ການອະນຸຍາດ & ການຮຽກຮ້ອງ
ຂະບວນການອະນຸຍາດ
ວິທີການຫຼີກເວັ້ນການປະຕິເສດ
ກຳລັງປະມວນຜົນການຮຽກຮ້ອງ
ອ້າງສິດທີ່ຢູ່ທາງໄປສະນີ
ເຄື່ອງມືທີ່ເປັນປະໂຫຍດໃນເວລາທີ່ຮ້ອງຂໍຜົນປະໂຫຍດ GHPP
ຂະບວນການອະນຸຍາດ
ການຮ້ອງຂໍທັງໝົດສໍາລັບການບໍລິການວິນິດໄສ ແລະການປິ່ນປົວຂອງ GHPP ຕ້ອງຖືກສົ່ງໂດຍໃຊ້ ແບບຟອມການຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດບໍລິການ (SAR). ມີພຽງແຕ່ ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ທີ່ເຄື່ອນໄຫວເທົ່ານັ້ນ ທີ່ອາດຈະໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດໃຫ້ບໍລິການໂຄງການ GHPP. ການບໍລິການອາດຈະໄດ້ຮັບອະນຸຍາດສໍາລັບໄລຍະເວລາທີ່ແຕກຕ່າງກັນໃນລະຫວ່າງໄລຍະເວລາການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງລູກຄ້າ GHPP.
ບາງຄໍາແນະນໍາທີ່ເປັນປະໂຫຍດໃນເວລາສົ່ງ SAR:
-
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງຮ້ອງຂໍການບໍລິການ GHPP ໂດຍໃຊ້ ແບບຟອມ SAR .
ໝາຍເຫດ: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຄວນກວດສອບການມີສິດ GHPP ກ່ອນທີ່ຈະສົ່ງ SAR.
-
ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງສົ່ງເອກະສານເພື່ອຢັ້ງຢືນຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດໃນເວລາທີ່ສົ່ງ SAR. ສົ່ງແບບຟອມ SAR ທີ່ສໍາເລັດແລ້ວພ້ອມເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນໄປຫາ GHPP ຜ່ານທາງແຟັກຫຼືທາງໄປສະນີ ຫຼືທາງອີເລັກໂທຣນິກໂດຍໃຊ້ເຄື່ອງມື ຂອງ Provider Electronic System (PEDI) . ຕົວຢ່າງຂອງເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນທີ່ຈໍາເປັນປະກອບມີໃບສັ່ງຢາ, ບົດລາຍງານການໄປຢ້ຽມຢາມຄລີນິກ, ບົດລາຍງານການປະເມີນຜົນການປິ່ນປົວທາງດ້ານຮ່າງກາຍ, ແລະອື່ນໆ. SAR ທີ່ບໍ່ມີເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນຈະຖືກເລື່ອນກັບຄືນໄປຫາຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
-
ແຕ່ລະ SAR ທີ່ສົ່ງໃຫ້ GHPP ໄດ້ຖືກທົບທວນຄືນສໍາລັບຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ.
-
ຖ້າ SAR ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດ, ສໍາເນົາຂອງຈົດຫມາຍອະນຸຍາດຈະຖືກສົ່ງໄປໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມການຮ້ອງຂໍຕົ້ນສະບັບຂອງການຈັດສົ່ງ - ບໍ່ວ່າຈະເປັນທາງແຟັກ, ໄປສະນີຫຼືທາງອີເລັກໂທຣນິກຖ້າຜ່ານລະບົບ PEDI.
-
ຖ້າ SAR ໄດ້ຖືກປະຕິເສດ, ສໍາເນົາຂອງຈົດຫມາຍປະຕິເສດທີ່ມີເຫດຜົນສໍາລັບການປະຕິເສດການບໍລິການຈະຖືກສົ່ງໄປໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕາມການຮ້ອງຂໍຕົ້ນສະບັບຂອງການຈັດສົ່ງ - ບໍ່ວ່າຈະເປັນທາງແຟັກ, ເມລຫຼືເອເລັກໂຕຣນິກຖ້າຜ່ານລະບົບ PEDI. ຖ້າ SAR ຖືກປະຕິເສດ, ເຈົ້າສາມາດຍື່ນອຸທອນການປະຕິເສດໄດ້. ກະລຸນາເບິ່ງ ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆ ກ່ຽວກັບວິທີການອຸທອນການປະຕິເສດ.
-
ຖ້າ SAR ບໍ່ຄົບຖ້ວນ ແລະ ຂາດເອກະສານສະໜັບສະໜຸນເພື່ອຢັ້ງຢືນຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ, GHPP ຈະຮ້ອງຂໍໃຫ້ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການສົ່ງຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ. ຈະບໍ່ມີການດໍາເນີນການຕໍ່ໄປກ່ຽວກັບ SAR ຈົນກ່ວາ GHPP ໄດ້ຮັບຂໍ້ມູນທີ່ຮ້ອງຂໍ.
ວິທີການຫຼີກເວັ້ນການປະຕິເສດການບໍລິການ GHPP
GHPP ແມ່ນໂຄງການອະນຸມັດກ່ອນ. ນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າຄໍາຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດການບໍລິການ (SAR) ຕ້ອງໄດ້ຮັບການສົ່ງກັບຫ້ອງການຂອງລັດ GHPP ເພື່ອການອະນຸມັດສໍາລັບການບໍລິການວິນິດໄສແລະການປິ່ນປົວທັງຫມົດ, ຍົກເວັ້ນສໍາລັບກໍລະນີສຸກເສີນ. ຄໍາຮ້ອງຂໍການອະນຸຍາດສໍາລັບການບໍລິການສຸກເສີນຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ GHPP ພາຍໃນມື້ປິດຂອງມື້ເຮັດວຽກຕໍ່ໄປຫຼັງຈາກວັນທີໃຫ້ບໍລິການ.
ເຫດຜົນທົ່ວໄປທີ່ສຸດວ່າເປັນຫຍັງຄໍາຮ້ອງຂໍຂອງທ່ານອາດຈະຖືກປະຕິເສດ:
-
ທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍ (ກັບຄືນ) ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານສະຫນອງໃຫ້ໂດຍບໍ່ມີການອະນຸຍາດຫຼືການອະນຸມັດກ່ອນຈາກ GHPP.
-
ທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍ (ຍ້ອນຫຼັງ) ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານສະຫນອງໃຫ້ລູກຄ້າທີ່ບໍ່ມີສິດທີ່ຈະໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ GHPP ຫຼືບໍ່ໄດ້ລົງທະບຽນກັບ GHPP. ກວດສອບການມີສິດໄດ້ຮັບ GHPP ຂອງລູກຄ້າໂດຍ:
-
ການປັດບັດປະຈໍາຕົວຜົນປະໂຫຍດຂອງລູກຄ້າຢູ່ຈຸດບໍລິການ. ການມີສິດໄດ້ຮັບ GHPP ແມ່ນເຊື່ອມຕໍ່ກັບຖານຂໍ້ມູນ Medi-Cal
-
ການເຂົ້າເຖິງລະບົບຂໍ້ມູນການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MEDS) ອອນໄລນ໌
-
ໂທຫາ GHPP ທີ່ (916) 713-8400
-
ທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍ (ກັບຄືນ) ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານສະຫນອງໃຫ້ໂດຍບໍ່ມີການອະນຸມັດຫຼືການອະນຸມັດຂອງ GHPP ໃຫ້ກັບລູກຄ້າທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງປະກັນໄພສຸຂະພາບອື່ນໆ. ຖ້າລູກຄ້າມີປະກັນໄພສຸຂະພາບອື່ນໆ, GHPP ແມ່ນຜູ້ຈ່າຍເງິນຂັ້ນສອງ ຫຼືເປັນຜູ້ຈ່າຍທາງເລືອກສຸດທ້າຍ. GHPP ຈະກວມເອົາການບໍລິການທີ່ຈໍາເປັນທາງດ້ານການປິ່ນປົວທີ່ບໍ່ລວມຢູ່ໃນແຜນສຸຂະພາບ. ເບິ່ງການປະກັນໄພອື່ນໆສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ.
GHPP ສາມາດຈ່າຍສໍາລັບການຫັກລົບແລະການປະກັນໄພຮ່ວມ. ເພື່ອເຮັດສິ່ງນີ້, ທ່ານ ຕ້ອງ ໄດ້ຮັບການອະນຸຍາດຈາກ GHPP ກ່ອນ, ແລະສົ່ງການອະນຸຍາດດ້ວຍການຮຽກຮ້ອງຕົ້ນສະບັບກັບຕົວກາງງົບປະມານພ້ອມກັບຄໍາອະທິບາຍຜົນປະໂຫຍດ (EOB) ຈາກຜູ້ປະກັນໄພຕົ້ນຕໍ. GHPP ບໍ່ສາມາດຈ່າຍຄ່າສ່ວນແບ່ງຂອງ Medi-Cal ຂອງຄ່າໃຊ້ຈ່າຍ, ການຈ່າຍເງິນຮ່ວມ ຫຼືຄ່າປະກັນໄພ.
-
ທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍສໍາລັບການບໍລິການທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare Part D. GHPP ຈະກວມເອົາພຽງແຕ່ຢາທີ່ຈໍາເປັນທາງການແພດເທົ່ານັ້ນທີ່ຖືກຍົກເວັ້ນຈາກການຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medicare Part D.
ຢາຕໍ່ໄປນີ້ຖືກຍົກເວັ້ນຈາກ Medicare Part D:
-
ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ສໍາລັບການ anorexia, ການສູນເສຍນ້ໍາ, ຫຼືການເພີ່ມນ້ໍາຫນັກ
-
ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ເພື່ອສົ່ງເສີມການຈະເລີນພັນ
-
ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ສໍາລັບຈຸດປະສົງເຄື່ອງສໍາອາງຫຼືການຂະຫຍາຍຕົວຜົມ
-
ຕົວແທນໃນເວລາທີ່ໃຊ້ສໍາລັບການບັນເທົາອາການໄອແລະເປັນຫວັດ
-
ວິຕາມິນແລະແຮ່ທາດຕາມໃບສັ່ງແພດ
-
ຢາທີ່ບໍ່ມີໃບສັ່ງຢາ
-
ຢາປິ່ນປົວນອກຄົນເຈັບທີ່ຜູ້ຜະລິດຊອກຫາເພື່ອຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການທົດສອບທີ່ກ່ຽວຂ້ອງຫຼືການບໍລິການຕິດຕາມກວດກາແມ່ນຊື້ສະເພາະຈາກຜູ້ຜະລິດຫຼືຜູ້ອອກແບບຂອງຕົນເປັນເງື່ອນໄຂຂອງການຂາຍ.
-
barbiturates
-
benzodiazepines
-
ທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍການບໍລິການທີ່ບໍ່ແມ່ນຜົນປະໂຫຍດຂອງ GHPP. ຕົວຢ່າງຂອງການບໍລິການທີ່ ບໍ່ໄດ້ກວມເອົາໂດຍ GHPP:
- ການປິ່ນປົວການຈະເລີນພັນ
- ອາຫານເສີມສະຫມຸນໄພ
- ການທົດລອງການປິ່ນປົວ
- ການດັດແປງເຮືອນ (ເຊັ່ນ: ການຂະຫຍາຍປະຕູເພື່ອຮອງຮັບລໍ້ຍູ້) ຫຼືການປັບປຸງລົດ (ເຊັ່ນ: ຍົກອັດຕະໂນມັດສໍາລັບການລໍ້ຍູ້)
-
ທ່ານສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍສໍາລັບການບໍລິການທີ່ຖືວ່າບໍ່ຈໍາເປັນທາງການແພດຫຼືບໍ່ກົງກັບເງື່ອນໄຂທີ່ກໍານົດສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດໂຄງການສະເພາະ. ກະລຸນາກວດເບິ່ງຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມສໍາລັບບາງການບໍລິການຂອງ GHPP.
ກຳລັງປະມວນຜົນການຮຽກຮ້ອງ
ການຍື່ນສະເໜີການຮຽກຮ້ອງສື່ຄອມພິວເຕີ (CMC) ແມ່ນວິທີການໃບບິນທີ່ມີປະສິດທິພາບທີ່ສຸດ. ບໍ່ຄືກັບການອ້າງສິດເຈ້ຍ, ການຮຽກຮ້ອງເຫຼົ່ານີ້ມີຢູ່ໃນສື່ຄອມພິວເຕີແລ້ວ. ດັ່ງນັ້ນ, ການປຸງແຕ່ງດ້ວຍມືຖືກລົບລ້າງ. ການຍື່ນສະເຫນີ CMC ສະຫນອງປະສິດທິພາບເພີ່ມເຕີມໃຫ້ກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການເພາະວ່າການຮ້ອງຂໍຖືກສົ່ງໄວຂຶ້ນ, ເຂົ້າໄປໃນລະບົບການປະມວນຜົນການຮຽກຮ້ອງໄວຂຶ້ນ, ແລະຈ່າຍໄວຂຶ້ນ. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ເບິ່ງພາກ CMC ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການພາກທີ 1 ຫຼືໂທຫາສູນບໍລິການໂທລະສັບ (TSC) ທີ່ເບີ (800) 541-5555.
ອ້າງສິດທີ່ຢູ່ທາງໄປສະນີ
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
ຖະໜົນ 820 ນ້ຳອັດລົມ
West Sacramento, CA 95605-1630
ຫຼື ຕູ້ໄປສະນີຂອງພວກເຮົາ:
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
ປ ກ່ອງລະ 15700
Sacramento, CA 95852-1507
ໂທລະສັບ: (800) 541-5555
