Модуль 1: Функции концентратора
Раздел 1: Обзор
Модуль 1 описывает примеры функций Hub и выделяет существующие Hubs в Калифорнии, чтобы показать, как Hubs могут облегчить соединения между Medi-Cal Managed Care Plans (MCP) и поставщиками.
После изучения Модуля 1 MCP и хабы Medi-Cal получат лучшее понимание:
- Организации, которые могут функционировать как Хаб.
- Примеры функций, предлагаемых Hubs.
- Примеры хабов, действующих в Калифорнии.
Ключевые выводы модуля 1
- Хабы — это организации, которые централизуют административные функции поставщиков Medi-Cal, отвечающих на социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN)
- Различные типы организаций могут функционировать в роли Хаба.
- Функции, предлагаемые Хабами, различаются в зависимости от организации и в конечном итоге определяются через обсуждения между MCP, поставщиками и Хабом.
Примечание: Хабы работают в рамках существующей структуры Medi-Cal Managed Care, и DHCS не сертифицирует хаб-организации. См. Модуль 2 для получения дополнительной информации.
Раздел 2: Примеры организаций и функций хаба
Примеры организаций-хабов
Сущности, которые могут функционировать в роли хаба, включают, но не ограничиваются:
- Организации, основанные на сообществе (CBO)
- Департаменты здравоохранения округа
- Организации, предоставляющие административные услуги (ASO)/Сторонние администраторы (TPA)/Организации, предоставляющие управленческие услуги (MSO)
- Независимые ассоциации врачей (IPA)
- Медицинские группы
- Консорциумы Федерально Квалифицированных Медицинских Центров (FQHC)
- Некоммерческие организации
- Коммерческие организации
Примеры функций хаба
Функции, предлагаемые Хабами, различаются в зависимости от организации и в конечном итоге определяются в ходе обсуждений между MCP, Провайдерами и Хабом. Хотя многие хабы заключают прямые контракты с MCP, другие предоставляют централизованные услуги организациям после предоставления услуг. Некоторые хабы также предоставляют прямые услуги членам Medi-Cal помимо их административных функций.
В таблице 1 ниже приведены примеры функций, которые предоставляют хабы. Помимо этих функций, многие хабы предлагают дополнительные услуги, включая, но не ограничиваясь, продвинутой операционной стандартизацией, техническими возможностями, такими как интегрированные электронные медицинские карты (EHR), взаимодействие с членами и предоставление прямых услуг членам Medi-Cal.
Централизованное заключение контрактов с поставщиками и управление сетью
Поддерживает централизованное заключение контрактов и управление сетью, например:
- Заключайте контракты с несколькими организациями-провайдерами.
- Обеспечивать поддержку в готовности и адаптации организаций-провайдеров.
- Вовлекать, привлекать и управлять сетью для обеспечения качества предоставляемых услуг членам по всей сети, включая взаимодействие с поставщиками через партисипативные структуры управления.
- Развивайте потенциал поставщиков услуг, предоставляя обучение и техническую поддержку.
- Содействовать партнёрству между MCP, поставщиками и CBO для координации оказания медицинской помощи и продвижения равенства в здравоохранении.
Оптимизированные платежные операции для поставщиков услуг Medi-Cal Direct
Поддерживает эффективный процесс выставления счетов и оплаты для контрактных поставщиков, таких как:
- Поддерживайте контрактных поставщиков в подаче соответствующих требованиям электронных претензий.
- Оптимизируйте процессы выставления счетов и оплаты поставщиков.
Инфраструктура данных
Поддерживает деятельность по сбору и отчетности данных MCP и требованиям, таких как:
- Предоставлять программное обеспечение и платформы для поддержки управления направлениями и сбора данных о сервисах.
- Централизовать функции управления данными для поддержки соответствия данных, анализа и отчетности.
- Содействовать обмену данными между партнёрскими организациями для содействия межотраслевому сотрудничеству.
Управление производительностью и качеством
Поддерживает MCP в проведении мониторинга эффективности и улучшения, таких как:
- Устанавливать метрики качества и производительности, систему мониторинга производительности, а также инструменты и процессы обеспечения качества.
- Предоставлять клиническую поддержку и обучение, направленные на повышение качества и ухода.
- Содействовать возможностям для обучения взаимных отраслей для содействия межотраслевому сотрудничеству.
Раздел 3: Центр внимания
В настоящее время работающие в Калифорнии хабы предлагают широкий спектр функций и дополнительных услуг. На рисунке 1 представлены организации, выступающие в качестве центров, которые имеют действующие контракты или соглашения о деловом сотрудничестве (BAA) с одним или несколькими MCP и поставщиками услуг для поддержки предоставления льгот по программе Medi-Cal. Для получения дополнительной информации о центрах, включая примеры действующих в штате центров, пожалуйста, обратитесь к публикации Калифорнийского фонда здравоохранения (CHCF) «Изучение перспективных центров оказания медицинской помощи в рамках программы Medi-Cal».
Рисунок 1: Центр внимания
Округ Лос-Анджелес использует существующую инфраструктуру округа, включая систему управления медицинской помощью и процессы управления направлениями, для предоставления услуг ECM и поддержки сообщества имеющим на это право участникам программы Medi-Cal в пределах округа. Округ заключил контракты со всеми шестью окружными программами MCP на администрирование программ поддержки населения, а также с двумя окружными программами MCP на администрирование программ ECM. Первоначально эта программа опиралась на объединение и смешивание средств из таких инициатив, как Measure H и пилотный проект «Комплексный уход за пациентом», и поддерживается новыми инвестициями в рамках Программы стимулирующих выплат и Инициативы по обеспечению доступа и преобразованию потенциала и инфраструктуры здравоохранения в рамках перехода, расширения и развития, а также за счет текущего объединенного финансирования, включающего Measure H/A и программу поддержки сообществ CalAIM.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) — это клинически интегрированная сеть федерально аккредитованных медицинских центров, предоставляющих услуги по уходу за пациентами в округах Риверсайд и Сан-Диего. IHP заключает контракты с тремя местными MCP и централизует заключение контрактов, направления пациентов, обработку заявок, выставление счетов и обучение для FQHC в своей сети. Как организация, принимающая на себя риски, IHP сосредоточена на улучшении показателей качества и результатов для своих членов.
Aliados Health — это некоммерческий региональный консорциум, который поддерживает общественные центры здравоохранения в шести округах Северной Калифорнии. Компания Aliados Health, работающая в качестве организации, предоставляющей административные услуги с 2023 года, имеет соглашение о деловом сотрудничестве с управляющей компанией (BAA) и заключила контракты с 13 организациями, включая медицинские центры, органы местного самоуправления и поставщиков социальных услуг на уровне общин, которые предоставляют услуги по управлению корпоративным капиталом (ECM) и/или поддержке сообщества, для поддержки процесса приема на работу, обучения, ведения документации, выставления счетов, отчетности, контроля качества, аудитов и защиты интересов. Компания Aliados разрабатывает аналогичные услуги поддержки для программы Medi-Cal, предусматривающей предоставление медицинских работников на местах.