ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ (FAQ) ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (CHW) МЕДИЦИНСКИХ СЛУЖБ - КЛИНИКИ​​ 

The​​  следующий​​  Часто задаваемые вопросы​​  предоставлять​​  дополнительный​​  Руководство​​  и​​  разъяснение​​  к​​  Medi-Cal​​  поставщики и члены, касающиеся услуг CHW и федерально квалифицированных медицинских центров (FQHC), сельских поликлиник (RHC) и племенных клиник. Для получения более подробной информации об услугах CHW,​​  пожалуйста​​  видеть​​  тем​​  Общий Информация Часто задаваемые вопросы для Medi-Cal Сообщество Здоровье ​​  Рабочие услуги​​ .​​ 

1. Может ли FQHC или RHC быть контролирующим поставщиком услуг в рамках политики Medi-Cal CHW?​​ 

Нет. В соответствии с Планом штата Калифорния Medicaid и текущей политикой Medi-Cal, контролирующим поставщиком может быть только лицензированный поставщик; больница; амбулаторная клиника, как определено в Разделе 42 Свода федеральных правил (CFR), раздел 440.90, который включает Меморандум о соглашении (MOA) 638 Индейских служб здравоохранения (IHS) и Племенной федерально квалифицированный медицинский центр (FQHC); аптека; общественная организация (CBO); или местная юрисдикция здравоохранения (LHJ).​​ 

2. Если FQHC и RHC не могут осуществлять надзор за поставщиками услуг, означает ли это, что они не могут привлекать и использовать услуги CHW в своей практике?​​ 

Действующая политика Medi-Cal не запрещает FQHC и RHC нанимать медицинских работников и предлагать услуги медицинских работников в своей практике. Фактически, многие FQHC и RHC в настоящее время используют и предлагают услуги CHW как часть полного спектра услуг первичной медико-санитарной помощи.​​ 

Однако, как отмечено в вопросах № 5 и № 6 ниже, эти услуги не подлежат возмещению.​​ 

3. Как осуществляется выставление счетов CHW для FQHC и RHC, обслуживающих участников управляемой медицинской помощи Medi-Cal?​​ 

FQHC и RHC, обслуживающие участников Medi-Cal, которые зачислены в программу управляемого медицинского обслуживания и получают медицинские услуги по назначенному им плану управляемого медицинского обслуживания (MCP), могут выставлять счета за встречи с CHW своим MCP. В соответствии с разделом 14087.325(d) Кодекса W&I, Поставщики медицинских услуг Medi-Cal обязаны возмещать расходы FQHC или RHC, работающим по контракту, в объеме, не меньшем, чем уровень и сумма оплаты, которую поставщик медицинских услуг Medi-Cal осуществил бы за тот же объем услуг, если бы услуги предоставлялись другим поставщиком, не являющимся FQHC или RHC. FQHC и RHC обязаны сообщать обо всех платежах Medi-Cal MCP, полученных за предоставление услуг CHW, в своих ежегодных запросах на сверку, поданных в DHCS, если только такие платежи не являются финансовыми поощрительными выплатами за управляемую медицинскую помощь, исключенными из процесса сверки.​​ 

4. Сообщается ли о платеже от MCP в DHCS в процессе сверки?​​ 

Да. FQHC и RHC обязаны сообщать обо всех платежах MCP, полученных за предоставление услуг CHW, в своих ежегодных отчетах о сверке, поданных в DHCS, если только такие платежи не являются финансовыми поощрительными выплатами за управляемую медицинскую помощь, исключенными из процесса сверки.​​   

5. Могут ли FQHC и RHC получать возмещение по системе перспективных платежей (PPS) за услуги CHW от DHCS?​​ 

Нет. В соответствии с разделом 14132.10 (g) Кодекса социального обеспечения и учреждений (WIC) и Приложением 4.19-B к Плану штата Калифорния Medicaid, только визиты к определенным врачам и другим неврачебным медицинским работникам являются возмещаемыми визитами по PPS. Услуги, предоставляемые медработниками, не считаются посещениями, имеющими право на получение PPS; скорее, они классифицируются как «внеплановые» услуги врача и не подлежат возмещению PPS. DHCS также отмечает, что ставка PPS предназначена для возмещения FQHC и RHC средней прогнозируемой стоимости каждого визита за все допустимые услуги Medi-Cal, включая CHW, которые уже включены в их ставку, и, таким образом, это еще одна причина, по которой FQHC и RHC не могут выставлять отдельные счета за услуги CHW.​​ 

6. Могут ли FQHC и RHC получать дифференцированную «пакетную» оплату за услуги CHW от DHCS?​​ 

Нет. Согласно разделу WIC 14132.100(h), DHCS возмещает FQHC и RHC разницу между платежами, полученными от MCP, и платежами, которые FQHC или RHC получили бы в рамках PPS за соответствующие визиты. Поскольку услуги CHW не являются посещениями, подпадающими под действие PPS, и не возмещаются по ставке PPS, как указано в вопросе № 5 выше, дифференциальная «оберточная» оплата не допускается.​​ 

7. Каков процесс, если в тарифе PPS FQHC или RHC нет стоимости услуг CHW, и они решают добавить эту услугу?​​ 

В случаях, когда FQHC или RHC не включают стоимость услуг CHW в свою ставку PPS и решают добавить эту услугу, они могут иметь право подать заявку на изменение объема услуг (CSOSR) в соответствии с разделом 14132.100 (e) WIC, если они соответствуют определенным критериям, изложенным в уставе, для предоставления дополнительных услуг.​​ 

8. Для FQHC и RHC, у которых фармацевтические услуги вычитаются из ставки PPS, меняет ли это что-либо относительно льгот Medi-Cal CHW, учитывая добавление аптек в качестве контролирующих поставщиков с октября 1, 2024?​​ 

С октября 1, 2024 поставщики фармацевтических услуг, зарегистрированные в программе Medi-Cal, могут контролировать работу медицинских работников и выставлять счета за покрываемые услуги медицинских работников, которые поддерживают фармацевтические услуги, такие как медицинское просвещение, навигация по вопросам здравоохранения, скрининг и оценка, а также индивидуальная поддержка или защита интересов. Медицинские работники не имеют права предоставлять какие-либо услуги, связанные с фармацевтикой, для которых требуется профессиональная лицензия. Соответственно, зарегистрированные поставщики фармацевтических услуг, связанные с FQHC или RHC, у которых фармацевтические услуги включены в ставку PPS, могут выставлять счета службам CHW, которые поддерживают фармацевтические услуги. Зарегистрированные поставщики фармацевтических услуг, связанные с FQHC или RHC, не могут выставлять счета за услуги CHW, которые не поддерживают фармацевтические услуги или которые иным образом отражены в объеме услуг FQHC/RHC или существующей ставке PPS.​​ 

В соответствии с подразделом (k) раздела WIC 14132.100, FQHC и RHC могут принять решение о том, чтобы расходы на фармацевтические услуги были исключены из ставки возмещения PPS, и получать компенсацию за фармацевтические услуги на основе платы за оказанные услуги. После выборов расходы, связанные с фармацевтическими услугами, корректируются из ставки PPS FQHC или RHC. Аптеки, выделенные из сферы услуг FQHC/RHC, регистрируются в программе Medi-Cal как отдельные поставщики с уникальным номером национального идентификатора поставщика (NPI).​​ 

Департамент здравоохранения и социальных служб США планирует опубликовать дополнительные рекомендации по этой теме в будущем бюллетене по политике Medi-Cal.​​ 

9. Могут ли клиники IHA-MOA и племенные FQHC получить возмещение расходов на услуги CHW?​​ 

Да. DHCS возмещает расходы клиникам IHS-MOA и Tribal FQHC на услуги CHW по ставке возмещения Medi-Cal FFS. Кроме того, правила клиники, касающиеся четырех стен клиники Tribal 638, не распространяются на услуги CHW, которые возмещаются по ставке Medi-Cal FFS, поэтому они могут предоставляться в пределах сообщества, если они контролируются IHS-MOA или Tribal FQHC.​​ 

10.  Если участник Medi-Cal получает услуги расширенного управления медицинским обслуживанием (ECM), предоставляемые планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в рамках CalAIM, может ли он также получать услуги CHW?​​ 

DHCS признает, что многие поставщики услуг ECM начинают предоставлять отдельные услуги CHW. Для ясности: поставщики не должны «выставлять двойной счет» за услуги ECM и CHW одному и тому же участнику в течение одного и того же периода времени. Сфера охвата ЕСМ широка и включает в себя все услуги в рамках льгот CHW. Таким образом, выставление счета за отдельную услугу CHW для участника, получающего ECM, является дублированием. Для участников, еще не зарегистрировавшихся в ECM, поставщики услуг CHW могут предоставлять услуги ECM и выставлять счета за эти услуги через отдельную льготу CHW, если соблюдены следующие условия. Во-первых, оплата услуг по регистрации в ECM может взиматься только в рамках отдельной льготы CHW, если тот же поставщик услуг не получает оплату от MCP за ту же услугу по ECM. Во-вторых, все остальные требования к пособию CHW должны быть соблюдены всякий раз, когда это пособие используется для целей ЕСМ. Следует отметить, что исключение двойного выставления счетов определяется на уровне участника, а не на уровне поставщика. На практике это означает, что поставщики не могут подавать заявки на коды выставления счетов CHW для участников Medi-Cal, которые активно получают ECM в течение даты обслуживания. Однако эти поставщики могут выставлять счета за услуги CHW для участников Medi-Cal до регистрации в ECM после того, как они закончат или завершат услуги ECM, если участник отказывается или по иным причинам не имеет права на ECM.
​​ 

11. С кем я могу связаться, если у меня возникнут вопросы?​​ 

Руководящие работники и медработники могут направлять вопросы следующим образом:​​ 

• По вопросам выставления счетов по системе «плата за услуги» (FFS) обращайтесь в телефонный сервисный центр DHCS по телефону 1-800-541-5555.​​ 
• По вопросам политики и льгот Medi-Cal обращайтесь в Отдел льгот DHCS по адресу CHWBenefit@dhcs.ca.gov.
  
  ​​