ສາຂານະໂຍບາຍການແພດ ແລະການຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານການແພດ
ຫນຶ່ງໃນສີ່ສາຂາພາຍໃນພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS), ພະແນກຜົນປະໂຫຍດ (BD) ແມ່ນສາຂາການຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານການຊ່ວຍ & ນະໂຍບາຍການແພດ, ເຊິ່ງຮັບຜິດຊອບໃນການຄົ້ນຄວ້າ, ພັດທະນາ, ການປະຕິບັດ, ແລະເບິ່ງແຍງການຄຸ້ມຄອງທາງການແພດແລະນະໂຍບາຍການຊົດເຊີຍຄືນສໍາລັບການບໍລິການດູແລສຸຂະພາບສ່ວນໃຫຍ່ທີ່ Medi-Cal ສະຫນອງ.
ພາບລວມ
ເມື່ອ BD ກໍາລັງຕັດສິນໃຈກ່ຽວກັບການຄຸ້ມຄອງທາງການແພດ ແລະນະໂຍບາຍການຈ່າຍຄືນສໍາລັບ Medi-Cal, ທີ່ປຶກສາທາງດ້ານຄລີນິກຂອງ BD - ຮ່ວມມືກັບທີ່ປຶກສາທາງດ້ານການຊ່ວຍອື່ນໆໃນທົ່ວ DHCS - ດໍາເນີນການວິເຄາະເອກະລາດແລະພິຈາລະນາຫຼາຍໆປັດໃຈ, ລວມທັງ, ແຕ່ບໍ່ຈໍາກັດພຽງແຕ່: ການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງຈາກຜູ້ຈ່າຍເງິນອື່ນໆ, ລວມທັງໂຄງການ Medicaid ຂອງລັດອື່ນໆ; ການກໍານົດການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບ Medicare ລັດຖະບານກາງ, ການປະກັນໄພການຄ້າ, ແລະອື່ນໆ; ຄຳແນະນຳຈາກອົງການກວດກາ/ນະໂຍບາຍຂອງລັດຖະບານກາງ ເຊັ່ນ: ອົງການອາຫານ ແລະຢາຂອງລັດຖະບານກາງ, ແລະອື່ນໆ; ແລະຫຼັກຖານ, ຂໍ້ແນະນໍາການປະຕິບັດທາງດ້ານການຊ່ວຍທີ່ໄດ້ຮັບການຍອມຮັບໃນລະດັບຊາດ, ແລະຄໍາຖະແຫຼງທີ່ເປັນເອກະສັນ; ແລະວັນນະຄະດີທີ່ທົບທວນໂດຍເພື່ອນຮ່ວມແລະການສຶກສາແບບສຸ່ມ, ຄວບຄຸມ / ການທົດລອງທາງດ້ານການຊ່ວຍ. ໃນທີ່ສຸດ, ທີ່ປຶກສາທາງດ້ານຄລີນິກຂອງ BD ຕ້ອງຮັບປະກັນວ່າທຸກອຸປະກອນ, ການທົດສອບ/ຂັ້ນຕອນ, ການບໍລິການ, ແລະ/ຫຼື ລະຫັດການເອີ້ນເກັບເງິນທີ່ເພີ່ມເຂົ້າເປັນຜົນປະໂຫຍດພາຍໃຕ້ Medi-Cal ກົງກັບຄວາມຕ້ອງການ “ຄວາມຈຳເປັນທາງການແພດ” ທີ່ເໝາະສົມ ແລະມາດຕະຖານເກນອື່ນໆສຳລັບການຄຸ້ມຄອງພາຍໃຕ້ໂຄງການ Medicaid ຂອງລັດຖະບານກາງ.
ປະຕິບັດຕາມລະຫັດສະຫວັດດີການ ແລະສະຖາບັນຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ ພາກ 14059.5: (a) ສໍາລັບບຸກຄົນອາຍຸ 21 ປີຫຼືຫຼາຍກວ່ານັ້ນ, ການບໍລິການແມ່ນ "ມີຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ" ຫຼື "ຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ" ໃນເວລາທີ່ສົມເຫດສົມຜົນແລະມີຄວາມຈໍາເປັນເພື່ອປົກປ້ອງຊີວິດ, ປ້ອງກັນການເຈັບປ່ວຍຫຼືຄວາມພິການທີ່ສໍາຄັນ, ຫຼືເພື່ອບັນເທົາຄວາມເຈັບປວດຮ້າຍແຮງ. (b)(1) ສໍາລັບບຸກຄົນອາຍຸຕໍ່າກວ່າ 21 ປີ, ການບໍລິການແມ່ນ "ມີຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ" ຫຼື "ຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ" ຖ້າການບໍລິການປະຕິບັດຕາມມາດຕະຖານທີ່ໄດ້ກໍານົດໄວ້ໃນພາກ 1396d(r)(5) ຂອງຫົວຂໍ້ 42 ຂອງລະຫັດສະຫະລັດ. ດັ່ງທີ່ລະບຸໄວ້ໃນນະໂຍບາຍຂອງ Medi-Cal, ການກວດກ່ອນ ແລະ ແຕ່ລະໄລຍະ, ການວິນິດໄສ ແລະ ການປິ່ນປົວ (EPSDT) ແມ່ນມີຄວາມຈໍາເປັນທາງດ້ານການແພດ ຫຼື ຄວາມຈໍາເປັນທາງການແພດ ຖ້າພວກເຂົາແກ້ໄຂ ຫຼືແກ້ໄຂຂໍ້ບົກພ່ອງ ແລະພະຍາດທາງຮ່າງກາຍ ແລະຈິດໃຈ ແລະເງື່ອນໄຂທີ່ຄົ້ນພົບຜ່ານການກວດ.
ຂັ້ນຕອນການຮ້ອງຂໍເງິນຊ່ວຍເຫຼືອ Medi-Cal
BD ໄດ້ສ້າງຄໍາຮ້ອງຂໍຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), ເຊິ່ງຈະຕ້ອງສໍາເລັດໂດຍພາກສ່ວນພາຍນອກ (ເຊັ່ນ: ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການ, ຜູ້ຜະລິດ, ຜູ້ສະຫນັບສະຫນູນ, ແລະອື່ນໆ) ຜູ້ທີ່ຮ້ອງຂໍການພິຈາລະນາຂອງ BD ສໍາລັບການເພີ່ມອຸປະກອນ, ການທົດສອບ / ຂັ້ນຕອນ, ການບໍລິການ, ແລະ / ຫຼືລະຫັດການເອີ້ນເກັບເງິນເປັນຜົນປະໂຫຍດ Medi-Cal. BD ຈະບໍ່ສາມາດຮັບເອົາ MBR ສໍາລັບນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງ ຫຼືໂຄງການທີ່ຢູ່ນອກເຂດທີ່ກໍານົດໄວ້ຂອງພວກເຮົາ. ຖ້າ BD ໄດ້ຮັບ MBR ສໍາລັບຈຸດປະສົງນີ້, BD ຈະໂອນ MBR ໄປຫາທີມງານ DHCS ທີ່ເຫມາະສົມສໍາລັບການຕິດຕາມ.
ໃນເວລາສົ່ງ MBR, ພາກສ່ວນພາຍນອກຕ້ອງແກ້ໄຂລາຍການ #1-9 ຢ່າງເຕັມທີ່ຕາມທີ່ໄດ້ລະບຸໄວ້ໃນແບບຟອມ ແລະຍັງຮັບປະກັນວ່າເອກະສານ ຫຼືຂໍ້ມູນທີ່ຕ້ອງການ. ກະລຸນາສັງເກດວ່າເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນຫຼືຂໍ້ມູນທີ່ຈະຕ້ອງໄດ້ຮັບການສົ່ງເປັນ hyperlink ແລະ / ຫຼືຖືກຄັດຕິດເປັນໄຟລ໌ແຍກຕ່າງຫາກແລະສົ່ງກັບແບບຟອມ MBR ຜ່ານທາງອີເມລ໌ກັບ BD. ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າຄວາມລົ້ມເຫລວໃນການສົ່ງ ຫຼືປະກອບ MBR ຢ່າງສົມບູນພ້ອມກັບເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນຫຼືຂໍ້ມູນທີ່ຈໍາເປັນອາດຈະສົ່ງຜົນໃຫ້ MBR ຖືກສົ່ງຄືນແລະຄໍາຮ້ອງຂໍບໍ່ໄດ້ຮັບການປະເມີນ.
ອີງຕາມລັກສະນະຂອງຄໍາຮ້ອງຂໍການຄຸ້ມຄອງ, BD ອາດຈະຕ້ອງປຶກສາຫາລືກັບພະແນກ DHCS ອື່ນໆ, ເຊິ່ງສາມາດເພີ່ມເວລາທີ່ຈໍາເປັນເພື່ອເຮັດສໍາເລັດການທົບທວນຄືນຂອງພວກເຮົາ; ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ໂດຍສະເລ່ຍ, BD ໃຊ້ເວລາປະມານຫນຶ່ງ (1) ເດືອນເພື່ອເຮັດສໍາເລັດການວິເຄາະທີ່ສົມບູນແບບຂອງຂໍ້ມູນທີ່ສະຫນອງໃຫ້ຢູ່ໃນ MBR ແລະດໍາເນີນການຄົ້ນຄ້ວາເອກະລາດຂອງຕົນເອງກ່ອນທີ່ຈະຕອບສະຫນອງທາງອີເມລ໌.
ຄໍາແນະນໍາສໍາລັບການຍື່ນສະເຫນີ:
- ສໍາເລັດ MBRs ແລະເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນຫຼືຂໍ້ມູນໃດໆຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປຫາ BD ທາງອີເລັກໂທຣນິກຜ່ານອີເມລ໌ທີ່ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- ກະລຸນາສັງເກດວ່າ MBR ແລະເອກະສານສະຫນັບສະຫນູນໃດຫນຶ່ງທີ່ສົ່ງມາແມ່ນຂຶ້ນກັບການເປີດເຜີຍຕາມ PRA (ເບິ່ງລະຫັດລັດຖະບານພາກ 6250 ແລະຕໍ່ໄປ.).
- ດັ່ງນັ້ນ, BD ແນະນໍາໃຫ້ຜູ້ຮ້ອງຂໍບໍ່ສົ່ງຂໍ້ມູນລັບຫຼືເປັນເຈົ້າຂອງໃດໆ.
- ສໍາລັບຂໍ້ມູນເພີ່ມເຕີມກ່ຽວກັບ PRA, ກະລຸນາເບິ່ງເວັບໄຊທ໌ຂອງ DHCS' Public Records Act .
ຊັບພະຍາກອນ
ຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່
ເພື່ອຕິດຕໍ່ຫາສາຂານະໂຍບາຍການຄົ້ນຄວ້າແລະການແພດຂອງ DHCS/BD, ກະລຸນາໂທຫາພວກເຮົາທີ່ (916) 345-8134 ຫຼືອີເມຂອງພວກເຮົາທີ່ dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. ເຈົ້າອາດຈະສົ່ງອີເມວຫາພວກເຮົາຕາມທີ່ຢູ່ຕໍ່ໄປນີ້:
ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ- ພະແນກຜົນປະໂຫຍດ
Attn: ສາຂານະໂຍບາຍການແພດ ແລະການຄົ້ນຄວ້າທາງດ້ານການແພດ
MS 4601
ປ ກ່ອງ 997417
Sacramento, CA 95899-7417
ບັນທຶກ
- ກະລຸນາຮັບຊາບວ່າ BD ບໍ່ມີຄວາມຮັບຜິດຊອບຕົ້ນຕໍໃນການພັດທະນານະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດການວາງແຜນຄອບຄົວ ແລະການບໍລິການ (ຍົກເວັ້ນການບໍລິການການເອົາລູກອອກ), ສຸຂະພາບຈິດພິເສດ (SMH) ແລະຄວາມບໍ່ເປັນລະບຽບຂອງການໃຊ້ສານເສບຕິດ (SUD)/Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) ທີ່ສະໜອງໃຫ້ຜ່ານລະບົບການຈັດສົ່ງສຸຂະພາບທາງດ້ານພຶດຕິກຳຂອງຄາວຕີ້, ຢາປົວນອກຄົນເຈັບ, ລວມທັງປັດໄຈທາງໂພຊະນາການ, ການປ້ອນເລືອດ, ແພດໝໍ, ໂພຊະນາການ. ແວ່ນຕາ/ສິ່ງປະດິດ, ຫຼືອຸປະກອນການແພດ. ນອກຈາກນັ້ນ, BD ບໍ່ໄດ້ເບິ່ງແຍງນະໂຍບາຍການຄຸ້ມຄອງສໍາລັບໂຄງການພິເສດຕໍ່ໄປນີ້: ໂຄງການບໍລິການເດັກນ້ອຍຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (CCS), ໂຄງການການວາງແຜນຄອບຄົວ, ການເຂົ້າເຖິງ, ການດູແລ, ແລະການປິ່ນປົວ (FPACT), ໂຄງການການປິ່ນປົວມະເຮັງເຕົ້ານົມແລະປາກມົດລູກ (BCTP), ຫຼືໂຄງການຄົນພິການທາງພັນທຸກໍາ (GHPP).
- ນອກຈາກນັ້ນ, ກະລຸນາສັງເກດວ່າຖ້າຄໍາຮ້ອງຂໍການຄຸ້ມຄອງຕ້ອງການການອະນຸມັດຂອງລັດເພີ່ມເຕີມແລະ / ຫຼືລັດຖະບານກາງສໍາລັບ BD ເພື່ອປະຕິບັດ (ຕົວຢ່າງ, ອຸປະກອນສະເພາະ, ການທົດສອບ / ຂັ້ນຕອນ, ຫຼືການບໍລິການບໍ່ຕົກຢູ່ໃນຫມວດການຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດທີ່ມີຢູ່), BD ອາດຈະບໍ່ສາມາດອອກຄໍາຕັດສິນຂອງການຄຸ້ມຄອງຜົນປະໂຫຍດສຸດທ້າຍແລະທ່ານຈະໄດ້ຮັບແຈ້ງຜ່ານທາງອີເມວ.
