Следующий документ с ответами на часто задаваемые вопросы (FAQ) содержит дополнительные рекомендации и разъяснения для получателей медицинской помощи Medi-Cal, поставщиков услуг, партнеров по плану и других заинтересованных сторон относительно перехода льгот на фармацевтические препараты Medi-Cal (совместно именуемых «Medi-Cal Rx»). По мере поступления в Департамент здравоохранения (DHCS) дополнительных вопросов данный документ будет обновляться, как указано в номере версии и дате на титульном листе.
1. Почему Департамент здравоохранения (DHCS) перевел аптеку Medi-Cal из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в систему предоставления платных услуг?
Департамент здравоохранения и социальных служб перевел аптечные услуги Medi-Cal из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в систему платного медицинского обслуживания Medi-Cal в соответствии с указом губернатора Гэвина Ньюсома от 7 января 2019 года N-01-19 с целью достижения экономии затрат на закупку лекарств штатом, стандартизации льгот на аптечные услуги по всему штату для всех участников Medi-Cal и расширения общего доступа за счет предоставления участникам возможности получать аптечные услуги из более широкой сети платных аптек. Кроме того, эта стандартизация является важнейшим шагом для успеха инициатив California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), предлагаемых DHCS. Более подробную информацию о CalAIM можно найти на веб-сайте DHCS.
2. Что такое Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rx — это название, которое Департамент здравоохранения (DHCS) дал коллективным аптечным льготам и услугам, которые администрируются через систему предоставления платных услуг компанией Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) с момента полного вступления в должность (AOO).
3. Что представляет собой полное принятие на себя обязательств по операциям (AOO) по программе Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rx AOO представляет собой дату, когда Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) приняла на себя операционную ответственность за все оставшиеся административные услуги, необходимые для поддержки Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги. Полный AOO по программе Medi-Cal Rx, описанный в вопросах № 23–25, состоялся 1 января 2022. Дополнительную информацию см. в вопросах № 28–30.
4. Каковы преимущества перевода льгот по аптекам Medi-Cal с управляемой медицинской помощи на оплату за оказанные услуги?
Перевод фармацевтических услуг из системы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal на систему оплаты за оказанные услуги, среди прочего:
Стандартизировать льготы по программе Medi-Cal на фармацевтическом рынке по всему штату в рамках единой системы предоставления услуг.
Улучшить доступ к аптечным услугам с помощью аптечной сети, которая включает в себя подавляющее большинство аптек штата и, как правило, является более обширной, чем отдельные аптечные сети, входящие в программу управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP).
Применяет протоколы управления использованием (UM) на уровне штата ко всем амбулаторным препаратам по мере необходимости.
Укрепить способность Калифорнии договариваться с производителями лекарств о дополнительных скидках на лекарства в рамках штата, поскольку это крупнейшая программа Medicaid с более чем 15 миллионами участников.
5. Необходимо ли DHCS получать федеральное одобрение для внедрения Medi-Cal Rx?
Да. Департамент здравоохранения и социальных служб запросил федеральное одобрение у Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) на перевод фармацевтических льгот из системы управляемого медицинского обслуживания в систему оплаты за услуги посредством применения отмены раздела 1915(b) CalAIM. Заявление об отказе отражает исключение фармацевтических льгот, выставляемых аптекой по аптечным претензиям, включая покрываемые амбулаторные препараты и препараты, отпускаемые врачом, как описано в письме Medi-Cal Rx All Plan (APL20-020), вступающем в силу в январе 1, 2022.
6. На какие планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) распространяется действие Medi-Cal Rx, а на какие — нет?
Это затронуло все многопрофильные медицинские организации Medi-Cal, включая Фонд медицинской помощи при СПИДе. Программа Medi-Cal Rx не распространяется на планы Программы комплексного ухода за пожилыми людьми (PACE), Сети действий по уходу за пожилыми людьми (SCAN) или Программы медицинского страхования с высокими рисками (MRMIP).
7. Будет ли Medi-Cal Rx применяться к Детским службам Калифорнии (CCS) и Программе для лиц с генетическими отклонениями (GHPP)? Если да, изменит ли Medi-Cal Rx CCS и как она намерена решать проблемы, характерные для CCS?
Программа Medi-Cal Rx распространяется как на CCS, так и на GHPP. С момента полного принятия на себя функций Medi-Cal Rx (AOO) все запросы на предварительные разрешения (PA) (официально запросы на авторизацию услуг или запросы на авторизацию лечения соответственно) — как для независимых, так и для зависимых округов, а также для участников Medi-Cal, имеющих право только на CCS, только на GHPP и CCS/GHPP, — обрабатываются через Medi-Cal Rx для фармацевтических льгот, выставленных по аптечным претензиям.
Как отмечено в вопросе № 24 ниже, DHCS несет ответственность за все виды лекарственного покрытия и политику, а также устанавливает все критерии, касающиеся вынесения решений по PA. Более того, признавая особые потребности в медицинской помощи для групп населения CCS/GHPP, DHCS продолжает тесно сотрудничать и сотрудничать с Консультативной группой CCS и другими ключевыми заинтересованными сторонами в этой области.
8. Что не изменится в рамках Medi-Cal Rx?
Medi-Cal Rx не изменил следующее:
Объем существующего аптечного обслуживания по программе Medi-Cal.
Предоставление фармацевтических услуг в рамках комплексной/всеобъемлющей структуры выставления счетов в стационарных условиях или в учреждениях долгосрочного ухода (включая учреждения квалифицированного сестринского ухода [SNF] и другие учреждения промежуточного ухода [ICF]), независимо от системы доставки.
Существующие исключения из программы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ).
Любые аптечные услуги, счета за которые выставляются как медицинские и/или институциональные, а не аптечные.
Процесс справедливого слушания на уровне штата (SFH), как определено в применимом законодательстве штата Калифорния.
9. Как Medi-Cal Rx влияет на оплату лекарств, предоставляемых в стационарных условиях или в учреждениях длительного ухода (LTC)?
Как отмечено в вопросе № 8, если лекарственный препарат предоставляется в рамках комплексной ставки за услуги, предоставляемые учреждением долгосрочного ухода/учреждением квалифицированного сестринского ухода (SNF), то он остается ответственностью Плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP). В противном случае, если рецептурные препараты не входят в пакет услуг, предоставляемых учреждением долгосрочной медицинской помощи/учреждением по уходу за больными, а вместо этого выставляются на платной основе, то финансовая ответственность за эти препараты определяется типом претензии, по которому они выставляются в счете. Если лекарства отпускаются аптекой и за них выставляется счет по аптечному страховому случаю, то они вычитаются и оплачиваются по программе Medi-Cal Rx. Если лекарства предоставляются LTC/SNF и счет за них выставляется на основании медицинского/институционального требования, то ответственность несет MCP или финансовый посредник Калифорнийской системы управления Medicaid (CA-MMIS), если участник получает плату за услуги.
10. Какие льготы на лекарства будут «выведены» из управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в связи с Medi-Cal Rx?
Программа Medi-Cal Rx взяла на себя ответственность планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) за администрирование следующих услуг при выставлении счетов аптекой по аптечным претензиям:
- Покрываемые амбулаторные препараты, включая определенные лекарственные препараты, отпускаемые врачом (PAD)
- Специальные медицинские принадлежности
- Продукты энтерального питания
Лекарственные препараты, входящие в услуги, которые не включены в МКП (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), остаются невыплаченными (выделенными) независимо от типа иска (то есть аптечного или медицинского). Медицинские претензии по этим классам препаратов должны по-прежнему подаваться в качестве претензий на оплату услуг финансовому посреднику Medi-Cal (FI). Поставщикам медицинских услуг следует помнить, что лекарственные препараты, не указанные в списке лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL), и отпускаемые медицинским работником, не работающим в
, как правило, должны выставляться в счетах как медицинские требования поставщиком, а не аптекой.
Обычно требуется не менее 60 дней, чтобы в случае добавления новых классов лекарственных средств в список исключений из страхового списка можно было успешно выставить счет. Поставщикам услуг предлагается воздержаться от подачи заявок до тех пор, пока система не будет готова их принять.
Более подробную информацию можно найти в документе DHCS «Область действия Medi-Cal», размещенном на веб-сайте DHCS. В настоящем документе представлены дополнительные сведения и контекст, касающиеся реализации Департаментом здравоохранения и социальных служб (DHCS) программы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в части исключения платных аптек. В нем также приводится перечень льгот на аптечные услуги Medi-Cal, которые либо не подлежат исключению (то есть те льготы на аптечные услуги, которые выставляются на основании медицинских и институциональных требований), либо подлежат исключению (то есть все льготы на аптечные услуги, которые выставляются на основании медицинских требований).
11. Каким образом DHCS будет подходить к покрытию расходов на диабетические расходные материалы, включая тест-полоски, ланцеты, глюкометры, контрольные растворы и устройства для прокалывания, после полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?
Политика предоставления льгот на тест-полоски для диабетиков (для определения уровня глюкозы в моче, крови и кетонов) и ланцеты не изменилась в рамках программы Medi-Cal Rx и регулируется списком контрактных товаров и критериями, опубликованными в разделе «Медицинские принадлежности » Руководства поставщика услуг Medi-Cal.
Эта информация доступна в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal Rx и на веб-портале Medi-Cal Rx.
Определенные глюкометры, контрольные растворы и устройства для прокалывания пальцев являются медицинской помощью, оплачиваемой аптекой по программе Medi-Cal Rx с 1 января 2022, и ограничиваются продуктами из недавно созданного Списка покрываемых систем самоконтроля уровня глюкозы в крови (глюкометров), контрольных растворов и устройств для прокалывания пальцев (доступного на веб-портале Medi-Cal Rx) для рассмотрения покрытия Medi-Cal R как фармацевтической льготы. Соответствующие продукты из этой категории, которые не включены в этот список, считаются неподлежащими рассмотрению по программе Medi-Cal Rx в качестве льготы на фармацевтические препараты.
Стоимость неконтрактных изделий, не входящих в Список покрываемых систем самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови (глюкометров), контрольных растворов и устройств для прокалывания,возмещается либо через планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), либо через финансового посредника с оплатой за услуги (FI) в качестве льготы на медицинское оборудование длительного пользования (DME), оплачиваемое HCPCS, по медицинскому иску. Количественные ограничения остаются неизменными.
12. Как в настоящее время DHCS подходит к покрытию расходов на одноразовые наружные амбулаторные системы доставки инсулина (Omnipod и V-Go) и изменилось ли это с момента полного принятия на себя обязательств по операциям (AOO) Medi-Cal Rx?
Одноразовые устройства для введения инсулина (DIDD) являются медицинскими расходными материалами, оплачиваемыми аптекой по программе Medi-Cal Rx, с 1 января 2022 года и ограничиваются продуктами, указанными в Списке покрываемых одноразовых устройств для введения инсулина на веб-портале Medi-Cal Rx. Эти продукты обозначены как «частичные» исключения в документе Medi‑Cal Rx Scope; поэтому все требования DIDD, выставленные по аптечным требованиям, должны быть отправлены в Medi‑Cal Rx, а медицинские требования, выставленные по HCPCS, должны быть отправлены либо в планы управляемого медицинского обслуживания Medi‑Cal (MCP), либо финансовому посреднику с оплатой за услуги (FI). Претензии по NDC, поданные после перехода на Medi-Cal Rx на продукты, не указанные в этом списке, будут отклонены.
Для возмещения расходов DIDD требуется предварительное разрешение (PA), а также применяются особые критерии покрытия. DIDD включены в политику перехода. В случае претензий, ранее оплаченных в качестве медицинской помощи, выставленной по форме CMS-1500 , поставщики должны включить действующую медицинскую страховку, ранее поданную вместе с претензией на медицинскую помощь, и письменное обоснование необходимости продолжения терапии при подаче претензии на фармацевтическую продукцию для обеспечения соблюдения требований по покрытию.
13. Как DHCS подходит к покрытию расходов на мониторы непрерывного контроля уровня глюкозы (CGM), другое долгосрочное медицинское оборудование (DME), расходные материалы DME и одноразовые медицинские принадлежности после полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?
Терапевтические системы непрерывного мониторинга глюкозы стали оплачиваемым аптекой медицинским пособием по программе Medi-Cal Rx с 1 января 2022. В документе Medi-Cal Rx Scope эти продукты обозначены как «частичные» исключения. Таким образом, заявка на лекарственные препараты CGM должна быть подана в Medi-Cal Rx. Системы непрерывного мониторинга глюкозы включены в Политику перехода на рецептурные препараты Medi-Cal. Для претензий, ранее оплаченных как медицинская страховка, выставленная по форме CMS-1500 , необходимо включить документацию по последней оплаченной медицинской претензии и письменное обоснование продолжения терапии для запрашиваемого продукта, чтобы гарантировать выполнение требований по покрытию.
Покрытие ограничено продуктами на
Список покрываемых терапевтических систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и требует предварительного разрешения (PA) для возмещения. Конкретные критерии покрытия продолжают применяться. Обратитесь к
Список покрываемых терапевтических систем непрерывного мониторинга глюкозы (CGM)
и
Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Rx
на Веб-портал Medi-Cal Rx для получения конкретной информации.
Для получателей Medi-Cal с оплатой за услуги (FFS) с октября 1, 2022, требования, ранее оплаченные как медицинская страховка, выставленная по форме CMS 1500 с использованием кода HCPCS, должны быть поданы как требования на фармацевтическое обслуживание в Medi-Cal Rx. Эти коды HCPCS отклонят медицинские заявления, поданные с датой вручения после 1 декабря, 2022.
Примечание: соответствующие инсулиновые помпы для некоторых устройств непрерывного мониторинга глюкозы по-прежнему будут оставаться медицинским оборудованием длительного пользования, подлежащим оплате в качестве медицинской льготы, выставляемой по форме CMS 1500 с использованием кода HCPCS. Информацию о покрытии расходов на инсулиновые помпы DME и принадлежности к ним и их оплате см. в разделе DME руководства для поставщиков аптек Medi-Cal на веб-сайте поставщиков Medi-Cal .
Участники программы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal должны связаться со своим индивидуальным планом управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), поскольку MCP могут самостоятельно определять политику покрытия CGM, критерии и порядок возмещения. CGM — это частично выделенная медицинская помощь; поэтому врачи-терапевты могут решить, будут ли они продолжать предоставлять эту услугу самостоятельно или через Medi-Cal Rx. Политика покрытия CGM управляемого медицинского обслуживания доступна на веб-сайте каждого MCP для разъяснений поставщикам и членам.
14. Каким образом DHCS будет подходить к покрытию других медицинских расходов, которые в настоящее время или ранее были выставлены в счет как медицинская претензия, по коду HCPCS и по форме CMS-1500, после полного принятия операций Medi-Cal Rx (AOO)?
Если иное не указано в документе о сфере действия Medi-Cal Rx, все остальное медицинское оборудование длительного пользования (DME) и поставки DME продолжаются без изменений и подлежат возмещению в качестве льготы DME, оплачиваемой HCPCS, через финансового посредника с оплатой за услуги (FI) по медицинскому иску.
Стерильные шприцы с иглами (неинсулиновые) — одноразовые медицинские принадлежности, в настоящее время оплачиваемые по коду HCPCS в форме CMS-1500, станут оплачиваемым аптекой медицинским пособием по программе Medi-Cal Rx с 1 января 2022, ограниченным продуктами из недавно созданного Списка покрываемых стерильных шприцев с иглами (неинсулиновых), который можно найти на веб-портале Medi-Cal Rx. Претензии по NDC‑счетам, поданные после перехода на Medi-Cal Rx на продукты, не указанные в этом списке, будут отклонены. Эти продукты обозначены как «частичные» в документе «Объем услуг Medi-Cal Rx»; поэтому требования, выставленные по аптечным претензиям, должны быть направлены в Medi-Cal Rx, а требования, выставленные по медицинским претензиям, выставленным HCPCS, должны быть направлены либо в планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), либо финансовому посреднику с оплатой за услуги. Ограничения останутся прежними: 200 шприцев каждые 30 дней без предварительного разрешения.
Спиртовые салфетки — одноразовые медицинские принадлежности, которые оплачиваются в аптеке по программе Medi-Cal Rx. Эти продукты обозначены как «частичные» в документе «Объем услуг Medi-Cal Rx»; поэтому претензии, выставленные по аптечным претензиям, должны быть направлены в Medi-Cal Rx, а претензии, выставленные по медицинским претензиям HCPCS, должны быть направлены либо в MCP Medi-Cal, либо в FI с оплатой за услуги. Спиртовые тампоны не входят в эту категорию и не являются льготой по программе Medi-Cal Rx. Расходы на спиртовые тампоны будут по-прежнему возмещаться в качестве компенсации расходов на медицинские принадлежности, оплачиваемые HCPCS, через
FI с оплатой за услуги.
15. Включает ли Medi-Cal Rx фармацевтические льготы, выставленные на основании медицинских и/или институциональных требований?
Нет, с момента вступления в силу полной программы Medi-Cal Rx Assumption of Operations (AOO) счета за фармацевтические услуги Medi-Cal, выставленные на основании медицинского или институционального требования аптекой или любым другим поставщиком, по-прежнему выставляются либо через планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), либо через финансового посредника Информационной системы управления Medicaid в Калифорнии (CA-MMIS) как для участников Medi-Cal MCP, так и для участников с оплатой за услуги, как это было до введения полной программы Medi-Cal Rx AOO. Однако за препараты, «выделенные» из системы оказания управляемой медицинской помощи (например, факторы крови, препараты для лечения ВИЧ/СПИДа, антипсихотики или препараты, используемые для лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ), счета будут выставляться CA-MMIS как для платных, так и для MCP-членов.
16. Выделены ли вакцины от COVID-19 из планов управляемого медицинского обслуживания (MCP)?
В соответствии с подходом, принятым Medicare через планы Medicare Advantage, Департамент здравоохранения (DHCS) выделяет вакцину от COVID-19 из MCP Medi-Cal и возмещает поставщикам в рамках системы оплаты за оказанные услуги как по медицинским, так и по фармацевтическим претензиям. Такой подход упрощает администрирование программы, устраняет проблемы с возмещением расходов
, не входящим в сеть, и сохраняет единые ставки платы за администрирование вакцины для поставщиков независимо от системы доставки.
17. Каким образом Medi-Cal будет возмещать поставщикам расходы на вакцинацию от COVID-19?
Medi-Cal возмещает сопутствующую плату за вакцинацию от COVID-19 по допустимой ставке Medicare для всех требований (медицинских, амбулаторных и фармацевтических) в зависимости от количества требуемых доз. Поскольку первоначальные вакцины оплачивает федеральное правительство, поставщик услуг Medi-Cal не возмещает расходы на саму вакцину от COVID-19. Однако стоимость вакцины будет возмещена после того, как вакцины от COVID-19 поступят в продажу осенью 2023 года. Дополнительную информацию о вакцине от COVID-19 можно найти на сайте https://covid19.ca.gov/ и на веб-странице Департамента здравоохранения (DHCS) «Ответ на COVID-19».
18. Где я могу найти рекомендации и политику DHCS по страхованию и возмещению расходов на вакцину от COVID-19?
Обратитесь к
Вакцины от COVID-19, безрецептурные наборы для тестирования антигенов и терапевтические средства: покрытие и возмещение расходов раздел
Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Rx для получения рекомендаций DHCS по политике и возмещению расходов на вакцины от COVID-19.
Дополнительную информацию о COVID-19 можно найти на сайте https://covid19.ca.gov/ и на веб-странице DHCS «Ответ на COVID-19».
19. Являются ли безрецептурные самостоятельные тесты на антигены COVID-19 «выделенными» из планов управляемого медицинского обслуживания (MCP)?
Покрытие Департаментом здравоохранения (DHCS) расходов на безрецептурные самостоятельные тесты на антигены COVID-19 в качестве льготы, оплачиваемой аптекой, по программе Medi-Cal Rx вступило в силу 1 февраля 2022 года в соответствии с действующими рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Действуют ограничения по количеству и особые критерии покрытия продукции. Для получения дополнительной информации посетите портал поставщиков услуг Medi-Cal Rx через веб-портал Medi-Cal Rx и ознакомьтесь с разделом «Покрытие экстренного использования разрешения (EUA) на тесты на антиген COVID-19». список на странице «Формы и информация» или обратитесь к разделу « Наборы для тестирования антигена COVID-19, отпускаемые без рецепта» в Руководстве поставщика услуг по рецептам Medi-Cal.
20. Каким образом Департамент здравоохранения администрировал Medi-Cal Rx?
22 августа 2019 года DHCS опубликовало запрос предложений (RFP) № 19-96125 с целью привлечения подрядчика по административным услугам для администрирования платных фармацевтических услуг Medi-Cal для более чем 13,5 миллионов участников Medi-Cal. 13 декабря 2019 года DHCS заключило контракт с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) на предоставление полного набора административных услуг в соответствии с указаниями DHCS, которые включают, помимо прочего, управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), администрирование скидок на аптечные препараты, услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги для поддержки администрирования аптечных льгот Medi-Cal.
21. Каковы сроки закупки лекарств по программе Medi-Cal Rx?
График работ по закупке лекарств по программе Medi-Cal Rx был следующим:
- 22 июля 2019 г.: проект запроса предложений (RFP) по программе Medi-Cal Rx № 19-96125 опубликован для двухнедельного периода общественного обсуждения.
- 22 августа 2019 г.: опубликован окончательный запрос предложений по программе Medi-Cal Rx № 19-96125.
- 29 августа 2019 г.: окончательный запрос предложений по программе Medi-Cal Rx RFP № 19-96125, направленный в Департамент здравоохранения (DHCS).
- 17 сентября 2019 г.: опубликованы ответы на вопросы, связанные с окончательным запросом предложений по рецептам Medi-Cal № 19-96125 и дополнениями.
- 1 октября 2019 г.: срок подачи всех заявок на получение рецептов Medi-Cal Rx RFP № 19-96125.
- 7 ноября 2019 г.: Уведомление о намерении присудить премию размещено на веб-сайте DHCS.
- 13 декабря 2019 г.: DHCS заключило контракт с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
- 20 декабря 2019 г.: дата вступления контракта в силу.
- 1 января 2022 г.: Состоялось полное принятие на себя обязательств по операционной деятельности (AOO) по программе Medi-Cal Rx.
22. Кто выбирается подрядчиком по рецептам Medi-Cal в процессе закупок?
Подрядчиком по программе Medi-Cal Rx, выбранным для администрирования платных фармацевтических услуг Medi-Cal, является Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
23. Какие роли и обязанности сохранятся у планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) после полного вступления Medi-Cal Rx в должность (AOO)?
Медицинские консультанты Medi-Cal будут нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:
- Контроль и осуществление всех мероприятий, необходимых для координации ухода за зарегистрированными участниками Medi-Cal и связанных с этим мероприятий, в соответствии с договорными обязательствами.
- Обеспечение контроля и управления всеми клиническими аспектами соблюдения режима приема лекарств, включая обеспечение контроля заболеваний и приема лекарств.
- Обработка и оплата всех аптечных услуг, выставленных по медицинским и институциональным претензиям.
- Участие в заседаниях, связанных с Советом по глобальному обзору использования лекарственных средств (DUR) программы Medi-Cal, а также в других заседаниях фармацевтических комитетов, проводимых Министерством здравоохранения (DHCS).
- Постоянное и непрерывное участие в мероприятиях DUR после вынесения решения по иску, таких как ретроспективный DUR (RetroDUR) (по мере необходимости для координации ухода), образовательные программы и представление ежегодного отчета DUR.
24. Какие роли и обязанности сохранится за DHCS после полного начала работы Medi-Cal Rx?
DHCS будет нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:
- Разработка, внедрение и поддержание всей фармацевтической политики Medi-Cal, включая, помимо прочего:
- Покрытие расходов на лекарства
- Государственные дополнительные скидки на лекарства
- Предварительное разрешение (PA)/управление использованием (UM)
- Проведение переговоров и заключение контрактов на получение государственных дополнительных скидок на лекарства.
- Рассмотрение и вынесение окончательных решений по всем отказам PA в предоставлении льгот Medi-Cal Rx, включая программы California Children's Services (CCS)/Geneticically Disappard Persons (GHPP).
- Обеспечение надзора и содействия процессу проведения государственных справедливых слушаний (SFH).
- Разработка методологий возмещения расходов на фармацевтические препараты по программе Medi-Cal Rx в соответствии с действующими государственными и федеральными требованиями.
- Создание и поддержание сети поставщиков аптек Medi-Cal.
- Надзор за работой Совета по контролю за использованием лекарственных средств Medi-Cal Global Drug Use Review (DUR) и других фармацевтических комитетов при Департаменте в сотрудничестве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA).
- Управление контрактами и надзор/мониторинг ММА.
25. Какие роли и обязанности возьмет на себя подрядчик Medi-Cal Rx после полного принятия Medi-Cal Rx на себя функций?
Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) будет нести ответственность за деятельность, включая, помимо прочего, следующее:
- Предоставление Центра обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC), который доступен 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздников или если иное не предписано Департаментом здравоохранения (DHCS), для поддержки всех звонков поставщиков и участников, а также для предоставления разъяснительных, обучающих и информационных материалов.
- Предоставление прямых контактов с программой управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) для содействия координации лечения и решению клинических вопросов.
- Предоставление доступа в режиме реального времени к электронной среде MMA через защищенный портал всем поставщикам услуг Medi-Cal (врачам и аптекам), а также медицинским специалистам, планам по охране психического здоровья и планам лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
- Предоставление функций администрирования, обработки и оплаты претензий по всем аптечным услугам, выставленным по аптечным претензиям.
- Контроль координации льгот (COB) с другими программами медицинского страхования, включая Medicare.
- Предоставление функций управления использованием (UM), включая обеспечение вынесения решения о предварительном разрешении (PA) на аптеку в течение 24 часов, включая программу California Children's Services (CCS)/Geneticically Disacapped Persons Program (GHPP).
Примечание: все отклонения заявок на фармацевтическую продукцию потребуют рассмотрения DHCS до вынесения окончательного решения. - Предоставление услуг по перспективному и ретроспективному анализу употребления наркотиков (DUR).
- Предоставление потоков данных (не реже одного раза в день) лечащим врачам Medi-Cal для поддержки их обязанностей по координации ухода за участниками, выполнению клинических аспектов соблюдения режима приема лекарств, а также управлению заболеваниями и приемом лекарств.
- Предоставление услуг по администрированию скидок на лекарства, соответствующих федеральным и государственным законам, а также политике и указаниям DHCS.
В период с 1 января 2021 и до полного начала работы Medi-Cal Rx (AOO) в январе 1 2022 DHCS в партнерстве с MMA предоставляли различные виды переходной поддержки и услуг Medi-Cal Rx (TSS), как более подробно описано ниже в вопросах № 30 и № 31.
26. Каким образом Департамент здравоохранения гарантирует, что подрядчик Medi-Cal Rx не использует данные пациентов, включая информацию о рецептах, для каких-либо целей, кроме административных услуг Medi-Cal Rx?
Требования к надлежащему использованию информации об участниках Medi-Cal четко и подробно изложены в запросе предложений (RFP) Medi-Cal Rx № 19-96125, который становится частью окончательного текста заключенного контракта. Кроме того, компания Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) обязана соблюдать все существующие государственные и федеральные требования, а также политику DHCS в отношении конфиденциальных данных и конфиденциальности.
27. Где я могу найти более подробную информацию о запросе предложений Medi-Cal Rx № 19-96125?
Дополнительную информацию о запросе предложений Medi-Cal Rx № 19-96125 можно получить на веб-сайте FI$Cal/Cal eProcure. Окончательные предложения необходимо было подать до 1 октября, 2019 16:00 по тихоокеанскому времени. Процесс закупки на данный момент закрыт.
28. Когда произойдет полное принятие на себя обязательств по операционной деятельности (AOO) по программе Medi-Cal Rx?
Полный AOO Medi-Cal Rx, как описано в вопросах № 23–25, включая функции администрирования претензий и вынесения решений по предварительному разрешению, будет реализован в январе 1, 2022.
29. Почему запланированная дата запуска в эксплуатацию на апрель 1, 2021 для полного начала работы Medi-Cal Rx была отложена?
Департамент здравоохранения (DHCS) отложил запланированную дату запуска Medi-Cal Rx на 1 апреля 2021 года из-за необходимости рассмотрения новых протоколов по предотвращению конфликтов, представленных компанией Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), поставщиком-подрядчиком проекта.
В январе 2021 года корпорация Centene объявила о планах приобретения Magellan. Centene управляет (через дочерние компании) планами управляемого медицинского обслуживания (MCP) и аптеками, участвующими в программе Medi-Cal. Эта транзакция была неожиданной и потребовала дополнительного времени для изучения приемлемых протоколов предотвращения конфликтов, чтобы гарантировать наличие приемлемых межсетевых экранов между корпоративными структурами для защиты данных по претензиям на фармацевтические услуги всех участников Medi-Cal, а также для защиты другой конфиденциальной информации.
Программа Medi-Cal Rx по-прежнему имеет первостепенное значение для штата Калифорния как инструмент стандартизации фармацевтических услуг Medi-Cal по всему штату в рамках единой системы предоставления услуг. Medi-Cal Rx применяет протоколы управления использованием (UM) на уровне штата ко всем амбулаторным препаратам, стандартизируя опыт для всех участников и поставщиков Medi-Cal. Программа Medi-Cal Rx также укрепляет способность Калифорнии договариваться с производителями лекарств о дополнительных скидках на лекарства, что помогает снизить расходы на фармацевтические препараты.
30. Использовал ли Medi-Cal Rx «поэтапный» подход к переходу на услуги?
Нет, полная реализация Medi-Cal Rx состоялась 1 января 2022 года. Однако в период с 1 января 2021 года и до полного начала эксплуатации Medi-Cal Rx (AOO) Департамент здравоохранения (DHCS) в партнерстве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) предоставил различные услуги и поддержку Medi-Cal Rx в переходный период (TSS), включая, помимо прочего:
- Поставщикам услуг Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) и другим заинтересованным сторонам предоставлена возможность регистрироваться на защищенных порталах Medi-Cal Rx и участвовать в комплексных тренингах, которые обеспечивают более глубокое понимание проекта и поддерживают операционную готовность поставщиков услуг и MCP.
- Подняли и мобилизовали Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC), чтобы позволить экспертам CSC отвечать на вопросы участников Medi-Cal, поставщиков, врачей-терапевтов и других заинтересованных сторон, что может предотвратить путаницу и другие потенциальные проблемы после полной реализации Medi-Cal Rx. Хотя до AOO эксперты CSC не предоставляли полный набор услуг, они предоставляли его после
Medi-Cal Rx full AOO. Они смогли предоставить важную техническую поддержку, включая проактивную работу с поставщиками услуг, а также адресную помощь и важную информацию относительно инструментов и функций Medi-Cal Rx. - Предоставлено дополнительное время медицинским специалистам для взаимодействия и налаживания отношений с назначенными клиническими координаторами Medi-Cal Rx, которые помогли MMA создать точные и всеобъемлющие профили медицинских специалистов, чтобы гарантировать, что индивидуальные потребности населения, обслуживаемого каждым медицинским специалистом, будут и далее удовлетворяться.
- Разрешено DHCS и MMA развернуть дополнительный веб-сайт Medi-Cal Rx и обеспечить функции и инструменты портала безопасности до полного выхода Medi-Cal Rx на рынок, включая, помимо прочего, инструмент поиска аптек Medi-Cal Rx ,
Руководство поставщика Medi-Cal Rx, Список контрактных препаратов Medi-Cal Rx (CDL) и другую связанную политику и программную информацию.
После полного прекращения действия Medi-Cal Rx MMA взяла на себя ответственность за все оставшиеся административные услуги, необходимые для поддержки Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, следующее:
- Продление часов работы CSC до 24 часов в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздничных дней или если иное не предписано DHCS, для поддержки всех звонков поставщиков и членов, а также для проведения разъяснительной работы, обучения и предоставления информационных материалов.
- Управление претензиями, предварительное разрешение (PA) и управление использованием (UM), услуги поддержки поставщиков и участников, а также другие вспомогательные и отчетные услуги.
Дополнительную информацию см. в вопросах № 23–25.
31. Каким образом DHCS обеспечило использование знаний и опыта планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и других заинтересованных сторон в процессе перехода для достижения успешной непрерывности услуг?
DHCS активно взаимодействует с внешними партнерами различными способами и различными путями, чтобы гарантировать использование знаний и опыта для успешной реализации программы Medi-Cal Rx. Департамент здравоохранения и социальных служб США намерен продолжать подобные усилия по взаимодействию и стремится работать со своими внешними партнерами, включая медицинских консультантов Medi-Cal, округа, поставщиков, защитников прав потребителей и бенефициаров, чтобы обеспечить плавный и успешный переход. Например, DHCS создал специальную рабочую группу Medi-Cal MCP и консультативную рабочую группу Medi-Cal Rx, состоящую из представителей различных заинтересованных сторон, которые регулярно встречаются для обсуждения различных вопросов, выявления передового опыта и предоставления эффективных решений и стратегий для поддержки усилий DHCS по внедрению.
В дальнейшем DHCS также продолжит активно изучать возможности для оптимизации и расширения взаимодействия с заинтересованными сторонами и усилий по информированию о программе Medi-Cal, что будет включать целевые встречи и обсуждения рабочей группы Medi-Cal Rx для совместной работы над передовыми методами и стратегиями внедрения, которые отвечают потребностям всех затронутых сторон.
32. Каким образом будет передаваться информация о переходе на Medi-Cal Rx и других связанных с этим изменениях?
DHCS будет работать в сотрудничестве с MMA, чтобы обеспечить информирование всех заинтересованных сторон (включая, помимо прочего, участников программы Medi-Cal MCP, планы психического здоровья, планы лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, поставщиков услуг и бенефициаров) о переходе и других связанных с этим изменениях.
Сообщение будет распространяться несколькими способами, включая, помимо прочего, следующие:
Новый веб-портал Medi-Cal Rx был запущен в июне 2020 года и служит платформой для обучения и информирования заинтересованных сторон о доступных ресурсах, информации и изменениях. Образовательный контент и ответы на часто задаваемые вопросы публикуются и обновляются регулярно.
Начиная с июня 2020 года на веб-портале Medi-Cal Rx стала доступна услуга подписки на Medi-Cal Rx (MCRxSS), позволяющая заинтересованным лицам зарегистрироваться и получать регулярные обновления Medi-Cal Rx по электронной почте.
Начиная с августа 2020 года заинтересованные лица могут видеть бюллетени об изменениях, размещенные на веб-портале Medi-Cal Rx.
Серия тренингов и образовательных материалов для поставщиков услуг Medi-Cal и медицинских консультантов доступна на новом веб-сайте Medi-Cal Rx. С сентября 2020 года врачи и поставщики медицинских услуг могут зарегистрироваться на обучающие и образовательные мероприятия.
Уведомления получателям Medi-Cal как в MCP, так и в системах с оплатой за услуги были отправлены примерно в октябре 1, 2020, ноябре 1, 2020, и декабре 15, 2020. С конца марта 2021 года получателям Medi-Cal также рассылались уведомления с информацией о задержке полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO). Дополнительные уведомления получателям Medi-Cal были отправлены примерно в 1 ноября 2021, с объявлением о выходе из программы в январе 1, 2022.
Кампания по информированию участников программы Medi-Cal MCP Medi-Cal Rx, проводимая либо посредством традиционной кампании исходящих звонков, либо посредством других альтернативных методов коммуникации, одобренных DHCS, для зарегистрированных участников.
Обновления Справочника участника плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (подтверждение покрытия), а также информационные материалы для других затронутых организаций.
Обновления Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal, а также новые руководства и материалы для поставщиков, опубликованные MMA по указанию DHCS.
Обновления контрактов Medi-Cal MCP по мере необходимости для отражения перехода льгот на фармацевтическое обслуживание с управляемой медицинской помощи на оплату за оказанные услуги.
Создание нового письма Medi-Cal Rx All Plan Letter для врачей общей практики и других соответствующих информационных уведомлений для поставщиков услуг на уровне округа и других ключевых партнеров на уровне округа.
Создание нового письма Департамента управляемого медицинского обслуживания по всем планам, касающегося Medi-Cal Rx, для медицинских консультантов Medi-Cal, которое содержит рекомендации с точки зрения регулирования, соответствия требованиям и подачи заявок.
Обновления тарифов Medi-Cal MCP.
Регулярные обновления через существующие процессы и рабочие группы заинтересованных сторон, включая, помимо прочего, двухмесячный отчет DHCS о взаимодействии с заинтересованными сторонами, публичный форум Medi-Cal Rx, Глобальный совет по надзору за использованием лекарственных средств Medi-Cal, совещание директоров аптек Medi-Cal, Консультативный комитет заинтересованных сторон, Консультативный комитет по услугам для детей Калифорнии и т. д.
33. Каким образом DHCS гарантирует, что получатели Medi-Cal, переходящие на Medi-Cal Rx, не столкнутся с перебоями в оказании медицинской помощи и/или не смогут получить доступ к необходимым рецептурным препаратам?
Чтобы помочь получателям Medi-Cal, поставщикам (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам) и планам управляемого медицинского обслуживания (MCP) с полным принятием на себя операций Medi-Cal Rx (AOO), DHCS предоставит различные услуги и поддержку в переходный период Medi-Cal Rx (TSS) в период с 1 января 1 по 2021 января 2022, как более подробно описано в вопросе № 30 выше , а также разработал и внедрит многогранную политику перехода аптек. Политика перехода в фармации будет использовать такие стратегии, как «дедушкина» политика ранее одобренных запросов на предварительное разрешение (PA) на установленный срок их действия, не превышающий один (1) полный год с даты выписки рецепта, если только препарат не включен в список исключений, разрешающих продленные/многолетние PA сроком до пяти (5) лет для определенных классов/категорий препаратов. Переходный период также включает 180-дневный период, в течение которого DHCS не будет требовать PA для существующих рецептов без ранее одобренных PA от соответствующих MCP Medi-Cal, для препаратов, не входящих в Список контрактных препаратов Medi-Cal (CDL) или иным образом подпадающих под требования PA в рамках Medi-Cal Rx. Данная политика не распространяется на новые рецепты или препараты, не подпадающие под требования PA в рамках Medi-Cal Rx. В течение этого переходного периода Magellan будет обеспечивать системный обмен сообщениями, отчетность и взаимодействие для обеспечения плавного перехода на Medi-Cal Rx. Этот переходный период в сфере аптек будет способствовать плавному и продуктивному переходу, гарантируя, что получатели льгот Medi-Cal не столкнутся с перебоями в доступе к необходимым по медицинским показаниям рецептурным препаратам, при этом соблюдая все государственные и федеральные законы, касающиеся льгот по аптекам Medi-Cal. Политика перехода аптек DHCS доступна на веб-странице перехода Medi-Cal Rx.
34. Будет ли DHCS разрабатывать план перехода на Medi-Cal Rx, и если да, то какие компоненты будет включать в себя этот план?
Да, в соответствии с требованиями, изложенными в Запросе предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение I – Объем работ – Принятие, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) и DHCS разработают подход/план перехода аптек Medi‑Cal Rx, включающий, как минимум, процессы для:
Предоставление аптекам и врачам Medi-Cal достаточного уведомления и гибкости для принятия всех необходимых мер по адаптации к новому контрактору Medi-Cal Rx, списку контрактных препаратов Medi-Cal (CDL) и связанным с ними процессам.
Предоставление бенефициарам Medi-Cal соответствующего уведомления и сопутствующих материалов от DHCS и планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) относительно перехода.
Предоставление указаний по получению предварительного разрешения (PA) на лекарственные препараты, отпускаемые в переходный период, путем разрешения отпуска и выставления счетов за текущие (лечение лекарственными средствами, начатое до полного вступления в силу Medi-Cal Rx [AOO]) препараты без предварительного одобрения PA. Однако требования перспективной проверки использования лекарственных средств (DUR) в отношении безопасности лекарственных средств по-прежнему будут применяться.
Помощь аптекам, поставщикам и получателям, включая обеспечение того, чтобы затронутые стороны получали соответствующие уведомления и дополнительную информацию, связанную с переходным периодом предоставления лекарств по программе Medi-Cal Rx и связанными с ним процессами.
35. Какие стратегии будет использовать DHCS в плане перехода на Medi-Cal Rx, чтобы обеспечить плавный и эффективный переход на Medi-Cal Rx для бенефициаров?
Чтобы помочь получателям Medi-Cal с полным переходом на Medi-Cal Rx, DHCS предоставит различные услуги и поддержку на переходном этапе Medi-Cal Rx (TSS) в период с 1 января 2021 до полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO) в январе 1 2022, как более подробно описано в вопросе № 30 выше. Кроме того, политика DHCS по переходу в сфере фармацевтики, описанная в вопросе № 33 выше и более подробно по ссылке ниже, будет использовать такие стратегии, как следующие:
«Дедушкины» ранее одобренные предварительные разрешения (PA) на указанный срок их действия, не превышающий один (1) полный год с даты выписки рецепта, если только препарат не включен в список исключений, разрешающих продленные/многолетние PA сроком до пяти (5) лет для определенных классов/категорий препаратов, как указано в политике.
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с Политикой перехода на аптеки DHCS на веб-странице перехода на Medi-Cal.
36. Должны ли планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) прекратить действие и/или аннулировать любые предыдущие разрешения (PA), которые были рассмотрены и одобрены Medi-Cal MCP до или во время полного вступления в силу Medi-Cal Rx (AOO)?
Нет, MCP Medi-Cal не должны прекращать действие и/или аннулировать такие PA, а также не должны допускать автоматического прекращения действия разрешений за день до полного истечения срока действия Medi-Cal Rx. Как DHCS, так и MCP Medi-Cal должны предпринять необходимые шаги для того, чтобы гарантировать, что получатели Medi-Cal по-прежнему будут иметь доступ к необходимым с медицинской точки зрения фармацевтическим льготам и услугам во время перехода на Medi-Cal Rx.
37. Будет ли Medi-Cal Rx предоставлять аптечные данные и необходимый электронный доступ поставщикам Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и другим организациям для поддержки координации медицинской помощи?
Да, Medi-Cal Rx будет предоставлять потоки данных (как минимум ежедневно) лечащим врачам Medi-Cal для поддержки их обязанностей по координации ухода за получателями помощи, выполнению клинических аспектов соблюдения режима приема лекарств, а также управлению заболеваниями и приемом лекарств. Департамент здравоохранения и социальных служб США продолжает изучать варианты и рекомендации относительно потоков данных для планов по охране психического здоровья и борьбе с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, и будет привлекать ключевые заинтересованные стороны в этой области. Любое согласованное решение будет реализовано после полного вступления в силу Medi-Cal Rx.
Кроме того, Medi-Cal Rx предоставит надлежащий доступ в режиме реального времени к электронной среде MMA через защищенный портал всем поставщикам Medi-Cal (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), лечащим врачам Medi-Cal, планам по охране психического здоровья и лечению расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также дополнительным организациям, указанным DHCS.
38. Какую дополнительную клиническую и координационную поддержку будет оказывать Medi-Cal Rx планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP)?
MMA предоставит дополнительную клиническую и координационную поддержку медицинским партнерам Medi-Cal для выполнения их договорных обязательств, связанных с координацией ухода за получателями Medi-Cal, соблюдением режима приема лекарств и другими связанными с этим обязанностями, путем:
Предоставление специальной группы по связям с клиническими специалистами Medi-Cal MCP для взаимодействия с медицинскими специалистами Medi-Cal, другими сотрудниками MMA и порталом/средой MMA для оказания помощи и решения вопросов, связанных с клинической фармацией для Medi-Cal Rx, включая вопросы, связанные с предварительным разрешением, в соответствии с указаниями DHCS.
Поддержание достаточного количества сотрудников, занимающихся клиническими связями с медицинскими работниками Medi-Cal, для обеспечения такого уровня доступа для медицинских работников Medi-Cal.
Предоставление доступа к клиническим представителям Medi-Cal MCP через специализированную интегрированную систему голосового ответа Medi-Cal Rx для оказания помощи и решения вопросов, связанных с клинической фармацией.
Для получения дополнительной информации см. Политику взаимодействия с клиническими специалистами Medi-Cal Rx и Политику веб-сайта и аптечного портала Medi-Cal Rx.
39. Какие виды работы с поставщиками услуг, обучения и подготовки, а также сопутствующей поддержки предлагает и/или планирует осуществлять DHCS для Medi-Cal Rx?
DHCS в сотрудничестве с MMA занимается предоставлением услуг поддержки клиентов поставщиков услуг Medi-Cal, включая, помимо прочего, следующее:
Центр обслуживания клиентов (CSC) для поддержки всех звонков от поставщиков услуг двадцать четыре (24) часа в сутки, семь (7) дней в неделю, триста шестьдесят пять (365) дней в году, за исключением утвержденных праздников или если иное не предписано DHCS.
Информационно-разъяснительная работа, обучение и предоставление информационных материалов поставщикам услуг Medi-Cal, планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и другим организациям.
Веб-сервисы для поддержки коммуникации и инструменты для Medi-Cal Rx.
Доступ в режиме реального времени к электронной среде ММА через защищенный портал.
Другие услуги и поддержка для обеспечения плавного и эффективного перехода (например, поддержка и услуги перехода по программе Medi-Cal Rx (TSS) и 180-дневный переходный период для аптек).
Кроме того, представители MMA по программе Medi-Cal Rx CSC будут действовать от имени DHCS, передавая и предоставляя экспертные знания/поддержку по вопросам информации и учебных материалов по программе Medi-Cal Rx поставщикам (врачам, выписывающим рецепты, и аптекам), агентам по выставлению счетов за аптеки и партнерам по плану в различных местах. Для получения дополнительной информации см. Запрос предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение II – Объем работ – Операции – Образование и пропаганда.
Дополнительная информация о работе с поставщиками услуг, образовании и обучении, включая графики и информацию о регистрации, доступна и будет доступна на специализированном веб-портале Medi-Cal Rx DHCS. Кроме того, поставщикам и всем другим заинтересованным сторонам предлагается зарегистрироваться в службе подписки на Medi-Cal Rx (MCRxSS) , чтобы получать новости и обновления, связанные с Medi-Cal Rx.
39. Какие виды обслуживания клиентов-бенефициаров Medi-Cal и сопутствующей поддержки предлагает DHCS и/или планирует оказывать для Medi-Cal Rx?
DHCS в сотрудничестве с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) занимается предоставлением членам программы обслуживания клиентов и сопутствующей поддержки, включая, помимо прочего, следующее:
- Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) принимает звонки всех участников круглосуточно, 7 дней в неделю, 365 дней в году, за исключением утвержденных праздничных дней или если иное не предписано DHCS.
- Предоставление информационных материалов, связанных с Medi-Cal Rx, различными способами, включая, помимо прочего, соответствующие уведомления через Почту США и веб-сервисы (например, внешние веб-сайты для поддержки коммуникации и инструменты для Medi-Cal Rx).
- Инструмент поиска аптек Medi-Cal Rx (PLT) доступен на веб-портале
Medi-Cal Rx и включает все аптеки, имеющие право на участие в программе Medi-Cal Rx. - Система интерактивного голосового ответа (IVR), обеспечивающая:
- Записанная информация
- Варианты самообслуживания
- Возможность запросить дальнейшие действия от службы поддержки клиентов, например, обратный звонок или отправку информации по почте или электронной почте.
Кроме того, представители службы поддержки клиентов MMA (CSR) действуют от имени DHCS, передавая и предоставляя экспертные знания/поддержку по вопросам, касающимся информации о рецептах Medi-Cal
и сопутствующих материалов, участникам Medi-Cal в различных местах. Для получения дополнительной информации см. Запрос предложений (RFP)
#19-96125 Приложение A, Приложение II – Объем работ – Операции – Образование и пропаганда.
Право на участие, доля расходов и другие вопросы, связанные с медицинским страхованием
40. Что происходит с претензиями в связи с переходом на Medi-Cal Rx, если право получателя на получение помощи находится в статусе «на удержании» и ожидается, что округ скорректирует право получателя на получение помощи?
Статус «на удержании» относится к статусу соответствия получателя требованиям плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal, и в рамках Medi-Cal Rx этот процесс не меняется. Medi‑Cal Rx будет оценивать статус плана медицинского обслуживания (HCP) в Системе данных о праве на участие в Medi‑Cal (MEDS), чтобы определить активный или неактивный статус и действовать соответствующим образом.
41. Что произойдет в отношении Medi-Cal Rx, если получатель переехал, а округ не обновил данные о его праве на участие?
В результате перехода на Medi-Cal Rx общие процедуры определения права на участие в программе Medi-Cal не изменятся. Medi-Cal Rx будет оценивать статус плана медицинского обслуживания (HCP) в Системе данных о праве на участие в Medi-Cal (MEDS), чтобы определить активный или неактивный статус и действовать соответствующим образом.
42. Есть ли какие-либо изменения в политике Medi-Cal «Доля расходов» (SOC), в соответствии с которой самостоятельная оплата и первоначальные расходы должны происходить до получения пособий Medi-Cal?
Общая политика SOC Medi-Cal не меняется, а связанные с ней процессы и политики останутся неизменными в рамках Medi-Cal Rx.
43. Если у бенефициаров Medi-Cal имеется прочее медицинское страхование (OHC), какой пакет медицинского страхования и льгот считается основным?
Общая политика Medi-Cal в отношении медицинского обслуживания не меняется, и в большинстве случаев Medi‑Cal является плательщиком последней инстанции.
44. Повлияет ли программа Medi-Cal Rx на бенефициаров Medi-Cal, имеющих покрытие как Medi-Cal, так и Medicare (часть D)?
Нет. Medi-Cal Rx не влияет и не изменяет каким-либо иным образом покрытие лекарственных препаратов для бенефициаров Medi‑Cal, имеющих покрытие как Medi‑Cal, так и Medicare (часть D). Medi-Cal может покрывать расходы на рецептурные препараты, которые Medicare (часть D) не покрывает, поэтому получатели Medi-Cal также должны обсудить этот вопрос со своими поставщиками услуг.
45. Каким образом устанавливается методология возмещения расходов на лекарственные препараты по программе Medi-Cal для аптек Medi-Cal и каковы ее компоненты?
DHCS использует методики возмещения стоимости лекарств, определенные в законодательстве штата и государственном плане Medi-Cal. Возмещение расходов на фармацевтические услуги по программе Medi-Cal с оплатой за оказанные услуги представляет собой наименьшую из двух сумм: стоимость ингредиентов препарата плюс профессиональный сбор за отпуск или обычная и общепринятая плата, взимаемая аптекой с населения.
- Департамент здравоохранения (DHCS) рассчитывает стоимость ингредиентов лекарственных препаратов как наименьшую из следующих:
-
Средняя национальная стоимость приобретения препарата (NADAC) или, если NADAC недоступен, оптовая стоимость приобретения (WAC) + 0%, или
-
Федеральный верхний предел (FUL) или
-
Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC).
- Профессиональная плата за выдачу лекарств (двухуровневая, в зависимости от общего годового объема заявок на лекарственные препараты по программе Medicaid и не по программе Medicaid [т.е. отпущенных рецептов]):
- < 90 000 претензий в год: 13,20 долл. США
- > или = 90 000 претензий в год: 10,05 долл. США
Для претензий по статье 340B возмещение производится по фактической стоимости приобретения препарата организацией плюс соответствующая профессиональная комиссия за отпуск.
Для получения дополнительной информации о программе MAIC Департамента ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами о программе максимально допустимой стоимости ингредиентов (MAIC).
46. Возмещает ли Департамент здравоохранения (DHCS) специализированным аптекам расходы на услуги по управлению лекарственным обеспечением, предоставляемые пациентам, отнесенным к «группе высокого риска» в отношении соблюдения режима лечения, приверженности лечению или проблем с неправильным использованием лекарств?
Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) создал программу управления лекарственной терапией (MTM), утвержденную в разделе 14132.969 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I Code) в качестве части фармацевтических услуг для поддержки, обеспечения постоянного доступа и возмещения расходов специализированных аптек на предлагаемые ими услуги. Частью этого является создание и ведение списка покрываемых категорий специальных препаратов, критериев соответствия и условий, при которых услуги фармацевтов MTM будут возмещаться. DHCS заключает договоры с любыми поставщиками фармацевтических услуг, зарегистрированными в программе Medi-Cal, в соответствии с разрешением, изложенным в разделе 14105.3 Кодекса W&I, на предоставление услуг фармацевта MTM участникам программы Medi-Cal по покрываемым специальным категориям лекарственных препаратов и пациентам, которые соответствуют критериям соответствия, указанным в договорах. Для получения дополнительной информации см. веб-страницу DHCS « Обновление услуг аптек по управлению медикаментозной терапией».[NI1]
[NI1]Последний вопрос # 48 в V15 был удален в этой версии
47. Что такое список контрактных лекарств Medi-Cal (CDL)?
Департамент здравоохранения (DHCS) ведет CDL — список покрываемых DHCS лекарств, включающий препараты, на которые распространяется действующее государственное соглашение о дополнительных скидках на лекарства. Как правило, в рамках существующей программы Medi-Cal с оплатой за услуги аптеки, если препарат указан в CDL, то для его покрытия не требуется одобренное предварительное разрешение (PA). В качестве альтернативы, если препарат не указан в CDL, то для его покрытия потребуется одобренное PA. Обратите внимание, что даже если препарат включен в CDL, для его покрытия все равно может потребоваться одобренное свидетельство о страховании; однако если для определенного препарата в CDL требуется одобренное свидетельство о страховании, то в политике DHCS это требование будет четко сформулировано.
Просмотрите CDL на странице списка контрактных препаратов на веб-портале Medi-Cal Rx.
48. Каким образом Medi-Cal Rx повлияет на список контрактных препаратов Medi-Cal (CDL) и учитывает ли DHCS что-либо еще при разработке политики покрытия расходов на лекарства Medi-Cal?
Medi-Cal RxCDL заменил предыдущий одобренный DHCS Medi-Cal CDL в качестве списка покрываемых лекарств. Кроме того, политика покрытия лекарств в аптеках DHCS учитывает:
-
Все одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) покрываемые амбулаторные препараты, как определено Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS), при условии наличия медицинской необходимости.
-
Правила ведения бизнеса DHCS, в которых подробно изложены требования к покрываемым амбулаторным лекарственным препаратам и нелекарственным продуктам, а также ограничения покрытия, включающие код помощи, программу и/или покрытие на определенную дату.
-
Просмотреть CDL на
Страница списка контрактных препаратов на
Веб-портал Medi-Cal Rx .
49. Будет ли Medi-Cal Rx учитывать местные исключения из Списка контрактных препаратов Medi-Cal (CDL)?
Нет. Medi-Cal Rx использует единый для всего штата и одобренный Департаментом здравоохранения (DHCS) CDL для стандартизации фармацевтических льгот Medi-Cal. Просмотрите CDL на странице списка контрактных препаратов на веб-портале Medi-Cal Rx.
50. Каким образом DHCS принимает решения о добавлении или исключении препаратов из Списка контрактных препаратов (CDL)?
DHCS может добавлять препараты в список Medi-Cal CDL на основании получения либо (1) внешнего запроса на индивидуальное ходатайство о лекарственном препарате (IDP) от производителя, врача и/или фармацевта, либо (2) инициированного DHCS обзора IDP, если применимо. После получения IDP DHCS проводит тщательное рассмотрение запроса, принимая во внимание научно обоснованную литературу, передовой опыт отрасли и следующие критерии рассмотрения лекарственных средств, которые изложены в разделе 14105.39(c)(1) Кодекса социального обеспечения и учреждений. и (2):
Безопасность препарата
Эффективность препарата
Основная потребность в препарате
Возможность злоупотребления препаратом
Стоимость препарата в программе
Помимо проведения собственной внутренней проверки, DHCS также консультируется с Консультативным комитетом по лекарственным препаратам Medi-Cal (Комитет), как того требует раздел 14105.4 Кодекса социального обеспечения и учреждений. Комитет состоит из членов, назначаемых директором DHCS, включая врачей и фармацевтов, преподавателей академических фармацевтических учреждений и получателей Medi-Cal, и оказывает помощь DHCS, предоставляя письменные рекомендации для принятия обоснованных решений относительно добавления и/или исключения препаратов из списка Medi-Cal CDL. Окончательный ответ Комитета с подробными рекомендациями по каждому препарату должен быть предоставлен в течение 30 календарных дней с момента запроса Департамента здравоохранения и социальных служб США о проведении консультации и учитывает раздел 14105.39(c)(1) Кодекса социального обеспечения и учреждений. и (2) критерии, а также дополнительная информация, такая как общее наименование, торговое наименование, одобренные Федеральным управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) показания, производитель, финансовое/стоимостное влияние, клинические критерии и т. д.
Затем DHCS принимает обоснованное и документированное решение о том, следует ли добавлять препарат в список Medi-Cal CDL, основываясь на рекомендациях Комитета, требованиях законодательства штата и других соответствующих факторах.
По мере того, как DHCS приближается к полному началу работы Medi-Cal Rx в январе 1, 2022, он продолжает свои усилия по тщательному анализу расхождений и пробелов между формулярами Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) и Medi-Cal CDL. В результате анализа DHCS и в целях сокращения общего количества требуемых предварительных разрешений с января 2020 года в список Medi-Cal CDL было добавлено множество лекарственных препаратов, и DHCS продолжит этот пересмотр на ежемесячной основе, чтобы добавлять больше лекарственных препаратов в список Medi-Cal CDL.
51. Существуют ли какие-либо изменения в законодательстве, связанные с Medi-Cal Rx?
Да, предложенная DHCS формулировка законопроекта о прицепе была частью бюджета губернатора на 2020-2021 финансовый год, в который были внесены следующие изменения:
Отменено ограничение на выписку шести рецептов на лекарства («6 Rx»).
Отменена доплата за рецептурные препараты по программе Medi-Cal.
Пересмотрено определение «лучшей цены» на препараты Medi-Cal, чтобы позволить учитывать цены на лекарства за пределами США при заключении государственных контрактов на дополнительную скидку на лекарства.
52. Должны ли врачи или поставщики лекарственных средств предоставлять предварительного разрешения (PA) каждый раз при выдаче препарата для лекарств, требующих предварительного разрешения (PA)?
Нет, PA может покрывать несколько заполнений, выданных в течение утвержденного срока действия PA.
53. Внесло ли DHCS изменения в политику, позволяющие получать многолетние предварительные разрешения (PA)?
Чтобы снизить административную нагрузку, обеспечивая при этом непрерывность ухода и безопасность лекарств для участников, DHCS разрешило продление срока действия/многолетних договоров опеки на срок до пяти лет для определенных поддерживающих препаратов, используемых при хронических заболеваниях. Квалифицированные рецепты автоматически продлеваются. Дополнительную информацию см. в оповещении о продлении срока действия предварительных разрешений на поддерживающие препараты .
54. Будет ли Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривать возможность внесения изменений в политику, чтобы обеспечить улучшенные и/или расширенные функции автоматического принятия решений?
В рамках программы Medi-Cal Rx Департамент здравоохранения и социальных служб США продолжает совершенствовать и/или расширять функции автоматического принятия решений (например, автоматическое утверждение и оплата заявок) для сокращения количества препаратов, требующих предварительного разрешения (PA), которое требует ручной проверки.
55. Включает ли Medi-Cal Rx услуги по лечению опиоидов?
Medi-Cal Rx
обеспечивает o пиоидное управление услуги в в соответствии с
Резолюция палаты представителей № 6 «Профилактика расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, способствующая восстановлению и лечению опиоидной зависимости (ПОДДЕРЖКА) для пациентов и Закона о сообществах» ,
Политика и процедуры Medi-Cal в отношении фармацевтики, а также клинически обоснованные рекомендации, основанные на фактических данных. В целях повышения прозрачности и осведомленности Департамент здравоохранения (DHCS) поделился этой информацией с различными заинтересованными сторонами, в том числе, помимо прочего, с рабочей группой Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) и рабочей группой
Medi-Cal Rx Advisory. Более подробную информацию о текущих правилах и процедурах DHCS в отношении фармацевтики в этой сфере можно найти в справочном ресурсе.
Кроме того, в рамках программы Medi-Cal Rx Департамент здравоохранения и социальных служб США запросил предложения в рамках запроса предложений (RFP) для дальнейшего изучения усовершенствованных инструментов управления использованием опиоидов, которые выходят за рамки требований федерального законодательства. В дальнейшем DHCS рассмотрит возможность внедрения предложенных расширенных услуг по лечению опиоидов.
56. Будет ли Medi-Cal Rx включать программу блокировки аптек?
Департамент здравоохранения (DHCS) не внедрил программу блокировки в рамках полной реализации программы Medi-Cal Rx (AOO) 1 января 2022 года, но в будущем рассмотрит варианты совместно с Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA). В рамках запроса предложений (RFP) по программе Medi-Cal Rx № 19-96125 Департамент здравоохранения и социальных служб США запросил предложения по изучению дополнительных вариантов программы блокировки лекарств, включая, помимо прочего, такие моменты, как: использование нескольких аптек, разные врачи, выписывающие контролируемые вещества, и количество контролируемых веществ. Кроме того, DHCS известно, что примерно 50 процентов планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) сегодня используют программы блокировки аптек, поэтому посредством усилий по взаимодействию с заинтересованными сторонами DHCS будет стремиться узнать больше и использовать передовой опыт для
Medi-Cal Rx.
57. Где я могу найти письмо Medi-Cal Rx All Plan для планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), в котором содержатся рекомендации с точки зрения политики и программ?
Новое письмо DHCS Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 для MCP Medi-Cal можно найти на веб-сайте DHCS.
58. Где я могу найти письмо Департамента управляемого медицинского обслуживания по всем планам, касающееся Medi-Cal Rx, для планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), в котором содержатся рекомендации с точки зрения регулирования, соответствия требованиям и подачи заявок?
Письмо DMHC All Plan APL 20-035 относительно Medi-Cal Rx доступно на веб-сайте Департамента управляемого здравоохранения.
59. Где я могу найти информационное уведомление (IN) для программы California Children's Services (CCS) и программы Genetically Disacapped Persons (GHPP) относительно Medi-Cal Rx?
Форма IN 20-03 для программ CCS и GHPP относительно Medi-Cal Rx доступна на веб-сайте DHCS.
60. Где я могу найти Информационное уведомление о поведенческом здоровье (BHIN), в котором содержатся рекомендации относительно назначений Medi-Cal для окружных служб охраны психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD)?
BHIN, предоставляющий рекомендации по назначению Medi-Cal Rx для окружных служб охраны психического здоровья и лечения расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, в настоящее время находится в стадии разработки, и после завершения работы мы будем доступны на странице уведомлений о поведенческом здоровье на веб-сайте DHCS.
61. Каким образом будут рассматриваться и приниматься решения по запросам на предварительное разрешение (PA) в рамках программы Medi-Cal Rx?
DHCS совместно с MMA обрабатывает запросы PA и предоставляет ответ поставщику, подавшему запрос PA, в течение 24 часов с момента получения запроса PA в соответствии с разделом 14133.37 Кодекса социального обеспечения и учреждений. Более подробный документ о процессе опубликован на веб-сайте Medi-Cal Rx Transition Департамента здравоохранения и социальных служб.
62. Разрешается ли планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) заключать договор с подрядчиком по рецептам Medi-Cal для выполнения предварительного разрешения (PA)?
Нет. Поскольку MCP Medi-Cal больше не будут нести договорную ответственность за фармацевтическое пособие Medi-Cal после полного вступления в силу Medi-Cal Rx в январе 1, 2022, все решения PA и связанные с ними процессы будут выноситься MMA в соответствии с договорными требованиями и по указанию DHCS.
63. Что такое федеральная программа 340B?
Раздел 340B Закона об услугах общественного здравоохранения (Раздел 42 Свода законов США, раздел 256b) устанавливает федеральную программу, известную как Программа ценообразования на лекарства 340B (Программа 340B), которая была создана в 1992 году после принятия Программы скидок на лекарства Medicaid. Администрация ресурсов и служб здравоохранения, входящая в состав Министерства здравоохранения и социальных служб США, администрирует и управляет программой через свое Управление по делам фармацевтики.
Программа 340B требует от производителей лекарств предлагать лекарства определенным больницам и другим поставщикам медицинских услуг (охваченным организациям) по значительно сниженной цене. Продавая лекарства по более низким ценам, участвующие производители лекарств не обязаны выплачивать скидки Medicaid на лекарства, приобретенные по программе 340B и предоставленные бенефициару Medicaid (более известное как положение против «дублирующих скидок»).
64. Кто пользуется программой 340B?
Раздел 340B (a) (4) Закона об услугах общественного здравоохранения (Раздел 42 Свода законов США, раздел 256b) определяет, какие организации, на которые распространяется действие программы, имеют право участвовать в программе 340B. К ним относятся соответствующие требованиям больницы, получатели федеральных грантов от Управления ресурсов и услуг здравоохранения (HRSA), Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Управления по делам народонаселения Министерства здравоохранения и социальных служб и Службы здравоохранения индейцев. Правомочные организации, на которые распространяется страховка, определены в законе и включают в себя медицинские центры и аналогичные учреждения, поддерживаемые HRSA, клиники Райана Уайта и государственные программы помощи в оплате лекарств от СПИДа, больницы с непропорциональной долей Medicare/Medicaid (DSH), детские больницы и других поставщиков услуг социальной защиты.
При регистрации в качестве застрахованной организации в HRSA застрахованная организация может принять решение не выдавать закупленные по программе 340B препараты участникам Medicaid или выдавать закупленные по программе 340B препараты участникам Medicaid. HRSA ведет досье организаций, на которые распространяется действие программы, в котором указано, выдает ли организация препараты, приобретенные по программе 340B, пациентам Medicaid. Хотя организации, на которые распространяется действие программы, могут приобретать препараты по программе 340B для всех пациентов, имеющих на это право, государственные программы Medicaid могут получать скидки только на препараты, приобретенные вне рамок программы 340B. Дополнительные сведения доступны на веб-сайте Программы ценообразования на лекарственные препараты HRSA 340B.
65. Каково взаимодействие между нашим предложением по рецептурным препаратам и программой 340B?
Лекарства , приобретенные по ценам 340B и выданные участникам Medicaid, исключаются из сбора скидок как на федеральном, так и на государственном уровне. Это исключение не позволяет производителям лекарств предоставлять дублирующие скидки на лекарства, приобретенные по программе 340B.
В октябре 2009 года Калифорния кодифицировала ранее существовавшую политику, которая требует, чтобы организации, подпадающие под действие программы 340B, отпускали участникам Medi-Cal только препараты категории 340B и выставляли счета по фактической стоимости приобретения (AAC) за эти препараты при их отпуске через систему предоставления услуг Medi-Cal с оплатой за услуги, в соответствии с разделом 14105.46 Кодекса социального обеспечения и учреждений (W&I Code). Требование 340B о выставлении счетов на фактическую стоимость приобретения применяется только к системе предоставления услуг с оплатой за услуги.
В системе оказания управляемой медицинской помощи препараты 340B, отпускаемые участникам Medi-Cal, не подпадают под требования Medi-Cal по выставлению счетов на основе платы за приобретение услуг. Это позволяет организациям, охваченным страховкой, и планам управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и/или менеджерам по льготам на фармацевтические услуги (PBM), работающим по контракту, договариваться о соглашениях о возмещении, которые приводят к более высокому возмещению для организации, охваченной страховкой 340B, в системе предоставления управляемого медицинского обслуживания по сравнению с тем, как эти организации получают или могли бы получить возмещение в системе предоставления платных услуг Medi-Cal. Эта прибыль не передается государству, и ее размер государству неизвестен.
Программа Medi-Cal Rx обеспечивает единообразие политики и улучшенный надзор за претензиями по лекарствам, отпускаемым и оплачиваемым по программе 340B.
66. Препятствует ли Medi-Cal Rx продолжению деятельности поставщика в качестве субъекта 340B?
Нет. Кроме того, предложение не изменяет и не отменяет программу 340B в Калифорнии.
67. Каким образом Департамент здравоохранения (DHCS) решает вопросы, связанные с влиянием Medi-Cal Rx на администрирование программы 340B?
DHCS признает важную роль наших поставщиков услуг социальной защиты и ту важную работу, которую они выполняют для бенефициаров Medi-Cal. Департамент здравоохранения и социальных служб работал и продолжает работать в сотрудничестве и участвовать в обсуждениях с различными заинтересованными сторонами и акционерами от имени медицинских учреждений и групп, чтобы лучше понять влияние внедрения Medi-Cal Rx на их программу 340B и связанные с ней процессы, а также для дальнейшего обсуждения потенциальных вариантов смягчения последствий.
68. Каким образом DHCS будет распределять и/или предоставлять дополнительный платежный пул для небольничных клиник 340B?
Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) созвал рабочую группу заинтересованных сторон для разработки методологии распределения дополнительных выплат из пула среди соответствующих небольничных общественных клиник категории 340B. Темы рабочей группы включали критерии соответствия требованиям для получения дополнительных платежей, совокупный объем финансирования из пула, доступный в соответствующем финансовом году, и критерии распределения финансирования из пула среди соответствующих небольничных общественных клиник категории 340B, включая сроки, частоту и размер получаемых дополнительных платежей. Утверждена поправка к государственному плану (SPA) . Кроме того, в уведомлении, опубликованном 28 июня 2023, говорится, что DHCS будет производить дополнительные выплаты за соответствующие посещения небольничных общественных клиник 340B в период с июля 1 2023 по декабрь 31 2023 в соответствии с положениями законопроекта Ассамблеи 80.
69. Какие процедуры рассмотрения жалоб и претензий будут применяться для бенефициаров Medi-Cal при решении вопросов, связанных с льготами на фармацевтические препараты?
В партнерстве с MMA DHCS стремится внедрить и контролировать эффективный процесс рассмотрения жалоб и претензий по программе Medi-Cal Rx для обеспечения надлежащей сортировки, направления и/или принятия решений. Конкретные требования изложены в Запросе предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение II – Объем работ – Разрешение жалоб и претензий. Кроме того, Политика DHCS в отношении жалоб и претензий по программе Medi-Cal Rx опубликована на веб-странице DHCS Med-Cal Rx Transition.
70. Какие жалобы и претензии, связанные с аптеками, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx?
Все жалобы и претензии, связанные с фармацевтикой, в отношении услуг Medi-Cal Rx, предоставленных после полного начала работы Medi-Cal Rx 1 января 2022, будут рассматриваться Центром обслуживания клиентов Medi‑Cal Rx для сортировки, исследования и разрешения. Для получения дополнительной информации см. Политику рассмотрения жалоб и претензий по программе Medi-Cal Rx DHCS.
71. Каким образом Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривал жалобы и претензии, возникшие в связи с фармацевтическими услугами, предоставляемыми планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP), до или во время полного принятия на себя функций Medi-Cal Rx (AOO)?
Жалобы и претензии, связанные с аптеками, на услуги, оказанные или запрошенные до или в период действия полной гарантии Medi-Cal Rx 1 января 2022 лечащим врачом Medi-Cal, которые касаются услуг, связанных с риском для лечащего врача, должны быть полностью рассмотрены лечащим врачом Medi-Cal в соответствии с Письмом DHCS All Plan Letter 17-006 и любыми последующими версиями.
Жалобы и претензии, связанные с аптеками, полученные после полного срока действия Medi-Cal Rx Центром обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) в отношении услуг, предоставленных медицинским консультантом Medi-Cal до или во время полного срока действия Medi-Cal Rx, будут переданы центром обслуживания клиентов Medi-Cal Rx соответствующему медицинскому консультанту Medi-Cal для полного разрешения.
Центр обслуживания клиентов Medi-Cal Rx CSC сообщит участникам программы Medi-Cal MCP, что им следует обращаться к своему лечащему врачу с жалобами и претензиями, связанными с аптеками.
Право участников Medi-Cal MCP подавать жалобы и претензии своим лечащим врачам Medi-Cal в отношении фармацевтических услуг, оказанных до или во время полного AOO Medi-Cal Rx, не подпадает под действие Medi-Cal Rx.
72. Есть ли у Medi-Cal Rx механизм обмена информацией о жалобах и претензиях с планом управляемого медицинского обслуживания (MCP) бенефициара?
Медицинские консультанты Medi-Cal будут иметь полный доступ к индивидуальным записям бенефициаров, зарегистрированных в их плане, через веб-портал Medi-Cal Rx, включая документацию по жалобам и претензиям. Данная информация может быть рассмотрена менеджером по плану в каждом конкретном случае по мере необходимости. Кроме того, что касается внешних отчетов о жалобах и претензиях, DHCS изучает варианты и будет использовать существующие методы для предоставления этой информации общественности через различные каналы, такие как веб-сайт DHCS и Портал открытых данных.
73. Какие апелляционные механизмы будут доступны получателям Medi-Cal для решения вопросов, связанных с льготами на фармацевтические услуги?
Апелляции проходят процедуру беспристрастного слушания на уровне штата, которая проводится Департаментом социальных служб Калифорнии. Если получатели Medi-Cal не согласны с отказом или изменением услуг Medi-Cal Rx, они могут потребовать проведения беспристрастного слушания на уровне штата. Запрос на проведение беспристрастных слушаний можно подать онлайн или по телефону, факсу, почте или электронной почте. Для получения дополнительной информации о процессе слушания на уровне штата обратитесь к уведомлению о действии (NOA), которое вы получили, или посетите веб-сайт DHCS Medi-Cal Fair Hearing или веб-сайт Департамента социальных служб Калифорнии. Получатели Medi-Cal также могут позвонить по бесплатному номеру 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349) и попросить о проведении беспристрастного слушания на уровне штата. Обратите внимание, что номер может быть очень занят, поэтому вы можете получить сообщение с просьбой перезвонить позже.
74. Если получатель Medi-Cal хочет провести справедливое слушание на уровне штата, существуют ли какие-либо ограничения по времени?
Да, у получателей Medi-Cal есть только 90 дней, чтобы запросить слушание, в соответствии с действующим законодательством штата.
75. Могут ли получатели Medi-Cal продолжать получать лечение, ожидая решения государственного справедливого слушания?
Да. Чтобы продолжить получать услуги Medi-Cal Rx, которые прекращаются и/или изменяются в уведомлении об отказе, бенефициары Medi-Cal должны подать заявление о проведении слушания на уровне штата в течение десяти дней с даты NOA или до даты, когда в уведомлении указано, что ваше лечение прекращается или изменяется, в зависимости от того, что наступит позже.
При запросе о проведении справедливого слушания на уровне штата получатели Medi-Cal должны указать, что они хотят продолжать получать услуги Medi-Cal Rx во время слушания. Обратите внимание, что рассмотрение дела и отправка окончательного решения получателю Medi-Cal может занять до 90 дней.
76. Могут ли получатели Medi-Cal запросить ускоренное слушание дела на уровне штата?
Да. Получатели Medi-Cal могут запросить ускоренное слушание, предоставив письмо от своего врача, в котором объясняется, почему ожидание в течение 90 дней может быть рискованным для их жизни и/или здоровья. Получатели Medi-Cal должны отправить письмо вместе с запросом на слушание. Более подробную информацию о процессе государственных слушаний можно найти на веб-сайте DHCS' Medi-Cal Fair Hearing.
77. Будет ли DHCS создавать отдельный внешний процесс апелляции по Medi-Cal Rx для апелляций на решения поставщика услуг Medi-Cal и/или плана управляемого медицинского обслуживания (MCP) о покрытии расходов по программе Medi-Cal, в рамках которого независимые медицинские эксперты будут рассматривать решения?
Нет, в настоящее время DHCS не рассматривает возможность создания отдельного независимого процесса медицинской экспертизы, аналогичного тому, который в настоящее время курируется Департаментом управляемого здравоохранения Калифорнии для Medi-Cal Rx. Напоминаем, что отклонения заявок на лекарственные препараты по программе Medi-Cal Rx не будут приниматься поставщиками услуг Medi-Cal и/или лечащими врачами; изначально они будут приниматься MMA и рассматриваться DHCS для принятия окончательного решения. Как уже упоминалось в настоящем документе, поставщики услуг Medi-Cal могут обжаловать отказы в выдаче рецептов Medi-Cal в соответствии с требованиями, изложенными в Запросе предложений № 19-96125, Приложение A, Приложение II – Объем работ – Администрирование претензий, применимыми требованиями законодательства штата и политиками/процедурами DHCS.
78. Какие апелляции, связанные с фармацевтикой, будут рассматриваться через Medi-Cal Rx?
Все апелляции, связанные с фармацевтикой, по услугам Medi-Cal Rx, предоставленным после полного вступления Medi‑Cal Rx в силу, будут рассматриваться через Medi‑Cal Rx с использованием существующей процедуры беспристрастного слушания на уровне штата, проводимой Департаментом социальных служб Калифорнии, как описано в вопросах № 73–76 выше.
79. Каким образом Департамент здравоохранения (DHCS) рассматривал апелляции от бенефициаров Medi-Cal Managed Care Plan (MCP), которые возникали в отношении фармацевтических услуг, предоставляемых Medi-Cal MCP до или во время полного принятия на себя обязательств по операциям (AOO) Medi-Cal Rx?
Врачи-терапевты Medi-Cal должны разрешать все апелляции бенефициаров Medi-Cal MCP, возникшие в результате решения врача-терапевта относительно услуг, связанных с фармацевтикой, в отношении которых врач-терапевт подвергался риску до или во время полного AOO Medi-Cal Rx. Право участников программы Medi-Cal MCP подавать апелляции в Департамент управляемого здравоохранения, включая, помимо прочего, право на независимую медицинскую экспертизу в отношении фармацевтических услуг, предоставляемых программами Medi-Cal MCP, оказанных до или во время полного AOO программы Medi-Cal Rx, не затрагивается программой Medi-Cal Rx.
80. Проводил ли Департамент здравоохранения (DHCS) финансовый анализ до перехода?
Да. DHCS завершил финансовый анализ для Medi-Cal Rx и опубликовал эту информацию. DHCS ожидает, что к 2023–2024 годам годовая экономия Общего фонда (GF) составит около 309 миллионов долларов. Департамент здравоохранения и социальных служб США включил финансовую оценку расходов на Medi-Cal Rx в состав полугодового процесса оценки расходов на Medi-Cal и будет вносить необходимые корректировки в финансовый анализ на постоянной основе в дальнейшем.
81. Каковы элементы нашего прогнозируемого Общего фонда (ГФ) в размере 309 миллионов долларов ежегодной экономии к 2023-24 годам?
Элементы прогнозируемой экономии ГФ в размере 309 млн долл. США к 2023–2024 гг. включают, помимо прочего, следующие факторы:
Дополнительные государственные скидки на лекарственные препараты в результате перехода от системы оказания управляемой медицинской помощи к системе предоставления платных услуг.
Внедрение максимально допустимых затрат на ингредиенты (MAIC) для лекарственных препаратов, для которых доступны три (3) или более генерически эквивалентных варианта.
Сокращение расходов, связанных с административными функциями менеджеров по льготам на лекарственные препараты, используемых различными планами управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP).
Методология возмещения расходов по программе Medi-Cal на основе платы за услуги, которая включает сбор за выдачу лекарств в размере 10,05/13,20 долл. США.
В бюджет на 2021–2022 годы была включена новая дополнительная выплата для небольничных клиник 340B, вступающая в силу с началом полной эксплуатации Medi-Cal Rx с 1 января 2022. Более подробную информацию см. в вопросе №70 выше.
Как отмечено в вопросе № 80 выше, любые корректировки финансовой оценки Medi-Cal Rx, включая прогнозы экономии, будут обновляться в рамках полугодового процесса оценки Medi-Cal.
82. Включает ли Medi-Cal Rx возможность заказа лекарств по почте?
Да. Варианты заказа по почте доступны в Medi-Cal через Medi-Cal Rx. Если аптека является зарегистрированным поставщиком фармацевтических услуг Medi-Cal, она может отпускать лекарства на месте или через службу почтовой доставки. Департамент здравоохранения (DHCS) обеспечил продолжение эффективной работы службы почтовой доставки фармацевтических услуг Medi-Cal.
83. Делает ли Департамент здравоохранения (DHCS) общедоступными контракты на возмещение дополнительных расходов на лекарства в рамках программы Medi-Cal?
Нет. Законы штата и федеральные законы защищают конфиденциальность контрактов на дополнительные скидки на лекарства.
84. Обязан ли подрядчик Medi-Cal Rx заключать контракты с существующими аптеками в текущих сетях?
Нет. Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) не заключает договоры ни с какими поставщиками. Все мероприятия по регистрации поставщиков, а также обслуживание сети аптек Medi-Cal осуществляются Департаментом здравоохранения (DHCS).
84. Сколько действующих аптек, имеющих лицензию Калифорнии, участвуют в платной программе Medi-Cal?
По данным Департамента здравоохранения (DHCS) на январь 2023 года, 6547 поставщиков фармацевтических услуг, имеющих лицензию в Калифорнии, зарегистрированы в программе Medi-Cal с оплатой за услуги.
85. Предпринимает ли Medi-Cal попытки зарегистрировать аптеки, которые входят в сети Managed Care Plan (MCP), но не зарегистрированы в Medi-Cal с оплатой за услуги?
С момента начала полной деятельности Medi-Cal Rx (AOO) 1 января 2022 года Medi-Cal Rx использует обширную сеть аптек Medi-Cal по всему штату, зарегистрированных в качестве поставщиков услуг Medi-Cal. Аптеки, зарегистрированные в программе Medi-Cal, составляют подавляющее большинство всех аптек, имеющих лицензию в Калифорнии. В настоящее время поставщики медицинских услуг Medi-Cal пользуются услугами этих же аптек, а также некоторых дополнительных аптек, которые еще не зарегистрированы в качестве поставщиков фармацевтических услуг Medi-Cal. Департамент здравоохранения (DHCS) проанализировал сети аптек MCP, выявил потенциальные пробелы, в которых аптеки предоставляют услуги управляемой медицинской помощи, но не зарегистрированы в системе с оплатой за услуги, и разослал уведомления этим аптекам с напоминанием о необходимости зарегистрироваться в качестве поставщика фармацевтических услуг Medi-Cal, чтобы продолжить обслуживание населения Medi-Cal через Medi-Cal Rx с момента полного выхода на рынок.
86. В каком качестве ожидается участие планов управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) и других организаций в заседаниях Совета по глобальному обзору использования лекарственных средств Medi-Cal (DUR) и других фармацевтических комитетов, управляемых Департаментом здравоохранения (DHCS)?
В настоящее время и в период после перехода DHCS ожидает, что его основные лечащие врачи Medi-Cal и другие заинтересованные стороны продолжат участвовать в заседаниях, связанных с Глобальным советом по лекарственным препаратам Medi-Cal, а также в других фармацевтических комитетах DHCS по мере необходимости. Кроме того, DHCS постоянно и активно оценивает и анализирует, как эффективнее взаимодействовать и сотрудничать с медицинскими центрами Medi-Cal и другими организациями в обсуждениях и решениях, касающихся дальнейшей фармацевтической политики Medi-Cal.
87. Есть ли у Департамента здравоохранения (DHCS) услуга подписки на обновления и новости, касающиеся Medi-Cal Rx?
Да, это называется Служба подписки на Medi-Cal Rx (MCRxSS). Всем заинтересованным сторонам рекомендуется зарегистрироваться на MCRxSS , чтобы получать новости и обновления, связанные с Medi-Cal Rx.
