Модуль 1: Функции хаба
Раздел 1: Обзор
Модуль 1 описывает примеры функций Hub и выделяет существующие Hubs в Калифорнии, чтобы показать, как Hubs могут облегчить соединения между Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) и поставщиками.
После изучения Модуля 1 MCP и хабы Medi-Cal получат лучшее понимание:
- Организации, которые могут функционировать как Хаб.
- Примеры функций, предлагаемых Hubs.
- Примеры хабов, действующих в Калифорнии.
Ключевые выводы модуля 1
- Хабы — это организации, которые централизуют административные функции поставщиков Medi-Cal, отвечающих на социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)
- Различные типы организаций могут функционировать в роли Хаба.
- Функции, предлагаемые Хабами, различаются в зависимости от организации и в конечном итоге определяются через обсуждения между MCP, поставщиками и Хабом.
Примечание: Хабы работают в рамках существующей структуры Medi-Cal Managed Care, и DHCS не сертифицирует хаб-организации. См. Модуль 2 для получения дополнительной информации.
Раздел 2: Примеры организаций и функций хаба
Примеры организаций-хабов
Сущности, которые могут функционировать в роли хаба, включают, но не ограничиваются:
- Организации, основанные на сообществе (CBO)
- Департаменты здравоохранения округа
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- Независимые ассоциации врачей (IPA)
- Медицинские группы
- Консорциумы Федерально Квалифицированных Медицинских Центров (FQHC)
- Некоммерческие организации
- Коммерческие организации
Примеры функций хаба
Функции, предлагаемые Хабами, различаются в зависимости от организации и в конечном итоге определяются в ходе обсуждений между MCP, Провайдерами и Хабом. Хотя многие хабы заключают прямые контракты с MCP, другие предоставляют централизованные услуги организациям после предоставления услуг. Некоторые хабы также предоставляют прямые услуги членам Medi-Cal помимо их административных функций.
В таблице 1 ниже приведены примеры функций, которые предоставляют хабы. Помимо этих функций, многие хабы предлагают дополнительные услуги, включая, но не ограничиваясь, продвинутой операционной стандартизацией, техническими возможностями, такими как интегрированные электронные медицинские карты (EHR), взаимодействие с членами и предоставление прямых услуг членам Medi-Cal.
Централизованное заключение контрактов с поставщиками и управление сетью
Поддерживает централизованное заключение контрактов и управление сетью, например:
- Заключайте контракты с несколькими организациями-провайдерами.
- Обеспечивать поддержку в готовности и адаптации организаций-провайдеров.
- Вовлекать, привлекать и управлять сетью для обеспечения качества предоставляемых услуг членам по всей сети, включая взаимодействие с поставщиками через партисипативные структуры управления.
- Развивайте потенциал поставщиков услуг, предоставляя обучение и техническую поддержку.
- Содействовать партнёрству между MCP, поставщиками и CBO для координации оказания медицинской помощи и продвижения равенства в здравоохранении.
Оптимизированные платежные операции для поставщиков услуг Medi-Cal Direct
Поддерживает эффективный процесс выставления счетов и оплаты для контрактных поставщиков, таких как:
- Поддерживайте контрактных поставщиков в подаче соответствующих требованиям электронных претензий.
- Оптимизируйте процессы выставления счетов и оплаты поставщиков.
Инфраструктура данных
Поддерживает деятельность по сбору и отчетности данных MCP и требованиям, таких как:
- Предоставлять программное обеспечение и платформы для поддержки управления направлениями и сбора данных о сервисах.
- Централизовать функции управления данными для поддержки соответствия данных, анализа и отчетности.
- Содействовать обмену данными между партнёрскими организациями для содействия межотраслевому сотрудничеству.
Управление производительностью и качеством
Поддерживает MCP в проведении мониторинга эффективности и улучшения, таких как:
- Устанавливать метрики качества и производительности, систему мониторинга производительности, а также инструменты и процессы обеспечения качества.
- Предоставлять клиническую поддержку и обучение, направленные на повышение качества и ухода.
- Содействовать возможностям для обучения взаимных отраслей для содействия межотраслевому сотрудничеству.
Раздел 3: Центр внимания
Хабы, работающие в Калифорнии, в настоящее время предлагают широкий спектр функций и дополнительных услуг. Рисунок 1 выделяет организации, выступающие в роли Хаба, имеющие существующие контракты или соглашения о бизнес-партнёре (BAA) с одним или несколькими MCP и поставщиками для поддержки предоставления льгот Medi-Cal. Для получения дополнительной информации о хабах, включая примеры текущих хабов в штате, пожалуйста, обратитесь к публикации Калифорнийского фонда здравоохранения (CHCF ) «Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs».
Рисунок 1: Центр внимания
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.