Medi-Cal Rx ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ
Medi-Cal Rx: ການຫັນປ່ຽນການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ຈາກການຄຸ້ມຄອງການດູແລໄປຫາຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການຄໍາຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ
ເວີຊັ່ນ 16.0
ສິງຫາ 31, 2023
ເອກະສານຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆ (FAQs) ຕໍ່ໄປນີ້ໃຫ້ຄຳແນະນຳ ແລະ ຄວາມກະຈ່າງແຈ້ງເພີ່ມເຕີມແກ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຄູ່ຮ່ວມແຜນການ, ແລະ ຜູ້ທີ່ສົນໃຈອື່ນໆກ່ຽວກັບການຫັນປ່ຽນຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາຂອງ Medi-Cal (ລວມເອີ້ນວ່າ "Medi-Cal Rx"). ເນື່ອງຈາກກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ຮັບຄຳຖາມເພີ່ມເຕີມ, ເອກະສານນີ້ຈະຖືກອັບເດດຕາມທີ່ລະບຸໄວ້ໂດຍເລກທີ່ເວີຊັນ ແລະ ວັນທີໃນໜ້າຫົວຂໍ້.
ສຳລັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບ Medi-Cal Rx, ກະລຸນາເຂົ້າເບິ່ງ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx Transition ຂອງ DHCS. ນອກຈາກນັ້ນ, ຄຳຖາມທົ່ວໄປກ່ຽວກັບຢາ Medi-Cal Rx ຍັງສາມາດສົ່ງໄປຫາ DHCS ຜ່ານທາງອີເມວໄດ້ທີ່ medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.
ສາລະບານ
ຂໍ້ມູນທົ່ວໄປ
ຂໍ້ມູນການຈັດຊື້
ຂໍ້ມູນການຫັນປ່ຽນ
ການປ້ອນຂໍ້ມູນ, ການເຂົ້າເຖິງອີເລັກໂທຣນິກ, ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານຄລີນິກອື່ນໆ
ການເຜີຍແຜ່, ການສຶກສາ, ແລະການຝຶກອົບຮົມຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
ການບໍລິການລູກຄ້າທີ່ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ & ການຊ່ວຍເຫຼືອທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ
ການມີສິດໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ, ການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ແລະຄໍາຖາມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
ວິທີການຈ່າຍຄືນຄ່າ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການ
ການພິຈາລະນານະໂຍບາຍ
ການຄຸ້ມຄອງການອະນຸຍາດ / ການນໍາໃຊ້ກ່ອນ
ໂຄງການຫຼຸດລາຄາຢາຂອງລັດຖະບານກາງ 340B
Medi-Cal Rx ການຮ້ອງຮຽນ/ການແກ້ໄຂການຮ້ອງທຸກ ແລະຂະບວນການອຸທອນ
ຜົນກະທົບທາງການເງິນ/ການປະເມີນ
ຂໍ້ມູນອື່ນໆ / ຂໍ້ມູນອື່ນໆ
ຂໍ້ມູນທົ່ວໄປ
1. ເປັນຫຍັງກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ຈຶ່ງໄດ້ຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກລະບົບການໃຫ້ບໍລິການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ໄປສູ່ລະບົບການໃຫ້ບໍລິການແບບຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ?
DHCS ໄດ້ຫັນປ່ຽນການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ຈາກລະບົບການຈັດສົ່ງການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ໄປສູ່ລະບົບການຈັດສົ່ງຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການຂອງ Medi-Cal ເປັນຜົນມາຈາກຄຳສັ່ງບໍລິຫານ N-01-19 ຂອງຜູ້ວ່າການລັດ Gavin Newsom ລົງວັນທີ 7 ມັງກອນ, 2019, ເພື່ອຈຸດປະສົງໃນການປະຫຍັດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສຳລັບການຊື້ຢາທີ່ເຮັດໂດຍລັດ, ເພື່ອເຮັດໃຫ້ຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາມາດຕະຖານທົ່ວລັດສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ທຸກຄົນ, ແລະເພື່ອເພີ່ມການເຂົ້າເຖິງໂດຍລວມໂດຍການອະນຸຍາດໃຫ້ສະມາຊິກໄດ້ຮັບການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາຈາກເຄືອຂ່າຍຮ້ານຂາຍຢາຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການທີ່ກວ້າງຂວາງ. ນອກຈາກນັ້ນ, ການປັບມາດຕະຖານນີ້ແມ່ນບາດກ້າວທີ່ສຳຄັນຕໍ່ຄວາມສຳເລັດຂອງໂຄງການ California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) ທີ່ DHCS ສະເໜີມາ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ CalAIM, ເຂົ້າເບິ່ງ ເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS.
2. Medi-Cal Rx ແມ່ນຫຍັງ?
Medi-Cal Rx ແມ່ນຊື່ທີ່ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ມອບໃຫ້ກັບຜົນປະໂຫຍດ ແລະ ການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາລວມໝູ່ ເຊິ່ງບໍລິຫານຜ່ານລະບົບການຈ່າຍຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການໂດຍ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ນັບແຕ່ການດຳເນີນການ (AOO) ເຕັມຮູບແບບ.
3. ການປະຕິບັດການສົມມຸດຕິຖານ Medi-Cal Rx ເຕັມຮູບແບບ (AOO) ເປັນຕົວແທນແນວໃດ?
Medi-Cal Rx AOO ເປັນຕົວແທນວັນທີທີ່ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ຮັບຜິດຊອບໃນການດຳເນີນງານສຳລັບການບໍລິການບໍລິຫານທີ່ຍັງເຫຼືອທັງໝົດທີ່ຈຳເປັນເພື່ອສະໜັບສະໜູນ Medi-Cal Rx, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ການຄຸ້ມຄອງການຮຽກຮ້ອງ, ການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ແລະ ການຄຸ້ມຄອງການນຳໃຊ້ (UM), ການບໍລິການສະໜັບສະໜູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສະມາຊິກ, ແລະ ການບໍລິການເສີມ ແລະ ການລາຍງານອື່ນໆ. ການສອບເສັງ Medi-Cal Rx ແບບເຕັມຮູບແບບ AOO, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ໃນ ຄຳຖາມ #23-25, ໄດ້ຈັດຂຶ້ນໃນວັນ 1 ມັງກອນ, 2022. ສຳລັບລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງ ຄຳຖາມ #28-30.
4. ຂໍ້ດີຂອງການຫັນປ່ຽນຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ຈາກການດູແລຄຸ້ມຄອງໄປສູ່ຄ່າບໍລິການ?
ການປ່ຽນການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາຈາກການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ມາເປັນຄ່າບໍລິການ, ໃນບັນດາສິ່ງອື່ນໆ:
- ສ້າງມາດຕະຖານຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ໃນທົ່ວລັດ, ພາຍໃຕ້ລະບົບການຈັດສົ່ງດຽວ.
- Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.
- ນຳໃຊ້ໂປໂຕຄອນການຄຸ້ມຄອງການນຳໃຊ້ (UM) ທົ່ວລັດກັບຢາປົວຄົນເຈັບນອກທັງໝົດ, ຕາມຄວາມເໝາະສົມ.
- ເສີມສ້າງຄວາມສາມາດຂອງລັດ California ໃນການເຈລະຈາສ່ວນຫຼຸດຄ່າຢາເສີມຂອງລັດກັບຜູ້ຜະລິດຢາ ໃນຖານະເປັນໂຄງການ Medicaid ທີ່ໃຫຍ່ທີ່ສຸດທີ່ມີສະມາຊິກຫຼາຍກວ່າ 15 ລ້ານຄົນ.
5. DHCS ຕ້ອງການຂໍການອະນຸມັດຈາກລັດຖະບານກາງເພື່ອປະຕິບັດ Medi-Cal Rx ບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ. DHCS ໄດ້ຮ້ອງຂໍການອະນຸມັດຂອງລັດຖະບານກາງຈາກສູນບໍລິການ Medicare ແລະ Medicaid (CMS) ເພື່ອປ່ຽນຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາຈາກລະບົບການຈັດສົ່ງການດູແລທີ່ຖືກຄຸ້ມຄອງໄປສູ່ຄ່າບໍລິການຜ່ານ ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ CalAIM Section 1915(b) wavier. ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກການຍົກເວັ້ນແມ່ນສະທ້ອນໃຫ້ເຫັນເຖິງການຖອດຖອນຜົນປະໂຫຍດຂອງຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຮຽກເກັບໂດຍຮ້ານຂາຍຢາໃນການຮຽກຮ້ອງທາງຮ້ານຂາຍຢາລວມທັງຢາປິ່ນປົວນອກຄົນເຈັບ ແລະຢາທີ່ແພດຄຸ້ມຄອງ, ຕາມທີ່ອະທິບາຍໄວ້ໃນ Medi-Cal Rx All Plan Letter (APL20-020), ມີຜົນສັກສິດໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2022.
6. ແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ແມ່ນຫຍັງ ແລະບໍ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບຈາກ Medi-Cal Rx?
ກອງທຶນ MCP ທັງໝົດຂອງ Medi-Cal, ລວມທັງມູນນິທິດູແລສຸຂະພາບເອດສ໌, ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບ. ຂໍ້ຕົກລົງ Medi-Cal Rx ບໍ່ສາມາດໃຊ້ກັບແຜນໂຄງການດູແລຜູ້ສູງອາຍຸແບບລວມທັງໝົດ (PACE), ເຄືອຂ່າຍການປະຕິບັດການດູແລຜູ້ສູງອາຍຸ (SCAN), ຫຼື ໂຄງການປະກັນໄພທາງການແພດທີ່ມີຄວາມສ່ຽງສູງ (MRMIP).
7. Medi-Cal Rx ຈະນຳໃຊ້ກັບການບໍລິການເດັກຂອງລັດ California (CCS) ແລະ ໂຄງການຄົນພິການທາງພັນທຸກໍາ (GHPP) ບໍ? ຖ້າແມ່ນ, Medi-Cal Rx ຈະປ່ຽນແປງ CCS ຫຼືບໍ່, ແລະມັນມີຈຸດປະສົງເພື່ອແກ້ໄຂບັນຫາທີ່ເປັນເອກະລັກຂອງ CCS ແນວໃດ?
ໃບສັ່ງແພດ Medi-Cal Rx ໃຊ້ໄດ້ກັບທັງ CCS ແລະ GHPP. ເນື່ອງຈາກການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຢ່າງເຕັມທີ່ (AOO), ທຸກໆການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດກ່ອນໜ້ານີ້ (PAs) (ຢ່າງເປັນທາງການແມ່ນການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດການບໍລິການ ຫຼື ການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດການປິ່ນປົວຕາມລໍາດັບ) - ສໍາລັບທັງເຂດທີ່ເປັນເອກະລາດ ແລະ ເຂດທີ່ຂຶ້ນກັບ, ແລະ ສະມາຊິກ CCS-only, GHPP-only, ແລະ CCS/GHPP Medi-Cal - ດໍາເນີນການຜ່ານ Medi-Cal Rx ສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຄິດຄ່າບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ.
ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ໃນ ຄຳຖາມ #24 ຂ້າງລຸ່ມນີ້, DHCS ຮັກສາການຄຸ້ມຄອງຢາ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບດ້ານນະໂຍບາຍທັງໝົດ ພ້ອມທັງກຳນົດເງື່ອນໄຂທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຕັດສິນຂອງ PA. ຍິ່ງໄປກວ່ານັ້ນ, ໂດຍຮັບຮູ້ເຖິງຄວາມຕ້ອງການດ້ານການດູແລສຸຂະພາບພິເສດຂອງກຸ່ມ CCS/GHPP, DHCS ຍັງສືບຕໍ່ເຮັດວຽກຢ່າງໃກ້ຊິດ ແລະ ຮ່ວມມືກັບກຸ່ມທີ່ປຶກສາ CCS ແລະ ຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມທີ່ສຳຄັນອື່ນໆໃນພື້ນທີ່ນີ້.
8. ສິ່ງທີ່ຈະບໍ່ປ່ຽນແປງເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງ Medi-Cal Rx?
ການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ Medi-Cal ບໍ່ໄດ້ປ່ຽນແປງສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ຂອບເຂດຂອງຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ.
- ການຈັດຫາການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງໂຄງສ້າງການເອີ້ນເກັບເງິນແບບລວມໆ/ລວມທັງໝົດຢູ່ໃນການຕັ້ງຄ່າຄົນເຈັບໃນ ຫຼື Long Term Care (LTC) (ລວມທັງສະຖານທີ່ພະຍາບານທີ່ມີທັກສະ [SNFs] ແລະສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກການດູແລລະດັບປານກາງອື່ນໆ [ICFs]), ໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງລະບົບການຈັດສົ່ງ.
- ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວຂອງຮ້ານຂາຍຢາທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ໄດ້ແກະສະຫຼັກອອກ (ຕົວຢ່າງ, ປັດໄຈເລືອດ, ຢາຕ້ານໂລກເອດສ, ຢາຕ້ານໂລກຈິດ, ຫຼືຢາທີ່ໃຊ້ເພື່ອປິ່ນປົວພະຍາດການໃຊ້ສານເສບຕິດ).
- ການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາໃດໆທີ່ຖືກເອີ້ນເກັບເງິນເປັນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດ ແລະ/ຫຼື ສະຖາບັນແທນການຮຽກຮ້ອງຂອງຮ້ານຂາຍຢາ.
- ຂະບວນການພິຈາລະນາຄະດີຂອງລັດ (SFH), ຕາມທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນກົດໝາຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ.
9. Medi-Cal Rx ມີຜົນກະທົບແນວໃດຕໍ່ການຈ່າຍເງິນຂອງຢາທີ່ສະໜອງໃຫ້ຢູ່ໃນການຕັ້ງຄ່າຄົນເຈັບໃນຄົນເຈັບ ຫຼືໄລຍະຍາວ (LTC)?
ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ໃນຄຳຖາມທີ #8, ຖ້າຢາຖືກສະໜອງໃຫ້ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງອັດຕາຄ່າບໍລິການລວມສຳລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍ LTC/ສະຖານພະຍາບານທີ່ມີທັກສະ (SNF), ມັນຈະຍັງຄົງເປັນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCP). ຖ້າບໍ່ດັ່ງນັ້ນ, ຖ້າຢາຕາມໃບສັ່ງແພດບໍ່ແມ່ນສ່ວນໜຶ່ງຂອງອັດຕາຄ່າບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍ LTC/SNF, ແລະແທນທີ່ຈະຖືກຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ, ຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງດ້ານການເງິນສຳລັບຢາເຫຼົ່ານັ້ນແມ່ນຖືກກຳນົດໂດຍປະເພດການຮຽກຮ້ອງທີ່ພວກມັນຖືກຄິດຄ່າທຳນຽມ. ຖ້າຢາຖືກຈຳໜ່າຍໂດຍຮ້ານຂາຍຢາ ແລະ ຖືກຮຽກເກັບເງິນຕາມໃບສັ່ງຢາ, ຫຼັງຈາກນັ້ນຢາເຫຼົ່ານັ້ນຈະຖືກແຍກອອກ ແລະ ຊຳລະໂດຍ Medi-Cal Rx. ຖ້າຢາໄດ້ຮັບການສະໜອງໂດຍ LTC/SNF ແລະ ຖືກຮຽກເກັບເງິນໃນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດ/ສະຖາບັນ, MCP ເປັນຜູ້ຮັບຜິດຊອບ, ຫຼື ຕົວກາງດ້ານການເງິນຂອງລະບົບຂໍ້ມູນຂ່າວສານການຄຸ້ມຄອງ Medicaid ລັດ California (CA-MMIS), ຖ້າສະມາຊິກຢູ່ໃນຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ.
10. ຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາອັນໃດແດ່ທີ່ຈະຖືກ "ຕັດອອກ" ຈາກການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ເນື່ອງຈາກ Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rx ໄດ້ຮັບຄວາມຮັບຜິດຊອບຈາກແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCPs) ສຳລັບການບໍລິຫານສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້ເມື່ອຮ້ານຂາຍຢາຖືກຮຽກເກັບເງິນໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາ:
- ຢາຄົນເຈັບນອກທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງຢາທີ່ແພດຄຸ້ມຄອງ (PADs)
- ອຸປະກອນການແພດສະເພາະ
- ຜະລິດຕະພັນໂພຊະນາການເຂົ້າ
ຢາເສບຕິດທີ່ລວມຢູ່ໃນການບໍລິການທີ່ບໍ່ capitated ກັບ MCPs (ຕົວຢ່າງເຊັ່ນ, ປັດໄຈເລືອດ, ຢາ HIV / AIDS, antipsychotics, ຫຼືຢາທີ່ໃຊ້ເພື່ອປິ່ນປົວພະຍາດການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ) ຍັງບໍ່ມີ capitated (ແກະອອກ) ໂດຍບໍ່ຄໍານຶງເຖິງປະເພດຂອງການຮຽກຮ້ອງ (ນັ້ນແມ່ນ, ຮ້ານຂາຍຢາຫຼືການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດ). ການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດສຳລັບປະເພດຢາເຫຼົ່ານີ້ຄວນສືບຕໍ່ສົ່ງເປັນການຮຽກຮ້ອງຄ່າບໍລິການຕໍ່ Medi-Cal Fiscal Intermediary (FI). ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງການແພດຖືກເຕືອນວ່າຢາທີ່ບໍ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນບັນຊີລາຍການຢາຂອງຮ້ານຂາຍຢາ (CDL) ແລະຄຸ້ມຄອງໂດຍຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານການແພດທີ່ບໍ່ແມ່ນຢາຂອງ
ໂດຍທົ່ວໄປຄວນຈະຖືກເອີ້ນເກັບເງິນເປັນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄຸ້ມຄອງແລະບໍ່ແມ່ນການເອີ້ນເກັບເງິນໂດຍຮ້ານຂາຍຢາ.
ການເພີ່ມໃໝ່ເຂົ້າໃນບັນຊີລາຍຊື່ຢາປະເພດທີ່ບໍ່ມີຂອບເຂດ ໂດຍປົກກະຕິແລ້ວໃຊ້ເວລາຢ່າງໜ້ອຍ 60 ມື້ກ່ອນທີ່ຈະສາມາດຮຽກເກັບເງິນຄ່າຮຽກຮ້ອງໄດ້ສຳເລັດ. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຖືກຮ້ອງຂໍໃຫ້ໂຈະການຮຽກຮ້ອງຂອງເຂົາເຈົ້າໄວ້ຈົນກວ່າລະບົບຈະພ້ອມທີ່ຈະຮັບເອົາພວກມັນ.
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງ ເອກະສານຂອບເຂດ Medi-Cal ຂອງ DHCS ທີ່ຕັ້ງຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS. ເອກະສານສະບັບນີ້ໃຫ້ບໍລິບົດ ແລະ ຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດຂອງ DHCS ກ່ຽວກັບການແບ່ງປັນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal ໄປສູ່ຮ້ານຂາຍຢາແບບຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ. ມັນຍັງສະໜອງບັນຊີລາຍການຂອງຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal, ເຊິ່ງມີລັກສະນະວ່າບໍ່ຂຶ້ນກັບການແບ່ງແຍກ (ນັ້ນຄືຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາເຫຼົ່ານັ້ນທີ່ຖືກຄິດຄ່າທຳນຽມໃນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດ ແລະ ສະຖາບັນ) ຫຼື ຂຶ້ນກັບການແບ່ງແຍກ (ນັ້ນຄືຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາທັງໝົດທີ່ຖືກຄິດຄ່າທຳນຽມໃນການຮຽກຮ້ອງຮ້ານຂາຍຢາ).
11. DHCS ຈະເຂົ້າຫາການຄຸ້ມຄອງອຸປະກອນປິ່ນປົວພະຍາດເບົາຫວານແນວໃດ, ເຊິ່ງລວມມີແຖບທົດສອບ, ເສັ້ນຜ່າຕັດ, ເຄື່ອງວັດແທກລະດັບນໍ້າຕານ, ວິທີແກ້ໄຂການຄວບຄຸມ, ແລະອຸປະກອນການຫຼໍ່ຫຼອມ, ຫຼັງຈາກ Medi-Cal Rx ສົມມຸດຕິຖານຂອງການປະຕິບັດງານເຕັມຮູບແບບ (AOO)?
ນະໂຍບາຍຜົນປະໂຫຍດຂອງແຜ່ນກວດພະຍາດເບົາຫວານ (ສຳລັບນໍ້າຍ່ຽວ, ນໍ້າຕານໃນເລືອດ, ແລະ ທາດຄີໂຕນ) ແລະ ເຂັມແທງບໍ່ໄດ້ມີການປ່ຽນແປງພາຍໃຕ້ Medi-Cal Rx ແລະ ຂຶ້ນກັບລາຍຊື່ຜະລິດຕະພັນທີ່ໄດ້ຮັບສັນຍາ ແລະ ເງື່ອນໄຂທີ່ໄດ້ເຜີຍແຜ່ໃນປະຈຸບັນໃນພາກສ່ວນ ອຸປະກອນການແພດ ຂອງ ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal.
ຂໍ້ມູນນີ້ແມ່ນມີຢູ່ໃນ ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx ແລະຢູ່ໃນ Medi-Cal Rx Web Portal.
ເຄື່ອງວັດແທກນ້ຳຕານໃນເລືອດ, ວິທີແກ້ໄຂການຄວບຄຸມ, ແລະ ອຸປະກອນເຈາະຮູແມ່ນຜົນປະໂຫຍດການສະໜອງທາງການແພດທີ່ອອກໃບສັ່ງຢາຜ່ານ Medi-Cal Rx, ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ຕັ້ງແຕ່ວັນ 1 ມັງກອນ, 2022, ແລະ ຖືກຈຳກັດສະເພາະຜະລິດຕະພັນໃນ ລາຍຊື່ລະບົບຕິດຕາມນ້ຳຕານໃນເລືອດດ້ວຍຕົນເອງທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (ເຄື່ອງວັດແທກນ້ຳຕານໃນເລືອດ), ວິທີແກ້ໄຂການຄວບຄຸມ, ແລະ ອຸປະກອນເຈາະຮູທີ່ ສ້າງຂຶ້ນໃໝ່ (ມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx) ສຳລັບການພິຈາລະນາການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal R ເປັນຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ. ຜະລິດຕະພັນທີ່ໃຊ້ໄດ້ພາຍໃນໝວດໝູ່ນີ້ທີ່ບໍ່ຢູ່ໃນລາຍຊື່ນີ້ແມ່ນຖືວ່າບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບການພິຈາລະນາການຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal Rx ເປັນຜົນປະໂຫຍດດ້ານຮ້ານຂາຍຢາ.
ຜະລິດຕະພັນທີ່ບໍ່ມີສັນຍາວ່າບໍ່ພົບຢູ່ໃນ ລາຍຊື່ຂອງລະບົບການຕິດຕາມກວດກາລະດັບນໍ້າຕານໃນເລືອດ (Glucometers), ການແກ້ໄຂການຄວບຄຸມ ແລະອຸປະກອນ Lancing ແມ່ນສາມາດຈ່າຍຄືນໄດ້ໂດຍຜ່ານແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ຫຼືຄ່າບໍລິການ Fiscal Intermediary (FI) ທີ່ເປັນຜົນປະໂຫຍດ HCPCS-billed Durable Medical (ການຮຽກຮ້ອງອຸປະກອນທາງການແພດ). ຂໍ້ຈໍາກັດດ້ານປະລິມານຍັງຄົງບໍ່ປ່ຽນແປງ.
12. ປະຈຸບັນ, DHCS ມີວິທີການຄຸ້ມຄອງລະບົບການຈັດສົ່ງອິນຊູລິນນອກລະບົບທີ່ໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ (Omnipod ແລະ V-Go) ແນວໃດ ແລະ ສິ່ງນັ້ນໄດ້ມີການປ່ຽນແປງແນວໃດນັບຕັ້ງແຕ່ Medi-Cal Rx ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໃຫ້ໃຊ້ອິນຊູລິນຢ່າງຄົບຖ້ວນ (AOO)?
ອຸປະກອນສົ່ງອິນຊູລິນແບບໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ (DIDDs) ແມ່ນຜົນປະໂຫຍດການສະໜອງທາງການແພດທີ່ອອກໃບສັ່ງຢາຜ່ານ Medi-Cal Rx, ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ຕັ້ງແຕ່ວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022, ແລະ ຖືກຈຳກັດສະເພາະຜະລິດຕະພັນໃນ ລາຍຊື່ອຸປະກອນສົ່ງອິນຊູລິນແບບໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ໃນ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx. ຜະລິດຕະພັນເຫຼົ່ານີ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນ "ບາງສ່ວນ" ໃນ ເອກະສານຂອບເຂດ Medi-Cal Rx; ດັ່ງນັ້ນ, ການຮຽກຮ້ອງ DIDD ທັງໝົດທີ່ຮຽກເກັບໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປທີ່ Medi-Cal Rx, ແລະ ການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດທີ່ຮຽກເກັບໂດຍ HCPCS ຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປທີ່ແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ຫຼື ຕົວກາງດ້ານການເງິນທີ່ຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ (FI). ການຮຽກຮ້ອງທີ່ສົ່ງໂດຍ NDC ຫຼັງຈາກການຫັນປ່ຽນໄປໃຊ້ Medi-Cal Rx ສຳລັບຜະລິດຕະພັນທີ່ບໍ່ພົບໃນລາຍຊື່ນີ້ຈະຖືກປະຕິເສດ.
DIDDs ຕ້ອງການການອະນຸມັດກ່ອນ (PA) ສໍາລັບການຈ່າຍຄືນແລະເງື່ອນໄຂການຄຸ້ມຄອງສະເພາະ. DIDDs ແມ່ນລວມຢູ່ໃນນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນ. ສໍາລັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ຈ່າຍກ່ອນຫນ້ານີ້ເປັນຜົນປະໂຫຍດທາງການແພດທີ່ຮຽກເກັບຢູ່ໃນແບບຟອມ CMS-1500 , ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄວນລວມເອົາ PA ທີ່ມີການເຄື່ອນໄຫວທີ່ສົ່ງມາກ່ອນຫນ້ານີ້ກັບຄໍາຮ້ອງຂໍຜົນປະໂຫຍດທາງການແພດແລະການໃຫ້ເຫດຜົນເປັນລາຍລັກອັກສອນສໍາລັບການສືບຕໍ່ການປິ່ນປົວໃນເວລາທີ່ພວກເຂົາຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍຮ້ານຂາຍຢາສໍາລັບຜະລິດຕະພັນທີ່ຮ້ອງຂໍເພື່ອຮັບປະກັນຄວາມຕ້ອງການການຄຸ້ມຄອງແມ່ນບັນລຸໄດ້.
13. DHCS ມີວິທີການຄຸ້ມຄອງເຄື່ອງຕິດຕາມນ້ຳຕານໃນເລືອດຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ (CGMs), ອຸປະກອນການແພດທີ່ທົນທານອື່ນໆ (DME), ອຸປະກອນ DME ແລະ ອຸປະກອນການແພດທີ່ໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມແນວໃດ, ຫຼັງຈາກການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຢ່າງຄົບຖ້ວນ (AOO)?
ລະບົບ CGM ການປິ່ນປົວໄດ້ກາຍເປັນຜົນປະໂຫຍດການສະໜອງທາງການແພດທີ່ອອກໃບສັ່ງຢາຜ່ານ Medi-Cal Rx, ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022. ຜະລິດຕະພັນເຫຼົ່ານີ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນສ່ວນປະກອບ "ບາງສ່ວນ" ໃນ ເອກະສານຂອບເຂດ Medi-Cal Rx. ດັ່ງນັ້ນ, ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາ CGM ຕ້ອງໄດ້ຍື່ນຕໍ່ Medi-Cal Rx. ລະບົບ CGM ແມ່ນລວມຢູ່ພາຍໃຕ້ ນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນ Medi-Cal Rx. ສຳລັບການຮຽກຮ້ອງທີ່ໄດ້ຈ່າຍກ່ອນໜ້ານີ້ເປັນຜົນປະໂຫຍດທາງການແພດທີ່ຮຽກເກັບໃນແບບຟອມ CMS-1500 , ເອກະສານຂອງການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດທີ່ໄດ້ຈ່າຍຫຼ້າສຸດ, ແລະ ເຫດຜົນເປັນລາຍລັກອັກສອນສຳລັບການສືບຕໍ່ການປິ່ນປົວ, ຄວນຖືກລວມເຂົ້າສຳລັບຜະລິດຕະພັນທີ່ຮ້ອງຂໍເພື່ອຮັບປະກັນວ່າເງື່ອນໄຂການຄຸ້ມຄອງໄດ້ຮັບການຕອບສະໜອງ.
ການຄຸ້ມຄອງແມ່ນຈຳກັດສະເພາະຜະລິດຕະພັນທີ່ຢູ່ໃນ ລາຍຊື່ລະບົບຕິດຕາມກວດການ້ຳຕານໃນເລືອດຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ (CGM) ທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ຕ້ອງໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ສຳລັບການຊົດເຊີຍ. ເງື່ອນໄຂການຄຸ້ມຄອງສະເພາະຍັງສືບຕໍ່ນຳໃຊ້. ໃຫ້ອ້າງອີງເຖິງ ລາຍຊື່ລະບົບຕິດຕາມກວດການ້ຳຕານໃນເລືອດຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ (CGM) ທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx ໃນ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx ສຳລັບຂໍ້ມູນສະເພາະ.
ສໍາລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Fee-for-Cal (FFS) Medi-Cal, ເລີ່ມແຕ່ເດືອນຕຸລາ 1, 2022, ການອ້າງສິດທີ່ຈ່າຍກ່ອນໜ້ານີ້ເປັນຜົນປະໂຫຍດທາງການແພດທີ່ຮຽກເກັບຢູ່ໃນແບບຟອມ CMS 1500 ຜ່ານລະຫັດ HCPCS ຈະຕ້ອງຖືກສົ່ງເປັນການຮຽກຮ້ອງທາງຮ້ານຂາຍຢາໃຫ້ກັບ Medi-Cal Rx. ລະຫັດ HCPCS ເຫຼົ່ານີ້ຈະປະຕິເສດການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດທີ່ສົ່ງກັບວັນທີຂອງການບໍລິການຫຼັງຈາກເດືອນທັນວາ 1, 2022.
ໝາຍເຫດ: ປັ໊ມອິນຊູລິນທີ່ສອດຄ້ອງກັນສໍາລັບອຸປະກອນ CGM ບາງອັນຈະສືບຕໍ່ເປັນ DME ທີ່ເອີ້ນໄດ້ວ່າເປັນຜົນປະໂຫຍດທາງການແພດທີ່ຮຽກເກັບຢູ່ໃນແບບຟອມ CMS 1500 ຜ່ານລະຫັດ HCPCS. ອ້າງອີງໃສ່ພາກ DME ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ໃນ ເວັບໄຊທ໌ຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະຂໍ້ມູນການຮຽກເກັບເງິນກ່ຽວກັບປໍ້າອິນຊູລິນ DME ແລະອຸປະກອນເສີມ.
ສະມາຊິກ Medi-Cal Managed Care ຄວນຕິດຕໍ່ແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCP) ຂອງເຂົາເຈົ້າເອງ ເພາະວ່າ MCP ອາດຈະກຳນົດນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງ CGM, ເງື່ອນໄຂ ແລະ ການຊົດເຊີຍຂອງຕົນເອງ. CGM ແມ່ນການສະໜອງທາງການແພດທີ່ຖືກຕັດອອກບາງສ່ວນ; ດັ່ງນັ້ນ, MCPs ສາມາດກໍານົດວ່າພວກເຂົາຈະສືບຕໍ່ໃຫ້ຜົນປະໂຫຍດດ້ວຍຕົນເອງ ຫຼື ຜ່ານ Medi-Cal Rx. ນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງ CGM ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງແມ່ນມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ MCP ແຕ່ລະອັນເພື່ອໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສະມາຊິກມີຄວາມຊັດເຈນ.
14. DHCS ຈະເຂົ້າຫາການຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດດ້ານການແພດອື່ນແນວໃດໃນປະຈຸບັນ ຫຼືກ່ອນໜ້ານີ້ເປັນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດ, ໂດຍລະຫັດ HCPCS ແລະໃນແບບຟອມ CMS-1500, ຫຼັງຈາກການປະຕິບັດການສົມມຸດຕິຖານເຕັມຂອງ Medi-Cal Rx (AOO)?
ເວັ້ນເສຍແຕ່ຈະມີການລະບຸໄວ້ເປັນຢ່າງອື່ນໃນ ເອກະສານຂອບເຂດການຮັບຢາຂອງ Medi-Cal, ອຸປະກອນການແພດທີ່ທົນທານ (DME) ແລະ ການສະໜອງ DME ອື່ນໆທັງໝົດຍັງຄົງດຳເນີນຕໍ່ໄປ, ບໍ່ມີການປ່ຽນແປງ, ແລະ ສາມາດຊົດເຊີຍເປັນຜົນປະໂຫຍດ DME ທີ່ຮຽກເກັບໂດຍ HCPCS ຜ່ານຕົວກາງດ້ານການເງິນ (FI) ແບບຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ, ໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າປິ່ນປົວ.
Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.
ຜ້າອະນາໄມສຳລັບກຽມເຫຼົ້າ, ເຊິ່ງເປັນອຸປະກອນການແພດທີ່ໃຊ້ແລ້ວຖິ້ມ, ແມ່ນຜົນປະໂຫຍດການສະໜອງທາງການແພດທີ່ອອກໃບສັ່ງຢາຜ່ານ Medi-Cal Rx. ຜະລິດຕະພັນເຫຼົ່ານີ້ຖືກລະບຸວ່າເປັນ "ບາງສ່ວນ" ໃນເອກະສານຂອບເຂດການຮັບຢາ Medi-Cal; ດັ່ງນັ້ນ, ການຮຽກຮ້ອງທີ່ຮຽກເກັບໃນການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ Medi-Cal Rx, ແລະ ການຮຽກຮ້ອງທີ່ຮຽກເກັບເປັນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດທີ່ຮຽກເກັບໂດຍ HCPCS ຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ Medi-Cal MCPs ຫຼື FI ທີ່ຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ. ໄມ້ສຳລີເຊັດເຫຼົ້າບໍ່ໄດ້ລວມຢູ່ໃນໝວດນີ້ ແລະ ບໍ່ແມ່ນຜົນປະໂຫຍດຂອງ Medi-Cal Rx. ໄມ້ສຳລີສຳລັບເຊັດເຫຼົ້າຈະສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບເງິນຄືນເປັນຜົນປະໂຫຍດດ້ານອຸປະກອນການແພດທີ່ HCPCS ຮຽກເກັບຜ່ານ FI ທີ່ມີຄ່າທຳນຽມຕໍ່ການບໍລິການ
.
15. Medi-Cal Rx ລວມມີເງິນຊ່ວຍເຫຼືອທາງຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຮຽກເກັບຢູ່ໃນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດ ແລະ/ຫຼື ສະຖາບັນບໍ?
ບໍ່, ເນື່ອງຈາກການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal Rx ແບບເຕັມຮູບແບບ (AOO), ທີ່ຖືກຮຽກເກັບຄ່າບໍລິການທາງການແພດ ຫຼື ສະຖາບັນໂດຍຮ້ານຂາຍຢາ, ຫຼື ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການອື່ນໆ, ຍັງຄົງຖືກຮຽກເກັບຄ່າບໍລິການຜ່ານແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ຫຼື ໄປຫາຕົວກາງດ້ານງົບປະມານຂອງລະບົບຂໍ້ມູນຂ່າວສານການຄຸ້ມຄອງ Medicaid ລັດ California (CA-MMIS), ສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal MCP ຫຼື ສະມາຊິກທີ່ຈ່າຍຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ, ດັ່ງທີ່ເຄີຍເປັນມາກ່ອນ AOO ແບບເຕັມຮູບແບບຂອງ Medi-Cal Rx. ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຢາທີ່ຖືກ "ແກະສະຫຼັກ" ອອກຈາກລະບົບການໃຫ້ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (ຕົວຢ່າງເຊັ່ນ: ປັດໄຈເລືອດ, ຢາຕ້ານເຊື້ອ HIV/AIDS, ຢາຕ້ານໂຣກຈິດ, ຫຼື ຢາທີ່ໃຊ້ເພື່ອປິ່ນປົວຄວາມຜິດປົກກະຕິຈາກການໃຊ້ສານເສບຕິດ) ຈະຖືກຮຽກເກັບເງິນໄປທີ່ CA-MMIS ສຳລັບທັງສະມາຊິກທີ່ຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມການບໍລິການ ແລະ ສະມາຊິກ MCP.
16. ວັກຊີນ COVID-19 “ຖືກຄັດອອກ” ຈາກແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPs) ບໍ?
ສອດຄ່ອງກັບວິທີການທີ່ Medicare ປະຕິບັດຜ່ານແຜນ Medicare Advantage, ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ແຍກວັກຊີນ COVID-19 ອອກຈາກ Medi-Cal MCPs ແລະຈ່າຍຄືນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພາຍໃຕ້ລະບົບການໃຫ້ບໍລິການແບບຄິດຄ່າທຳນຽມສຳລັບທັງການຮຽກຮ້ອງຄ່າປິ່ນປົວທາງການແພດ ແລະ ຮ້ານຂາຍຢາ. ວິທີການນີ້ຊ່ວຍຫຼຸດຜ່ອນການບໍລິຫານໂຄງການ, ກຳຈັດສິ່ງທ້າທາຍກ່ຽວກັບການຊົດເຊີຍຄ່າບໍລິ
ນອກເຄືອຂ່າຍຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ແລະຮັກສາອັດຕາຄ່າທຳນຽມການສັກວັກຊີນໃຫ້ຄົງທີ່ສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໂດຍບໍ່ຄຳນຶງເຖິງລະບົບການຈັດສົ່ງ.
17. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ຈະຈ່າຍຄືນແນວໃດສຳລັບການຄຸ້ມຄອງວັກຊີນ COVID-19?
Medi-Cal ຈະຈ່າຍຄືນຄ່າທຳນຽມການສັກວັກຊີນ COVID-19 ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງໃນອັດຕາ Medicare ທີ່ອະນຸຍາດສຳລັບການຮຽກຮ້ອງທັງໝົດ (ທາງການແພດ, ຄົນເຈັບນອກ, ແລະ ຮ້ານຂາຍຢາ) ໂດຍອີງໃສ່ຈຳນວນໂດສທີ່ຕ້ອງການ. ຍ້ອນວ່າລັດຖະບານກາງຈ່າຍຄ່າວັກຊີນເບື້ອງຕົ້ນ, ຈຶ່ງບໍ່ມີການຊົດເຊີຍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສຳລັບວັກຊີນ COVID-19 ເອງ. ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງວັກຊີນຈະໄດ້ຮັບການຊົດເຊີຍເມື່ອວັກຊີນ COVID-19 ເລີ່ມຜະລິດເພື່ອການຄ້າໃນລະດູໃບໄມ້ร่วงປີ 2023. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບວັກຊີນປ້ອງກັນພະຍາດໂຄວິດ-19, ເຂົ້າເບິ່ງທີ່ https://covid19.ca.gov/ ແລະ ໜ້າເວັບການຕອບສະໜອງຕໍ່ພະຍາດໂຄວິດ-19 ຂອງກະຊວງບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS).
18. ຂ້ອຍສາມາດຊອກຫາຄໍາແນະນໍາ ແລະ ນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງ/ການຊົດເຊີຍຂອງ DHCS ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບວັກຊີນ COVID-19 ໄດ້ຢູ່ໃສ?
ໃຫ້ອ້າງອີງເຖິງພາກສ່ວນ ວັກຊີນ COVID-19, ຊຸດກວດແອນຕິເຈນທີ່ຊື້ໄດ້ຕາມລະບຽບການ, ແລະ ການປິ່ນປົວ: ການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ການຊົດເຊີຍ ຂອງ ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx ສຳລັບນະໂຍບາຍຂອງ DHCS ແລະ ຄຳແນະນຳກ່ຽວກັບການຊົດເຊີຍກ່ຽວກັບວັກຊີນ COVID-19.
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ COVID-19, ເຂົ້າເບິ່ງທີ່ https://covid19.ca.gov/ ແລະ ໜ້າເວັບການຕອບສະໜອງ COVID-19 ຂອງ DHCS.
19. ການກວດຫາເຊື້ອ COVID-19 ທີ່ບໍ່ຕ້ອງໃຊ້ໃບສັ່ງແພດດ້ວຍຕົນເອງແມ່ນ “ແຍກອອກມາ” ຈາກແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPs) ບໍ?
ການຄຸ້ມຄອງຂອງກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ສຳລັບການກວດຫາເຊື້ອ COVID-19 ແບບ OTC ດ້ວຍຕົນເອງ ເປັນຜົນປະໂຫຍດທີ່ຮຽກເກັບຄ່າຢາຜ່ານ Medi-Cal Rx ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ໃນວັນທີ 1 ກຸມພາ, 2022, ໂດຍສອດຄ່ອງກັບຄຳແນະນຳໃນປະຈຸບັນຂອງສູນຄວບຄຸມ ແລະ ປ້ອງກັນພະຍາດ (CDC). ຂໍ້ຈຳກັດດ້ານປະລິມານ ແລະ ເງື່ອນໄຂການຄຸ້ມຄອງຜະລິດຕະພັນສະເພາະໃດໜຶ່ງຈະຖືກນຳໃຊ້. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ,ເຂົ້າເບິ່ງ ເວັບໄຊທ໌ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx ຜ່ານ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx ແລະອ້າງອີງເຖິງ ການກວດຫາແອນຕິເຈນ COVID-19 ໃນກໍລະນີສຸກເສີນທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ (EUA). ລາຍຊື່ໃນໜ້າ ແບບຟອມ ແລະ ຂໍ້ມູນ , ຫຼືອ້າງອີງເຖິງພາກສ່ວນ ຊຸດກວດແອນຕິເຈນ COVID-19 ທີ່ ບໍ່ຕ້ອງໃຊ້ໃບສັ່ງແພດ (OTC) ຂອງ ຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal Rx .
ຂໍ້ມູນການຈັດຊື້
20. ກະຊວງບໍລິການດູແລສຸຂະພາບໄດ້ໃຫ້ Medi-Cal Rx ແນວໃດ?
DHCS ໄດ້ອອກຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ (RFP) #19-96125 ໃນວັນທີ 22 ສິງຫາ 2019, ເພື່ອຈັດຫາຜູ້ຮັບເໝົາບໍລິການບໍລິຫານເພື່ອບໍລິຫານການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາແບບເສຍຄ່າທຳນຽມ Medi-Cal ສຳລັບສະມາຊິກ Medi-Cal ຫຼາຍກວ່າ 13.5 ລ້ານຄົນໃນເວລານັ້ນ. ໃນວັນທີ 13 ທັນວາ, 2019, DHCS ໄດ້ມອບສັນຍາໃຫ້ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ເພື່ອໃຫ້ບໍລິການບໍລິຫານທີ່ສົມບູນແບບຕາມທີ່ DHCS ແນະນຳ, ເຊິ່ງລວມມີແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ການຄຸ້ມຄອງການຮຽກຮ້ອງ, ການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ແລະ ການຄຸ້ມຄອງການນຳໃຊ້ (UM), ການບໍລິຫານສ່ວນຫຼຸດຄ່າຢາຮ້ານຂາຍຢາ, ການບໍລິການສະໜັບສະໜູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສະມາຊິກ, ແລະ ການບໍລິການເສີມ ແລະ ການລາຍງານອື່ນໆເພື່ອສະໜັບສະໜູນການບໍລິຫານຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal.
21. ໄລຍະເວລາການຈັດຊື້ Medi-Cal Rx ແມ່ນຫຍັງ?
ໄລຍະເວລາສໍາລັບຄວາມພະຍາຍາມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຈັດຊື້ Medi-Cal Rx ມີດັ່ງນີ້:
- ກໍລະກົດ 22, 2019: ຮ່າງຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ Medi-Cal Rx (RFP) ເລກທີ 19-96125 ໄດ້ຖືກປ່ອຍອອກມາເປັນເວລາສອງອາທິດ ເພື່ອເປັນໄລຍະເວລາໃຫ້ຄຳເຫັນຕໍ່ສາທາລະນະ.
- ສິງຫາ 22, 2019: ແບບຟອມສະເໜີຂໍ Medi-Cal Rx ສະບັບສຸດທ້າຍ #19-96125 ໄດ້ຖືກປ່ອຍອອກມາແລ້ວ.
- ສິງຫາ 29, 2019: ຄຳຖາມສຸດທ້າຍກ່ຽວກັບໃບສະເໜີຂໍ Medi-Cal Rx RFP #19-96125 ເນື່ອງຈາກກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS).
- ກັນຍາ 17, 2019: ຄຳຕອບຕໍ່ຄຳຖາມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໃບສະເໜີລາຄາ Medi-Cal Rx ສະບັບສຸດທ້າຍ #19-96125 ແລະ ເອກະສານເພີ່ມເຕີມໄດ້ລົງແລ້ວ.
- ຕຸລາ 1, 2019: ຂໍ້ສະເໜີ RFP ເລກທີ #19-96125 ຂອງ Medi-Cal ທັງໝົດຕ້ອງສົ່ງ.
- ພະຈິກ 7, 2019: ແຈ້ງການເຈດຕະນາທີ່ຈະມອບລາງວັນໄດ້ລົງໃນເວັບໄຊທ໌ DHCS.
- ທັນວາ 13, 2019: DHCS ໄດ້ມອບສັນຍາໃຫ້ແກ່ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
- ທັນວາ 20, 2019: ວັນທີ່ມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ຂອງສັນຍາ.
- ມັງກອນ 1, 2022: ການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຢ່າງຄົບຖ້ວນ (AOO) ໄດ້ຈັດຂຶ້ນ.
22. ໃຜເປັນຜູ້ຮັບເໝົາ Medi-Cal Rx ທີ່ຖືກຄັດເລືອກຜ່ານຂະບວນການຈັດຊື້?
ຜູ້ຮັບເໝົາ Medi-Cal Rx ທີ່ຖືກເລືອກໃຫ້ຄຸ້ມຄອງການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາແບບຄິດຄ່າທຳນຽມ Medi-Cal ແມ່ນ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
23. ແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ຈະຮັກສາບົດບາດ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບອັນໃດແດ່ ຕາມການຮັບສະໝັກປະຕິບັດງານ (AOO) ຂອງ Medi-Cal Rx?
MCPs Medi-Cal ຈະຮັບຜິດຊອບຕໍ່ກິດຈະກໍາລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ຕໍ່ໄປນີ້:
- ເບິ່ງແຍງ ແລະ ຮັກສາກິດຈະກຳທັງໝົດທີ່ຈຳເປັນສຳລັບການປະສານງານການດູແລສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ລົງທະບຽນແລ້ວ ແລະ ກິດຈະກຳທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ສອດຄ່ອງກັບພັນທະຕາມສັນຍາ.
- ການສະຫນອງການຕິດຕາມແລະການຄຸ້ມຄອງທຸກດ້ານທາງດ້ານການຊ່ວຍຂອງການປະຕິບັດຕາມຮ້ານຂາຍຢາ, ລວມທັງການສະຫນອງພະຍາດແລະການຄຸ້ມຄອງຢາ.
- ການປະມວນຜົນ ແລະການຈ່າຍເງິນຂອງບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາທັງໝົດທີ່ຮຽກເກັບຄ່າບໍລິການທາງການແພດ ແລະສະຖາບັນ.
- ເຂົ້າຮ່ວມໃນກອງປະຊຸມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຄະນະກໍາມະການກວດກາການໃຊ້ຢາທົ່ວໂລກຂອງ Medi-Cal (DUR) ແລະກອງປະຊຸມຄະນະກໍາມະການຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຂັບເຄື່ອນໂດຍກົມບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS).
- ການມີສ່ວນຮ່ວມຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງແລະຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງໃນກິດຈະກໍາ DUR ຫລັງການຕັດສິນຄະດີເຊັ່ນ: Retrospective DUR (RetroDUR) (ຕາມຄວາມຈໍາເປັນສໍາລັບການປະສານງານການດູແລ), ໂຄງການການສຶກສາ, ແລະການຍື່ນສະເຫນີບົດລາຍງານປະຈໍາປີ DUR.
24. DHCS ຈະຮັກສາບົດບາດ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບອັນໃດແດ່ຕໍ່ກັບການຮັບສະໝັກປະຕິບັດງານຢ່າງເຕັມທີ່ຂອງ Medi-Cal Rx?
DHCS ຈະຮັບຜິດຊອບກິດຈະກໍາລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ພັດທະນາ, ປະຕິບັດ, ແລະຮັກສານະໂຍບາຍຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ທັງໝົດ, ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດພຽງແຕ່:
- ການຄຸ້ມຄອງຢາ
- ການຫຼຸດລາຄາຢາເສີມຂອງລັດ
- ການອະນຸຍາດກ່ອນທີ່ຈະ (PA) / ການຄຸ້ມຄອງການນໍາໃຊ້ (UM)
- ການເຈລະຈາ, ແລະສັນຍາສໍາລັບ, ການຄືນຄ່າຢາເສີມຂອງລັດ.
- ການທົບທວນ ແລະ ອອກຄຳຕັດສິນສຸດທ້າຍກ່ຽວກັບການປະຕິເສດ PA ທັງໝົດສຳລັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal Rx, ລວມທັງການປະຕິເສດສຳລັບໂຄງການບໍລິການເດັກຂອງລັດ California (CCS)/ໂຄງການບຸກຄົນພິການທາງພັນທຸກຳ (GHPP).
- ໃຫ້ການກວດກາ, ແລະການອໍານວຍຄວາມສະດວກໃຫ້ແກ່ຂະບວນການໄຕ່ສວນຍຸຕິທໍາຂອງລັດ (SFH).
- ການສ້າງວິທີການຊົດເຊີຍຄ່າຢາ Medi-Cal Rx, ສອດຄ່ອງກັບຂໍ້ກຳນົດຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ.
- ການສ້າງຕັ້ງ ແລະຮັກສາເຄືອຂ່າຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal.
- ເບິ່ງແຍງຄະນະກໍາມະການກວດກາການໃຊ້ຢາທົ່ວໂລກຂອງ Medi-Cal (DUR) ແລະຄະນະກໍາມະການຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຂັບເຄື່ອນໂດຍກົມອື່ນໆ, ໂດຍການຮ່ວມມືກັບ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
- ການຄຸ້ມຄອງສັນຍາແລະການກວດກາ / ການຕິດຕາມ MMA.
25. ຜູ້ຮັບເໝົາ Medi-Cal Rx ຈະຮັບຜິດຊອບບົດບາດ ແລະ ຄວາມຮັບຜິດຊອບອັນໃດແດ່ ເມື່ອໄດ້ຮັບການປະຕິບັດງານຢ່າງເຕັມທີ່ຂອງ Medi-Cal Rx?
ບໍລິສັດ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ຈະຮັບຜິດຊອບກິດຈະກຳຕ່າງໆລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ສະໜອງສູນບໍລິການລູກຄ້າ Medi-Cal Rx (CSC) ທີ່ມີໃຫ້ບໍລິການ 24 ຊົ່ວໂມງຕໍ່ມື້, 7 ມື້ຕໍ່ອາທິດ, 365 ມື້ຕໍ່ປີ, ບໍ່ລວມວັນພັກທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ຫຼື ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າໄດ້ຮັບການແນະນຳຈາກກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອສະໜັບສະໜູນການໂທຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ ສະມາຊິກທັງໝົດ, ພ້ອມທັງໃຫ້ຂໍ້ມູນ, ການຝຶກອົບຮົມ ແລະ ເອກະສານໃຫ້ຂໍ້ມູນ.
- ສະໜອງການຕິດຕໍ່ພົວພັນໂດຍກົງກັບ Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) ເພື່ອຊ່ວຍໃນການປະສານງານການດູແລ ແລະບັນຫາທາງດ້ານຄລີນິກ.
- ການໃຫ້ການເຂົ້າເຖິງສະພາບແວດລ້ອມເອເລັກໂຕຣນິກຂອງ MMA ໃນເວລາຈິງຜ່ານປະຕູທີ່ປອດໄພສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທັງໝົດ (ຜູ້ສັ່ງຢາ ແລະ ຮ້ານຂາຍຢາ) ແລະ MCPs, ແຜນສຸຂະພາບຈິດ ແລະ ແຜນການແກ້ໄຂບັນຫາການໃຊ້ສານເສບຕິດ.
- ສະຫນອງການບໍລິຫານການຮຽກຮ້ອງ, ການປະມວນຜົນ, ແລະຫນ້າທີ່ຊໍາລະເງິນສໍາລັບການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາທັງຫມົດທີ່ເອີ້ນເກັບເງິນໃນຮ້ານຂາຍຢາ.
- ເບິ່ງແຍງການປະສານງານຜົນປະໂຫຍດ (COB) ກັບການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ, ລວມທັງ Medicare.
- Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination. - ໃຫ້ບໍລິການທົບທວນຄືນການໃຊ້ຢາທີ່ຄາດໄວ້ ແລະ ກັບຄືນຫຼັງ (DUR).
- ການສະຫນອງຂໍ້ມູນ (ຢ່າງຫນ້ອຍປະຈໍາວັນ) ໃຫ້ແກ່ Medi-Cal MCPs ເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພວກເຂົາໃນການປະສານງານການດູແລສະມາຊິກ, ການປະຕິບັດທາງດ້ານຄລີນິກຂອງການປະຕິບັດຕາມຮ້ານຂາຍຢາ, ແລະການຄຸ້ມຄອງພະຍາດແລະຢາ.
- ໃຫ້ບໍລິການບໍລິຫານສ່ວນຫຼຸດຄ່າຢາທີ່ສອດຄ່ອງກັບກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ລັດ ແລະ ປະຕິບັດຕາມນະໂຍບາຍ ແລະ ທິດທາງຂອງ DHCS.
ລະຫວ່າງວັນ 1 ມັງກອນ, 2021, ແລະ ການຮັບສະໝັກປະຕິບັດງານ (AOO) ຢ່າງຄົບຖ້ວນຂອງ Medi-Cal Rx ໃນວັນ 1 ມັງກອນ, 2022, DHCS – ຮ່ວມມືກັບ MMA – ໄດ້ໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນ ແລະ ການບໍລິການຊົ່ວຄາວ (TSS) ຂອງ Medi-Cal Rx ຕ່າງໆ, ດັ່ງທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມຂ້າງລຸ່ມນີ້ໃນ ຄຳຖາມ #30 ແລະ #31.
26. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບຮັບປະກັນແນວໃດວ່າຜູ້ຮັບເໝົາ Medi-Cal Rx ຈະບໍ່ໃຊ້ຂໍ້ມູນຄົນເຈັບ, ລວມທັງຂໍ້ມູນໃບສັ່ງຢາ, ເພື່ອຈຸດປະສົງອື່ນນອກເໜືອຈາກການບໍລິການບໍລິຫານ Medi-Cal Rx?
ຂໍ້ກຳນົດສຳລັບການນຳໃຊ້ຂໍ້ມູນສະມາຊິກ Medi-Cal ຢ່າງເໝາະສົມແມ່ນໄດ້ລະບຸໄວ້ຢ່າງຊັດເຈນ ແລະ ລະອຽດໃນຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ Medi-Cal Rx (RFP) #19-96125, ເຊິ່ງກາຍເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງພາສາສັນຍາທີ່ໄດ້ລົງນາມຄັ້ງສຸດທ້າຍ. ນອກຈາກນັ້ນ, ບໍລິສັດ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ຕ້ອງປະຕິບັດຕາມຂໍ້ກຳນົດທັງໝົດຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ ພ້ອມທັງນະໂຍບາຍຂອງ DHCS ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຂໍ້ມູນທີ່ລະອຽດອ່ອນ ແລະ ຄວາມເປັນສ່ວນຕົວ.
27. ຂ້ອຍສາມາດຊອກຫາຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການຮ້ອງຂໍ Medi-Cal Rx ສໍາລັບການສະເຫນີ #19-96125 ໄດ້ຢູ່ໃສ?
ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ Medi-Cal Rx Request for Proposal #19-96125, ກະລຸນາເຂົ້າໄປທີ່ ເວັບໄຊທ໌ FI$Cal/Cal eProcure. ການສະເໜີສຸດທ້າຍແມ່ນຮອດກຳນົດພາຍໃນເດືອນຕຸລາ 1, 2019 ເວລາ 4 ໂມງແລງ PDT. ຂະບວນການຈັດຊື້ໄດ້ຖືກປິດແລ້ວ.
ຂໍ້ມູນການຫັນປ່ຽນ
28. ເມື່ອໃດທີ່ Medi-Cal Rx ສົມມຸດຕິຖານການດໍາເນີນການຢ່າງເຕັມທີ່ (AOO) ຈະເກີດຂຶ້ນ?
ການສອບເສັງ Medi-Cal Rx ແບບເຕັມຮູບແບບ AOO, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ໃນ ຄຳຖາມ #23-25, ລວມທັງໜ້າທີ່ການຄຸ້ມຄອງການຮຽກຮ້ອງ ແລະ ການຕັດສິນການອະນຸຍາດກ່ອນໜ້ານີ້, ຈະຈັດຂຶ້ນໃນວັນ 1 ມັງກອນ, 2022.
29. ເປັນຫຍັງວັນທີ Go-Live ທີ່ວາງແຜນໄວ້ໃນວັນທີ 1 ເດືອນເມສາ, 2021 ສຳລັບການ Assumption of Operations ເຕັມຮູບແບບຂອງ Medi-Cal Rx ຈຶ່ງຖືກຊັກຊ້າ?
ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ເລື່ອນວັນທີ Go-Live ທີ່ວາງແຜນໄວ້ໃນວັນທີ 1 ເດືອນເມສາ, 2021, ສຳລັບ Medi-Cal Rx ເນື່ອງຈາກຄວາມຕ້ອງການໃນການທົບທວນຄືນໂປໂຕຄອນການຫຼີກລ່ຽງຂໍ້ຂັດແຍ່ງໃໝ່ທີ່ສົ່ງໂດຍ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ຜູ້ຂາຍທີ່ມີສັນຍາຂອງໂຄງການ.
ໃນເດືອນມັງກອນ 2021, ບໍລິສັດ Centene ໄດ້ປະກາດວ່າບໍລິສັດມີແຜນທີ່ຈະຊື້ Magellan. Centene ດຳເນີນການ - ຜ່ານບໍລິສັດຍ່ອຍ - ແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPs) ແລະຮ້ານຂາຍຢາທີ່ເຂົ້າຮ່ວມໃນ Medi-Cal. ທຸລະກຳນີ້ແມ່ນບໍ່ຄາດຄິດ ແລະ ຕ້ອງການເວລາເພີ່ມເຕີມສຳລັບການຄົ້ນຄວ້າໂປໂຕຄອນການຫຼີກລ່ຽງຂໍ້ຂັດແຍ່ງທີ່ຍອມຮັບໄດ້ ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າມີ firewall ທີ່ຍອມຮັບໄດ້ລະຫວ່າງໜ່ວຍງານຂອງບໍລິສັດເພື່ອປົກປ້ອງຂໍ້ມູນການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal ທັງໝົດ, ແລະ ເພື່ອປົກປ້ອງຂໍ້ມູນທີ່ເປັນເຈົ້າຂອງອື່ນໆ.
ການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຍັງຄົງມີຄວາມສຳຄັນສູງສຸດຕໍ່ລັດຄາລິຟໍເນຍ ໃນຖານະເປັນເຄື່ອງມືໃນການມາດຕະຖານຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ທົ່ວລັດພາຍໃຕ້ລະບົບການຈັດສົ່ງດຽວ. Medi-Cal Rx ນຳໃຊ້ໂປໂຕຄອນການຄຸ້ມຄອງການນຳໃຊ້ (UM) ທົ່ວລັດກັບຢາຄົນເຈັບນອກທັງໝົດ, ເຮັດໃຫ້ປະສົບການມາດຕະຖານສຳລັບສະມາຊິກ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທຸກຄົນ. ການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຍັງເສີມສ້າງຄວາມສາມາດຂອງລັດ California ໃນການເຈລະຈາສ່ວນຫຼຸດຄ່າຢາເສີມຂອງລັດກັບຜູ້ຜະລິດຢາ, ຊ່ວຍຫຼຸດຜ່ອນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍດ້ານຢາ.
30. Medi-Cal Rx ໄດ້ໃຊ້ວິທີການ "ເປັນໄລຍະ" ຕໍ່ການບໍລິການປ່ຽນຜ່ານບໍ?
ບໍ່, ການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ Medi-Cal Rx ຢ່າງຄົບຖ້ວນໄດ້ເກີດຂຶ້ນໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022. ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ລະຫວ່າງວັນທີ 1, 2021 ມັງກອນ, ແລະ ການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຢ່າງເຕັມທີ່ (AOO), ກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS), ຮ່ວມມືກັບ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ໄດ້ໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນ ແລະ ການບໍລິການຊົ່ວຄາວ (TSS) ຂອງ Medi-Cal Rx ຕ່າງໆ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່:
- ອະນຸຍາດໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPs), ແລະ ຜູ້ທີ່ສົນໃຈອື່ນໆລົງທະບຽນສຳລັບປະຕູທີ່ປອດໄພຂອງ Medi-Cal Rx ແລະ ເຂົ້າຮ່ວມໃນການຝຶກອົບຮົມທີ່ສົມບູນແບບທີ່ຮັບປະກັນຄວາມເຂົ້າໃຈໂດຍລວມທີ່ດີຂຶ້ນກ່ຽວກັບໂຄງການ ແລະ ສະໜັບສະໜູນຄວາມພ້ອມໃນການດຳເນີນງານສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະ MCPs.
- Stood up and mobilized the Medi-Cal Rx Customer Service Center (CSC) to allow experts at the CSC to field and answer questions from Medi-Cal members, providers, MCPs, and other interested parties, potentially preempting confusion and other potential challenges once the full implementation of Medi-Cal Rx occurred. While the CSC experts were not providing the full suite of services prior to AOO, they were after the
Medi-Cal Rx full AOO. They were able to provide important TSS, including proactive outreach to providers, as well as targeted assistance and critical information, relative to Medi-Cal Rx tools and functionalities. - ໄດ້ສະໜອງເວລາເພີ່ມເຕີມໃຫ້ MCPs ໃນການພົວພັນ ແລະ ສ້າງສາຍສຳພັນກັບຜູ້ປະສານງານທາງດ້ານຄລີນິກ Medi-Cal Rx ສະເພາະ, ຜູ້ທີ່ໄດ້ຊ່ວຍ MMA ສ້າງໂປຣໄຟລ໌ MCP ທີ່ຖືກຕ້ອງ ແລະ ຄົບຖ້ວນເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄວາມຕ້ອງການສ່ວນບຸກຄົນຂອງກຸ່ມປະຊາກອນທີ່ MCP ແຕ່ລະແຫ່ງໄດ້ຮັບການບໍລິການຍັງສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບການຕອບສະໜອງ.
- Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the
Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
Medi-Cal Rx Provider Manual,
Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.
ຫຼັງຈາກ Medi-Cal Rx AOO ເຕັມຮູບແບບ, MMA ໄດ້ຮັບຜິດຊອບຕໍ່ການບໍລິການບໍລິຫານທີ່ຍັງເຫຼືອທັງໝົດທີ່ຈຳເປັນເພື່ອສະໜັບສະໜູນ Medi-Cal Rx, ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່, ສິ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ການຂະຫຍາຍຊົ່ວໂມງ CSC ເປັນ 24 ຊົ່ວໂມງຕໍ່ມື້, 7 ມື້ຕໍ່ອາທິດ, 365 ມື້ຕໍ່ປີ, ບໍ່ລວມວັນພັກທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ຫຼືເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຖືກຊີ້ນໍາໂດຍ DHCS, ເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການແລະສະມາຊິກທັງຫມົດ, ເຊັ່ນດຽວກັນກັບການເຜີຍແຜ່, ການຝຶກອົບຮົມ, ແລະອຸປະກອນການແຈ້ງ.
- ການຄຸ້ມຄອງການຮ້ອງຂໍ, ການອະນຸຍາດລ່ວງຫນ້າ (PA) ແລະການຄຸ້ມຄອງການນໍາໃຊ້ (UM), ການບໍລິການສະຫນັບສະຫນູນສະມາຊິກແລະສະມາຊິກ, ແລະການບໍລິການເສີມແລະການລາຍງານອື່ນໆ.
ສໍາລັບລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງ ຄໍາຖາມ #23-25.
31. DHCS ຮັບປະກັນໄດ້ແນວໃດວ່າຄວາມຮູ້ ແລະ ປະສົບການຂອງແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ແລະ ຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມອື່ນໆ ໄດ້ຖືກນໍາໃຊ້ໃນຂະບວນການຫັນປ່ຽນເພື່ອບັນລຸຄວາມຕໍ່ເນື່ອງຂອງການບໍລິການທີ່ປະສົບຜົນສໍາເລັດ?
DHCS ໄດ້ມີສ່ວນຮ່ວມຢ່າງຈິງຈັງກັບຄູ່ຮ່ວມງານພາຍນອກໃນຫຼາຍທາງ ແລະຜ່ານຫຼາຍຊ່ອງທາງ ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າຄວາມຮູ້ ແລະປະສົບການໄດ້ຖືກນຳໃຊ້ເພື່ອເຮັດໃຫ້ Medi-Cal Rx ປະສົບຜົນສຳເລັດ. DHCS ຕັ້ງໃຈຈະສືບຕໍ່ຄວາມພະຍາຍາມໃນການມີສ່ວນພົວພັນເຫຼົ່ານີ້ ແລະມຸ່ງໝັ້ນທີ່ຈະເຮັດວຽກກັບຄູ່ຮ່ວມງານພາຍນອກ, ລວມທັງ Medi-Cal MCPs, ເຂດປົກຄອງ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຜູ້ສະຫນັບສະຫນູນຜູ້ບໍລິໂພກ ແລະຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ, ເພື່ອຮັບປະກັນການຫັນປ່ຽນທີ່ລຽບງ່າຍ ແລະປະສົບຜົນສໍາເລັດ. ຕົວຢ່າງ, DHCS ໄດ້ສ້າງຕັ້ງກຸ່ມວຽກ Medi-Cal MCP ທີ່ອຸທິດຕົນ ແລະກຸ່ມວຽກທີ່ປຶກສາ Medi-Cal Rx ປະກອບດ້ວຍຜູ້ຕາງຫນ້າຂອງພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງຕ່າງໆ ທີ່ປະຊຸມເປັນປະຈໍາເພື່ອປຶກສາຫາລືກ່ຽວກັບບັນຫາຕ່າງໆ, ກໍານົດການປະຕິບັດທີ່ດີທີ່ສຸດ, ແລະສະຫນອງການແກ້ໄຂ ແລະຍຸດທະສາດທີ່ເຮັດວຽກໄດ້ເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນຄວາມພະຍາຍາມໃນການປະຕິບັດຂອງ DHCS.
ໃນຕໍ່ໜ້າ, DHCS ຍັງຈະສືບຕໍ່ຊອກຫາໂອກາດຢ່າງຈິງຈັງເພື່ອປັບປຸງ ແລະເສີມຂະຫຍາຍການມີສ່ວນພົວພັນຂອງພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງ ແລະຄວາມພະຍາຍາມເຜີຍແຜ່ຢູ່ອ້ອມແອ້ມ Medi-Cal, ເຊິ່ງຈະລວມເອົາກອງປະຊຸມ ແລະການສົນທະນາຂອງກຸ່ມ Medi-Cal Rx ເປົ້າໝາຍເພື່ອຮ່ວມມືກັນໃນການປະຕິບັດທີ່ດີທີ່ສຸດ ແລະຍຸດທະສາດການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດທີ່ຕອບສະໜອງຄວາມຕ້ອງການຂອງທຸກພາກສ່ວນທີ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບ.
32. ຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການປ່ຽນແປງຂອງ Medi-Cal Rx ແລະການປ່ຽນແປງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆຈະຖືກສື່ສານແນວໃດ?
DHCS ຈະເຮັດວຽກຮ່ວມກັນກັບ MMA ເພື່ອຮັບປະກັນທຸກພາກສ່ວນທີ່ສົນໃຈ (ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, MCPs Medi-Cal, ແຜນສຸຂະພາບຈິດ, ແຜນການໃຊ້ສານເສບຕິດ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ແລະຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ) ໄດ້ຮັບການແຈ້ງໃຫ້ຊາບກ່ຽວກັບການຫັນປ່ຽນ ແລະການປ່ຽນແປງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆ.
ການສື່ສານຈະໄດ້ຮັບການເຜີຍແຜ່ໂດຍຜ່ານຫຼາຍວິທີລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດ, ດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- A new
Medi-Cal Rx Web Portal launched in June 2020 and serves as a platform to educate and communicate available resources, information, and changes to interested parties. Educational content and frequently asked questions are posted and updated frequently. - Starting in June 2020, a
Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) was made available from the Medi-Cal Rx Web Portal to allow interested parties to sign up and receive regular Medi-Cal Rx updates by email. - ຕັ້ງແຕ່ເດືອນສິງຫາ 2020 ເປັນຕົ້ນໄປ, ພາກສ່ວນທີ່ສົນໃຈສາມາດເຫັນຂ່າວກ່ຽວກັບການປ່ຽນແປງທີ່ປະກາດຢູ່ໃນເວັບ Medi-Cal Rx.
- ຊຸດຝຶກອົບຮົມ ແລະອຸປະກອນການສຶກສາສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແລະ MCPs ແມ່ນມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx ໃໝ່. MCPs ແລະຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມີຄວາມສາມາດໃນການລົງທະບຽນສໍາລັບກິດຈະກໍາການຝຶກອົບຮົມແລະການສຶກສານັບຕັ້ງແຕ່ເດືອນກັນຍາ 2020.
- ແຈ້ງການເຖິງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ໃນທັງ MCPs ແລະລະບົບການຈັດສົ່ງຄ່າທໍານຽມສໍາລັບການບໍລິການແມ່ນໄດ້ສົ່ງມາທາງໄປສະນີໃນວັນທີ 1, 2020, ພະຈິກ 1, 2020, ແລະເດືອນທັນວາ 15, 2020. ແຈ້ງການເຖິງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຍັງຖືກສົ່ງໄປທາງໄປສະນີເລີ່ມຕົ້ນໃນທ້າຍເດືອນມີນາ 2021 ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ພວກເຂົາຮູ້ເຖິງຄວາມຊັກຊ້າຕໍ່ກັບການປະຕິບັດການສົມມຸດຕິຖານເຕັມຂອງ Medi-Cal Rx (AOO). ແຈ້ງການເພີ່ມເຕີມໃຫ້ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ໄດ້ຖືກສົ່ງໄປທາງໄປສະນີໃນເດືອນພະຈິກ 1, 2021, ປະກາດ AOO ໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2022.
- ແຄມເປນການເຜີຍແຜ່ Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, ດໍາເນີນໂດຍຜ່ານແຄມເປນການໂທອອກນອກແບບດັ້ງເດີມ ຫຼືວິທີການສື່ສານທາງເລືອກອື່ນໆ, ຕາມການອະນຸມັດໂດຍ DHCS, ຕໍ່ກັບສະມາຊິກທີ່ລົງທະບຽນ.
- ການອັບເດດຄູ່ມືສະມາຊິກແຜນການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (ຫຼັກຖານຂອງການຄຸ້ມຄອງ), ເຊັ່ນດຽວກັນກັບເອກະສານແຈ້ງຂໍ້ມູນສໍາລັບຫນ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບອື່ນໆ.
- Updates to the
Medi-Cal Provider Manual, as well as new provider guidance and materials published by MMA, as directed by DHCS. - ການປັບປຸງສັນຍາ Medi-Cal MCP, ຕາມຄວາມຈໍາເປັນ, ເພື່ອສະທ້ອນເຖິງການຫັນປ່ຽນຂອງຮ້ານຂາຍຢາໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງໄປສູ່ຄ່າບໍລິການ.
- ການສ້າງຈົດໝາຍສະບັບໃໝ່ຂອງ Medi-Cal Rx ທັງໝົດສຳລັບ MCPs, ແລະແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຢູ່ເຂດຄາວຕີ້ ແລະຄູ່ຮ່ວມງານທີ່ສຳຄັນອື່ນໆໃນລະດັບຄາວຕີ້.
- ການສ້າງພະແນກການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງໃຫມ່, ຈົດຫມາຍສະບັບແຜນການ, ພີ່ນ້ອງກັບ Medi-Cal Rx, ສໍາລັບ Medi-Cal MCPs ທີ່ໃຫ້ຄໍາແນະນໍາຈາກທັດສະນະກົດລະບຽບ, ການປະຕິບັດຕາມ, ແລະການຍື່ນ.
- ການອັບເດດອັດຕາ Medi-Cal MCP.
- ການອັບເດດເປັນປະຈຳຜ່ານຂະບວນການ ແລະ ກຸ່ມເຮັດວຽກທີ່ມີຢູ່, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ການອັບເດດການສື່ສານຂອງຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມທຸກໆສອງເດືອນຂອງ DHCS, ເວທີປຶກສາຫາລືສາທາລະນະ Medi-Cal Rx, ຄະນະກຳມະການທົບທວນການໃຊ້ຢາທົ່ວໂລກຂອງ Medi-Cal, ກອງປະຊຸມຜູ້ອຳນວຍການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal, ຄະນະກຳມະການທີ່ປຶກສາຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມ, ຄະນະກຳມະການທີ່ປຶກສາການບໍລິການເດັກຂອງລັດ California, ແລະອື່ນໆ.
33. DHCS ຈະຮັບປະກັນໃຫ້ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ປ່ຽນໄປໃຊ້ Medi-Cal Rx ບໍ່ໄດ້ປະສົບກັບຄວາມຫຍຸ້ງຍາກໃນການດູແລຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະ/ຫຼື ບໍ່ສາມາດເຂົ້າເຖິງຢາຕາມໃບສັ່ງແພດທີ່ຈຳເປັນ?
ເພື່ອຊ່ວຍເຫຼືອຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (ຜູ້ສັ່ງຢາ ແລະ ຮ້ານຂາຍຢາ), ແລະ ແຜນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ (MCPs) ດ້ວຍ Medi-Cal Rx ຢ່າງເຕັມທີ່ (AOO), DHCS ຈະໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນ ແລະ ການບໍລິການຊົ່ວຄາວ Medi-Cal Rx (TSS) ຕ່າງໆລະຫວ່າງວັນ 1 ມັງກອນ, 2021, ຜ່ານ Medi-Cal Rx ຢ່າງເຕັມທີ່ AOO ໃນວັນ 1 ມັງກອນ, 2022, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມໃນ ຄຳຖາມ #30 ຂ້າງເທິງ ແລະ ໄດ້ພັດທະນາ ແລະ ຈະຈັດຕັ້ງປະຕິບັດນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາຫຼາຍດ້ານ. ນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາຈະໃຊ້ຍຸດທະສາດຕ່າງໆເຊັ່ນ: ການ "ຂະຫຍາຍ" ການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດກ່ອນໜ້ານີ້ຜ່ານໄລຍະເວລາທີ່ລະບຸໄວ້, ບໍ່ເກີນໜຶ່ງ (1) ປີເຕັມນັບຈາກວັນທີ່ຂຽນໃບສັ່ງຢາ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຢາດັ່ງກ່າວຖືກລວມຢູ່ໃນລາຍຊື່ຂໍ້ຍົກເວັ້ນທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ມີ PA ທີ່ຂະຫຍາຍອອກໄປ/ຫຼາຍປີສູງສຸດຫ້າ (5) ປີສຳລັບຢາບາງຊະນິດ/ໝວດໝູ່. ໄລຍະເວລາການຫັນປ່ຽນຍັງປະກອບມີໄລຍະເວລາ 180 ວັນທີ່ DHCS ຈະບໍ່ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີ PA ສຳລັບຢາຕາມໃບສັ່ງແພດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວໂດຍບໍ່ມີ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດກ່ອນໜ້ານີ້ຈາກ Medi-Cal MCPs ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ສຳລັບຢາທີ່ບໍ່ຢູ່ໃນ ບັນຊີລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ Medi-Cal (CDL), ຫຼືຢາທີ່ມີຂໍ້ກຳນົດ PA ພາຍໃຕ້ Medi-Cal Rx. ນະໂຍບາຍນີ້ບໍ່ໄດ້ນຳໃຊ້ກັບຢາຕາມໃບສັ່ງແພດ ຫຼື ຢາໃໝ່ທີ່ບໍ່ມີຂໍ້ກຳນົດ PA ພາຍໃຕ້ Medi-Cal Rx. ໃນຊ່ວງເວລາການຫັນປ່ຽນນີ້, Magellan ຈະໃຫ້ການສົ່ງຂໍ້ຄວາມຂອງລະບົບ, ການລາຍງານ ແລະ ການເຜີຍແຜ່ຂໍ້ມູນເພື່ອໃຫ້ການຫັນປ່ຽນໄປສູ່ Medi-Cal Rx ເປັນໄປຢ່າງລາບລື່ນ. ໄລຍະເວລາການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢານີ້ຈະຊ່ວຍໃຫ້ການຫັນປ່ຽນເປັນໄປຢ່າງລາບລື່ນ ແລະ ມີປະສິດທິພາບ, ຮັບປະກັນວ່າຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຈະບໍ່ປະສົບກັບການລົບກວນໃນການເຂົ້າເຖິງໃບສັ່ງຢາທີ່ຈຳເປັນທາງການແພດ ໃນຂະນະທີ່ຮັກສາການປະຕິບັດຕາມກົດໝາຍຂອງລັດ ແລະ ລັດຖະບານກາງທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal. ນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາ ຂອງ DHCS ແມ່ນມີຢູ່ໃນໜ້າເວັບການຫັນປ່ຽນ Medi-Cal Rx.
34. DHCS ຈະພັດທະນາແຜນການປ່ຽນແປງ Medi-Cal Rx, ແລະ, ຖ້າເປັນດັ່ງນັ້ນ, ແຜນການນັ້ນຈະປະກອບມີອົງປະກອບອັນໃດແດ່?
ແມ່ນແລ້ວ, ອີງຕາມຂໍ້ກຳນົດທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ #19-96125, ເອກະສານຄັດຕິດ A, ເອກະສານແນບ I – ຂອບເຂດວຽກງານ – ການເຂົ້າຄວບຄຸມ, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ແລະ DHCS ຈະພັດທະນາວິທີການ/ແຜນການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal Rx ເພື່ອລວມເອົາຢ່າງໜ້ອຍຂະບວນການສຳລັບ:
- Providing sufficient notice and flexibility for Medi-Cal pharmacies and prescribers to take all necessary steps to acclimate to the new Medi-Cal Rx Contractor, the
Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), and associated processes. - ການສະໜອງແຈ້ງການທີ່ເຫມາະສົມ ແລະເອກະສານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຈາກ DHCS ແລະ Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ໃຫ້ແກ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ກ່ຽວກັບການຫັນປ່ຽນ.
- ການໃຫ້ຄຳແນະນຳສຳລັບການຂໍອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ສຳລັບຢາທີ່ຈ່າຍໃຫ້ໃນໄລຍະການປ່ຽນແປງໂດຍການອະນຸຍາດໃຫ້ຢາທີ່ກຳລັງດຳເນີນຢູ່ (ການປິ່ນປົວຢາທີ່ເລີ່ມຕົ້ນກ່ອນການຮັບຢາ Medi-Cal Rx ຢ່າງເຕັມຮູບແບບ [AOO]) ໄດ້ຮັບການຈ່າຍ ແລະ ຮຽກເກັບເງິນໂດຍບໍ່ຕ້ອງມີ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດກ່ອນ. ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຂໍ້ກຳນົດການທົບທວນການໃຊ້ຢາເສບຕິດ (DUR) ສຳລັບຄວາມປອດໄພຂອງຢາຍັງຈະຍັງຄົງນຳໃຊ້ຢູ່.
- ຮ້ານຂາຍຢາ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ, ລວມທັງການຮັບປະກັນວ່າພາກສ່ວນທີ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບໄດ້ຮັບການແຈ້ງເຕືອນທີ່ເຫມາະສົມ, ແລະຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໄລຍະຂ້າມຜ່ານຂອງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal Rx ແລະຂະບວນການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ.
35. ຍຸດທະສາດອັນໃດແດ່ທີ່ DHCS ຈະໃຊ້ໃນແຜນການປ່ຽນແປງຂອງ Medi-Cal Rx ເພື່ອຮັບປະກັນການຫັນປ່ຽນໄປສູ່ Medi-Cal Rx ທີ່ມີຄວາມຄ່ອງແຄ້ວ ແລະມີປະສິດທິຜົນ?
ເພື່ອຊ່ວຍເຫຼືອຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ດ້ວຍການຫັນປ່ຽນ Medi-Cal Rx ຢ່າງຄົບຖ້ວນ, DHCS ຈະໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນ ແລະ ການບໍລິການຊົ່ວຄາວ Medi-Cal Rx (TSS) ຕ່າງໆລະຫວ່າງເດືອນມັງກອນ 1, 2021, ຜ່ານການສົມມຸດຕິຖານການປະຕິບັດງານ (AOO) ຢ່າງຄົບຖ້ວນຂອງ Medi-Cal Rx ໃນວັນທີ 1, 2022, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມໃນ ຄຳຖາມ #30 ຂ້າງເທິງ. ນອກຈາກນັ້ນ, ນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາຂອງ DHCS, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ໃນ ຄຳຖາມ #33 ຂ້າງເທິງ, ແລະລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມໃນລິ້ງຂ້າງລຸ່ມນີ້, ຈະໃຊ້ຍຸດທະສາດຕ່າງໆເຊັ່ນ:
- “ການໃຫ້ຢາແບບພໍ່ຕູ້” ໄດ້ອະນຸມັດການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ກ່ອນໜ້ານີ້ຕະຫຼອດໄລຍະເວລາທີ່ລະບຸໄວ້, ບໍ່ເກີນໜຶ່ງ (1) ປີເຕັມນັບຈາກວັນທີ່ຂຽນໃບສັ່ງຢາ, ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າຢາດັ່ງກ່າວຖືກລວມຢູ່ໃນລາຍຊື່ຂໍ້ຍົກເວັ້ນທີ່ອະນຸຍາດໃຫ້ມີ PA ທີ່ຂະຫຍາຍອອກໄປ/ຫຼາຍປີສູງເຖິງຫ້າ (5) ປີສຳລັບຢາບາງຊະນິດ/ໝວດໝູ່, ຕາມທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນນະໂຍບາຍ.
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາທົບທວນ ນະໂຍບາຍການຫັນປ່ຽນຮ້ານຂາຍຢາ ຂອງ DHCS ໃນໜ້າເວັບການຫັນປ່ຽນ Medi-Cal.
36. Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ຄວນຢຸດເຊົາ ແລະ/ຫຼື ຍົກເລີກການອະນຸມັດກ່ອນໜ້ານີ້ (PAs) ທີ່ຖືກຕັດສິນ ແລະອະນຸມັດໂດຍ Medi-Cal MCP ໃນ ຫຼືກ່ອນການສົມມຸດຕິຖານອັນເຕັມທີ່ຂອງ Medi-Cal Rx?
ບໍ່, MCPs Medi-Cal ບໍ່ຄວນຢຸດຕິ ແລະ/ຫຼື ຍົກເລີກ PAs ດັ່ງກ່າວ ແລະໃນລັກສະນະດຽວກັນນີ້ບໍ່ຄວນມີການອະນຸຍາດຈະໝົດອາຍຸໂດຍອັດຕະໂນມັດໃນມື້ໜຶ່ງກ່ອນ Medi-Cal Rx ເຕັມ AOO. ທັງ DHCS ແລະ Medi-Cal MCPs ຄວນດຳເນີນຂັ້ນຕອນທີ່ຈຳເປັນເພື່ອຮັບປະກັນໃຫ້ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ສືບຕໍ່ເຂົ້າເຖິງສິດທິປະໂຫຍດ ແລະການບໍລິການຂອງຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຈຳເປັນທາງດ້ານການແພດໃນລະຫວ່າງການປ່ຽນໄປໃຊ້ Medi-Cal Rx.
ການປ້ອນຂໍ້ມູນ, ການເຂົ້າເຖິງອີເລັກໂທຣນິກ, ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານຄລີນິກອື່ນໆ
37. Medi-Cal Rx ຈະສະໜອງຂໍ້ມູນຮ້ານຂາຍຢາ ແລະການເຂົ້າເຖິງອີເລັກໂທຣນິກທີ່ຈໍາເປັນສໍາລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs), ແລະໜ່ວຍງານອື່ນໆເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນການປະສານງານດ້ານການດູແລບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, Medi-Cal Rx ຈະສະໜອງຂໍ້ມູນ (ຢ່າງໜ້ອຍປະຈໍາວັນ) ໃຫ້ແກ່ Medi-Cal MCPs ເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງເຂົາເຈົ້າໃນການປະສານງານການດູແລຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ, ປະຕິບັດທາງດ້ານຄລີນິກຂອງການຍຶດຫມັ້ນໃນຮ້ານຂາຍຢາ, ແລະການຄຸ້ມຄອງພະຍາດ ແລະຢາ. DHCS ສືບຕໍ່ຄົ້ນຫາທາງເລືອກ ແລະຂໍ້ສະເຫນີແນະທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການປ້ອນຂໍ້ມູນສໍາລັບແຜນສຸຂະພາບຈິດ ແລະການນໍາໃຊ້ສານເສບຕິດ ແລະຈະມີສ່ວນຮ່ວມກັບພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງທີ່ສໍາຄັນໃນພື້ນທີ່ນີ້. ການແກ້ໄຂການຕົກລົງໃດໆກໍຕາມຈະຖືກຈັດຕັ້ງປະຕິບັດຫຼັງຈາກການປະຕິບັດການສົມມຸດຕິຖານອັນເຕັມທີ່ຂອງ Medi-Cal Rx.
ນອກຈາກນັ້ນ, Medi-Cal Rx ຈະສະຫນອງການເຂົ້າເຖິງໃນເວລາຈິງທີ່ເຫມາະສົມກັບສະພາບແວດລ້ອມອີເລັກໂທຣນິກຂອງ MMA ຜ່ານປະຕູທີ່ປອດໄພກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທັງຫມົດ (ຜູ້ສັ່ງຢາແລະຮ້ານຂາຍຢາ) ແລະ Medi-Cal MCPs, ສຸຂະພາບຈິດແລະແຜນການໃຊ້ສານເສບຕິດ, ແລະຫນ່ວຍງານເພີ່ມເຕີມຕາມທີ່ DHCS ກໍານົດ.
38. ການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານການປະສານງານທາງດ້ານຄລີນິກ ແລະການດູແລເພີ່ມເຕີມອັນໃດທີ່ Medi-Cal Rx ຈະສະໜອງໃຫ້ແກ່ Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs)?
MMA ຈະໃຫ້ການສະໜັບສະໜູນການປະສານງານທາງດ້ານຄລີນິກ ແລະການດູແລເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບ Medi-Cal MCPs ເພື່ອຕອບສະໜອງພັນທະສັນຍາຂອງເຂົາເຈົ້າທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການປະສານງານການດູແລຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal, ການຍຶດໝັ້ນຢາ ແລະຄວາມຮັບຜິດຊອບອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ໂດຍ:
- ສະໜອງທີມງານປະສານງານທາງດ້ານຄລີນິກ Medi-Cal MCP ທີ່ອຸທິດຕົນເພື່ອຕິດຕໍ່ສື່ສານກັບ Medi-Cal MCPs, ພະນັກງານ MMA ຄົນອື່ນໆ, ແລະ ປະຕູ/ສະພາບແວດລ້ອມຂອງ MMA ເພື່ອຊ່ວຍເຫຼືອ ແລະ ແກ້ໄຂບັນຫາທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທາງດ້ານຄລີນິກສຳລັບ Medi-Cal Rx, ລວມທັງບັນຫາທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ, ຕາມທີ່ DHCS ແນະນຳ.
- ການຮັກສາອັດຕາສ່ວນພະນັກງານຢ່າງພຽງພໍຂອງການພົວພັນທາງດ້ານຄລີນິກຂອງ Medi-Cal MCP ເພື່ອຮັບປະກັນວ່າລະດັບການເຂົ້າເຖິງນີ້ຈະຖືກຮັກສາໄວ້ສໍາລັບ Medi-Cal MCPs.
- ການໃຫ້ການເຂົ້າເຖິງຜູ້ປະສານງານທາງດ້ານຄລີນິກ Medi-Cal MCP ຜ່ານລະບົບການຕອບສະໜອງສຽງແບບປະສົມປະສານຂອງ Medi-Cal Rx ເພື່ອຊ່ວຍເຫຼືອ ແລະ ແກ້ໄຂບັນຫາທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທາງດ້ານຄລີນິກ.
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງ ນະໂຍບາຍການປະສານງານທາງດ້ານຄລີນິກ Medi-Cal Rx MCP ແລະ ນະໂຍບາຍເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx ແລະປະຕູຮ້ານຂາຍຢາ.
ການເຜີຍແຜ່, ການສຶກສາ, ແລະການຝຶກອົບຮົມຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ
39. ປະເພດຂອງການເຜີຍແຜ່, ການສຶກສາ, ແລະການຝຶກອົບຮົມ, ເຊັ່ນດຽວກັນກັບການຊ່ວຍເຫຼືອທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, DHCS ສະເໜີໃຫ້ ແລະ/ຫຼືວາງແຜນທີ່ຈະເຮັດສໍາລັບ Medi-Cal Rx?
DHCS, ໂດຍການຮ່ວມມືກັບ MMA, ແມ່ນອຸທິດຕົນເພື່ອສະຫນອງການບໍລິການສະຫນັບສະຫນູນລູກຄ້າຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດຕໍ່ໄປນີ້:
- ສູນບໍລິການລູກຄ້າ (CSC) ເພື່ອຮອງຮັບການໂທຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທັງໝົດ, ຊາວສີ່ (24) ຊົ່ວໂມງຕໍ່ມື້, ເຈັດ (7) ມື້ຕໍ່ອາທິດ, ສາມຮ້ອຍຫົກສິບຫ້າ (365) ມື້ຕໍ່ປີ, ບໍ່ລວມວັນພັກທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸມັດ, ຫຼືເວັ້ນເສຍແຕ່ຈະຊີ້ບອກໂດຍ DHCS.
- ການເຜີຍແຜ່, ການຝຶກອົບຮົມ, ແລະອຸປະກອນການແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິ Medi-Cal, ແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCP), ແລະໜ່ວຍງານອື່ນໆ.
- ບໍລິການຜ່ານເວັບເພື່ອສະໜັບສະໜູນການສື່ສານ ແລະເຄື່ອງມືສຳລັບ Medi-Cal Rx.
- ການເຂົ້າເຖິງສະພາບແວດລ້ອມເອເລັກໂຕຣນິກຂອງ MMA ໃນເວລາຈິງຜ່ານປະຕູທີ່ປອດໄພ.
- ການບໍລິການ ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອອື່ນໆເພື່ອຮັບປະກັນການຫັນປ່ຽນທີ່ລຽບງ່າຍ ແລະມີປະສິດທິພາບ (ເຊັ່ນ: ການຊ່ວຍເຫຼືອ ແລະການບໍລິການໄລຍະຂ້າມຜ່ານຂອງ Medi-Cal Rx (TSS) ແລະ 180 ວັນໄລຍະຂ້າມຜ່ານຂອງຮ້ານຂາຍຢາ).
ນອກຈາກນັ້ນ, ຜູ້ຕາງຫນ້າ Medi-Cal Rx CSC ຂອງ MMA ຈະເຮັດໜ້າທີ່ໃນນາມຂອງ DHCS ເພື່ອສົ່ງຕໍ່ ແລະ ສະໜອງຄວາມຊ່ຽວຊານ/ການສະໜັບສະໜູນທາງດ້ານວິຊາສະເພາະກ່ຽວກັບຂໍ້ມູນ ແລະອຸປະກອນການຝຶກອົບຮົມຂອງ Medi-Cal Rx ໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (ຜູ້ສັ່ງຈ່າຍ ແລະຮ້ານຂາຍຢາ) ຕົວແທນການເອີ້ນເກັບເງິນຂອງຮ້ານຂາຍຢາ, ແລະຄູ່ຮ່ວມງານວາງແຜນ, ໃນຫຼາຍໆສະຖານທີ່. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ #19-96125 Exhibit A, Attachment II – ຂອບເຂດຂອງການເຮັດວຽກ – ການດໍາເນີນງານ – ການສຶກສາແລະການເຜີຍແຜ່.
Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.
ບໍລິການລູກຄ້າສະມາຊິກ ແລະ ການສະໜັບສະໜູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ
39. ການບໍລິການລູກຄ້າທີ່ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ປະເພດໃດ ແລະການຊ່ວຍເຫຼືອທີ່ກ່ຽວຂ້ອງແມ່ນ DHCS ສະເໜີໃຫ້ ແລະ/ຫຼືວາງແຜນທີ່ຈະເຮັດສໍາລັບ Medi-Cal Rx?
DHCS, ໃນການຮ່ວມມືກັບ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), ແມ່ນອຸທິດຕົນເພື່ອສະຫນອງການບໍລິການລູກຄ້າສະມາຊິກແລະການຊ່ວຍເຫຼືອທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດຕໍ່ໄປນີ້:
- ສູນບໍລິການລູກຄ້າ Medi-Cal Rx (CSC) ທີ່ຮອງຮັບການໂທຂອງສະມາຊິກທັງໝົດ, 24 ຊົ່ວໂມງຕໍ່ມື້, 7 ມື້ຕໍ່ອາທິດ, 365 ມື້ຕໍ່ປີ, ບໍ່ລວມວັນພັກທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ຫຼື ເວັ້ນເສຍແຕ່ວ່າ DHCS ໄດ້ຮັບການແນະນຳເປັນຢ່າງອື່ນ.
- ເອກະສານຂໍ້ມູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ຜ່ານຊ່ອງທາງຕ່າງໆ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ແຈ້ງການທີ່ເໝາະສົມຜ່ານທາງໄປສະນີຂອງສະຫະລັດ ແລະ ການບໍລິການທາງເວັບໄຊຕ໌ (ຕົວຢ່າງ, ເວັບໄຊທ໌ພາຍນອກເພື່ອສະໜັບສະໜູນການສື່ສານ ແລະ ເຄື່ອງມືສຳລັບ Medi-Cal Rx).
- The
Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies. - ລະບົບການຕອບສະໜອງດ້ວຍສຽງແບບໂຕ້ຕອບ (IVR) ເພື່ອສະໜອງ:
- ຂໍ້ມູນບັນທຶກ
- ທາງເລືອກການບໍລິການຕົນເອງ
- ຄວາມສາມາດທີ່ຈະຮ້ອງຂໍການຕິດຕາມຈາກການບໍລິການລູກຄ້າ, ເຊັ່ນ: ການໂທກັບໂທລະສັບຫຼືຂໍ້ມູນທີ່ຈະສະຫນອງໃຫ້ທາງເມລຫຼືອີເມລ໌.
ນອກຈາກນັ້ນ, ຕົວແທນບໍລິການລູກຄ້າ (CSR) ຂອງ MMA ເຮັດໜ້າທີ່ໃນນາມຂອງ DHCS ເພື່ອຖ່າຍທອດ ແລະ ໃຫ້ຄວາມຊ່ຽວຊານ/ການສະໜັບສະໜູນດ້ານວິຊາການກ່ຽວກັບຂໍ້ມູນ ແລະ ເອກະສານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຂອງ Medi-Cal Rx
ໃຫ້ແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal, ໃນຫຼາຍໆສະຖານທີ່. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເບິ່ງຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ (RFP)
#19-96125 ເອກະສານແນບ A, ເອກະສານແນບ II – ຂອບເຂດວຽກງານ – ການດຳເນີນງານ – ການສຶກສາ ແລະ ການເຜີຍແຜ່.
ການມີສິດສະມາຊິກ, ການແບ່ງປັນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ແລະຄໍາຖາມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
40. ກ່ຽວກັບການຫັນປ່ຽນໄປໃຊ້ Medi-Cal Rx, ຈະເກີດຫຍັງຂຶ້ນກັບການຮຽກຮ້ອງຖ້າສິດຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຢູ່ໃນສະຖານະ "ຖືກຢຸດຊົ່ວຄາວ" ແລະ ກຳລັງລໍຖ້າໃຫ້ເຂດປົກຄອງປັບສິດຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ?
ສະຖານະ "ຖືກຢຸດຊົ່ວຄາວ" ແມ່ນກ່ຽວຂ້ອງກັບສະຖານະພາບການມີສິດໄດ້ຮັບແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ ແລະ ບໍ່ມີການປ່ຽນແປງໃດໆຕໍ່ຂະບວນການນີ້ພາຍໃຕ້ Medi-Cal Rx. ແພດປິ່ນປົວ Medi-Cal Rx ຈະປະເມີນສະຖານະພາບແຜນການດູແລສຸຂະພາບ (HCP) ໃນລະບົບຂໍ້ມູນເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MEDS) ເພື່ອກຳນົດສະຖານະພາບທີ່ໃຊ້ງານໄດ້ ຫຼື ບໍ່ໃຊ້ງານ ແລະ ດຳເນີນການຕາມຄວາມເໝາະສົມ.
41. ເມື່ອທຽບກັບ Medi-Cal Rx, ຈະເກີດຫຍັງຂຶ້ນຖ້າຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດໄດ້ຍ້າຍອອກໄປ ແລະ ເຂດປົກຄອງຍັງບໍ່ທັນໄດ້ອັບເດດສິດຂອງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ?
ບໍ່ມີການປ່ຽນແປງໃດໆຕໍ່ຂະບວນການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງ Medi-Cal ເນື່ອງຈາກການຫັນປ່ຽນໄປສູ່ Medi-Cal Rx. ແພດປິ່ນປົວ Medi-Cal Rx ຈະປະເມີນສະຖານະພາບແຜນການດູແລສຸຂະພາບ (HCP) ໃນລະບົບຂໍ້ມູນເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MEDS) ເພື່ອກຳນົດສະຖານະພາບທີ່ໃຊ້ງານໄດ້ ຫຼື ບໍ່ໃຊ້ງານ ແລະ ດຳເນີນການຕາມຄວາມເໝາະສົມ.
42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?
ນະໂຍບາຍ SOC ທີ່ຄອບຄຸມຂອງ Medi-Cal ຈະບໍ່ມີການປ່ຽນແປງ, ແລະຂະບວນການ ແລະ ນະໂຍບາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຈະຍັງຄົງບໍ່ປ່ຽນແປງພາຍໃຕ້ Medi-Cal Rx.
43. ເມື່ອຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ມີການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນ (OHC), ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບ ແລະຊຸດຜົນປະໂຫຍດອັນໃດຖືກພິຈາລະນາເປັນຫຼັກ?
ນະໂຍບາຍ OHC ໂດຍລວມຂອງ Medi-Cal ບໍ່ມີການປ່ຽນແປງ ແລະ ໃນກໍລະນີຫຼາຍທີ່ສຸດ, Medi-Cal ແມ່ນຜູ້ຈ່າຍທາງເລືອກສຸດທ້າຍ.
44. Medi-Cal Rx ຈະສົ່ງຜົນກະທົບຕໍ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ມີທັງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ແລະ Medicare (Part D) ບໍ?
ບໍ່. Medi-Cal Rx ບໍ່ກະທົບ ຫຼືປ່ຽນການຄຸ້ມຄອງຢາໃດໆສຳລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ທີ່ມີທັງ Medi-Cal ແລະ Medicare (Part D). Medi-Cal ອາດຈະກວມເອົາຜົນປະໂຫຍດດ້ານຢາຕາມໃບສັ່ງແພດທີ່ Medicare (Part D) ອາດຈະບໍ່ໄດ້, ດັ່ງນັ້ນຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຄວນປຶກສາຫາລືກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງເຂົາເຈົ້າ.
ວິທີການຈ່າຍຄືນຄ່າ Medi-Cal ສໍາລັບການບໍລິການ
45. ສໍາລັບຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal, ວິທີການຈ່າຍຄືນຄ່າບໍລິການຂອງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ໄດ້ຖືກສ້າງຕັ້ງຂຶ້ນແນວໃດ ແລະ ມີອົງປະກອບຫຍັງແດ່?
DHCS ນຳໃຊ້ວິທີການຊົດເຊີຍຄ່າຢາຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍຂອງລັດ ແລະ ແຜນ Medi-Cal ຂອງລັດ. ການຊົດເຊີຍຄ່າທຳນຽມການບໍລິການຂອງ Medi-Cal ສຳລັບຮ້ານຂາຍຢາແມ່ນຄ່າສ່ວນປະສົມຂອງຢາທີ່ຕ່ຳກວ່າບວກກັບຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍຢາແບບມືອາຊີບ ຫຼື ຄ່າທຳນຽມປົກກະຕິ ແລະ ຄ່າທຳນຽມປົກກະຕິຂອງຮ້ານຂາຍຢາຕໍ່ສາທາລະນະຊົນ.
- ກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (DHCS) ຄິດໄລ່ລາຄາສ່ວນປະກອບຂອງຢາເປັນຄ່າຕໍ່າສຸດຂອງ:
- ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງການຊື້ຢາສະເລ່ຍແຫ່ງຊາດ (NADAC) ຂອງຢາ, ຫຼືເມື່ອບໍ່ມີ NADAC, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ຂາຍສົ່ງ (WAC) + 0%, ຫຼື
- Federal Upper Limit (FUL), ຫຼື
- ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນປະກອບທີ່ອະນຸຍາດສູງສຸດ (MAIC).
- ຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍແບບມືອາຊີບ (ສອງຊັ້ນໂດຍອີງຕາມປະລິມານການຮຽກຮ້ອງຂອງຮ້ານຂາຍຢາປະຈຳປີທີ່ Medicaid ແລະ ບໍ່ແມ່ນ Medicaid ທັງໝົດ [ນັ້ນຄືໃບສັ່ງຢາທີ່ຈ່າຍແລ້ວ]):
- > ຫຼື = 90,000 ຮຽກຮ້ອງຕໍ່ປີ: $10.05
ສຳລັບການຮຽກຮ້ອງ 340B, ການຊົດເຊີຍແມ່ນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ຢາຕົວຈິງຂອງໜ່ວຍງານທີ່ຄຸ້ມຄອງບວກກັບຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍຢາແບບມືອາຊີບທີ່ເໝາະສົມ.
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບໂຄງການ MAIC ຂອງພະແນກຕ່າງໆ, ເບິ່ງ ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆຂອງໂຄງການຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນປະກອບສູງສຸດທີ່ອະນຸຍາດ (MAIC).
46. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ຈ່າຍຄືນຢາພິເສດໃຫ້ແກ່ຮ້ານຂາຍຢາສຳລັບການບໍລິການຄຸ້ມຄອງຢາທີ່ໃຫ້ແກ່ຄົນເຈັບທີ່ຖືກລະບຸວ່າ "ມີຄວາມສ່ຽງສູງ" ສຳລັບການປະຕິບັດຕາມ, ການຍຶດໝັ້ນ, ຫຼື ຄວາມກັງວົນກ່ຽວກັບການໃຊ້ຢາຜິດວິທີບໍ?
DHCS ໄດ້ສ້າງຕັ້ງໂຄງການຄຸ້ມຄອງການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ (MTM) ຕາມທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃນ ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ (ລະຫັດ W&I) ມາດຕາ 14132.969 ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງການບໍລິການຂອງຮ້ານຂາຍຢາເພື່ອສະໜັບສະໜູນ, ຮັບປະກັນການເຂົ້າເຖິງຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ, ແລະ ຈ່າຍຄືນໃຫ້ຮ້ານຂາຍຢາພິເສດສຳລັບການບໍລິການທີ່ພວກເຂົາສະເໜີ. ສ່ວນໜຶ່ງຂອງສິ່ງນີ້ແມ່ນການສ້າງຕັ້ງ ແລະ ຮັກສາບັນຊີລາຍຊື່ຂອງໝວດຢາພິເສດທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ເງື່ອນໄຂການມີສິດໄດ້ຮັບ, ແລະ ເງື່ອນໄຂທີ່ການບໍລິການຂອງຮ້ານຂາຍຢາ MTM ຈະໄດ້ຮັບການຊົດເຊີຍ. DHCS ເຮັດສັນຍາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາທີ່ລົງທະບຽນ Medi-Cal ທຸກຄົນທີ່ເຕັມໃຈ, ຕາມທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃນລະຫັດ W&I, ມາດຕາ 14105.3, ເພື່ອໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ MTM ແກ່ສະມາຊິກ Medi-Cal ສຳລັບຢາປະເພດພິເສດທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະ ແກ່ຄົນເຈັບທີ່ມີຄຸນສົມບັດຕາມເງື່ອນໄຂໃນສັນຍາ. ສຳລັບລາຍລະອຽດເພີ່ມເຕີມ, ເບິ່ງໜ້າເວັບ ໄຊຕ໌ຂອງ DHCS ກ່ຽວກັບການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາການຄຸ້ມຄອງການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ.[NI1]
[NI1]ຄຳຖາມສຸດທ້າຍ # 48 ໃນ V15 ໄດ້ຖືກລຶບອອກໃນເວີຊັນນີ້ແລ້ວ
ການພິຈາລະນານະໂຍບາຍ
47. ບັນຊີລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ (CDL) ຂອງ Medi-Cal ແມ່ນຫຍັງ?
ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ຮັກສາ CDL, ເຊິ່ງເປັນບັນຊີລາຍຊື່ຢາທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງຂອງ DHCS ແລະລວມມີຢາທີ່ມີຂໍ້ຕົກລົງກ່ຽວກັບການຄືນເງິນຄ່າຢາເສີມຂອງລັດໃນປະຈຸບັນ. ໂດຍທົ່ວໄປ, ພາຍໃຕ້ຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາແບບເສຍຄ່າທຳນຽມການບໍລິການຂອງ Medi-Cal ທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ, ຖ້າຢາຖືກລະບຸໄວ້ໃນ CDL, ມັນບໍ່ຕ້ອງການການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດສຳລັບການຄຸ້ມຄອງ. ອີກທາງເລືອກໜຶ່ງ, ຖ້າຢາບໍ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນ CDL, ມັນຈະຕ້ອງມີ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດສຳລັບການຄຸ້ມຄອງ. ໃຫ້ສັງເກດວ່າເຖິງແມ່ນວ່າຢາຈະຖືກລະບຸໄວ້ໃນ CDL, ມັນອາດຈະຍັງຕ້ອງການ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງ; ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ຖ້າຢາບາງຊະນິດໃນ CDL ຕ້ອງການ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ນະໂຍບາຍຂອງ DHCS ຈະລະບຸຢ່າງຊັດເຈນກ່ຽວກັບຄວາມຕ້ອງການດັ່ງກ່າວ.
ເບິ່ງ CDLs ໃນ ໜ້າລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ ໃນ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx.
48. ສັນຍາຊື້ຢາ Medi-Cal ຈະສົ່ງຜົນກະທົບຕໍ່ບັນຊີລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ (CDL) ຂອງ Medi-Cal ແນວໃດ, ແລະ DHCS ໄດ້ພິຈາລະນາສິ່ງອື່ນໃດສຳລັບນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງຢາ Medi-Cal ຂອງຕົນບໍ?
Medi-Cal RxCDL ໄດ້ປ່ຽນແທນ Medi-Cal CDL ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກ DHCS ກ່ອນໜ້ານີ້ ເປັນລາຍຊື່ຢາທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ. ນອກຈາກນັ້ນ, ນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງຢາຂອງຮ້ານຂາຍຢາ DHCS ຍັງພິຈາລະນາເຖິງ:
- ອົງການອາຫານ ແລະຢາທັງໝົດຂອງສະຫະລັດ (FDA) ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກຢາຄົນເຈັບນອກ, ຕາມທີ່ກຳນົດໄວ້ໂດຍສູນບໍລິການ Medicare & Medicaid (CMS), ຂຶ້ນກັບຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ.
- DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.
ເບິ່ງ CDL ໃນ ໜ້າລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ ໃນ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx.
49. Medi-Cal Rx ຈະພິຈາລະນາຂໍ້ຍົກເວັ້ນໃນທ້ອງຖິ່ນຕໍ່ບັນຊີລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ (CDL) ຂອງ Medi-Cal ບໍ?
ບໍ່ແມ່ນ. Medi-Cal Rx ໃຊ້ CDL ດຽວ, ທົ່ວລັດ, ແລະ ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກກະຊວງບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ເພື່ອເຮັດໃຫ້ຜົນປະໂຫຍດຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ເປັນມາດຕະຖານ. ເບິ່ງ CDLs ໃນ ໜ້າລາຍຊື່ຢາຕາມສັນຍາ ໃນ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx.
50. DHCS ມີຄວາມຕັ້ງໃຈທີ່ຈະເພີ່ມ ຫຼືລຶບຢາອອກຈາກບັນຊີລາຍການຢາສັນຍາ (CDL) ແນວໃດ?
DHCS ສາມາດເພີ່ມຢາໃສ່ Medi-Cal CDL ໂດຍອີງໃສ່ການໄດ້ຮັບ (1) ຄໍາຮ້ອງຂໍການຮ້ອງຮຽນຢາສ່ວນບຸກຄົນ (IDP) ພາຍນອກຈາກຜູ້ຜະລິດ, ແພດ, ແລະ/ຫຼື ແພດການຢາ, ຫຼື (2) ການທົບທວນ IDP ທີ່ລິເລີ່ມໂດຍ DHCS, ຖ້າມີ. ເມື່ອໄດ້ຮັບ IDP, DHCS ດໍາເນີນການທົບທວນຄືນຄໍາຮ້ອງຂໍຢ່າງກວ້າງຂວາງ, ໂດຍຄໍານຶງເຖິງວັນນະຄະດີທີ່ອີງໃສ່ຫຼັກຖານ, ການປະຕິບັດທີ່ດີທີ່ສຸດຂອງອຸດສາຫະກໍາ, ແລະເງື່ອນໄຂການທົບທວນຢາຕໍ່ໄປນີ້, ເຊິ່ງໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນລະຫັດສະຫວັດດີການແລະສະຖາບັນມາດຕາ 14105.39(c)(1) ແລະ (2):
- ຄວາມປອດໄພຂອງຢາ
- ປະສິດທິພາບຂອງຢາ
- ຄວາມຕ້ອງການທີ່ຈໍາເປັນສໍາລັບຢາເສບຕິດ
- ທ່າແຮງສໍາລັບການນໍາໃຊ້ຢາເສບຕິດທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງ
- ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຢາກັບໂຄງການ
ນອກເໜືອໄປຈາກການດຳເນີນການທົບທວນພາຍໃນຂອງຕົນເອງ, DHCS ຍັງປຶກສາຫາລືກັບຄະນະກຳມະການທີ່ປຶກສາດ້ານຢາ Medi-Cal (ຄະນະກຳມະການ), ຕາມທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນປະມວນກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ ມາດຕາ 14105.4. ຄະນະກຳມະການປະກອບດ້ວຍສະມາຊິກທີ່ໄດ້ຮັບການແຕ່ງຕັ້ງໂດຍຜູ້ອຳນວຍການຂອງ DHCS - ລວມທັງແພດໝໍ ແລະ ຮ້ານຂາຍຢາໃນຊຸມຊົນ, ຄະນະວິຊາຈາກສະຖາບັນຮ້ານຂາຍຢາວິຊາການ, ແລະ ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal - ແລະ ຊ່ວຍ DHCS ໂດຍການໃຫ້ຄຳແນະນຳເປັນລາຍລັກອັກສອນເພື່ອແຈ້ງການຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບການເພີ່ມ ແລະ/ຫຼື ລຶບຢາອອກຈາກ Medi-Cal CDL. ຄຳຕອບສຸດທ້າຍຂອງຄະນະກຳມະການພ້ອມດ້ວຍຄຳແນະນຳລະອຽດກ່ຽວກັບຢາແຕ່ລະຊະນິດແມ່ນຕ້ອງສົ່ງພາຍໃນ 30 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກວັນທີ DHCS ຮ້ອງຂໍການປຶກສາຫາລື, ແລະ ຄຳນຶງເຖິງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ ມາດຕາ 14105.39(c)(1) ແລະ (2) ເງື່ອນໄຂ, ເຊັ່ນດຽວກັນກັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມເຊັ່ນ: ຊື່ທົ່ວໄປ, ຊື່ຍີ່ຫໍ້, ຕົວຊີ້ບອກທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກອົງການອາຫານ ແລະ ຢາລັດຖະບານກາງ (FDA), ຜູ້ຜະລິດ, ຜົນກະທົບທາງດ້ານງົບປະມານ/ຕົ້ນທຶນ, ເງື່ອນໄຂທາງດ້ານຄລີນິກ, ແລະອື່ນໆ.
ຫຼັງຈາກນັ້ນ, DHCS ຈະຕັດສິນໃຈຢ່າງມີຂໍ້ມູນ ແລະ ມີເອກະສານຄົບຖ້ວນວ່າຈະເພີ່ມຢາເຂົ້າໃນ Medi-Cal CDL ຫຼືບໍ່ໂດຍອີງໃສ່ຄໍາແນະນໍາຂອງຄະນະກໍາມະການ, ຂໍ້ກໍານົດຂອງກົດໝາຍຂອງລັດ, ແລະປັດໄຈອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ.
ໃນຂະນະທີ່ DHCS ກ້າວເຂົ້າໃກ້ການດຳເນີນງານຢ່າງເຕັມທີ່ຂອງ Medi-Cal Rx ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022, DHCS ຍັງສືບຕໍ່ຄວາມພະຍາຍາມຂອງຕົນໃນການວິເຄາະຄວາມແຕກຕ່າງ ແລະ ຊ່ອງຫວ່າງລະຫວ່າງແບບຟອມແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCP) ແລະ Medi-Cal CDL ຢ່າງໃກ້ຊິດ. ໃນຖານະເປັນຜະລິດຕະພັນຂອງການວິເຄາະຂອງ DHCS, ແລະໃນຄວາມພະຍາຍາມທີ່ຈະຫຼຸດຈຳນວນການອະນຸຍາດກ່ອນໜ້າທັງໝົດທີ່ຕ້ອງການ, ຢາຫຼາຍຊະນິດໄດ້ຖືກເພີ່ມເຂົ້າໃນ Medi-Cal CDL ນັບຕັ້ງແຕ່ເດືອນມັງກອນ 2020, ແລະ DHCS ຈະສືບຕໍ່ການທົບທວນຄືນນີ້ເປັນປະຈຳເດືອນເພື່ອເພີ່ມຢາເພີ່ມເຕີມເຂົ້າໃນ Medi-Cal CDL.
51. ມີການປ່ຽນແປງທາງດ້ານກົດໝາຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ບໍ?
Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:
- ຍົກເລີກຂໍ້ຈຳກັດການໃຊ້ຢາຕາມໃບສັ່ງແພດຫົກຊະນິດ (“6 Rx”).
- ຍົກເລີກການຈ່າຍຄ່າບໍລິການຕາມໃບສັ່ງແພດຂອງ Medi-Cal.
- ໄດ້ກຳນົດນິຍາມໃໝ່ກ່ຽວກັບ “ລາຄາທີ່ດີທີ່ສຸດ” ສຳລັບຢາ Medi-Cal ເພື່ອໃຫ້ລາຄາຢານອກສະຫະລັດຖືກພິຈາລະນາສຳລັບສັນຍາເງິນຄືນຄ່າຢາເສີມຂອງລັດ.
52. ສໍາລັບຢາທີ່ຕ້ອງການການອະນຸຍາດກ່ອນ (PA), ຜູ້ສັ່ງຢາຫຼືຜູ້ໃຫ້ບໍລິຈໍາເປັນຕ້ອງສົ່ງ PA ໃນແຕ່ລະຄັ້ງທີ່ມີການແຈກຢາຍຢາບໍ?
ບໍ່, PA ສາມາດກວມເອົາການຕື່ມຂໍ້ມູນຫຼາຍຢ່າງທີ່ແຈກຢາຍພາຍໃນໄລຍະເວລາ PA ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ.
53. DHCS ໄດ້ເຮັດການປ່ຽນແປງນະໂຍບາຍເພື່ອອະນຸຍາດໃຫ້ມີການອະນຸມັດ (PA) ລ່ວງໜ້າຫຼາຍປີບໍ?
ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນພາລະດ້ານການບໍລິຫານ ໃນຂະນະທີ່ຮັບປະກັນການດູແລຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ ແລະ ຄວາມປອດໄພຂອງຢາສຳລັບສະມາຊິກ, DHCS ໄດ້ເປີດໃຊ້ PA ໄລຍະຍາວ/ຫຼາຍປີ ເປັນເວລາສູງສຸດຫ້າປີ ສຳລັບຢາບຳລຸງຮັກສາບາງຊະນິດທີ່ໃຊ້ສຳລັບພະຍາດຊຳເຮື້ອ. ໃບສັ່ງຢາທີ່ມີຄຸນນະພາບຈະຖືກຕໍ່ອາຍຸໂດຍອັດຕະໂນມັດ. ເບິ່ງການແຈ້ງເຕືອນ ການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າໄລຍະເວລາຂະຫຍາຍສຳລັບຢາບຳລຸງຮັກສາ ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
54. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ຈະພິຈາລະນາການປ່ຽນແປງນະໂຍບາຍເພື່ອອະນຸຍາດໃຫ້ມີການປັບປຸງ ແລະ/ຫຼື ຂະຫຍາຍໜ້າທີ່ການຕັດສິນອັດຕະໂນມັດບໍ?
ໃນຖານະເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງ Medi-Cal Rx, DHCS ສືບຕໍ່ປັບປຸງ ແລະ/ຫຼື ຂະຫຍາຍໜ້າທີ່ການຕັດສິນອັດຕະໂນມັດ (ຕົວຢ່າງ, ການອະນຸມັດ ແລະ ການຈ່າຍເງິນຮຽກຮ້ອງໂດຍອັດຕະໂນມັດ) ເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນຈຳນວນຢາທີ່ມີຂໍ້ກຳນົດການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ທີ່ຕ້ອງການການທົບທວນດ້ວຍຕົນເອງ.
55. ການປິ່ນປົວດ້ວຍຢາ Medi-Cal ລວມມີການບໍລິການຄຸ້ມຄອງຢາ opioid ບໍ?
Medi-Cal Rx ໃຫ້ບໍລິການຄຸ້ມຄອງຢາ opioid ຕາມ ມະຕິສະພາເລກທີ 6 ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປ້ອງກັນຄວາມຜິດປົກກະຕິການໃຊ້ສານເສບຕິດທີ່ສົ່ງເສີມການຟື້ນຟູ ແລະ ການປິ່ນປົວຢາ opioid (SUPPORT) ສຳລັບຄົນເຈັບ ແລະ ຊຸມຊົນ
ນະໂຍບາຍ ແລະ ຂັ້ນຕອນການຮ້ານຂາຍຢາຂອງ Medi-Cal, ແລະ ແນວທາງທີ່ເໝາະສົມທາງດ້ານຄລີນິກ, ອີງໃສ່ຫຼັກຖານ. ເພື່ອສົ່ງເສີມຄວາມໂປ່ງໃສ ແລະ ເພີ່ມຄວາມຮັບຮູ້, ກົມບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ແບ່ງປັນຂໍ້ມູນນີ້ກັບພາຍນອກໃນງານຕ່າງໆຂອງຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ກຸ່ມເຮັດວຽກແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal Rx (MCP) ແລະ ກຸ່ມເຮັດວຽກທີ່ປຶກສາດ້ານ Medi-Cal Rx
. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບນະໂຍບາຍ ແລະ ຂັ້ນຕອນການຮ້ານຂາຍຢາໃນປະຈຸບັນຂອງ DHCS ໃນພື້ນທີ່ນີ້, ເບິ່ງແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ ອ້າງອີງ .
ນອກຈາກນັ້ນ, ໃນຖານະເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງ Medi-Cal Rx, DHCS ໄດ້ຮຽກຮ້ອງຂໍ້ສະເໜີເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງການຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ (RFP) ເພື່ອສຳຫຼວດເຄື່ອງມືການຄຸ້ມຄອງການນຳໃຊ້ຢາ opioid ທີ່ດີຂຶ້ນເຊິ່ງເກີນກວ່າສິ່ງທີ່ກົດໝາຍຂອງລັດຖະບານກາງກຳນົດໄວ້. ໃນອະນາຄົດ, DHCS ຈະພິຈາລະນາຈັດຕັ້ງປະຕິບັດການບໍລິການຄຸ້ມຄອງຢາ opioid ທີ່ດີຂຶ້ນທີ່ໄດ້ສະເໜີໄວ້.
56. Medi-Cal Rx ຈະປະກອບມີໂຄງການລັອກອິນຮ້ານຂາຍຢາບໍ?
ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ບໍ່ໄດ້ຈັດຕັ້ງປະຕິບັດໂຄງການລັອກອິນເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງ Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022, ແຕ່ຈະປະເມີນທາງເລືອກກັບ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ໃນອະນາຄົດ. ໃນຖານະເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ Medi-Cal Rx (RFP) #19-96125, DHCS ໄດ້ຮຽກຮ້ອງຂໍ້ສະເໜີເພື່ອຄົ້ນຫາທາງເລືອກໂຄງການລັອກອິນຮ້ານຂາຍຢາເພີ່ມເຕີມ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈຳກັດພຽງແຕ່ສິ່ງຕ່າງໆເຊັ່ນ: ການໃຊ້ຮ້ານຂາຍຢາຫຼາຍແຫ່ງ, ຜູ້ສັ່ງຢາທີ່ແຕກຕ່າງກັນຂອງສານຄວບຄຸມ, ແລະ ຈຳນວນສານຄວບຄຸມ. ນອກຈາກນັ້ນ, DHCS ຍັງຮັບຮູ້ວ່າປະມານ 50 ເປີເຊັນຂອງແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ນຳໃຊ້ໂຄງການລັອກອິນຮ້ານຂາຍຢາໃນປະຈຸບັນ, ສະນັ້ນຜ່ານຄວາມພະຍາຍາມມີສ່ວນຮ່ວມຂອງຜູ້ມີສ່ວນຮ່ວມ, DHCS ຈະຊອກຫາຮຽນຮູ້ເພີ່ມເຕີມ ແລະ ນຳໃຊ້ວິທີປະຕິບັດທີ່ດີທີ່ສຸດສຳລັບ
Medi-Cal Rx.
57. ຂ້ອຍສາມາດຊອກຫາ Medi-Cal Rx All Plan Letter for Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ທີ່ໃຫ້ຄຳແນະນຳຈາກທັດສະນະນະໂຍບາຍ ແລະແຜນງານໄດ້ຢູ່ໃສ?
DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.
58. ຂ້ອຍສາມາດຊອກຫາພະແນກການດູແລສຸຂະພາບທີ່ຄຸ້ມຄອງທັງໝົດໄດ້ຢູ່ໃສ, ທຽບກັບ Medi-Cal Rx, ສໍາລັບ Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) ທີ່ໃຫ້ຄໍາແນະນໍາຈາກທັດສະນະກົດລະບຽບ, ການປະຕິບັດຕາມ ແລະ ການຍື່ນເອກະສານ?
ຈົດໝາຍກ່ຽວກັບແຜນການທັງໝົດຂອງ DMHC APL 20-035 ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງກົມຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບ.
59. ຂ້ອຍສາມາດຊອກຫາແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານ (IN) ສຳລັບໂຄງການບໍລິການເດັກຂອງລັດ California (CCS) ແລະ ໂຄງການຄົນພິການທາງພັນທຸກໍາ (GHPP) ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ໄດ້ຢູ່ໃສ?
IN 20-03 ສຳລັບໂຄງການ CCS ແລະ GHPP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS.
60. ຂ້ອຍສາມາດຊອກຫາແຈ້ງການຂໍ້ມູນຂ່າວສານດ້ານສຸຂະພາບພຶດຕິກຳ (BHIN) ທີ່ໃຫ້ຄຳແນະນຳທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ສໍາລັບການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດຂອງຄາວຕີ້ ແລະ ຄວາມບໍ່ເປັນລະບຽບຂອງການໃຊ້ສານ (SUD) ຢູ່ໃສ?
BHIN ທີ່ໃຫ້ຄໍາແນະນໍາທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ສໍາລັບການບໍລິການສຸຂະພາບຈິດ ແລະ ການບໍລິການກ່ຽວກັບຄວາມຜິດປົກກະຕິຈາກການໃຊ້ສານເສບຕິດຂອງເຂດປົກຄອງ ປະຈຸບັນກໍາລັງຢູ່ໃນຂັ້ນຕອນການພັດທະນາ ແລະ ເມື່ອສໍາເລັດແລ້ວ, ພວກເຮົາຈະມີຢູ່ໃນ ໜ້າແຈ້ງການຂໍ້ມູນສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກໍາ ໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS.
ການຄຸ້ມຄອງການອະນຸຍາດ / ການນໍາໃຊ້ກ່ອນ
61. ພາຍໃຕ້ Medi-Cal Rx, ການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດ (PA) ລ່ວງໜ້າຈະຖືກທົບທວນ ແລະຕັດສິນແນວໃດ?
DHCS ຈະຮ່ວມມືກັບ MMA ດຳເນີນການຮ້ອງຂໍ PA ແລະ ໃຫ້ການຕອບສະໜອງຕໍ່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ສົ່ງພາຍໃນ 24 ຊົ່ວໂມງຫຼັງຈາກໄດ້ຮັບຄຳຮ້ອງຂໍ PA, ຕາມມາດຕາ 14133.37 ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ. ເອກະສານຂະບວນການທີ່ລະອຽດກວ່ານີ້ແມ່ນຢູ່ໃນ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx Transition ຂອງ DHCS.
62. ແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCPs) ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃຫ້ເຮັດສັນຍາກັບຜູ້ຮັບເໝົາ Medi-Cal Rx ເພື່ອປະຕິບັດການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ (PA) ບໍ?
ບໍ່. ເນື່ອງຈາກ Medi-Cal MCPs ຈະບໍ່ຮັບຜິດຊອບຕາມສັນຍາຕໍ່ຜົນປະໂຫຍດທາງຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ຫຼັງຈາກການປະຕິບັດການສົມມຸດຕິຖານເຕັມຮູບແບບຂອງ Medi-Cal Rx ໃນເດືອນມັງກອນ 1, 2022, ທຸກໆການຕັດສິນຂອງ PA ແລະຂະບວນການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຈະຖືກມອບໃຫ້ໂດຍ MMA, ສອດຄ່ອງກັບຂໍ້ກໍານົດຂອງສັນຍາ ແລະຕາມທິດທາງຂອງ DHCS.
ໂຄງການຫຼຸດລາຄາຢາຂອງລັດຖະບານກາງ 340B
63. ໂຄງການ 340B ຂອງລັດຖະບານກາງແມ່ນຫຍັງ?
ມາດຕາ 340B ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການບໍລິການສຸຂະພາບສາທາລະນະ (ຫົວຂໍ້ 42 ລະຫັດສະຫະລັດມາດຕາ 256b) ສ້າງຕັ້ງໂຄງການຂອງລັດຖະບານກາງທີ່ເອີ້ນວ່າໂຄງການລາຄາຢາ 340B (ໂຄງການ 340B), ເຊິ່ງໄດ້ຖືກສ້າງຂື້ນໃນປີ 1992 ຫຼັງຈາກການຮັບຮອງເອົາໂຄງການຫຼຸດລາຄາຢາ Medicaid. ການບໍລິຫານຊັບພະຍາກອນ ແລະການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ, ເປັນອົງການພາຍໃຕ້ກະຊວງສາທາລະນະສຸກ ແລະການບໍລິການມະນຸດຂອງສະຫະລັດອາເມລິກາ, ບໍລິຫານ ແລະ ຄຸ້ມຄອງໂຄງການໂດຍຜ່ານຫ້ອງການວຽກງານການຢາຂອງຕົນ.
ໂຄງການ 340B ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ຜູ້ຜະລິດຢາສະເໜີຢາໃຫ້ແກ່ໂຮງໝໍ ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບອື່ນໆ (ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ) ໃນລາຄາທີ່ຖືກລົງຢ່າງຫຼວງຫຼາຍ. ໂດຍການຂາຍຢາໃນລາຄາທີ່ຕໍ່າກວ່າ, ຜູ້ຜະລິດຢາທີ່ເຂົ້າຮ່ວມບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງຈ່າຍເງິນຄືນໃຫ້ Medicaid ສຳລັບຢາທີ່ຊື້ຜ່ານໂຄງການ 340B ແລະ ໃຫ້ແກ່ຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medicaid (ທີ່ຮູ້ກັນດີໃນນາມຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບ “ສ່ວນຫຼຸດຊໍ້າຊ້ອນ”).
64. ໃຜໃຊ້ໂປຣແກຣມ 340B?
ມາດຕາ 340B (a) (4) ຂອງກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການບໍລິການສາທາລະນະສຸກ (ມາດຕາ 42 ຂອງປະມວນກົດໝາຍສະຫະລັດອາເມລິກາ ມາດຕາ 256b) ລະບຸວ່າໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງໃດແດ່ທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບເຂົ້າຮ່ວມໃນໂຄງການ 340B. ເຫຼົ່ານີ້ລວມມີໂຮງໝໍທີ່ມີຄຸນສົມບັດ, ຜູ້ໄດ້ຮັບທຶນຈາກລັດຖະບານກາງຈາກອົງການບໍລິຫານຊັບພະຍາກອນ ແລະ ບໍລິການສຸຂະພາບ (HRSA), ສູນຄວບຄຸມ ແລະ ປ້ອງກັນພະຍາດ (CDC), ຫ້ອງການກິດຈະການປະຊາກອນຂອງກະຊວງສາທາລະນະສຸກ ແລະ ບໍລິການມະນຸດ, ແລະ ບໍລິການສຸຂະພາບອິນເດຍ. ໜ່ວຍງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງແມ່ນໄດ້ກຳນົດໄວ້ໃນກົດໝາຍ ແລະ ລວມມີສູນສຸຂະພາບ ແລະ ຜູ້ທີ່ມີໜ້າຕາຄ້າຍຄືກັນທີ່ໄດ້ຮັບການສະໜັບສະໜູນຈາກ HRSA, ຄລີນິກ Ryan White ແລະ ໂຄງການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານຢາຕ້ານໂຣກເອດສ໌ຂອງລັດ, ໂຮງໝໍແບ່ງປັນທີ່ບໍ່ສົມສ່ວນຂອງ Medicare/Medicaid (DSH), ໂຮງໝໍເດັກ, ແລະ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາໜ່າງຄວາມປອດໄພອື່ນໆ.
When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.
65. ການພົວພັນລະຫວ່າງການສະເຫນີຢາຕາມໃບສັ່ງແພດຂອງພວກເຮົາແລະໂຄງການ 340B ແມ່ນຫຍັງ?
ຢາທີ່ຊື້ພາຍໃຕ້ລາຄາ 340B ແລະ ແຈກຢາຍໃຫ້ຜູ້ລົງທະບຽນ Medicaid ແມ່ນຖືກຍົກເວັ້ນຈາກການເກັບເງິນຄືນທັງຂອງລັດຖະບານກາງ ແລະ ລັດ. ຂໍ້ຍົກເວັ້ນນີ້ປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ຜູ້ຜະລິດຢາໃຫ້ສ່ວນຫຼຸດຊໍ້າຊ້ອນສຳລັບຢາທີ່ຊື້ຜ່ານໂຄງການ 340B.
ໃນເດືອນຕຸລາ 2009, ລັດຄາລິຟໍເນຍໄດ້ກຳນົດນະໂຍບາຍທີ່ມີຢູ່ກ່ອນແລ້ວ ເຊິ່ງຮຽກຮ້ອງໃຫ້ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ 340B ຕ້ອງແຈກຢາຍຢາຄົງຄັງ 340B ໃຫ້ກັບສະມາຊິກ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ, ແລະ ຄິດຄ່າທຳນຽມຕາມຕົ້ນທຶນການຊື້ຕົວຈິງ (AAC) ຂອງເຂົາເຈົ້າສຳລັບຢາເຫຼົ່ານັ້ນເມື່ອແຈກຢາຍຜ່ານລະບົບການໃຫ້ບໍລິການຄ່າທຳນຽມ Medi-Cal, ສອດຄ່ອງກັບ ລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະ ສະຖາບັນ (ລະຫັດ W&I), ພາກທີ 14105.46. ຂໍ້ກຳນົດກ່ຽວກັບການຮຽກເກັບເງິນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຊື້ຕົວຈິງ 340B ໃຊ້ໄດ້ກັບລະບົບການຈັດສົ່ງແບບຄິດຄ່າທຳນຽມຕໍ່ການບໍລິການເທົ່ານັ້ນ.
ໃນລະບົບການຈັດສົ່ງການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ, ຢາ 340B ທີ່ແຈກຢາຍໃຫ້ສະມາຊິກ Medi-Cal ແມ່ນບໍ່ຂຶ້ນກັບເງື່ອນໄຂການຮຽກເກັບຄ່າບໍລິການ-ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ Medi-Cal. ອັນນີ້ອະນຸຍາດໃຫ້ໜ່ວຍງານທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ ແລະ Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) ແລະ/ຫຼື ຜູ້ຈັດການຜົນປະໂຫຍດທາງຮ້ານຂາຍຢາ (PBMs) ສາມາດເຈລະຈາການຈັດການການຈ່າຍຄືນທີ່ສົ່ງຜົນໃຫ້ມີການຈ່າຍເງິນຄືນທີ່ສູງຂຶ້ນໃຫ້ກັບຫົວໜ່ວຍທີ່ໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ 340B ໃນລະບົບການຈັດສົ່ງການດູແລທີ່ຖືກຄຸ້ມຄອງເມື່ອປຽບທຽບກັບວິທີການທີ່ໜ່ວຍງານເຫຼົ່ານັ້ນມີຢູ່ ຫຼື ຈະຖືກຈ່າຍຄືນໃນລະບົບ Medi-for-C. ຜົນກຳໄລເຫຼົ່ານີ້ບໍ່ໄດ້ແບ່ງປັນໃຫ້ລັດ, ທັງບໍ່ແມ່ນຈຳນວນຜົນກຳໄລດັ່ງກ່າວທີ່ລັດຮູ້.
Medi-Cal Rx ອະນຸຍາດໃຫ້ມີຄວາມເປັນເອກະພາບຂອງນະໂຍບາຍ ແລະປັບປຸງການກວດກາການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາທີ່ແຈກຢາຍ ແລະຮຽກເກັບຜ່ານໂຄງການ 340B.
66. Medi-Cal Rx ຫ້າມຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈາກການສືບຕໍ່ເປັນໜ່ວຍງານ 340B ບໍ?
No. ນອກຈາກນັ້ນ, ຂໍ້ສະເໜີບໍ່ໄດ້ປ່ຽນແປງ ຫຼືລົບລ້າງໂຄງການ 340B ໃນຄາລິຟໍເນຍ.
67. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ກຳລັງແກ້ໄຂຄວາມກັງວົນທີ່ຖືກຍົກຂຶ້ນມາກ່ຽວກັບຜົນກະທົບຂອງ Medi-Cal Rx ຕໍ່ການບໍລິຫານໂຄງການ 340B ແນວໃດ?
DHCS ຮັບຮູ້ເຖິງບົດບາດທີ່ສຳຄັນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສຸດທິຄວາມປອດໄພຂອງພວກເຮົາ ແລະວຽກງານສຳຄັນທີ່ເຂົາເຈົ້າເຮັດສຳລັບຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal. DHCS ໄດ້ເຮັດວຽກ ແລະ ສືບຕໍ່ເຮັດວຽກຮ່ວມກັນ ແລະ ເຂົ້າຮ່ວມການສົນທະນາກັບພາກສ່ວນຕ່າງໆ ທີ່ມີຄວາມສົນໃຈ ແລະ ພາກສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງໃນນາມຂອງສະຖານທີ່ບໍລິການສຸຂະພາບ ແລະ ກຸ່ມຕ່າງໆ ເພື່ອເຂົ້າໃຈຜົນກະທົບຂອງການຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ Medi-Cal Rx ໃນໂຄງການ 340B ຂອງເຂົາເຈົ້າ ແລະ ຂະບວນການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ພ້ອມທັງປຶກສາຫາລືກ່ຽວກັບທາງເລືອກທີ່ເປັນທ່າແຮງໃນການຫຼຸດຜ່ອນ.
68. DHCS ຈະຈັດສັນ ແລະ/ຫຼື ເຮັດໃຫ້ການຊໍາລະເພີ່ມເຕີມສໍາລັບຄລີນິກ 340B ທີ່ບໍ່ແມ່ນໂຮງໝໍມີຢູ່ແນວໃດ?
DHCS ໄດ້ປະຊຸມກຸ່ມຜູ້ມີສ່ວນກ່ຽວຂ້ອງເພື່ອພັດທະນາວິທີການແຈກຢາຍການຈ່າຍເງິນສະນຸກເກີເພີ່ມເຕີມໃຫ້ກັບຄລີນິກຊຸມຊົນ 340B ທີ່ບໍ່ແມ່ນໂຮງໝໍທີ່ມີຄຸນວຸດທິ. ຫົວຂໍ້ຂອງກຸ່ມເຮັດວຽກລວມມີເງື່ອນໄຂການໄດ້ຮັບເງິນເພີ່ມເຕີມ, ຈໍານວນລວມຂອງກອງທຶນສະນຸກເກີທີ່ມີຢູ່ໃນປີງົບປະມານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ແລະເງື່ອນໄຂສໍາລັບການແບ່ງສ່ວນກອງທຶນສະນຸກເກີໃນບັນດາຄລີນິກຊຸມຊົນທີ່ບໍ່ແມ່ນໂຮງຫມໍ 340B ທີ່ມີຄຸນວຸດທິລວມທັງເວລາ, ຄວາມຖີ່, ແລະຈໍານວນການຈ່າຍເງິນເພີ່ມເຕີມ. ການປັບປຸງແຜນການຂອງລັດ (SPA) ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ. ນອກຈາກນັ້ນ, ແຈ້ງການ ທີ່ເຜີຍແຜ່ໃນວັນ 28 ມິຖຸນາ , 2023, ລະບຸວ່າ DHCS ຈະຈ່າຍເງິນເພີ່ມເຕີມສຳລັບການໄປຢ້ຽມຢາມຄລີນິກຊຸມຊົນ 340B ທີ່ບໍ່ແມ່ນໂຮງໝໍທີ່ມີເງື່ອນໄຂສຳລັບວັນທີໃຫ້ບໍລິການຕັ້ງແຕ່ວັນທີ 1 ກໍລະກົດ , 2023 ຫາເດືອນທັນວາ 31, 2023, ອີງຕາມບົດບັນຍັດຂອງສະພານິຕິບັນຍັດ 80.
Medi-Cal Rx ການຮ້ອງຮຽນ/ການແກ້ໄຂການຮ້ອງທຸກ ແລະຂະບວນການອຸທອນ
69. ຂະບວນການແກ້ໄຂຄຳຮ້ອງທຸກ ແລະຂໍ້ຂ້ອງໃຈອັນໃດທີ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຈະຕ້ອງແກ້ໄຂບັນຫາຜົນປະໂຫຍດທາງຮ້ານຂາຍຢາ?
ໃນການຮ່ວມມືກັບ MMA, DHCS ມຸ່ງໝັ້ນທີ່ຈະຈັດຕັ້ງປະຕິບັດ ແລະ ກວດກາຂະບວນການຮ້ອງທຸກ ແລະ ການຮ້ອງທຸກຂອງ Medi-Cal Rx ທີ່ມີປະສິດທິພາບເພື່ອຮັບປະກັນການຄັດເລືອກ, ການສົ່ງຕໍ່ ແລະ/ຫຼື ການຈັດການກັບບັນຫາທີ່ເໝາະສົມ. ຂໍ້ກຳນົດສະເພາະແມ່ນໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ #19-96125, ເອກະສານແນບ A, ເອກະສານແນບ II - ຂອບເຂດຂອງການດຳເນີນງານວຽກງານ - ການຮ້ອງທຸກ ແລະ ການແກ້ໄຂຄຳຮ້ອງທຸກ. ນອກຈາກນັ້ນ, ນະໂຍບາຍການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ການຮ້ອງທຸກກ່ຽວກັບຢາ Medi-Cal Rx ຂອງ DHCS ແມ່ນໄດ້ລົງໃນໜ້າເວັບການຫັນປ່ຽນຢາ Med-Cal Rx ຂອງ DHCS.
70. ການຮ້ອງຮຽນ ແລະຂໍ້ຂ້ອງໃຈທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາອັນໃດຈະຖືກຈັດການຜ່ານ Medi-Cal Rx?
ການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ການຮ້ອງທຸກທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາ ສຳລັບການບໍລິການ Medi-Cal Rx ທີ່ສະໜອງໃຫ້ຫຼັງຈາກການດຳເນີນງານ Medi-Cal Rx ຢ່າງຄົບຖ້ວນໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022, ຈະຖືກຈັດການຜ່ານສູນບໍລິການລູກຄ້າຂອງ Medi-Cal Rx ສຳລັບການຄັດເລືອກ, ການຄົ້ນຄວ້າ ແລະ ການແກ້ໄຂ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາເບິ່ງ ນະໂຍບາຍການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ການຮ້ອງທຸກກ່ຽວກັບຢາ Medi-Cal Rx ຂອງ DHCS.
71. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ແກ້ໄຂຄຳຮ້ອງທຸກ ແລະ ການຮ້ອງທຸກທີ່ເກີດຂຶ້ນສຳລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ໃນ ຫຼື ກ່ອນການດຳເນີນງານ Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) ແນວໃດ?
ການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ການຮ້ອງທຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາ ສຳລັບການບໍລິການທີ່ໃຫ້ ຫຼື ຮ້ອງຂໍໃນ ຫຼື ກ່ອນໜ້ານັ້ນ ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ 2022, ໂດຍ MCP ຂອງ Medi-Cal, ເຊິ່ງແມ່ນສຳລັບການບໍລິການທີ່ MCP ມີຄວາມສ່ຽງ, ຕ້ອງໄດ້ຮັບການຕັດສິນຢ່າງຄົບຖ້ວນໂດຍ MCP ຂອງ Medi-Cal ຕາມ ຈົດໝາຍແຜນການທັງໝົດ 17-006 ຂອງ DHCS ແລະ ສະບັບຕໍ່ໆໄປ.
ການຮ້ອງຮຽນ ແລະຄໍາຮ້ອງທຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກ Medi-Cal Rx ເຕັມ AOO ໂດຍສູນບໍລິການລູກຄ້າ Medi-Cal Rx (CSC) ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍ Medi-Cal MCP ໃນ ຫຼືກ່ອນທີ່ Medi-Cal Rx ເຕັມ AOO ຈະຖືກໂອນໂດຍ Medi-Cal Rx CSC ໄປຫາ Medi-Cal MCP ທີ່ເຫມາະສົມເພື່ອການແກ້ໄຂຢ່າງເຕັມທີ່.
Medi-Cal Rx CSC ຈະແນະນຳສະມາຊິກ Medi-Cal MCP ວ່າເຂົາເຈົ້າຄວນຕິດຕໍ່ MCP ຂອງເຂົາເຈົ້າສຳລັບການຮ້ອງຮຽນ ແລະການຮ້ອງທຸກທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາ.
ສິດທິຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal MCP ທີ່ຈະສົ່ງຄໍາຮ້ອງຮຽນ ແລະຄໍາຮ້ອງທຸກຕໍ່ກັບ Medi-Cal MCPs ຂອງເຂົາເຈົ້າສໍາລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ສະແດງໃນ ຫຼືກ່ອນ Medi-Cal Rx ເຕັມ AOO ແມ່ນບໍ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບຈາກ Medi-Cal Rx.
72. Medi-Cal Rx ມີກົນໄກໃນການແບ່ງປັນຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການຮ້ອງຮຽນ ແລະ ການຮ້ອງທຸກກັບແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ (MCP) ຂອງຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດບໍ?
ຜູ້ປະສານງານ Medi-Cal ຈະສາມາດເຂົ້າເຖິງບັນທຶກສ່ວນບຸກຄົນຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດທີ່ລົງທະບຽນໃນແຜນການຂອງເຂົາເຈົ້າຜ່ານທາງ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Rx, ລວມທັງເອກະສານກ່ຽວກັບການຮ້ອງທຸກ ແລະ ການຮ້ອງທຸກຕ່າງໆ. ຂໍ້ມູນນີ້ສາມາດໄດ້ຮັບການທົບທວນຄືນໂດຍຜູ້ຈັດການກໍລະນີແຜນການເປັນແຕ່ລະກໍລະນີຕາມຄວາມຕ້ອງການ. ນອກຈາກນັ້ນ, ກ່ຽວກັບການລາຍງານການຮ້ອງທຸກ ແລະ ການຮ້ອງທຸກພາຍນອກ, DHCS ກຳລັງຄົ້ນຫາທາງເລືອກຕ່າງໆ ແລະ ຈະນຳໃຊ້ວິທີການທີ່ມີຢູ່ແລ້ວທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການແບ່ງປັນຂໍ້ມູນນີ້ຕໍ່ສາທາລະນະຜ່ານຊ່ອງທາງຕ່າງໆເຊັ່ນ: ເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS ແລະ Open Data Portal.
73. ກົນໄກການອຸທອນອັນໃດທີ່ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຈະຕ້ອງແກ້ໄຂບັນຫາຜົນປະໂຫຍດທາງຮ້ານຂາຍຢາ?
Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.
74. ຖ້າຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຕ້ອງການການໄຕ່ສວນຍຸຕິທໍາຂອງລັດ, ມີເວລາຈໍາກັດບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ມີເວລາພຽງແຕ່ 90 ວັນເພື່ອຮ້ອງຂໍການໄຕ່ສວນ, ສອດຄ່ອງກັບກົດໝາຍຂອງລັດທີ່ນຳໃຊ້.
75. ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຍັງສາມາດໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວຂອງເຂົາເຈົ້າໃນຂະນະທີ່ລໍຖ້າການຕັດສິນໃຈຂອງການໄຕ່ສວນຍຸຕິທໍາຂອງລັດບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ. ເພື່ອສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການ Medi-Cal Rx ທີ່ແຈ້ງການປະຕິເສດແມ່ນຢຸດເຊົາ ແລະ/ຫຼື ມີການປ່ຽນແປງ, ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຕ້ອງຮ້ອງຂໍໃຫ້ມີການພິຈາລະນາຄະດີຂອງລັດພາຍໃນສິບວັນນັບຈາກວັນທີ NOA, ຫຼືກ່ອນວັນທີ, ແຈ້ງການບອກວ່າການປິ່ນປົວຂອງທ່ານຈະຢຸດເຊົາ ຫຼືປ່ຽນແປງ, ອັນໃດກໍ່ຕາມຕໍ່ມາ.
ໃນເວລາຮ້ອງຂໍການໄຕ່ສວນຍຸຕິທໍາຂອງລັດ, ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຄວນຊີ້ບອກວ່າເຂົາເຈົ້າຕ້ອງການທີ່ຈະສືບຕໍ່ໄດ້ຮັບການບໍລິການ Medi-Cal Rx ໃນລະຫວ່າງຂະບວນການໄຕ່ສວນ. ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າ ມັນສາມາດໃຊ້ເວລາເຖິງ 90 ມື້ເພື່ອຕັດສິນຄະດີ ແລະການຕັດສິນໃຈຂັ້ນສຸດທ້າຍທີ່ຈະຖືກສົ່ງໄປຫາຜູ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal.
76. ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ສາມາດຮ້ອງຂໍການໄຕ່ສວນຍຸຕິທໍາຂອງລັດແບບເລັ່ງລັດໄດ້ບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ. ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ສາມາດຮ້ອງຂໍໃຫ້ມີການໄຕ່ສວນແບບເລັ່ງລັດໂດຍການສົ່ງຈົດໝາຍຈາກທ່ານໝໍຂອງເຂົາເຈົ້າ ອະທິບາຍວ່າ ການລໍຖ້າດົນເຖິງ 90 ມື້ອາດຈະມີຄວາມສ່ຽງຕໍ່ຊີວິດ ແລະ/ຫຼືສຸຂະພາບຂອງເຂົາເຈົ້າໄດ້ແນວໃດ. ຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal ຄວນສົ່ງຈົດໝາຍພ້ອມກັບຄຳຮ້ອງຂໍການພິຈາລະນາຄະດີຂອງເຂົາເຈົ້າ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບຂັ້ນຕອນການໄຕ່ສວນຄະດີຂອງລັດ, ກະລຸນາເຂົ້າເບິ່ງ ເວັບໄຊທ໌ Medi-Cal Fair Hearing ຂອງ DHCS .
77. ສຳລັບການອຸທອນຂອງການຕັດສິນໃຈການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal Rx ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແລະ/ຫຼື Managed Care Plan (MCP), DHCS ຈະສ້າງຂະບວນການອຸທອນພາຍນອກຂອງ Medi-Cal Rx ແຍກຕ່າງຫາກທີ່ຜູ້ຊ່ຽວຊານທາງການແພດເອກະລາດທົບທວນການຕັດສິນໃຈບໍ?
ບໍ່, ໃນເວລານີ້, DHCS ບໍ່ໄດ້ຄົ້ນຫາການສ້າງຂະບວນການທົບທວນທາງການແພດເອກະລາດແຍກຕ່າງຫາກ, ຄ້າຍຄືກັບຂະບວນການທີ່ຢູ່ພາຍໃຕ້ການຊີ້ນຳຂອງກົມຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບຂອງລັດ California, ສຳລັບ Medi-Cal Rx. ຂໍເຕືອນວ່າ, ການປະຕິເສດໃບສັ່ງຢາ Medi-Cal ສຳລັບການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາຈະບໍ່ຖືກປະຕິເສດໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ແລະ/ຫຼື MCPs; ແທນທີ່ຈະ, ໃນເບື້ອງຕົ້ນພວກມັນຈະຖືກປະຕິເສດໂດຍ MMA ແລະທົບທວນໂດຍ DHCS ເພື່ອການຕັດສິນສຸດທ້າຍ. ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວມາໃນບ່ອນອື່ນໃນເອກະສານນີ້, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ສາມາດອຸທອນການປະຕິເສດ Medi-Cal Rx ໂດຍສອດຄ່ອງກັບຂໍ້ກຳນົດທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນຄຳຮ້ອງຂໍຂໍ້ສະເໜີ #19-96125, ເອກະສານຄັດຕິດ A, ເອກະສານແນບ II - ຂອບເຂດຂອງການດຳເນີນງານ - ການບໍລິຫານການຮຽກຮ້ອງ, ຂໍ້ກຳນົດຂອງກົດໝາຍຂອງລັດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ແລະນະໂຍບາຍ/ຂັ້ນຕອນຂອງ DHCS.
78. ການອຸທອນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາໃດຈະຖືກຈັດການຜ່ານ Medi-Cal Rx?
ການອຸທອນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທັງໝົດສຳລັບການບໍລິການ Medi-Cal Rx ທີ່ສະໜອງໃຫ້ຫຼັງຈາກການດຳເນີນການ Medi-Cal Rx ຢ່າງເຕັມທີ່ຈະຖືກຈັດການຜ່ານ Medi-Cal Rx ໂດຍນຳໃຊ້ຂະບວນການພິຈາລະນາຄະດີທີ່ຍຸດຕິທຳຂອງລັດທີ່ມີຢູ່ແລ້ວ, ເຊິ່ງບໍລິຫານຜ່ານກົມບໍລິການສັງຄົມຂອງລັດ California, ດັ່ງທີ່ໄດ້ອະທິບາຍໄວ້ໃນ ຄຳຖາມ #73-76 ຂ້າງເທິງ.
79. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ແກ້ໄຂການອຸທອນຈາກຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດຈາກແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCP) ທີ່ເກີດຂຶ້ນສຳລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍ MCP ຂອງ Medi-Cal ໃນ ຫຼື ກ່ອນການຮັບຢາ Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) ແນວໃດ?
MCPs Medi-Cal ຕ້ອງແກ້ໄຂການອຸທອນຂອງຜູ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal MCP ທັງໝົດທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການຕັດສິນໃຈຂອງ MCP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ MCP ມີຄວາມສ່ຽງຕໍ່ ຫຼືກ່ອນ Medi-Cal Rx ເຕັມ AOO. ສິດທິຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal MCP ໃນການຍື່ນອຸທອນຕໍ່ພະແນກການດູແລສຸຂະພາບທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດສິດທິໃນການທົບທວນທາງການແພດແບບເອກະລາດ, ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ສະໜອງໃຫ້ໂດຍ Medi-Cal MCPs ທີ່ສະແດງໃນ ຫຼືກ່ອນ Medi-Cal Rx ເຕັມ AOO, ແມ່ນບໍ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບຈາກ Medi-Cal Rx.
ຜົນກະທົບທາງການເງິນ/ການປະເມີນ
80. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ເຮັດການວິເຄາະດ້ານງົບປະມານກ່ອນການຫັນປ່ຽນແລ້ວບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ. DHCS ໄດ້ສຳເລັດການວິເຄາະດ້ານງົບປະມານສຳລັບ Medi-Cal Rx ແລະ ໄດ້ແບ່ງປັນຂໍ້ມູນນີ້ຕໍ່ສາທາລະນະ. DHCS ຄາດວ່າຈະມີເງິນຝາກປະຢັດປະຈຳປີປະມານ 309 ລ້ານໂດລາພາຍໃນປີ 2023-24. DHCS ໄດ້ລວມເອົາການຄາດຄະເນງົບປະມານສຳລັບ Medi-Cal Rx ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຂະບວນການຄາດຄະເນ Medi-Cal ທຸກໆສອງປີ, ແລະ ຈະໃຫ້ການດັດປັບທີ່ຈຳເປັນ, ຖ້າມີ, ຕໍ່ການວິເຄາະງົບປະມານຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງນັບແຕ່ນີ້ໄປ.
81. ອົງປະກອບຂອງກອງທຶນທົ່ວໄປ (GF) ທີ່ຄາດຄະເນໄວ້ 309 ລ້ານໂດລາ ຕໍ່ປີ ພາຍໃນປີ 2023-24 ແມ່ນຫຍັງ?
ອົງປະກອບຂອງການຄາດຄະເນການປະຫຍັດ 309 ລ້ານ GF ໃນປີ 2023-24 ປະກອບມີແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດພຽງແຕ່ປັດໃຈຕໍ່ໄປນີ້:
- ການຜ່ອນຜັນຢາເພີ່ມເຕີມຂອງລັດທີ່ເປັນຜົນມາຈາກການປ່ຽນແປງຂອງການໃຊ້ຢາຈາກລະບົບການຈັດສົ່ງການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງໄປສູ່ລະບົບການໃຫ້ຄ່າບໍລິການ.
- ການປະຕິບັດຄ່າໃຊ້ຈ່າຍສ່ວນປະກອບທີ່ອະນຸຍາດສູງສຸດ (MAICs) ສໍາລັບຢາທີ່ມີສາມ (3) ຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນທາງເລືອກທີ່ທຽບເທົ່າທົ່ວໄປທີ່ມີຢູ່.
- ການຫຼຸດຜ່ອນຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຫນ້າທີ່ບໍລິຫານຂອງຜູ້ຈັດການຜົນປະໂຫຍດທາງຮ້ານຂາຍຢາຫຼາຍອັນທີ່ໃຊ້ໂດຍ Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs).
- ວິທີການຈ່າຍຄືນຄ່າບໍລິການ Medi-Cal, ເຊິ່ງລວມມີຄ່າທຳນຽມການແຈກຢາຍ $10.05/$13.20.
- ການຈ່າຍເງິນເພີ່ມເຕີມໃໝ່ສຳລັບຄລີນິກ 340B ທີ່ບໍ່ແມ່ນໂຮງໝໍ, ເຊິ່ງມີຜົນບັງຄັບໃຊ້ກັບການປະຕິບັດການສົມມຸດຕິຖານເຕັມຂອງ Medi-Cal Rx ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ , 2022, ແມ່ນລວມຢູ່ໃນງົບປະມານ 2021-22. ເບິ່ງຄຳຖາມ #70 ຂ້າງເທິງສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ໃນ ຄຳຖາມ #80 ຂ້າງເທິງ, ການປັບຕົວໃດໆຕໍ່ການຄາດຄະເນງົບປະມານ Medi-Cal Rx, ລວມທັງການຄາດຄະເນການປະຢັດ, ຈະຖືກອັບເດດເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງຂະບວນການຄາດຄະເນ Medi-Cal ທຸກໆສອງປີ.
ຂໍ້ມູນອື່ນໆ / ຂໍ້ມູນອື່ນໆ
82. Medi-Cal Rx ລວມມີຕົວເລືອກການສັ່ງຊື້ຢາທາງໄປສະນີບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ. ຕົວເລືອກການສັ່ງຊື້ທາງໄປສະນີມີຢູ່ໃນ Medi-Cal ຜ່ານ Medi-Cal Rx. ຖ້າຮ້ານຂາຍຢາເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ທີ່ລົງທະບຽນແລ້ວ, ຮ້ານຂາຍຢາອາດຈະແຈກຢາຢູ່ໃນສະຖານທີ່ ຫຼື ຜ່ານການບໍລິການສັ່ງຊື້ທາງໄປສະນີ. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ຮັບປະກັນການສືບຕໍ່ທາງເລືອກໃນການສັ່ງຊື້ທາງໄປສະນີທີ່ມີປະສິດທິພາບສຳລັບການບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal.
83. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ເປີດເຜີຍສັນຍາສ່ວນຫຼຸດຄ່າຢາເສີມຂອງ Medi-Cal ຕໍ່ສາທາລະນະບໍ?
ສະບັບເລກທີ. ທັງກົດໝາຍຂອງລັດ ແລະລັດຖະບານກາງປົກປ້ອງຄວາມລັບຂອງສັນຍາການຄືນເງິນຢາເສີມ.
84. ຜູ້ຮັບເໝົາ Medi-Cal Rx ຕ້ອງໄດ້ເຮັດສັນຍາກັບຮ້ານຂາຍຢາທີ່ມີຢູ່ໃນເຄືອຂ່າຍປະຈຸບັນບໍ?
ສະບັບເລກທີ Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) ບໍ່ໄດ້ເຮັດສັນຍາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການໃດໆ. ທຸກໆກິດຈະກໍາການລົງທະບຽນຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເຊັ່ນດຽວກັນກັບການຮັກສາເຄືອຂ່າຍຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ແມ່ນຮັກສາໄວ້ໂດຍກົມບໍລິການເບິ່ງແຍງສຸຂະພາບ (DHCS).
84. ມີຮ້ານຂາຍຢາທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຈາກລັດ California ທີ່ຍັງໃຊ້ງານໄດ້ຈັກແຫ່ງທີ່ລົງທະບຽນໃນການບໍລິການແບບເສຍຄ່າທຳນຽມ Medi-Cal?
ໃນເດືອນມັງກອນ 2023, ຂໍ້ມູນຂອງພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS), 6,547 ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາທີ່ໄດ້ຮັບໃບອະນຸຍາດຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍໄດ້ລົງທະບຽນຢູ່ໃນຄ່າບໍລິການ Medi-Cal.
85. Medi-Cal ມີສ່ວນຮ່ວມໃນຄວາມພະຍາຍາມທີ່ຈະລົງທະບຽນຮ້ານຂາຍຢາທີ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງ (MCP) ແຕ່ບໍ່ໄດ້ລົງທະບຽນໃນການບໍລິການແບບຄິດຄ່າທຳນຽມ Medi-Cal ບໍ?
ນັບຕັ້ງແຕ່ Medi-Cal Rx ໄດ້ເລີ່ມດຳເນີນການຢ່າງຄົບຖ້ວນ (AOO) ໃນວັນທີ 1 ມັງກອນ, 2022, Medi-Cal Rx ໃຊ້ເຄືອຂ່າຍຮ້ານຂາຍຢາທີ່ກວ້າງຂວາງທົ່ວລັດຂອງ Medi-Cal ທີ່ລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal. ຮ້ານຂາຍຢາທີ່ລົງທະບຽນ Medi-Cal ກວມເອົາສ່ວນໃຫຍ່ຂອງຮ້ານຂາຍຢາທີ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດຈາກລັດ California. ປະຈຸບັນ, MCP ຂອງ Medi-Cal ໃຊ້ຮ້ານຂາຍຢາດຽວກັນນີ້ ເຊັ່ນດຽວກັນກັບຮ້ານຂາຍຢາເພີ່ມເຕີມບາງແຫ່ງທີ່ຍັງບໍ່ທັນໄດ້ລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາຂອງ Medi-Cal. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ວິເຄາະເຄືອຂ່າຍຮ້ານຂາຍຢາ MCP, ກຳນົດຊ່ອງຫວ່າງທີ່ອາດເກີດຂຶ້ນບ່ອນທີ່ຮ້ານຂາຍຢາໃຫ້ບໍລິການໃນການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງແຕ່ບໍ່ໄດ້ລົງທະບຽນໃນການບໍລິການແບບຄິດຄ່າທຳນຽມຕໍ່ການບໍລິການ, ແລະ ໄດ້ສົ່ງແຈ້ງການໄປຫາຮ້ານຂາຍຢາເຫຼົ່ານັ້ນເພື່ອເຕືອນພວກເຂົາວ່າພວກເຂົາຕ້ອງລົງທະບຽນເປັນຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຮ້ານຂາຍຢາ Medi-Cal ເພື່ອສືບຕໍ່ໃຫ້ບໍລິການປະຊາກອນ Medi-Cal ຜ່ານ Medi-Cal Rx ນັບແຕ່ AOO ເຕັມຮູບແບບ.
86. ແຜນການດູແລຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal (MCPs) ແລະ ໜ່ວຍງານອື່ນໆ ຈະສາມາດເຂົ້າຮ່ວມໃນກອງປະຊຸມສຳລັບຄະນະກຳມະການທົບທວນການໃຊ້ຢາທົ່ວໂລກຂອງ Medi-Cal (DUR) ແລະ ຄະນະກຳມະການຮ້ານຂາຍຢາອື່ນໆທີ່ຂັບເຄື່ອນໂດຍກະຊວງບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ແນວໃດ?
ປະຈຸບັນ ແລະ ພາຍຫຼັງການປ່ຽນແປງຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ, DHCS ຄາດຫວັງວ່າ Medi-Cal MCPs ຂອງຕົນ ແລະພາກສ່ວນທີ່ສົນໃຈອື່ນໆຈະສືບຕໍ່ເຂົ້າຮ່ວມໃນກອງປະຊຸມທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Global DUR Board ແລະໃນຄະນະກໍາມະການຮ້ານຂາຍຢາທີ່ຂັບເຄື່ອນໂດຍ DHCS ອື່ນໆ, ຕາມຄວາມຈໍາເປັນ. ນອກຈາກນັ້ນ, DHCS ກໍາລັງປະເມີນ ແລະ ປະເມີນວິທີການມີສ່ວນຮ່ວມ ແລະ ຮ່ວມມືກັບ Medi-Cal MCPs ແລະ ໜ່ວຍງານອື່ນໆຢ່າງມີປະສິດທິພາບຫຼາຍຂຶ້ນໃນການສົນທະນາ ແລະ ການຕັດສິນໃຈທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບນະໂຍບາຍການຢາ Medi-Cal ກ້າວໄປຂ້າງໜ້າ.
87. ກະຊວງບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບ (DHCS) ມີການບໍລິການສະໝັກຮັບຂໍ້ມູນອັບເດດ ແລະ ຂ່າວສານທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx ບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, ມັນຖືກເອີ້ນວ່າ ການບໍລິການສະໝັກໃຊ້ Medi-Cal Rx (MCRxSS). ຜູ້ທີ່ສົນໃຈທຸກຄົນແມ່ນໄດ້ຮັບການຊຸກຍູ້ໃຫ້ ລົງທະບຽນສຳລັບ MCRxSS ເພື່ອຮັບຂ່າວສານ ແລະ ການອັບເດດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ Medi-Cal Rx.