ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງການປິ່ນປົວດ້ວຍຈຸລັງແລະພັນທຸກໍາ (CGT).
ຄຳຖາມທີ່ຖາມເລື້ອຍໆຂອງຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ (FAQs)
ອັບເດດເດືອນສິງຫາ 1, 2025
ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆຕໍ່ໄປນີ້ໃຫ້ຄຳແນະນຳ ແລະ ການຊີ້ແຈງເພີ່ມເຕີມສຳລັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal ກ່ຽວກັບຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT. ຍ້ອນວ່າກົມບໍລິການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ໄດ້ຮັບຄຳຖາມເພີ່ມເຕີມ, ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆນີ້ຈະຖືກອັບເດດ. ສຳລັບຂໍ້ມູນທົ່ວໄປກ່ຽວກັບຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT, ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງ ຄຳຖາມທີ່ຖືກຖາມເລື້ອຍໆທົ່ວໄປ.
ທົ່ວໄປ
ຢາຊະນິດໃດທີ່ຈະໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
ການມີສິດໄດ້ຮັບ
ໃຜມີສິດເຂົ້າຮ່ວມໃນ CGT Access Model ຂອງ Medi-Cal?
ເພື່ອໃຫ້ມີສິດໄດ້ຮັບຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal, ສະມາຊິກ Medi-Cal ຕ້ອງຕອບສະໜອງເງື່ອນໄຂທັງໝົດຕໍ່ໄປນີ້:
ມີເອກະສານການວິນິດໄສທາງການແພດຂອງ SCD;
ລົງທະບຽນຢ່າງຈິງຈັງໃນ Medi-Cal ເຕັມຂອບເຂດໃນເວລາທີ່ໄດ້ຮັບຢາ CGT (ໝາຍເຫດ: ທັງສະມາຊິກ Medi-Cal ທີ່ຄຸ້ມຄອງ ແລະຄ່າບໍລິການ (FFS) ອາດຈະມີສິດໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວ CGT);
ມີ Medi-Cal ເປັນຜູ້ຈ່າຍເງິນຕົ້ນຕໍ;
ໄດ້ຮັບຫນຶ່ງໃນສອງຢາ CGT ຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເຂົ້າຮ່ວມ; ແລະ
ຕອບສະໜອງນະໂຍບາຍ Medi-Cal ທີ່ເຜີຍແຜ່ທັງໝົດ ແລະຄວາມຕ້ອງການຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT.
ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງເງື່ອນໄຂການຄຸ້ມຄອງ, ລວມທັງຂໍ້ກຳນົດການອະນຸຍາດລ່ວງໜ້າ, ເຊິ່ງມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ນີ້ທາງອອນລາຍ.
ຜົນປະໂຫຍດ
ຂ້ອຍຕ້ອງໃຫ້ຜົນປະໂຫຍດຫຍັງແດ່ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການມີຄວາມຮັບຜິດຊອບໃນການສະຫນອງດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
ຫນຶ່ງໃນສອງຢາ CGT ສໍາລັບ SCD
CASGEVY ໂດຍ Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA ໂດຍ bluebird bio, Inc.
ບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ
ເປັນສ່ວນຫນຶ່ງຂອງການຊົດເຊີຍຄືນສໍາລັບຢາ CGT SCD, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງກວມເອົາ:
ເຖິງສາມຮອບຂອງການເກັບກໍາແລະການເກັບຮັກສາອຸປະກອນການຈະເລີນພັນ, ເຖິງສິບຫ້າປີຂອງການເກັບຮັກສາສໍາລັບສະມາຊິກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ.
ຄ່າທີ່ພັກອາໄສ, ອາຫານ, ແລະການເດີນທາງທີ່ເໝາະສົມອາດຈະໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ຖ້າຈຳເປັນເພື່ອຮັບການບໍລິການຮັກສາຄວາມຈະເລີນພັນ.
ຜົນປະໂຫຍດອັນໃດແດ່ທີ່ຂ້ອຍບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງໃຫ້ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ FFS ຕ້ອງຈັດສົ່ງ ແລະອອກໃບບິນຄ່າ DHCS ໂດຍກົງສຳລັບການບໍລິການດ້ານການແພດ ແລະ ທີ່ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CGT, ລວມທັງການຂົນສົ່ງ (ນອກເໜືອຈາກຄ່າຢາ, ການເກັບຮັກສາການຈະເລີນພັນ, ແລະຄ່າພັກເຊົາທີ່ມີເງື່ອນໄຂ, ອາຫານ, ແລະຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການເດີນທາງທີ່ຈຳເປັນເພື່ອຮັບການບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນຕາມທີ່ໄດ້ກ່າວໄວ້ຂ້າງເທິງ).
ການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal: ແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງໂດຍ Medi-Cal (MCP) ຂອງສະມາຊິກມີໜ້າທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການປະສານງານການດູແລ ແລະ ຊ່ວຍເຫຼືອໃນການເຂົ້າເຖິງຢາປິ່ນປົວພະຍາດເມັດເລືອດແດງຊະນິດ CGT ໜຶ່ງໃນສອງຊະນິດ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການປະສານງານການດູແລ Medi-Cal MCP ແລະຂໍ້ກຳນົດອື່ນໆ, ກະລຸນາກວດສອບຈົດໝາຍແຜນການທັງໝົດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງໃນເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS. ນອກຈາກນັ້ນ, Medi-Cal MCPs ຕ້ອງຄອບຄຸມການບໍລິການອື່ນໆທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບ CGT ທາງການແພດ ແລະ ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດ, ລວມທັງການຂົນສົ່ງ (ນອກຈາກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຂອງຢາ, ການຮັກສາການຈະເລີນພັນ, ແລະ ທີ່ພັກ, ອາຫານ, ແລະ ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການເດີນທາງທີ່ມີຄຸນສົມບັດທີ່ຈຳເປັນເພື່ອຮັບການບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ, ດັ່ງທີ່ໄດ້ກ່າວມາຂ້າງເທິງ).
ຂ້ອຍສາມາດເຊື່ອມຕໍ່ຄົນເຈັບກັບການບໍລິການໄດ້ແນວໃດ?
ຖ້າຄົນເຈັບຂອງທ່ານສົນໃຈທີ່ຈະຮັບ LYFGENIA, ການສະໜັບສະໜູນ bluebird ຂອງຂ້ອຍ ຈະໃຫ້ບໍລິການນຳທາງຄົນເຈັບຜູ້ທີ່ສາມາດຊ່ວຍທ່ານ ແລະ ຄົນເຈັບຂອງທ່ານສຳຫຼວດວ່າການປິ່ນປົວດ້ວຍພັນທຸກໍາເປັນທາງເລືອກໜຶ່ງຫຼືບໍ່, ນໍາພາຄົນເຈັບຂອງທ່ານຜ່ານຂັ້ນຕອນການປິ່ນປົວ, ແລະ ເຊື່ອມຕໍ່ພວກເຂົາກັບຄົນ ແລະ ຊັບພະຍາກອນທີ່ເປັນປະໂຫຍດຕະຫຼອດທາງ. ຄົນເຈັບຂອງທ່ານສາມາດຕື່ມ ແບບຟອມລົງທະບຽນໂຄງການໄດ້ ໂດຍກົງດ້ວຍຕົວເອງ. ອີກທາງເລືອກໜຶ່ງ, ທ່ານສາມາດຕື່ມ ແບບຟອມລົງທະບຽນໂຄງການໃຫ້ຄົບຖ້ວນ ໃນນາມຂອງຄົນເຈັບ ແລະ ຝ່າຍຊ່ວຍເຫຼືອ bluebird ຂອງຂ້ອຍຈະຕິດຕໍ່ຫາຄົນເຈັບຂອງທ່ານເພື່ອອະທິບາຍໂຄງການ ແລະ ຢືນຢັນຄວາມສົນໃຈຂອງເຂົາເຈົ້າໃນການລົງທະບຽນ. DHCS ສັງເກດວ່າການຊ່ວຍເຫຼືອ bluebird ຂອງຂ້ອຍແມ່ນມີໃຫ້ໂດຍບໍ່ເສຍຄ່າ, ແລະບໍ່ມີພັນທະທີ່ຈະຕ້ອງກ້າວໄປຂ້າງໜ້າດ້ວຍການປິ່ນປົວ CGT SCD.
ຖ້າທ່ານໄດ້ສັ່ງຢາ CASGEVY ໃຫ້ຄົນເຈັບຂອງທ່ານ, ຄົນເຈັບຂອງທ່ານສາມາດລົງທະບຽນໃນ Vertex Connects Patient Support ເຊິ່ງພວກເຂົາຈະໄດ້ຮັບການມອບໝາຍໃຫ້ຜູ້ຈັດການກໍລະນີຜູ້ທີ່ຈະເປັນຊັບພະຍາກອນຕະຫຼອດການເດີນທາງ CGT ຂອງພວກເຂົາ. ຜູ້ຈັດການກໍລະນີຍັງຊ່ວຍປະສານງານການຈັດວາງຄໍາສັ່ງຂອງ CASGEVY, ການກໍານົດເວລາຂອງ apheresis, ການຂົນສົ່ງ ແລະ ການຂົນສົ່ງ, ໃຫ້ຂໍ້ມູນອັບເດດກ່ຽວກັບສະຖານະພາບຂອງການປິ່ນປົວດ້ວຍ gene ຂອງຄົນເຈັບໃນລະຫວ່າງຂະບວນການຜະລິດ, ແລະ ແກ້ໄຂບັນຫາຕ່າງໆ. DHCS ສັງເກດວ່າການລົງທະບຽນເຂົ້າຮ່ວມ Vertex Connects Patient Support ບໍ່ຈຳເປັນຕ້ອງໄດ້ຮັບ CASGEVY. ເຖິງຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຕ້ອງມີແບບຟອມລົງທະບຽນ Vertex Connects ທີ່ຕື່ມຂໍ້ມູນຄົບຖ້ວນເພື່ອຮັບການບໍລິການຄຸ້ມຄອງກໍລະນີ ແລະ ກຳນົດສິດໃນການສະເໜີໂຄງການສະເພາະ. ສະມາຊິກຈະໄດ້ຮັບແບບຟອມລົງທະບຽນ Vertex Connects ເມື່ອພວກເຂົາໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວດ້ວຍ CASGEVY ຈາກທີມງານດູແລສຸຂະພາບຂອງພວກເຂົາ.
ໃບບິນ
ຄ່າຢາ CGT SCD ຖືກຮຽກເກັບແນວໃດ?
ການຮຽກຮ້ອງທັງໝົດສຳລັບຢາ CGT ຕ້ອງໄດ້ຮຽກເກັບເງິນໂດຍກົງກັບ DHCS ໂດຍໃຊ້ລະຫັດການຮຽກເກັບເງິນທີ່ເໝາະສົມ (J3392 ຫຼື J3394) ແລະ ສົ່ງໃນການຮຽກຮ້ອງທາງການແພດໂດຍໃຊ້ CMS-1500 (ຫຼືແບບຟອມເອເລັກໂຕຣນິກທຽບເທົ່າ 837P/I).
ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບວິທີຕື່ມແບບຟອມ CMS-1500 (ຫຼື 837P/I ແບບຟອມທຽບເທົ່າເອເລັກໂຕຣນິກ), ກະລຸນາເບິ່ງ CMS-1500 Completion (cms comp), CMS-1500 Tips for Billing (cms tips), CMS-1500 Submission and Timeliness Instructions (cms sub- 150s Special Instructions) , ແລະ CMS ຄໍາແນະນໍາພິເສດ ຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ.
ຢາ CGT SCD ຖືກແກະອອກຈາກລະບົບການໃຫ້ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, ຢາ CGT ສໍາລັບຕົວຊີ້ບອກ SCD ພຽງແຕ່ຖືກແກະອອກຈາກລະບົບການໃຫ້ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງ, ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າ Medi-Cal MCPs ບໍ່ຮັບຜິດຊອບສໍາລັບຢາ CGT SCD (ຫຼືຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການຮັກສາການຈະເລີນພັນ). ນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການບໍ່ຄວນສົ່ງຄໍາຮ້ອງຂໍການຊົດເຊີຍຢາ CGT ໃຫ້ກັບ Medi-Cal MCPs. ການຮຽກຮ້ອງຄ່າຢາ CGT SCD ທັງໝົດຕ້ອງຖືກສົ່ງໂດຍກົງຫາ DHCS ທີ່ແຍກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຢາ CGT SCD ຈາກຄ່າປິ່ນປົວໃນໂຮງໝໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດ ຫຼືຄ່າປິ່ນປົວ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນຄ່າຢາ CGT SCD ໂດຍກົງໃຫ້ DHCS ແລະອີກອັນຫນຶ່ງ, ການຮ້ອງຂໍແຍກຕ່າງຫາກຕໍ່ກັບ Medi-Cal MCP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວຄົນເຈັບຢູ່ໃນໂຮງຫມໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດຫຼືທາງການແພດ. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ກະລຸນາສັງເກດວ່າ Medi-Cal MCPs ຍັງຄົງມີຄວາມຮັບຜິດຊອບທາງດ້ານສັນຍາ ແລະທາງດ້ານການເງິນຕໍ່ກັບຢາ CGT ສໍາລັບຕົວຊີ້ບອກອື່ນໆ, ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດຈາກ FDA, ບໍ່ແມ່ນ SCD ເຊັ່ນດຽວກັນກັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນການປິ່ນປົວ ຫຼືຄ່າໃຊ້ຈ່າຍທາງການແພດທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບຢາ CGT.
ແມ່ນຢາ CGT SCD ທີ່ຖືກແກະສະຫຼັກອອກຈາກວິທີການຈ່າຍຄືນຂອງກຸ່ມ Diagnosis Related (DRG) ສຳລັບການພັກຢູ່ໂຮງໝໍບໍ?
ແມ່ນແລ້ວ, ຢາ SCD ຖືກແກະສະຫຼັກອອກຈາກວິທີການຈ່າຍຄືນ DRG ສຳລັບການພັກເຊົາຢູ່ໃນໂຮງໝໍ. ນີ້ຫມາຍຄວາມວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍສໍາລັບຢາ CGT SCD ຈະຕ້ອງແຍກຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຢາ CGT SCD ອອກຈາກຄ່າປິ່ນປົວໃນໂຮງຫມໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດຫຼືທາງການແພດ. ຫຼັງຈາກນັ້ນ, ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຈະຍື່ນຄໍາຮ້ອງຂໍການຮ້ອງຂໍເງິນຄືນຄ່າຢາ CGT SCD ໂດຍກົງໃຫ້ DHCS ແລະອີກອັນຫນຶ່ງ, ການຮ້ອງຂໍແຍກຕ່າງຫາກຕໍ່ກັບ Medi-Cal MCP ທີ່ກ່ຽວຂ້ອງສໍາລັບຄ່າໃຊ້ຈ່າຍໃນການປິ່ນປົວຄົນເຈັບຢູ່ໃນໂຮງຫມໍທີ່ກ່ຽວຂ້ອງ, ບໍ່ແມ່ນທາງການແພດຫຼືທາງການແພດ. ບໍ່ດົນມານີ້, DHCS ໄດ້ອອກແຈ້ງການສາທາລະນະສໍາລັບ ການດັດແກ້ແຜນລັດ (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
ລະຫັດ HCPCS J3392 ແລະ J3394 ບໍ່ມີອັດຕາ Medi-Cal FFS ທີ່ໄດ້ກຳນົດໄວ້. ດັ່ງນັ້ນ, ລະຫັດເຫຼົ່ານີ້ແມ່ນຈ່າຍ "ຕາມລາຍງານ", ຊຶ່ງໝາຍຄວາມວ່າຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຕ້ອງສົ່ງໃບແຈ້ງໜີ້ພ້ອມກັບການຮຽກຮ້ອງເງິນຄືນ. ສຳລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບການຮຽກເກັບເງິນ “ຕາມລາຍງານ”, ໃຫ້ອ້າງອີງເຖິງ ຄຳແນະນຳການຮຽກເກັບເງິນພິເສດຂອງ CMS-1500 (cms spec) ພາກສ່ວນຂອງຄູ່ມືຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal.
ສູນການຄົ້ນຄ້ວາການເລືອດແລະໄຂໄຂກະດູກສາກົນ (CIBMTR).
ສູນການປິ່ນປົວທີ່ຮັບຜິດຊອບກ່ຽວກັບການສຶກສາແບບຈໍາລອງການເຂົ້າເຖິງ CGT ແມ່ນຫຍັງ?
ສູນປິ່ນປົວຈະຮັບຜິດຊອບໃນການຕິດຕໍ່ຫາຄົນເຈັບເພື່ອຂໍຄວາມຍິນຍອມຂອງເຂົາເຈົ້າໃນການເຂົ້າຮ່ວມໃນໂປໂຕຄອນຖານຂໍ້ມູນການຄົ້ນຄວ້າ CIBMTR ເຊິ່ງພາຍໃຕ້ການສຶກສານີ້ຈະຖືກຄຸ້ມຄອງ ແລະ ສົ່ງຂໍ້ມູນໄປໃຫ້ CIBMTR, ຕາມຂໍ້ກຳນົດການສຶກສາຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT.
ສູນປິ່ນປົວສາມາດຊອກຫາຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການສຶກສາຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ໄດ້ຢູ່ໃສ?
ສູນສະມາຊິກ CIBMTR ຈະໄດ້ຮັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການສຶກສາຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ໂດຍກົງຈາກ CIBMTR.
ຄໍາຕິຊົມ
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
ຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal ແມ່ນມີຢູ່ໃນ ເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS, ເຊິ່ງມີຢູ່ໃນລິ້ງຕໍ່ໄປນີ້: ຄຳຕິຊົມ, ຄຳຖາມ ແລະ ຄຳເຫັນຕ່າງໆຍັງສາມາດສົ່ງໄປຫາ DHCS ຜ່ານທາງອີເມວໄດ້ທີ່ dhcscgt@dhcs.ca.gov.