MCAP ຂອງຂ້ອຍ - ສິ່ງທີ່ເຈົ້າຕ້ອງຮູ້ ຫຼັງຈາກທີ່ເຈົ້າລົງທະບຽນ | En Español
ເພື່ອໃຫ້ MCAP ສືບຕໍ່ໃຫ້ບໍລິການ, ທ່ານຕ້ອງຊ່ວຍພວກເຮົາດ້ວຍວິທີຕໍ່ໄປນີ້:
ການປ່ຽນແປງທີ່ຢູ່ຂອງທ່ານ
ທ່ານຕ້ອງຂຽນຫາ MCAP ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ພວກເຂົາຮູ້ການປ່ຽນແປງໃດໆກັບໂທລະສັບບ້ານ ຫຼືທີ່ຢູ່ໃບບິນຂອງເຈົ້າ ຫຼືຫາກເຈົ້າຍ້າຍອອກຈາກລັດ. ຈົດໝາຍສະບັບນີ້ຕ້ອງຖືກສົ່ງໄປ 30 ມື້ກ່ອນທີ່ທ່ານຈະຍ້າຍອອກ.
ສົ່ງຈົດໝາຍ ຫຼື FAX ຈົດໝາຍຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
FAX: (888) 889-9238
ຖ້າທ່ານໄດ້ຮັບການປະກັນໄພອື່ນໆ
ຖ້າເຈົ້າໄດ້ຮັບປະກັນໄພອື່ນຫຼັງຈາກທີ່ເຈົ້າລົງທະບຽນຢູ່ໃນ MCAP, ເຈົ້າຕ້ອງຂຽນໄປທີ່ MCAP (ຕາມທີ່ຢູ່ຂ້າງເທິງ) ທັນທີ. ນີ້ເປັນສິ່ງສໍາຄັນຫຼາຍເພາະວ່າ MCAP ພຽງແຕ່ຈ່າຍສໍາລັບຜົນປະໂຫຍດທີ່ບໍ່ໄດ້ກວມເອົາໂດຍປະກັນໄພອື່ນໆຂອງທ່ານ.
ເຈົ້າສາມາດລົງທະບຽນໃນ MCAP ໄດ້ດົນປານໃດ?
ການຄຸ້ມຄອງຂອງທ່ານຈະສິ້ນສຸດເມື່ອໃດ?
ຖ້າທ່ານລົງທະບຽນ, MCAP ຈະໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບທີ່ສົມບູນແບບໃນລະຫວ່າງການຖືພາຂອງທ່ານແລະຜ່ານມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດຂອງການຖືພາເກີດຂື້ນ. MCAP ແມ່ນພຽງແຕ່ສໍາລັບການຖືພາຄັ້ງດຽວເທົ່ານັ້ນແລະບໍ່ສາມາດກວມເອົາການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຈາກເວລາທີ່ການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ. ທ່ານຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ຫຼັງຈາກສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານ.
ເມື່ອລູກເກີດແລ້ວ ເຈົ້າຕ້ອງເຮັດຫຍັງແດ່?
MCAP ຈະສົ່ງແບບຟອມການລົງທະບຽນເດັກໃຫ້ເຈົ້າ 30 ມື້ກ່ອນວັນທີ່ຄາດຄະເນການຈັດສົ່ງຂອງເຈົ້າ ແລະເຈົ້າຕ້ອງສົ່ງແບບຟອມທີ່ເຮັດແລ້ວຄືນມາ. ເຈົ້າອາດຈະໃຊ້ ແບບຟອມລົງທະບຽນເດັກ ໄດ້. ຖ້າເຈົ້າມີລູກກ່ອນໄວ ຫຼືເຈົ້າບໍ່ຕ້ອງການລົງທະບຽນລູກຂອງເຈົ້າສຳລັບການຄຸ້ມຄອງສາທາລະນະ, ເຈົ້າຍັງຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ນັບຈາກເວລາທີ່ການຖືພາຂອງເຈົ້າສິ້ນສຸດລົງ. MCAP ບໍ່ສາມາດຄຸ້ມຄອງການບໍລິການທາງການແພດໃດໆທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຈາກເວລາທີ່ການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ.
ຈະເປັນແນວໃດຖ້າທ່ານຖືພາຍາກ?
MCAP ໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບທີ່ສົມບູນແບບສໍາລັບການຖືພາຂອງທ່ານໃນຄວາມພະຍາຍາມເພື່ອຊ່ວຍເຈົ້າ. MCAP ເຂົ້າໃຈດີວ່າບາງຄັ້ງແມ່ຍິງມີການຖືພາຍາກ, ແລະຂໍອະໄພສໍາລັບຄວາມຫຍຸ້ງຍາກໃດໆທີ່ເຈົ້າອາດຈະປະສົບ. ຖ້າທ່ານຍັງຖືພາຫຼັງຈາກວັນທີເລີ່ມຕົ້ນຂອງການຄຸ້ມຄອງ, MCAP ຈະໃຫ້ການດູແລສຸຂະພາບທີ່ສົມບູນແບບໃນລະຫວ່າງການຖືພາຂອງທ່ານແລະຜ່ານມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດຂອງການຖືພາເກີດຂື້ນ.
MCAP ບໍ່ສາມາດຄຸ້ມຄອງການບໍລິການທາງການແພດໃດໆທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານເກີດຂຶ້ນ. ທ່ານຈໍາເປັນຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ຫຼັງຈາກສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານ.
ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບກ່ອນວັນທີເລີ່ມຕົ້ນການຄຸ້ມຄອງ MCAP ຂອງທ່ານ
MCAP ຈະຈ່າຍຄືນເຖິງ $125 ສໍາລັບການບໍລິການທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບການຖືພາ, ທາງການແພດທີ່ເຈົ້າໄດ້ຮັບບໍ່ເກີນ 40 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກມື້ທີ່ MCAP ໄດ້ຮັບໃບສະໝັກສໍາເລັດຂອງທ່ານ.
MCAP ຈະຕ້ອງໄດ້ຮັບຄໍາຮ້ອງຂໍການຊໍາລະຄືນຂອງທ່ານ, ລວມທັງຫຼັກຖານການຈ່າຍເງິນສໍາລັບການບໍລິການ, ບໍ່ເກີນ 90 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກມື້ທີ່ການບໍລິການໄດ້ຖືກປະຕິບັດ.
ທ່ານຕ້ອງໃຫ້ MCAP:
- ສຳເນົາໃບບິນທີ່ມີຊື່ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການທາງການແພດ ແລະທີ່ຢູ່ທຸລະກິດ.
- ຊື່, ທີ່ຢູ່, ວັນເດືອນປີເກີດ ແລະໝາຍເລກປະກັນສັງຄົມ (ເລືອກໄດ້) ຕາມການຮ້ອງຂໍ.
- ວັນທີ, ຈໍານວນເງິນທີ່ຈ່າຍ, ແລະປະເພດຂອງການບໍລິການທາງການແພດທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບ.
ສົ່ງຈົດໝາຍ ຫຼືແຟັກຄຳຮ້ອງຂໍຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
ແຟັກ: (888)-889-9238 ຈະເປັນແນວໃດຖ້າທ່ານບໍ່ຖືພາຫຼັງຈາກວັນທີເລີ່ມຕົ້ນຂອງການຄຸ້ມຄອງ?
ເຈົ້າຍັງມີສິດໄດ້ຮັບການຄຸ້ມຄອງຫຼັງເກີດລູກ 365 ມື້ ຖ້າເຈົ້າຖືພາກ່ອນກຳນົດ. ກະລຸນາແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ວ່າການຖືພາຂອງທ່ານໄດ້ສິ້ນສຸດລົງເພື່ອຮັບປະກັນວ່າການຄຸ້ມຄອງຫຼັງເກີດລູກເລີ່ມຕົ້ນ. MCAP ບໍ່ສາມາດຄຸ້ມຄອງການບໍລິການທາງການແພດໃດໆທີ່ທ່ານໄດ້ຮັບຫຼັງຈາກມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນທີ່ວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດການຖືພາຂອງທ່ານເກີດຂຶ້ນ. ເຈົ້າອາດຈະໃຊ້ແບບຟອມການຖືພາກ່ອນໄວອັນຄວນເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ MCAP ຮູ້ວ່າການຖືພາຂອງເຈົ້າສິ້ນສຸດລົງແລ້ວ.
ແຈ້ງ MCAP ເມື່ອການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ
ພາຍໃນ 30 ມື້, ທ່ານຕ້ອງແຈ້ງໃຫ້ MCAP ກ່ຽວກັບວັນທີການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງໂດຍການສົ່ງ ແບບຟອມການລົງທະບຽນເດັກ.
ສົ່ງຈົດໝາຍ ຫຼືແຟັກຈົດໝາຍຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
ແຟັກ: (888) 889-9238
ຖ້າທ່ານຕ້ອງການຮ້ອງຂໍແບບຟອມຫຼືມີຄໍາຖາມກ່ຽວກັບການຄຸ້ມຄອງ MCAP ຂອງທ່ານ, ກະລຸນາໂທຫາ MCAP ວັນຈັນເຖິງວັນສຸກ, 8:00 ໂມງເຊົ້າຫາ 20:00 ໂມງແລງ, ຫຼືວັນເສົາ, 8:00 ໂມງເຊົ້າຫາ 17:00 ໂມງແລງທີ່ (800) 433-2611.
ເຈົ້າອາດຈະຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນແນວໃດ
ເຈົ້າຈະຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນຖ້າ:
- ທ່ານຂຽນຫາ MCAP ແລະຂໍໃຫ້ການຄຸ້ມຄອງຂອງທ່ານຖືກຍົກເລີກ.
- ເຈົ້າບໍ່ໄດ້ອາໄສຢູ່ໃນລັດຄາລິຟໍເນຍອີກຕໍ່ໄປ. ທ່ານຕ້ອງຂຽນຫາ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ເພື່ອແຈ້ງໃຫ້ເຂົາເຈົ້າຮູ້ເຖິງການເຄື່ອນໄຫວນີ້.
- ທ່ານກະທຳການສໍ້ໂກງຕໍ່ MCAP. ນີ້ລວມທັງການໃຫ້ຂໍ້ມູນທີ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງໃນຄໍາຮ້ອງສະຫມັກຂອງທ່ານ.
- ເຈົ້າຈະຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນໃນມື້ສຸດທ້າຍຂອງເດືອນເຊິ່ງໃນວັນທີ 365 ຫຼັງຈາກການສິ້ນສຸດຂອງການຖືພາເກີດຂຶ້ນ. ທ່ານຕ້ອງແຈ້ງ MCAP ພາຍໃນ 30 ມື້ຫຼັງຈາກການຖືພາຂອງທ່ານສິ້ນສຸດລົງ.
MCAP ຈະແຈ້ງໃຫ້ທ່ານຊາບກ່ຽວກັບການຍົກເລີກການລົງທະບຽນ ແລະເຫດຜົນ. ຖ້າທ່ານຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນດ້ວຍເຫດຜົນ 1-3 ຂ້າງເທິງ, ການຄຸ້ມຄອງ MCAP ຂອງທ່ານຈະສິ້ນສຸດໃນຕອນທ້າຍຂອງເດືອນປະຕິທິນທີ່ຄໍາຮ້ອງຂໍໄດ້ຮັບຫຼືໃນຕອນທ້າຍຂອງເດືອນປະຕິທິນໃນອະນາຄົດຕາມການຮ້ອງຂໍ. ເມື່ອທ່ານຖືກຍົກເລີກການລົງທະບຽນຈາກ MCAP, ທ່ານບໍ່ສາມາດລົງທະບຽນໃໝ່ສໍາລັບການຖືພາດຽວກັນ.
ການອຸທອນການມີສິດໄດ້ຮັບ
ຖ້າຫາກທ່ານບໍ່ເຫັນດີກັບການຕັດສິນໃຈທີ່ MCAP ໄດ້ເຮັດກ່ຽວກັບການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງທ່ານ, ການຍົກເລີກການເຂົ້າຮຽນ, ຫຼືການຍົກຍ້າຍ, ທ່ານສາມາດຮ້ອງຮຽນຕໍ່ MCAP ໄດ້. ການອຸທອນຂອງທ່ານຕ້ອງເປັນລາຍລັກອັກສອນ ແລະສົ່ງໄປທີ່ທີ່ຢູ່ຂ້າງລຸ່ມນີ້ພາຍໃນ 60 ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຈາກວັນທີຂອງຈົດໝາຍຕັດສິນ. ການອຸທອນຈະຕ້ອງປະກອບມີທັງໝົດຕໍ່ໄປນີ້:
- ຖະແຫຼງການສະເພາະອະທິບາຍບັນຫາທີ່ມີການໂຕ້ຖຽງກັນ.
- ຖະແຫຼງການຂອງມະຕິຮຽກຮ້ອງ.
- ຂໍ້ມູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆ. ນີ້ປະກອບມີສໍາເນົາຂອງຈົດຫມາຍການຕັດສິນໃຈແລະເອກະສານທັງຫມົດທີ່ສົ່ງກັບຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ MCAP (ຍົກເວັ້ນການຈ່າຍເງິນ).
ສົ່ງການອຸທອນຂອງທ່ານໄປທີ່:
ໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
ປ ກ່ອງ15559
Sacramento, CA 95852-0559
ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບ (DHCS) ຜົນປະໂຫຍດຂະບວນການອຸທອນ
ທໍາອິດທ່ານຄວນພະຍາຍາມແກ້ໄຂຂໍ້ຂັດແຍ້ງກັບແຜນການໂດຍອີງຕາມນະໂຍບາຍແລະຂັ້ນຕອນການສ້າງຕັ້ງຂອງມັນ. ຖ້າທ່ານບໍ່ພໍໃຈກັບການແກ້ໄຂຄໍາຮ້ອງທຸກຂອງທ່ານ, ທ່ານສາມາດຍື່ນອຸທອນຕໍ່ພະແນກບໍລິການການດູແລສຸຂະພາບຂອງລັດຄາລິຟໍເນຍ (DHCS).
ການອຸທອນຜົນປະໂຫຍດຕ້ອງຖືກສົ່ງໃຫ້ DHCS ເປັນລາຍລັກອັກສອນພາຍໃນຫົກສິບ (60) ວັນປະຕິທິນຫຼັງຈາກການຕັດສິນໃຈຂອງແຜນການ. ການອຸທອນຕ້ອງປະກອບມີດັ່ງຕໍ່ໄປນີ້:
- ສໍາເນົາຂອງການຕັດສິນໃຈໃດໆທີ່ຖືກອຸທອນຫຼືຄໍາຖະແຫຼງທີ່ເປັນລາຍລັກອັກສອນຂອງການປະຕິບັດຫຼືຄວາມລົ້ມເຫຼວທີ່ຈະປະຕິບັດຖືກອຸທອນ;
- ຄໍາຖະແຫຼງການໂດຍສະເພາະອະທິບາຍບັນຫາທີ່ທ່ານກໍາລັງໂຕ້ແຍ້ງ;
- ຖະແຫຼງການຂອງການແກ້ໄຂທີ່ທ່ານກໍາລັງຮ້ອງຂໍ; ແລະ
- ຂໍ້ມູນທີ່ກ່ຽວຂ້ອງອື່ນໆທີ່ທ່ານຕ້ອງການທີ່ຈະລວມເອົາ.
ການອຸທອນທີ່ບໍ່ມີຂໍ້ມູນຂ້າງເທິງຈະຖືກສົ່ງຄືນ. ເຈົ້າສາມາດຍື່ນການອຸທອນທີ່ສົມບູນຄືນໃໝ່ໄດ້ພາຍໃນຫົກສິບ (60) ວັນຕາມປະຕິທິນນັບຕັ້ງແຕ່ການປະຕິເສດຂອງແຜນການ ຫຼືພາຍໃນຊາວ (20) ວັນຕາມປະຕິທິນຂອງການໄດ້ຮັບການຍື່ນອຸທອນຄືນ, ແຕ່ອັນໃດແມ່ນຕໍ່ມາ.
ສົ່ງອີເມວ ຫຼື FAX ການອຸທອນຂອງທ່ານໄປທີ່:
Department of Health Care Services
ພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal
ໜ່ວຍງານໂຄງການເຂົ້າເຖິງ Medi-Cal
1501 Capitol Avenue MS 4607
ປ ກ່ອງ 997417
Sacramento, CA 95899-7417
(916) 552-9200-ສາທາລະນະ
ແຟັກ: (916) 552-9478
