ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງການປິ່ນປົວດ້ວຍຈຸລັງແລະເຊື້ອພັນທຸກໍາ
ຄວາມເປັນມາ
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
ຮູບແບບນີ້ມີຈຸດປະສົງເພື່ອປັບປຸງ ແລະປັບປຸງການເຂົ້າເຖິງຢາ CGT ທີ່ປ່ຽນແປງຊີວິດຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal ໃນທັງຄ່າບໍລິການ (FFS) ແລະລະບົບການໃຫ້ການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງທີ່ມີພະຍາດທີ່ຫາຍາກ ແລະຮ້າຍແຮງ. ໂດຍສອດຄ່ອງກັບຂໍ້ກໍານົດ CMS, ຈຸດສຸມເບື້ອງຕົ້ນຂອງ CGT Access Model ຈະເປັນການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບການປິ່ນປົວເຊນ ແລະ gene ທີ່ໄດ້ຮັບການອະນຸມັດໂດຍສະເພາະສໍາລັບການປິ່ນປົວພະຍາດເຊວເຊລສໍາລັບສະມາຊິກ Medi-Cal. ນີ້ປະກອບມີການປິ່ນປົວດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
ໂດຍການສົ່ງເສີມການເຂົ້າເຖິງຢາ CGT ເຫຼົ່ານີ້ທີ່ດີກວ່າ, ສະມາຊິກຂອງ Medi-Cal ຄາດວ່າຈະປະສົບກັບການປັບປຸງຜົນໄດ້ຮັບດ້ານສຸຂະພາບ ແລະ ຄຸນນະພາບຂອງຊີວິດ. DHCS ຄາດຫວັງວ່າຢາ CGT ເພີ່ມເຕີມສໍາລັບພະຍາດທີ່ຫາຍາກແລະຮ້າຍແຮງອື່ນໆອາດຈະຖືກເພີ່ມໃນໄລຍະເວລາແລະນະໂຍບາຍຈະຖືກປັບປຸງຕາມຄວາມເຫມາະສົມ.
ການເດີນທາງການປິ່ນປົວ CGT ຂອງສະມາຊິກ Medi-Cal
ການເດີນທາງຂອງສະມາຊິກທີ່ໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວອາດຈະປະກອບມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ການປຶກສາຫາລືກັບ hematologists ແລະຜູ້ຊ່ຽວຊານອື່ນໆ
- ການປະເມີນຜົນທີ່ສົມບູນແບບຢູ່ໃນສູນການປິ່ນປົວລວມທັງຄວາມຕ້ອງການທາງດ້ານຮ່າງກາຍ, ຄວາມຕ້ອງການດ້ານສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກໍາ, ແລະຄວາມຕ້ອງການສະຫນັບສະຫນູນທາງສັງຄົມ
- ການປະສານງານຂອງການດູແລແລະການບໍລິການສະຫນັບສະຫນູນສໍາລັບສະມາຊິກແລະຄອບຄົວນໍາທາງຂະບວນການການປິ່ນປົວ
- ການຄຸ້ມຄອງພະຍາດໃນການກະກຽມສໍາລັບ CGT
- ບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ
- ການບໍາບັດດ້ວຍເຊື້ອພັນທຸກໍາ ແລະການບໍລິການຟື້ນຟູ
- ການດູແລຕິດຕາມຫຼັງການປິ່ນປົວ
ຜົນປະໂຫຍດ ແລະການບໍລິການທີ່ກວມເອົາພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT
ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT, ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍຕໍ່ໄປນີ້ແມ່ນກວມເອົາ:
- ຫນຶ່ງໃນສອງຢາ CGT ສໍາລັບ SCD
- CASGEVY ໂດຍ Vertex Pharmaceuticals, Inc.
- LYFGENIA ໂດຍ Bluebird bio, Inc.
- ບໍລິການຮັກສາການຈະເລີນພັນ
- ຜູ້ຜະລິດຢາກວມເອົາເຖິງສາມຮອບຂອງການເກັບກໍາແລະການເກັບຮັກສາອຸປະກອນການຈະເລີນພັນ, ເຖິງສິບຫ້າປີຂອງການເກັບຮັກສາສໍາລັບສະມາຊິກທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບ.
- ຄ່າທີ່ພັກອາໄສ, ອາຫານ, ແລະການເດີນທາງທີ່ເໝາະສົມອາດຈະໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງ, ຖ້າຈຳເປັນເພື່ອຮັບການບໍລິການຮັກສາຄວາມຈະເລີນພັນ.
ການມີສິດໄດ້ຮັບແບບຈໍາລອງການເຂົ້າເຖິງ CGT
ເພື່ອໃຫ້ມີສິດໄດ້ຮັບ CGT Access Model ຂອງ Medi-Cal, ສະມາຊິກ Medi-Cal ຕ້ອງມີເອກະສານການວິນິດໄສທາງການແພດທີ່ເປັນເອກະສານຂອງ SCD, ລົງທະບຽນຢ່າງຈິງຈັງໃນ Medi-Cal ໃນເວລາທີ່ໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວ, ມີ Medi-Cal ເປັນຜູ້ຈ່າຍເງິນຫຼັກຂອງພວກເຂົາ, ຮັບຫນຶ່ງໃນສອງ CGTs ຈາກຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທີ່ເຂົ້າຮ່ວມ, ແລະຕອບສະໜອງໄດ້ທຸກຂໍ້ກໍານົດນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal ແລະ CGT Access ທີ່ເຜີຍແຜ່. ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມ, ກະລຸນາອ້າງອີງເຖິງການຄຸ້ມຄອງ ແລະນະໂຍບາຍການຈ່າຍຄືນຂອງ Medi-Cal.
ການເຂົ້າເຖິງການປິ່ນປົວ CGT
Medi-Cal FFS:
- ສະມາຊິກຂອງ Medi-Cal FFS ຄວນປຶກສາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການດູແລສຸຂະພາບຂອງເຂົາເຈົ້າສໍາລັບຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບການມີສິດໄດ້ຮັບ CGT ແລະໄດ້ຮັບການປິ່ນປົວດ້ວຍ CGT ພາຍໃຕ້ຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal.
Medi-Cal Managed Care:
- ສະມາຊິກການດູແລທີ່ມີການຄຸ້ມຄອງຂອງ Medi-Cal ຄວນປຶກສາກັບຜູ້ໃຫ້ບໍລິການປິ່ນປົວຂອງເຂົາເຈົ້າ ຫຼືຕິດຕໍ່ກັບແຜນການດູແລທີ່ຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal (MCP) ທີ່ໄດ້ຮັບມອບໝາຍຂອງເຂົາເຈົ້າສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບຢາ CGT ທີ່ມີຢູ່ໃນຮູບແບບການເຂົ້າຫາ CGT ຂອງ Medi-Cal.
- MCPs Medi-Cal ມີໜ້າທີ່ຮັບຜິດຊອບໃນການປະສານງານການດູແລ ແລະ ຊ່ວຍເຫຼືອສະມາຊິກຂອງເຂົາເຈົ້າໃນການເຂົ້າເຖິງໜຶ່ງໃນສອງຢາປິ່ນປົວພະຍາດເຊວ CGT.
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າຢາ CGT ສອງອັນທີ່ກວມເອົາໂດຍຜ່ານຮູບແບບການເຂົ້າເຖິງ CGT ຂອງ Medi-Cal ແມ່ນ “ຖືກຖອດອອກ” ຈາກສັນຍາ Medi-Cal MCP, ຊຶ່ງຫມາຍຄວາມວ່າພວກມັນບໍ່ໄດ້ຖືກສະໜອງໃຫ້ໂດຍ Medi-Cal MCPs ແຕ່ແມ່ນສະໜອງໃຫ້ໂດຍຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ Medi-Cal FFS ຜູ້ທີ່ອາດຈະ ຫຼືອາດຈະບໍ່ເປັນສ່ວນໜຶ່ງຂອງເຄືອຂ່າຍຂອງ Medi-Cal MCP ແລະຖືກຈ່າຍໃຫ້ໂດຍກົງໂດຍ DHCS.