ການອະນຸຍາດ & ການຮຽກຮ້ອງ
ເຄື່ອງມືທີ່ເປັນປະໂຫຍດໃນເວລາທີ່ຮ້ອງຂໍຜົນປະໂຫຍດ GHPP
ຂະບວນການອະນຸຍາດ
ການຮ້ອງຂໍທັງໝົດສໍາລັບການບໍລິການວິນິດໄສ ແລະການປິ່ນປົວຂອງ GHPP ຕ້ອງຖືກສົ່ງໂດຍໃຊ້ ແບບຟອມການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດບໍລິການ (SAR). ມີພຽງແຕ່ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ເຄື່ອນໄຫວເທົ່ານັ້ນ ທີ່ອາດຈະໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດໃຫ້ບໍລິການໂຄງການ GHPP. ການບໍລິການອາດຈະໄດ້ຮັບອະນຸຍາດສໍາລັບໄລຍະເວລາທີ່ແຕກຕ່າງກັນໃນລະຫວ່າງໄລຍະເວລາການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງລູກຄ້າ GHPP.
ບາງຄໍາແນະນໍາທີ່ເປັນປະໂຫຍດໃນເວລາສົ່ງ SAR:
1. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງຮ້ອງຂໍການບໍລິການ GHPP ໂດຍໃຊ້ ແບບຟອມ SAR.
ໝາຍເຫດ: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄວນກວດສອບສິດໄດ້ຮັບ GHPP ກ່ອນທີ່ຈະຍື່ນ SAR.
2. ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງຍື່ນເອກະສານເພື່ອຢືນຢັນຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດໃນເວລາທີ່ຍື່ນ SAR. ສົ່ງແບບຟອມ SAR ທີ່ກອກຂໍ້ມູນຄົບຖ້ວນແລ້ວພ້ອມກັບເອກະສານສະໜັບສະໜູນໄປຫາ GHPP ຜ່ານທາງແຟັກ ຫຼື ທາງໄປສະນີ ຫຼື ທາງອີເລັກໂທຣນິກໂດຍໃຊ້ເຄື່ອງມື ລະບົບເອເລັກໂຕຣນິກຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (PEDI) . ຕົວຢ່າງຂອງເອກະສານສະໜັບສະໜູນທີ່ຕ້ອງການປະກອບມີໃບສັ່ງຢາ, ບົດລາຍງານການໄປພົບແພດ, ບົດລາຍງານການປະເມີນຜົນການປິ່ນປົວທາງດ້ານຮ່າງກາຍ, ແລະອື່ນໆ. SAR ທີ່ບໍ່ມີເອກະສານສະໜັບສະໜູນຈະຖືກສົ່ງຄືນໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພື່ອຂໍຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
3. ແຕ່ລະ SAR ທີ່ສົ່ງໃຫ້ GHPP ຈະຖືກທົບທວນຄືນເພື່ອຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ.
ກ. ຖ້າ SAR ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ສຳເນົາຈົດໝາຍອະນຸຍາດຈະຖືກສົ່ງໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມວິທີການຈັດສົ່ງຄຳຮ້ອງຂໍຕົ້ນສະບັບ - ບໍ່ວ່າຈະເປັນທາງແຟັກ, ທາງໄປສະນີ ຫຼື ທາງອີເລັກໂທຣນິກ ຖ້າຜ່ານລະບົບ PEDI.
ຂ. ຖ້າ SAR ຖືກປະຕິເສດ, ສຳເນົາຈົດໝາຍປະຕິເສດພ້ອມດ້ວຍເຫດຜົນຂອງການປະຕິເສດການບໍລິການຈະຖືກສົ່ງໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມວິທີການຈັດສົ່ງຄຳຮ້ອງຂໍຕົ້ນສະບັບ - ບໍ່ວ່າຈະເປັນທາງແຟັກ, ທາງໄປສະນີ ຫຼື ທາງອີເລັກໂທຣນິກ ຖ້າຜ່ານລະບົບ PEDI. ຖ້າ SAR ຖືກປະຕິເສດ, ທ່ານອາດຈະອຸທອນການປະຕິເສດໄດ້. ກະລຸນາເບິ່ງ ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆ ກ່ຽວກັບວິທີການອຸທອນການປະຕິເສດ.
ຄ. ຖ້າ SAR ບໍ່ຄົບຖ້ວນ ແລະ ຂາດເອກະສານສະໜັບສະໜູນເພື່ອຢືນຢັນຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ, GHPP ຈະຮ້ອງຂໍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສົ່ງຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ. ຈະບໍ່ມີການດຳເນີນການໃດໆຕື່ມອີກກ່ຽວກັບ SAR ຈົນກວ່າ GHPP ຈະໄດ້ຮັບຂໍ້ມູນທີ່ຮ້ອງຂໍ.
ວິທີການຫຼີກເວັ້ນການປະຕິເສດການບໍລິການ GHPP
GHPP ແມ່ນໂຄງການອະນຸມັດກ່ອນ. ນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າຄໍາຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດການບໍລິການ (SAR) ຕ້ອງໄດ້ຮັບການສົ່ງກັບຫ້ອງການຂອງລັດ GHPP ເພື່ອການອະນຸມັດສໍາລັບການບໍລິການວິນິດໄສແລະການປິ່ນປົວທັງຫມົດ, ຍົກເວັ້ນສໍາລັບກໍລະນີສຸກເສີນ. ຄໍາຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດສໍາລັບການບໍລິການສຸກເສີນຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ GHPP ພາຍໃນມື້ປິດຂອງມື້ເຮັດວຽກຕໍ່ໄປຫຼັງຈາກວັນທີໃຫ້ບໍລິການ.
ເຫດຜົນທົ່ວໄປທີ່ສຸດວ່າເປັນຫຍັງຄໍາຮ້ອງຂໍຂອງທ່ານອາດຈະຖືກປະຕິເສດ:
1. ທ່ານຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍ (ມີຜົນຍ້ອນຫຼັງ) ສຳລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ໃຫ້ໂດຍບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດ ຫຼື ການອະນຸມັດລ່ວງໜ້າຈາກ GHPP.
2. ທ່ານຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍ (ມີຜົນຍ້ອນຫຼັງ) ສຳລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ໃຫ້ແກ່ລູກຄ້າທີ່ບໍ່ມີສິດໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ GHPP ອີກຕໍ່ໄປ ຫຼື ບໍ່ໄດ້ລົງທະບຽນກັບ GHPP. ກວດສອບສິດໄດ້ຮັບ GHPP ຂອງລູກຄ້າໂດຍ:
ກ. ຮູດບັດປະຈຳຕົວຜົນປະໂຫຍດຂອງລູກຄ້າຢູ່ຈຸດໃຫ້ບໍລິການ. ການມີສິດໄດ້ຮັບ GHPP ແມ່ນເຊື່ອມໂຍງກັບຖານຂໍ້ມູນ Medi-Cal
b. ການເຂົ້າເຖິງລະບົບຂໍ້ມູນການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MEDS) ທາງອອນລາຍ
c. ໂທຫາ GHPP ທີ່ເບີ (916) 713-8400
3. ທ່ານສົ່ງຄຳຮ້ອງຂໍ (ມີຜົນຍ້ອນຫຼັງ) ສຳລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ໃຫ້ໂດຍບໍ່ມີການອະນຸມັດ ຫຼື ການອະນຸຍາດຈາກ GHPP ໃຫ້ກັບລູກຄ້າທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງປະກັນສຸຂະພາບອື່ນໆ. ຖ້າລູກຄ້າມີປະກັນໄພສຸຂະພາບອື່ນໆ, GHPP ແມ່ນຜູ້ຈ່າຍເງິນສຳຮອງ ຫຼື ຜູ້ຈ່າຍເງິນທາງເລືອກສຸດທ້າຍ. GHPP ຈະຄຸ້ມຄອງການບໍລິການທີ່ຈຳເປັນທາງການແພດທີ່ບໍ່ໄດ້ລວມຢູ່ໃນແຜນປະກັນສຸຂະພາບ. ເບິ່ງການປະກັນໄພອື່ນໆສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
GHPP ສາມາດຈ່າຍຄ່າຫັກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ ແລະ ການຮ່ວມປະກັນໄພໄດ້. ເພື່ອເຮັດແນວນັ້ນ, ທ່ານຕ້ອງໄດ້ຮັບອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າຈາກ GHPP, ແລະ ຍື່ນການອະນຸຍາດພ້ອມກັບການຮຽກຮ້ອງຕົ້ນສະບັບໄປຫາຕົວກາງດ້ານການເງິນພ້ອມກັບຄຳອະທິບາຍຜົນປະໂຫຍດ (EOB) ຈາກບໍລິສັດປະກັນໄພຫຼັກ. GHPP ບໍ່ສາມາດຈ່າຍຄ່າສ່ວນແບ່ງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງ Medi-Cal, ຄ່າຮ່ວມຈ່າຍ ຫຼື ຄ່າເບ້ຍປະກັນໄພໄດ້.
4. ທ່ານຍື່ນຄຳຮ້ອງຂໍການບໍລິການທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare Part D. GHPP ຈະຄຸ້ມຄອງຢາທີ່ຈຳເປັນທາງການແພດເທົ່ານັ້ນທີ່ຖືກຍົກເວັ້ນຈາກການຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare Part D.
ຢາຕໍ່ໄປນີ້ຖືກຍົກເວັ້ນຈາກ Medicare Part D:
- ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ສໍາລັບການ anorexia, ການສູນເສຍນ້ໍາ, ຫຼືການເພີ່ມນ້ໍາຫນັກ
- ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ເພື່ອສົ່ງເສີມການຈະເລີນພັນ
- ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ສໍາລັບຈຸດປະສົງເຄື່ອງສໍາອາງຫຼືການຂະຫຍາຍຕົວຜົມ
- ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ສໍາລັບການບັນເທົາອາການໄອແລະເປັນຫວັດ
- ວິຕາມິນແລະແຮ່ທາດຕາມໃບສັ່ງແພດ
- ຢາທີ່ບໍ່ມີໃບສັ່ງຢາ
- ຢາປິ່ນປົວນອກຄົນເຈັບທີ່ຜູ້ຜະລິດຊອກຫາເພື່ອຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການທົດສອບທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຫຼືການບໍລິການຕິດຕາມກວດກາແມ່ນຊື້ສະເພາະຈາກຜູ້ຜະລິດຫຼືຜູ້ອອກແບບຂອງຕົນເປັນເງື່ອນໄຂຂອງການຂາຍ.
- barbiturates
- benzodiazepines
5. ທ່ານຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນຜົນປະໂຫຍດຂອງ GHPP. ຕົວຢ່າງຂອງການບໍລິການທີ່ບໍ່ໄດ້ຄຸ້ມຄອງໂດຍ GHPP:
• ການປິ່ນປົວການຈະເລີນພັນ
• ອາຫານເສີມສະໝຸນໄພ
• ການປິ່ນປົວແບບທົດລອງ
• ການດັດແປງເຮືອນ (ເຊັ່ນ: ການຂະຫຍາຍປະຕູເພື່ອຮອງຮັບລົດເຂັນ) ຫຼື ການດັດແປງລົດ (ເຊັ່ນ: ລິຟອັດຕະໂນມັດສຳລັບລົດເຂັນ)
6. ທ່ານສົ່ງຄຳຮ້ອງຂໍການບໍລິການທີ່ຖືວ່າບໍ່ຈຳເປັນທາງການແພດ ຫຼື ບໍ່ຕອບສະໜອງເງື່ອນໄຂທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້ສຳລັບຜົນປະໂຫຍດຂອງໂຄງການສະເພາະ. ກະລຸນາກວດສອບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມສຳລັບບາງການບໍລິການ GHPP.
ກຳລັງປະມວນຜົນການຮຽກຮ້ອງ
ການຍື່ນຄຳຮ້ອງຟ້ອງຜ່ານສື່ຄອມພິວເຕີ (CMC) ແມ່ນວິທີການຮຽກເກັບເງິນທີ່ມີປະສິດທິພາບທີ່ສຸດ. ບໍ່ເຫມືອນກັບການຮຽກຮ້ອງທາງເຈ້ຍ, ການຮຽກຮ້ອງເຫຼົ່ານີ້ມີຢູ່ແລ້ວໃນສື່ຄອມພິວເຕີ. ດັ່ງນັ້ນ, ການປະມວນຜົນດ້ວຍມືຈຶ່ງຖືກລົບລ້າງ. ການຍື່ນສະເໜີຂອງ CMC ສະເໜີໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມີປະສິດທິພາບເພີ່ມເຕີມ ເພາະວ່າການຮຽກຮ້ອງຖືກສົ່ງໄວຂຶ້ນ, ເຂົ້າສູ່ລະບົບການດຳເນີນການຮຽກຮ້ອງໄວຂຶ້ນ, ແລະ ຈ່າຍໄວຂຶ້ນ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ໃຫ້ອ້າງອີງເຖິງພາກສ່ວນ CMC ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ ພາກທີ 1 ຫຼື ໂທຫາສູນບໍລິການໂທລະສັບ (TSC) ທີ່ເບີ (800) 541-5555.
ອ້າງສິດທີ່ຢູ່ທາງໄປສະນີ
ຕົວກາງດ້ານງົບປະມານ MMIS ລັດຄາລິຟໍເນຍ
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
ຫຼື ໄປທີ່ຕູ້ໄປສະນີຂອງພວກເຮົາ:
ຕົວກາງດ້ານງົບປະມານ MMIS ລັດຄາລິຟໍເນຍ
GHPP
PO ກ່ອງ 15700
Sacramento, CA 95852-1507
ໂທລະສັບ: (800) 541-5555