Модуль 2: Внедрение партнерских отношений MCP-Hub в практику.
Раздел 1: Обзор
Модуль 2 описывает существующие требования к контрактам Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) в контексте отношений MCP-Hub и включает информацию о:
- Договорные условия для MCP и хабов.
- Делегирование.
- Типы контрактов между MCP и хабами.
- Юридические органы.
- Вопросы, связанные с расширенным управлением уходом (ECM), общественной поддержкой, услугами работников общественного здравоохранения (CHW) и услугами доул.
После изучения Модуля 2 MCP и хабы лучше поймут:
- Существующие требования, применимые к партнёрствам MCP-Hub.
- Как определить подходящие контрактные отношения.
- Как работать в переговорах по контрактам.
Ключевые выводы модуля 2
Если MCP и Хаб стремятся к партнёрству:
- Хаб подчиняется тем же требованиям, что и другие субподрядчики, в зависимости от типа соглашения, который Хаб и MCP заключают.
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
Список применимых методических материалов и дополнительных ресурсов для данного модуля см. в разделе «Ссылки и дополнительные ресурсы».
Раздел 2: Делегирование и контрактирование MCP-Hub
Делегирование
Делегирование полномочий происходит, когда определенные обязанности и обязательства в рамках контракта MCP, такие как управление использованием ресурсов, подтверждение квалификации или обработка претензий, делегируются субподрядчику или нижестоящему субподрядчику. В рамках договорных соглашений между MCP и Hub часто предполагается, что MCP прямо или косвенно делегирует Hub часть (но не все) своих обязанностей и обязательств. Эти центры считаются административными или частично делегированными структурами и подлежат тем же процедурам заключения контрактов и надзора, которые MCP используют для других субподрядчиков, в зависимости от обстоятельств. MCP в конечном итоге несет ответственность за обеспечение соблюдения требований штата и федерального законодательства. Надзор за административными и частично делегированными центрами имеет решающее значение для защиты участников программы Medi-Cal путем обеспечения соответствия субподрядчиков и нижестоящих субподрядчиков стандартам и требованиям Medi-Cal, где это применимо.
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
Контрактирование MCP-Hub
Хабы могут относиться к разным категориям подрядчиков в зависимости от объема работ, указанных в их прямых или косвенных контрактах с MCP. MCP обычно заключают контракты с хабами в качестве субподрядчиков, но некоторые хабы могут быть и других типов сущности:
Субподрядчики (Соглашение субподрядчика с MCP):
Административные субподрядчики: Эти организации выполняют административные функции, такие как подтверждение квалификации или обработка заявок.
Частично делегированные субподрядчики: Эти организации берут на себя более широкие обязанности, включая обязательства, связанные с конкретными группами участников программы Medi-Cal или определенными областями обслуживания.
Субподрядчики, работающие на последующих этапах цепочки поставок (соглашение о субподряде с субподрядчиком): Некоторые хабы являются административными субподрядчиками, работающими на последующих этапах цепочки поставок, или частично делегированными субподрядчиками MCP. Это может включать, например, независимую ассоциацию врачей (IPA), имеющую частично делегированный контракт с MCP, заключающую соглашение о субподряде с другой организацией (Организация А) для оказания поддержки в обработке страховых случаев. В этом случае Организация А будет считаться субподрядчиком MCP.
Поставщики сетевых услуг (соглашение с поставщиком сетевых услуг с MCP или субподрядчиком MCP или нижестоящим субподрядчиком): Некоторые центры заказывают, направляют или оказывают покрываемые услуги в дополнение к своим другим функциям. Эти центры будут выступать в роли поставщиков сетевых услуг, а также субподрядчиков или субподрядчиков, работающих с конечными потребителями. Контракты с этими хабами должны соответствовать требованиям как (1) соглашений с субподрядчиками или соглашений с нижестоящими субподрядчиками, в зависимости от обстоятельств, так и (2) соглашений с поставщиками сети.
Сторонние поставщики (соглашения с MCP могут различаться): Некоторые центры обработки данных централизуют административные функции для сетевых провайдеров без прямого или последующего контракта с MCP. Эти условия различаются и могут потребовать от поставщиков заключения соглашения о деловом сотрудничестве (Business Associates Agreement, BAA) с MCP для выполнения требований Medi-Cal.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
Типы контрактов между MCP и хабами
Субподрядчики/субподрядчики, работающие с нижестоящими звеньями цепочки поставок, могут напрямую заключать субподрядные соглашения с хабами в качестве административных субподрядчиков или частично делегированных субподрядчиков. Кроме того, субподрядчики или субподрядчики, работающие в нижестоящих звеньях цепочки поставок, могут заключать с хабами соглашения о субподряде в нижестоящих звеньях цепочки поставок в качестве административных субподрядчиков или субподрядчиков, частично делегирующих свои полномочия в нижестоящих звеньях цепочки поставок.
Договоры с субподрядчиками. В соответствии с контрактом MCP, MCP могут напрямую заключать субподрядные соглашения с квалифицированными субподрядчиками для делегирования определенных функций. Договоры с субподрядчиками должны соответствовать определенным требованиям, подробно изложенным ниже и в договоре MCP.
Административные субподрядчики
Частично делегированные субподрядчики
Полностью делегированные субподрядчики
Соглашения с субподрядчиками на последующих этапах. MCP могут заключать договоры с субподрядчиками, которые затем, в свою очередь, заключают соглашения о субподряде с организациями, предоставляющими услуги на последующих этапах цепочки поставок, в зависимости от обстоятельств. Субподрядчики, работающие в下游 сегменте рынка, также могут заключать прямые контракты с организациями на оказание определенных услуг в下游 сегменте. Хотя MCP не будет иметь прямого контракта с организацией, он сохраняет за собой полную ответственность за выполнение этой организацией своих обязательств и соблюдение ею применимых нормативных актов, независимо от уровней субподряда.
DHCS определяет три типа субподрядчиков для прямых контрактов с MCP:
DHCS определяет три типа субподрядчиков Downstream для MCP:
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
Например, Хаб будет субподрядчиком Downstream, если он заключает контракт с организацией-поставщиком для поддержки обучения, подачи заявлений, отчётности и других административных функций для членов Medi-Cal, зарегистрированных в MCP. Если организация-поставщик заказывает, направляет или оказывает покрытые услуги помимо административных услуг, она также будет сетевым провайдером.
Хабы не будут полностью делегированными субподрядчиками или полностью делегированными субподрядчиками вниз по течению. Полностью делегированные субподрядчики и полностью делегированные субподрядчики низкого сегмента несут ответственность за все функции контракта MCP, за исключением тех, что запрещены контрактом MCP, таких как предоставление всех покрытых Medi-Cal услуг соответствующим требованиям членам Medi-Cal. Следовательно, эти сущности не будут Хабами. Полностью делегированные субподрядчики обычно являются другими MCP.
- Сетевые провайдеры. Центр может заключать договоры как (1) поставщик услуг сети, так и (2) субподрядчик или субподрядчик нижестоящего уровня, в зависимости от обстоятельств, если Центр заказывает, направляет или оказывает услуги, покрываемые программой Medi-Cal, в дополнение к своим другим обязанностям в качестве Центра. В таком случае, участники программы MCP должны обеспечить четкое определение и документирование ролей, функций и структуры оплаты для Центра в контрактах участников программы MCP и в отчетах, предоставляемых DHCS. Контракты с этими узлами должны соответствовать требованиям как (1) соглашений с субподрядчиками или соглашений с субподрядчиками, работающими на последующих этапах, в зависимости от обстоятельств, так и (2) соглашений с поставщиками сети. См. определения ниже и обратитесь к контракту MCP и APL 19-001 или любому заменяющему его APL для получения дополнительной информации о статусе сетевого провайдера.
| Провайдер сети | Субподрядчик или субподрядчик по переработке |
|---|---|
|
|
- Хабы как сторонние поставщики. Центры, централизующие административные функции для сетевых провайдеров, могут заключать договоры с поставщиками услуг третьих сторон. Эти договоренности могут потребовать от поставщиков заключения соглашения о деловом сотрудничестве с MCP для обеспечения конфиденциальности, целостности и доступности защищенной медицинской информации (PHI) и других конфиденциальных данных, а также для выполнения других требований, предусмотренных контрактом с MCP.
Инструмент контрактных отношений Hub-MCP
Инструкции: Этот инструмент может использоваться MCP и хабами для определения соответствующей категории контрактных отношений для данной организации Хаба. Это также может быть полезно для определения дополнительных требований к организациям-хабам, выполняющим определённые функции.
| Организационные функции | Да | Нет |
|---|---|---|
| Централизует ли организация административные функции для организаций, предоставляющих прямые услуги? | Организация может быть сторонним поставщиком, субподрядчиком или субподрядчиком Downstrea в зависимости от того, какая организация имеет прямой контракт с MCP. | Организация, возможно, не подходит для Хаба. |
| Заключает ли организация хаба напрямую контракт с MCP? | Организация является субподрядчиком или поставщиком сети. | Организация — это субподрядчик, провайдер сети, провайдер вне сети или сторонний поставщик. |
| Заключает ли организация хаба напрямую контракт с MCP? | Организация является субподрядчиком или поставщиком сети. | Организация — это субподрядчик, провайдер сети, провайдер вне сети или сторонний поставщик. |
| Предоставляет ли организация Hub только административную поддержку? | Организация может быть сторонним подрядчиком, административным субподрядчиком или административным субподрядчиком по нижнему потоку, в зависимости от того, какая организация имеет прямой контракт с MCP. | Организация — это частично делегированный субподрядчик, субподрядчик ниже по линии, или |
| Берёт ли организация Hub на себя финансовый риск для населения, например, через систему выплат с капитуляцией? | К организации могут применяться дополнительные требования: – Финансовая жизнеспособность – Коэффициенты медицинских убытков (MLR) (Дополнительную информацию см. в Модуле 3) | Никаких дополнительных требований. |
| Назначается ли организация-хаб определённая популяция членов Medi-Cal? | К организации могут применяться дополнительные требования: – Оценка потребностей населения (PNA) (См. Модуль 3 для получения дополнительной информации) | Никаких дополнительных требований. |
Для получения более подробной информации о типах и определениях субподрядчиков, субподрядчиков, работающих с конечными потребителями, и поставщиков сетевых услуг см. раздел «Ссылки и дополнительные ресурсы».
Раздел 3: Юридические полномочия и требования субподрядчика MCP-Hub
Юридические полномочия и требования
Федеральное законодательство и политика штатов позволяют участникам программы Medi-Cal MCP делегировать функции субподрядчикам. или субподрядчикам, работающим в нижестоящих звеньях цепочки поставок, включая хабы, при условии, что MCP сохраняет за собой полную ответственность за работу хаба и соблюдение им применимых правил, независимо от уровней субподряда. Обязанности и обязательства MCP по взаимодействию с субподрядчиками и субподрядчиками, работающими в下游 сегменте, изложены в разделе 3.1 Приложения A, Приложение III к Договору MCP. Федеральный закон требует, чтобы контракты или письменные соглашения между MCP и любым субподрядчиком или субподрядчиком, работающим в下游 сегменте, включая хабы, соответствовали требованиям, изложенным в контракте MCP.
Требования к заключению контрактов, контролю и мониторингу субподрядных хабов различаются в зависимости от конкретных делегированных функций и того, берёт ли субподрядный хаб на себя финансовый риск от имени MCP.
Требования к субподряду для MCP и хабов
Требования MCP к субподрядчикам и субподрядчикам, работающим в нижестоящих звеньях, изложены в Приложении A к контракту MCP, Приложение III, Подраздел 3.1 (Соглашения с поставщиками услуг сети, соглашения с субподрядчиками, соглашения с субподрядчиками, работающими в нижестоящих звеньях, и обязанности подрядчика по надзору) и Приложении J (План отчетности и соблюдения требований по делегированию полномочий) , которые должны быть представлены в DHCS. MCP-партнеры должны заполнить Приложение J для каждого центра в каждом округе, в котором они осуществляют свою деятельность.
Для любых обязательств по MCP, делегированных хабу, будь то напрямую или косвенно через дополнительные уровни заключения контрактов или делегирования, субподрядное соглашение или соглашение с субподрядчиком, работающим с хабом, должно содержать определенные положения, включая, помимо прочего:
- Указание всех делегированных задач, обязательств и связанных с ними обязанностей по отчётности.
- Включая согласие Центра на выполнение делегированных задач, обязательств и обязанностей по отчетности в соответствии со всеми применимыми законами и положениями программы Medicaid, включая подзаконные акты и положения контрактов, а также применимые законы штата и федеральные законы.
- Предусматривает отмену делегирования деятельности или обязательств или указание других мер правовой защиты, если DHCS или MCP сочтят, что Хаб работает неудовлетворительно.
В дополнение к вышеизложенным требованиям, MCP должны следить за соблюдением хабов всем требованиям, изложенным в Приложении A, Приложении III и APL 23-006 к контракту MCP, либо любому дополнительному APL.
Инструменты субподряда MCP-Hub
Чек-лист для субподрядных соглашений MCP-Hub
Соглашения с субподрядчиками и соглашения с субподрядчиками с центрами подчиняются тем же правилам, что и другие субподрядные отношения MCP. Как и у любого субподрядчика или субподрядчика по переработке, MCP обязаны сообщать DHCS обо всех контрактных услугах с хабами. Шаблоны Соглашения субподрядчика и Соглашения с субподрядчиком на Downstream должны быть представлены в DHCS для рассмотрения и утверждения.
Инструкции: Используйте приведенный ниже контрольный список при разработке соглашения с субподрядчиком или соглашения с субподрядчиком, работающим с логистическим центром. Обратите внимание, что данный контрольный список не является исчерпывающим, и участники программы MCP должны по-прежнему соблюдать все требования Соглашения с субподрядчиком и Соглашения с субподрядчиком, участвующим в последующей реализации проекта, содержащиеся в Договоре MCP и других нормативных актах.
Каждое соглашение с субподрядчиком и соглашение с субподрядчиком на следующий этап должны :
- Чётко опишите все делегированные задачи, обязанности и обязательную отчетность.
- Укажите, что субподрядчик или субподрядчик, работающий на последующих этапах, несет те же обязательства и обязанность, что и MCP в соответствии со своим контрактом с DHCS, в зависимости от обстоятельств.
- Включите формулировки, подтверждающие, что субподрядчик или субподрядчик по текущей линии соблюдает все действующие законы и нормативные акты Medicaid.
- Обеспечьте процесс отзыва делегирования, если субподрядчик или субподрядчик не соответствует ожиданиям по производительности.
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- Укажите обязательные обязанности субподрядчика или субподрядчика по отчёту данных перед MCP.
- Определить политики и процедуры для разрешения разногласий или споров между MCP и Хабом.
- Опишите корректирующие меры и/или финансовые санкции против субподрядчиков или субподрядчиков в случае выявления несоблюдения условий их соглашения или любых требований Medi-Cal.
После вступления в силу Соглашения с субподрядчиком или Соглашением с субподрядчиком по следующей линии, MCP должны:
- Отправьте шаблон соглашения в DHCS для рассмотрения и утверждения.
- Встретьтесь с субподрядчиком или субподрядчиком для обсуждения ключевых правил и процедур.
- Чётко сообщите, как MCP будет контролировать соблюдение требований контракта.
- Если субподрядчик или субподрядчик по переработке берёт на себя финансовый риск, убедитесь, что существует система для регулярной оценки и мониторинга финансовой жизнеспособности.
- Убедитесь, что субподрядчик или субподрядчик по переработке соответствует требованиям о недискриминации в соответствии с федеральным и государственным законодательством.
- Контролировать качество и соответствие требованиям всех общих данных, включая данные о встречах, файлы сети поставщиков и необходимые отчеты (например, ежеквартальные подачи).
- Соблюдайте требования к публичным записям, включая требования прозрачности для контрактных организаций.
- Сообщите о делегировании отношений в приложении J контракта MCP.
- Разместите модель делегации публично на сайте MCP, если это требуется.
Инструмент оценки: Соображения перед субподрядом MCP
В следующей серии вопросов изложены аспекты для MCP при оценке и реализации партнёрств с организациями Хаба.
Договорные условия
- Какой тип организации является Hub (MSO/ASO, IPA, Medical Group, некоммерческая организация, окружной департамент здравоохранения и т.д.)?
- Является ли Hub организацией, которая возьмёт на себя риск, администрируя некоторые аспекты покрываемой льготы или услуги от имени MCP?
- Каковы продемонстрированные возможности Хаба? Есть ли у Хаба административные возможности, опыт и бюджетные ресурсы для выполнения делегированных договорных обязательств (например, аккредитации и/или обработки платежей)?
- Какие функции будут делегированы Хабу, а какие останутся за MCP?
- Есть ли у Хаба действующие контракты и/или BAA с другими MCP и провайдерами для предоставления услуг Medi-Cal, таких как ECM, поддержка сообщества, CHW и/или услуги доул?
- Есть ли у Хаба чёткая организационная структура с определёнными руководящими ролями и процессами принятия решений?
- Какова кадровая модель и возможности Центра по предоставлению услуг в рамках программы Medi-Cal?
- Согласится ли Хаб на аудиты соответствия со стороны MCP?
- Есть ли в Хабе назначенный офицер по соблюдению требований?
Эксплуатация и услуги
- Какие административные функции предлагает Хаб (например, централизованное заключение контрактов, управление рекомендациями, отчетность и т.д.)?
- Какие прямые услуги предлагает Хаб (если таковые есть)? Если да, то какие популяции они обслуживают?
- Есть ли у Hub стандартизированные политики, процедуры и рабочие процессы?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
Управление сетями
- Какова способность Хаба удовлетворять социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN) через свою сеть?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- Как Хаб оценивает и внедряет новых поставщиков в свою сеть?
- Какой процесс существует в Хабе, чтобы поддерживать малые, разнообразные и/или локально принадлежащие сетевые провайдеры, чтобы они могли легче заключать контракты с MCP?
- Какую обучающую и техническую помощь предоставляет Хаб своей сети?
- Как Хаб гарантирует, что его сеть отражает население сообществ и округов или округов, которые он обслуживает?
- Как хаб отслеживает производительность сетевого провайдера/решает проблему низкой производительности или несоответствия требованиям?
- Как хаб отслеживает производительность сетевого провайдера/решает проблему низкой производительности или несоответствия требованиям?
Управление данными
- Какими возможностями обмена данными располагает Хаб (например, интегрированная электронная медицинская карта, платформа управления случаями и т.д.)?
- Какие системы есть в Хабе для замкнутого управления направлениями и отчётности MCP?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- Как Hub отслеживает качество данных, безопасность, прозрачность и соответствие требованиям?
Финансовые модели и устойчивое развитие
- Какие модели оплаты использует Хаб для оплаты сетевых провайдеров?
- Как Хаб поддерживает развитие потенциала сетевых провайдеров?
- Каким образом платежная модель Hub способствует финансовой устойчивости поставщиков сетевых услуг?
Взаимодействие с сообществом
- Как Хаб вовлекает и поддерживает членов сообщества?
- Есть ли в Хабе процесс интеграции обратной связи от членов Medi-Cal и сообщества в свою деятельность?
- Какие связи Хаб поддерживает с другими медицинскими учреждениями; местные органы власти, такие как окружные органы по поведенческому здоровью или местные органы здравоохранения; И другие партнёры в сообществе?
Раздел 4: Вопросы для ECM, поддержки сообщества, работников общественного здравоохранения (CHW) и услуг доул
MCP имеют право заключать контракты с Хабами для управления расширенным управлением уходом (ECM), общественной поддержки и льгот CHW и/или доул. Для всех программ MCP, заключающие контракты с Hubs на предоставление этих услуг, должны следить за соблюдением всех требований, изложенных в контракте MCP, соответствующих требований программы и соответствующих рекомендаций APL.
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Услуги или условия, предоставляемые в рамках программы Medicaid штата Калифорния, являются альтернативой тем, которые предусмотрены программой Medicaid штата Калифорния. Программы Medicaid штата Калифорния могут выбирать и предлагать эти услуги своим участникам, если альтернативная услуга или условия являются медицински обоснованными и более экономически выгодными, чем услуги или условия, указанные в программе Medicaid штата Калифорния, например, посещение отделения неотложной помощи, госпитализация или поступление в специализированное учреждение по уходу за больными, или задержка выписки. Поддержка сообщества — это необязательные услуги, которые MCP могут предлагать имеющим право на участие участникам Medi-Cal, за исключением временной арендной платы, которую MCP будут обязаны предоставлять начиная с января 1, 2026. Полный список утвержденных DHCS программ поддержки населения можно найти в контракте MCP, руководстве по политике поддержки населения (том 1) и руководстве по политике поддержки населения (том 2).
CHW Услуги являются неотъемлемой частью ECM и программ поддержки сообщества , которые включают в себя целый ряд профилактических медицинских услуг, направленных на предотвращение или лечение заболеваний, инвалидности и других проблем со здоровьем, а также на укрепление физического и психического здоровья и благополучия участников программы Medi-Cal. В число медицинских работников на местах могут входить специалисты, работающие в различных сферах, включая промоутеров, представителей здравоохранения на местах, координаторов и других нелицензированных работников здравоохранения, в том числе специалистов по предотвращению насилия, как это указано в APL 24-006 или любом заменяющем его документе APL. Для получения дополнительной информации об услугах медицинских работников на местах посетите веб-сайт DHCS и ознакомьтесь с контрактом MCP.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
Особенности для РЭБ
MCP, заключающие контракты с Hubs на частичное или полное администрирование ECM-услуг, должны следить за соблюдением всех соответствующих программных требований, для которых они заключены в контракт. Независимо от наличия контрактного Хаба, MCP остаётся ответственным за то, чтобы поставщики ECM удовлетворяли клинические и внеклинические потребности членов Medi-Cal и предоставляли все основные компоненты услуг. MCP могут заключать контракты с Hubs для предоставления:
- Взаимодействие и взаимодействие с подходящими членами Medi-Cal.
- Комплексные планы оценки и управления уходом.
- Улучшенная координация ухода.
- Продвижение здоровья.
- Комплексная переходная помощь.
- Поддержка членов и семьи Medi-Cal.
- Координация и направление в общественные и социальные службы.
Помимо предоставления одного или нескольких из этих основных компонентов, привлеченный центр может координировать свои действия с программой MCP для выявления и предоставления услуг ECM участникам программы Medi-Cal, отвечающим критериям целевых групп населения (POF), а также для обеспечения соблюдения стандартных условий и положений для поставщиков услуг ECM (STC), модели оказания медицинской помощи ECM (MOC) программы MCP и требований к отчетности по данным о взаимодействии в рамках программы ECM.
Некоторые поставщики ECM могут не иметь отдельного пути регистрации на уровне штата. Эти поставщики должны пройти проверку MCP для участия в качестве поставщиков ECM. Поставщики ECM, обслуживающие лиц, переходящих из заключения POF, являются единственными поставщиками ECM, подлежащим дополнительным требованиям к поставщикам.
MCP, заключающие контракты с Hubs на администрирование ECM, должны обновить свой MOC, чтобы описать договорное соглашение. MCP должны гарантировать, что контракты отражают:
- Требования к контракту MCP.
- Требования, изложенные в шаблоне контракта ECM и поддержки сообщества.
- Стандартные условия и положения поставщиков (STC) для ECM и сообщества поддерживают сообщество.
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCP должны сотрудничать с контрактными Хабами по подходу к администрированию льгот ECM, чтобы обеспечить стабильную и качественную помощь для членов Medi-Cal, адаптированную к индивидуальным потребностям в уходе.
Дополнительную информацию см. в Руководстве по политике ECM . Дополнительную информацию о соблюдении требований для договорных центров, принимающих на себя риски или обслуживающих определенные группы населения в рамках программы Medi-Cal, см. в Модуле 3.
Вопросы для поддержки сообщества
MCP, заключающие контракты с Hubs на частичное или полное администрирование услуг Community Support, должны следить за соблюдением всех соответствующих программных требований, по которым они заключили контракт. Основные компоненты сервиса включают:
- Все требования к программе и отчетности, установленные DHCS, применимыми государственными и федеральными законами и нормативными актами, контрактом MCP и требованиями APL, включая права на апелляцию.
- Требования к отчётности для всех встреч с Community Support.
Все MCP поощряются, но не обязательны, предоставлять поддержку сообщества соответствующим требованиям членам Medi-Cal, за исключением переходной арендной платы, которая обязательна для MCP начиная с 1января 2026года для конкретных POF. Контрактные хабы, заинтересованные в партнёрстве с MCP для управления общественной поддержкой, должны координировать действия с MCP для подтверждения, какие именно программы предоставляет MCP.
MCP, заключающие контракт с Hubs на администрирование поддержки сообщества, должны обновить свой MOC, чтобы описать условия контракта. MCP должны гарантировать, что контракты отражают:
- Требования к контракту MCP.
- Требования, изложенные в шаблоне контракта ECM и поддержки сообщества.
- ЭКМ и СТК для поставщиков услуг.
- APL 21-017 или любой заменяющий APL, если применимо.
MCP должны сотрудничать с контрактными Хабами по подходу к администрированию льгот Community Support, чтобы обеспечить последовательный и качественный уход для членов Medi-Cal, адаптированный к индивидуальным потребностям в уходе.
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
Особенности услуг CHW
Программы медицинского страхования, заключающие контракты с центрами администрирования для предоставления льгот медицинским работникам на местах, должны соблюдать требования, изложенные в APL 24-006 или любом заменяющем его APL, а также в Руководстве для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal и контракте с программой медицинского страхования, в зависимости от обстоятельств, в том числе в отношении:
- Требования и квалификация поставщиков услуг в области охраны здоровья на уровне общин. Руководящие поставщики услуг должны обеспечить соответствие медицинских работников на местах требованиям и квалификации, изложенным в политике Medi-Cal и APL 24-006, или любом другом заменяющем его документе APL. MCP должны обеспечить, чтобы контролирующие поставщики услуг, их субподрядчики или нижестоящие субподрядчики, заключающие контракты с медицинскими работниками на местах или нанимающие их для предоставления услуг, покрываемых программой Medi-Cal, проверяли наличие у медицинских работников на местах надлежащего надзора и обучения. Программы MCP также должны иметь процедуру проверки квалификации и опыта курирующих поставщиков услуг. Участники программы MCP должны разработать и представить политику и процедуры, обеспечивающие подтверждение со стороны кураторов, осуществляющих надзор за работой медицинских работников на местах, о наличии у них соответствующей подготовки, квалификации и надзора.
- Критерии допуска членов Medi-Cal для получения услуг CHW. MCP должны обеспечивать, чтобы надзорные поставщики соблюдали требования к предоставлению услуг CHW, включая те, что связаны с содействием подходов на основе данных для определения и понимания приоритетных групп групп, имеющих право на услуги CHW.
- Регистрация поставщика. Сетевые провайдеры, включая тех, кто выступает в качестве надзорных поставщиков услуг CHW, обязаны регистрироваться как поставщики Medi-Cal в соответствии с контрактом MCP и APL 22-013 или любым дополнительным APL.
- Доступ к услугам CHW. MCP отвечают за обеспечение того, чтобы контрактные хабы способствовали доступу и контролировали достаточное количество сетей в своих зонах обслуживания для услуг CHW.
Особенности услуг доулы
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- Требования и квалификация поставщика доул. MCP должны предоставлять Доулас начальное и постоянное обучение и ресурсы по соответствующим услугам и процессам MCP, включая любые доступные через MCP услуги для дородовых, перинатальных и послеродовых членов. Кроме того, MCP обязаны оказывать техническую поддержку в администрировании услуг Doula, обеспечивая ответственность за все требования к обслуживанию, изложенные в контракте MCP, а также любые соответствующие рекомендации, выданные DHCS.
- Критерии допуска членов Medi-Cal на услуги доул. MCP должны следить за тем, чтобы контрактные хабы соответствовали требованиям для предоставления услуг Doula членам Medi-Cal.
- Регистрация поставщика. Сетевые провайдеры, работающие как поставщики услуг доулы, обязаны регистрироваться как поставщики Medi-Cal в соответствии с APL 22-013 или любым дополнительным APL.
- Доступ к услугам доул. MCP должны обеспечивать, чтобы контрактные Хабы способствовали доступу к уходу Доул и помогали контролировать Сети, чтобы обеспечить достаточное количество Доул для удовлетворения потребностей их членов. Выполнение требований по адекватности сети лежит на MCP.
Раздел 5: Ссылки и дополнительные ресурсы
Ключевые ссылки
Стандартный контракт MCP 2024 года
Письма о планах управляемого медицинского обслуживания (APL)
APL 23-006: Сертификация делегированной и субподрядной сети
APL 23-032: Требования к расширенному управлению уходом
APL 21-017: Требования к поддержке сообщества
APL 24-006: Льготы для работников общественного здравоохранения
APL 23-024: Услуги доул
APL 19-001: Руководство по плану управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal по статусу поставщика сети
Руководство по политике PHM
Руководство по политике ECM
Руководство по политике поддержки сообщества, том 1
Руководство по политике поддержки сообщества, том 2
Положения MCP ECM и сообщества поддерживают шаблоны контрактов
Стандартные условия и положения поставщиков ECM и поддержки сообщества
ECM и сообщество поддерживают руководство по выставлению счетов и выставлению счетов (обновлено в апреле 2023 года)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
Дополнительные ресурсы
Типы и определения субподрядчиков
| Тип субподрядчика | Определение контракта MCP 2024 года |
|---|---|
| Административный субподрядчик |
Субподрядчик, который по контракту берёт на себя административные обязательства MCP по контракту MCP. Административные обязанности включают такие функции, как проверка аккредитации или обработка претензий. Однако функции, связанные с координацией или прямым предоставлением медицинских услуг членам Medi-Cal, такие как координация ухода, не являются административными функциями. |
| Частично делегированный субподрядчик | Субконрактор, который по контракту берет на себя некоторые, но не все, обязанности и обязательства MCP по контракту MCP, включая, например, обязательства по определённым группам участников Medi-Cal или обязательства по конкретному набору услуг. Отдельные ассоциации врачей и медицинские группы часто работают как частично делегированные субподрядчики. |
| Полностью делегированный субподрядчик | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| Административный субподрядчик по переработке | Субподрядчик по контракту, который по контракту берёт на себя административные обязанности субподрядчика по контракту MCP. Административные обязанности включают такие функции, как проверка аккредитации или обработка претензий. Однако функции, придущие к координации или непосредственному предоставлению медицинских услуг для членов Medi-Cal, такие как управление использованием (UM) или координация ухода, не являются административными функциями. |
| Частично делегированный субподрядчик вниз по течению | Субподрядчик по переработке, который по контракту берёт на себя некоторые, но не все, обязанности и обязательства субподрядчика по контракту MCP, включая, например, обязательства по определённым группам участников Medi-Cal или обязательства по конкретному набору услуг. Отдельные ассоциации врачей и медицинские группы часто действуют как частично делегированные субподрядчики по нижнему потоку. |
| Полностью ориентированный субподрядчик | Субподрядчик, осуществляющий деятельность на последующих этапах производственной цепочки, принимает на себя по договору все обязанности и обязательства MCP в соответствии с Договором MCP через субподрядчика, за исключением тех договорных обязанностей и обязательств, передача которых запрещена законом или договором. План медицинского страхования, управляемый страховыми компаниями, может выступать в качестве субподрядчика, полностью делегированного на нижестоящие структуры. Примечание: Центр управления (Hub) не будет выполнять эту роль. |