)​​ 
  

ກະລຸນາກວດສອບໃຫ້ແນ່ໃຈວ່າທ່ານໃສ່ຊື່ສະຖານທີ່, ທີ່ຢູ່, ແລະໝາຍເລກປະຈໍາຕົວຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI) ຂອງທ່ານ, ດັ່ງນັ້ນການຈ່າຍເງິນຂອງທ່ານຈະຖືກເຂົ້າບັນຊີທີ່ຖືກຕ້ອງ.​​ 

Provider bulletins and rates information is available on the Long Term Care Reimbursement webpage.​​   

ດຽວນີ້ DHCS ຍອມຮັບການໂອນເງິນທາງອີເລັກໂທຣນິກ (EFT) ໄປຫາໂຄງການ DICF. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ຫນ້າເວັບ TPLRD EFT Payments .​​ 

ໝາຍເຫດ: ຖ້າທ່ານໃສ່ຜິດ ຫຼືບໍ່ມີໝາຍເລກໃບແຈ້ງໜີ້, ໃຫ້ອ້າງອີງໃສ່ຕາຕະລາງຕໍ່ໄປນີ້ ແລະໃຊ້ໝາຍເລກໃບຮຽກເກັບເງິນເລີ່ມຕົ້ນເພື່ອຈ່າຍເງິນ.
​​ 

ໂຄງການ QAF​​	ໝາຍເລກໃບເກັບເງິນ​​
ສະຖານທີ່ເບິ່ງແຍງລະດັບປານກາງ (DICF)​​	ICF12345678​​
Day Treatment – DICF​​	DAY12345678​​

ເມື່ອຈ່າຍເງິນໂດຍ EFT ໂດຍໃຊ້ໝາຍເລກໃບຮຽກເກັບເງິນເລີ່ມຕົ້ນຂ້າງເທິງ, ກະລຸນາສົ່ງອີເມວໄປທີ່ QAF@dhcs.ca.gov  ແລະໃສ່ລາຍລະອຽດລຸ່ມນີ້ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າການຈ່າຍເງິນ EFT ໄດ້ຖືກປະກາດ ແລະນຳໃຊ້ຢ່າງຖືກຕ້ອງ:​​ 

• ຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ​​ 
• ໝາຍເລກຕົວລະບຸຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແຫ່ງຊາດ (NPI).​​ 
  • ຖ້າທ່ານແບ່ງປັນ NPI ກັບສະຖານທີ່ອື່ນ, ກະລຸນາລະບຸໝາຍເລກຜູ້ຂາຍຂອງທ່ານ.​​ 
• ຈໍານວນການຈ່າຍເງິນ EFT​​ 
• ວັນທີຂອງການຈ່າຍເງິນ EFT​​ 
• ໃບແຈ້ງໜີ້ການຈ່າຍເງິນ ແລະ/ຫຼື ຂໍ້ມູນສຳມະໂນຄົວທີ່ລະບຸວ່າການຈ່າຍເງິນ EFT ແມ່ນສຳລັບຫຍັງ (ເຊັ່ນ, ໄຕມາດ ແລະ ປີອັດຕາ).​​ 

ຄໍາຖາມ?​​ 

ຄໍາຖາມໃດໆກ່ຽວກັບການຈ່າຍເງິນ QAF ຄວນຖືກສົ່ງໄປຫາ:​​ 

Department of Health Care Services​​ 
Third Party Liability & Recovery Division
Quality Assurance Fee Program – MS 4720
P.O. Box 997425
Sacramento, CA  95899-7425​​ 

ໂທລະສັບ: (916) 650-0583
Fax: (916) 440-5671 
Email: QAF@dhcs.ca.gov
​​ 

ກັບໄປທີ່ຫນ້າທໍາອິດ QAF​​