Дом Услуги Модуль 2: Внедрение партнёрств между MCP и Hub​​ 

Модуль 2: Внедрение партнёрств между MCP и Hub​​ 

Раздел 1: Обзор​​ 

Модуль 2 описывает существующие требования к контрактам Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) в контексте отношений MCP-Hub и включает информацию о:​​ 

  • Договорные условия для MCP и хабов.​​ 
  • Делегирование.​​ 
  • Типы контрактов между MCP и хабами.​​ 
  • Юридические органы.​​ 
  • Вопросы, связанные с расширенным управлением уходом (ECM), общественной поддержкой, услугами работников общественного здравоохранения (CHW) и услугами доул.​​ 

После изучения Модуля 2 MCP и хабы лучше поймут:​​ 

  • Существующие требования, применимые к партнёрствам MCP-Hub.​​ 
  • Как определить подходящие контрактные отношения.​​ 
  • Как работать в переговорах по контрактам.​​ 

Ключевые выводы модуля 2​​ 

Если MCP и Хаб стремятся к партнёрству:​​ 

  • Хаб подчиняется тем же требованиям, что и другие субподрядчики, в зависимости от типа соглашения, который Хаб и MCP заключают.​​ 
  • The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.​​ 

See the References and Additional Resources  for a list of applicable guidance and additional resources for this module.​​ 

Раздел 2: Делегирование и контрактирование MCP-Hub​​ 

Делегирование​​ 

Делегирование происходит, когда определённые обязанности и обязательства MCP по контракту MCP — такие как управление использованием, аккредитация или обработка претензий — делегируются субподрядчику или субподрядчику по низшей линии. Контрактные соглашения MCP-Hub часто предполагают, что MCP напрямую или косвенно делегирует часть (но не все) своих обязанностей и обязательств Хабу. Эти хабы считаются административными или частично делегированными структурами и подчиняются тем же процессам заключения контрактов и надзора, что и MCP для других субподрядчиков, в зависимости от необходимости. MCP в конечном итоге несёт ответственность за обеспечение соблюдения требований штата и федерального законодательства. Контроль за административными и частично делегированными хабами критически важен для защиты членов Medi-Cal, обеспечивая соответствие субподрядчиками и субподрядчиками по переработке стандартов и требований Medi-Cal, в зависимости от необходимости.​​ 

A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.​​ 

Контрактирование MCP-Hub​​ 

Хабы могут относиться к разным категориям подрядчиков в зависимости от объема работ, указанных в их прямых или косвенных контрактах с MCP. MCP обычно заключают контракты с хабами в качестве субподрядчиков, но некоторые хабы могут быть и других типов сущности:​​ 

Субподрядчики (Соглашение субподрядчика с MCP):​​ 
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.​​ 

See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.​​ 

Типы контрактов между MCP и хабами​​ 

Subcontractors/Downstream Subcontractors                     MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.​​                               

Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.​​ 

DHCS определяет три типа субподрядчиков для прямых контрактов с MCP:​​                                                                      

DHCS определяет три типа субподрядчиков Downstream для MCP:​​                                                                      

Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors​​ 

Например, Хаб будет субподрядчиком Downstream, если он заключает контракт с организацией-поставщиком для поддержки обучения, подачи заявлений, отчётности и других административных функций для членов Medi-Cal, зарегистрированных в MCP. Если организация-поставщик заказывает, направляет или оказывает покрытые услуги помимо административных услуг, она также будет сетевым провайдером.​​                                                                      

Хабы не будут полностью делегированными субподрядчиками или полностью делегированными субподрядчиками вниз по течению. Полностью делегированные субподрядчики и полностью делегированные субподрядчики низкого сегмента несут ответственность за все функции контракта MCP, за исключением тех, что запрещены контрактом MCP, таких как предоставление всех покрытых Medi-Cal услуг соответствующим требованиям членам Medi-Cal. Следовательно, эти сущности не будут Хабами. Полностью делегированные субподрядчики обычно являются другими MCP.​​                                                                          

  • Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
           
    ​​               
Провайдер сети​​ Субподрядчик или субподрядчик по переработке​​ 
  • Network Provider means any provider or entity that has a Network Provider Agreement with the MCP, the MCP’s Subcontractor, or MCP’s Downstream Subcontractor, and receives Medi-Cal funding directly or indirectly to order, refer, or render Covered Services under the MCP Contract. A Network Provider is not a Subcontractor or Downstream Subcontractor by virtue of the Network Provider Agreement.​​ 
  • Если Хаб заказывает, направляет или предоставляет Покрытые услуги по контракту MCP, помимо других обязанностей Хаба, он будет считаться одновременно (1) сетевым провайдером и (2) субподрядчиком или субподрядчиком по низшей линии, в зависимости от необходимости.​​ 
  • A Subcontractor means an individual or entity that has a Subcontractor Agreement with the MCP that relates directly or indirectly to the performance of the MCP’s obligations under the MCP contract. A Network Provider is not a Subonctractor solely because it enters into a Network Provider Agreement.​​ 
  • Субподрядчик по нижней линии означает физическое лицо или юридическое лицо, у которого есть соглашение о субподрядчике с субподрядчиком или субподрядчиком по нижнему сегменту. Сетевой провайдер не является субподрядчиком по низшей линии только потому, что заключает соглашение с сетевым провайдером.​​ 
  • Если хаб предоставляет только такие услуги, как управление сетью, включая заключение контрактов с поставщиками, аккредитацию или обучение, и не заказывает, не направляет и не предоставляет покрытые услуги по контракту MCP, то хаб будет считаться только субподрядчиком или субподрядчиком по низшей линии, если это применимо, а не также сетевым провайдером.​​  
  • Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.​​                                                

Инструмент контрактных отношений Hub-MCP​​ 

Инструкции: Этот инструмент может использоваться MCP и хабами для определения соответствующей категории контрактных отношений для данной организации Хаба. Это также может быть полезно для определения дополнительных требований к организациям-хабам, выполняющим определённые функции.​​                                                                   

Организационные функции​​ Да​​ Нет​​ 
Централизует ли организация административные функции для организаций, предоставляющих прямые услуги?​​ Организация может быть сторонним поставщиком, субподрядчиком или субподрядчиком Downstrea в зависимости от того, какая организация имеет прямой контракт с MCP.​​ Организация, возможно, не подходит для Хаба.​​ 
Заключает ли организация хаба напрямую контракт с MCP?​​ Организация является субподрядчиком или поставщиком сети.​​ Организация — это субподрядчик, провайдер сети, провайдер вне сети или сторонний поставщик.​​ 
Заключает ли организация хаба напрямую контракт с MCP?​​ Организация является субподрядчиком или поставщиком сети.​​ Организация — это субподрядчик, провайдер сети, провайдер вне сети или сторонний поставщик.​​ 
Предоставляет ли организация Hub только административную поддержку?​​ Организация может быть сторонним подрядчиком, административным субподрядчиком или административным субподрядчиком по нижнему потоку, в зависимости от того, какая организация имеет прямой контракт с MCP.​​ Организация — это частично делегированный субподрядчик, субподрядчик ниже по линии, или​​ 
Берёт ли организация Hub на себя финансовый риск для населения, например, через систему выплат с капитуляцией?​​ Additional Requirements may apply to the organization:
– Financial Viability
– Medical Loss Ratios (MLRs)
(See Module 3 for additional information)​​ 		Никаких дополнительных требований.​​ 
Назначается ли организация-хаб определённая популяция членов Medi-Cal?​​ Additional requirements may apply to the organization:
– Population Needs Assessment (PNA)
(See Module 3 for additional information)​​ 		Никаких дополнительных требований.​​ 

For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.​​ 

Раздел 3: Юридические полномочия и требования субподрядчика MCP-Hub​​ 

Юридические полномочия и требования​​ 

Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.​​ 

Требования к заключению контрактов, контролю и мониторингу субподрядных хабов различаются в зависимости от конкретных делегированных функций и того, берёт ли субподрядный хаб на себя финансовый риск от имени MCP.​​ 

Требования к субподряду для MCP и хабов​​ 

MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.​​                                                              

Для любых обязательств MCP, делегированных хабу, будь то прямо или косвенно через дополнительные уровни контрактов или делегирования, Соглашение субподрядчика или Соглашение о субподрядчике с Хабом должно содержать определённые положения, включая, но не ограничиваясь:​​                                                              

  • Указание всех делегированных задач, обязательств и связанных с ними обязанностей по отчётности.​​ 
  • Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.​​ 
  • Предусматривает отмену делегирования деятельности или обязательств или указание других мер правовой защиты, если DHCS или MCP сочтят, что Хаб работает неудовлетворительно.​​ 

В дополнение к вышеизложенным требованиям, MCP должны следить за соблюдением хабов всем требованиям, изложенным в Приложении A, Приложении III и APL 23-006 к контракту MCP, либо любому дополнительному APL.​​                                          

Инструменты субподряда MCP-Hub​​ 

Чек-лист для субподрядных соглашений MCP-Hub​​ 

Соглашения с субподрядчиками и соглашения с субподрядчиками с центрами подчиняются тем же правилам, что и другие субподрядные отношения MCP. Как и у любого субподрядчика или субподрядчика по переработке, MCP обязаны сообщать DHCS обо всех контрактных услугах с хабами. Шаблоны Соглашения субподрядчика и Соглашения с субподрядчиком на Downstream должны быть представлены в DHCS для рассмотрения и утверждения.​​ 

Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.​​ 

Каждое соглашение с субподрядчиком и соглашение с субподрядчиком на следующий этап должны​​ :​​ 

  1. Чётко опишите все делегированные задачи, обязанности и обязательную отчетность.​​ 
  2. Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.​​ 
  3. Включите формулировки, подтверждающие, что субподрядчик или субподрядчик по текущей линии соблюдает все действующие законы и нормативные акты Medicaid.​​ 
  4. Обеспечьте процесс отзыва делегирования, если субподрядчик или субподрядчик не соответствует ожиданиям по производительности.​​ 
  5. Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.​​ 
  6. Укажите обязательные обязанности субподрядчика или субподрядчика по отчёту данных перед MCP.​​ 
  7. Определить политики и процедуры для разрешения разногласий или споров между MCP и Хабом.​​ 
  8. Опишите корректирующие меры и/или финансовые санкции против субподрядчиков или субподрядчиков в случае выявления несоблюдения условий их соглашения или любых требований Medi-Cal.​​ 

После вступления в силу Соглашения с субподрядчиком или Соглашением с субподрядчиком по следующей линии, MCP должны:​​ 

  1. Отправьте шаблон соглашения в DHCS для рассмотрения и утверждения.​​ 
  2. Встретьтесь с субподрядчиком или субподрядчиком для обсуждения ключевых правил и процедур.​​ 
  3. Чётко сообщите, как MCP будет контролировать соблюдение требований контракта.​​ 
  4. Если субподрядчик или субподрядчик по переработке берёт на себя финансовый риск, убедитесь, что существует система для регулярной оценки и мониторинга финансовой жизнеспособности.​​ 
  5. Убедитесь, что субподрядчик или субподрядчик по переработке соответствует требованиям о недискриминации в соответствии с федеральным и государственным законодательством.​​ 
  6. Контролировать качество и соответствие требованиям всех общих данных, включая данные о встречах, файлы сети поставщиков и необходимые отчеты (например, ежеквартальные подачи).​​ 
  7. Соблюдайте требования к публичным записям, включая требования прозрачности для контрактных организаций.​​ 
  8. Сообщите о делегировании отношений в приложении J контракта MCP.​​ 
  9. Разместите модель делегации публично на сайте MCP, если это требуется.​​ 

Инструмент оценки: Соображения перед субподрядом MCP​​ 

В следующей серии вопросов изложены аспекты для MCP при оценке и реализации партнёрств с организациями Хаба.​​ 

Договорные условия​​ 

  1. Какой тип организации является Hub (MSO/ASO, IPA, Medical Group, некоммерческая организация, окружной департамент здравоохранения и т.д.)?​​  
  2. Является ли Hub организацией, которая возьмёт на себя риск, администрируя некоторые аспекты покрываемой льготы или услуги от имени MCP?​​  
  3. Каковы продемонстрированные возможности Хаба? Есть ли у Хаба административные возможности, опыт и бюджетные ресурсы для выполнения делегированных договорных обязательств (например, аккредитации и/или обработки платежей)?​​ 
  4. Какие функции будут делегированы Хабу, а какие останутся за MCP?​​ 
  5. Есть ли у Хаба действующие контракты и/или BAA с другими MCP и провайдерами для предоставления услуг Medi-Cal, таких как ECM, поддержка сообщества, CHW и/или услуги доул?​​  
  6. Есть ли у Хаба чёткая организационная структура с определёнными руководящими ролями и процессами принятия решений?​​  
  7. What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?​​ 
  8. Согласится ли Хаб на аудиты соответствия со стороны MCP?​​ 
  9. Есть ли в Хабе назначенный офицер по соблюдению требований?​​ 

Эксплуатация и услуги​​ 

  1. Какие административные функции предлагает Хаб (например, централизованное заключение контрактов, управление рекомендациями, отчетность и т.д.)?​​  
  2. Какие прямые услуги предлагает Хаб (если таковые есть)? Если да, то какие популяции они обслуживают?​​  
  3. Есть ли у Hub стандартизированные политики, процедуры и рабочие процессы?​​ 
  4. What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?​​ 

Управление сетями​​ 

  1. Какова способность Хаба удовлетворять социальные потребности, связанные со здоровьем (HRSN) через свою сеть?​​  
  2. If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?​​  
  3. Как Хаб оценивает и внедряет новых поставщиков в свою сеть?​​  
  4. Какой процесс существует в Хабе, чтобы поддерживать малые, разнообразные и/или локально принадлежащие сетевые провайдеры, чтобы они могли легче заключать контракты с MCP?​​ 
  5. Какую обучающую и техническую помощь предоставляет Хаб своей сети?​​ 
  6. Как Хаб гарантирует, что его сеть отражает население сообществ и округов или округов, которые он обслуживает?​​ 
  7. Как хаб отслеживает производительность сетевого провайдера/решает проблему низкой производительности или несоответствия требованиям?​​  
  8. Как хаб отслеживает производительность сетевого провайдера/решает проблему низкой производительности или несоответствия требованиям?​​  

Управление данными​​ 

  1. Какими возможностями обмена данными располагает Хаб (например, интегрированная электронная медицинская карта, платформа управления случаями и т.д.)?​​   
  2. Какие системы есть в Хабе для замкнутого управления направлениями и отчётности MCP?​​  
  3. Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?​​  
  4. Как Hub отслеживает качество данных, безопасность, прозрачность и соответствие требованиям?​​  

Финансовые модели и устойчивое развитие​​ 

  1. Какие модели оплаты использует Хаб для оплаты сетевых провайдеров?​​  
  2. Как Хаб поддерживает развитие потенциала сетевых провайдеров?​​ 
  3. How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?​​  

Взаимодействие с сообществом​​ 

  1. Как Хаб вовлекает и поддерживает членов сообщества?​​ 
  2. Есть ли в Хабе процесс интеграции обратной связи от членов Medi-Cal и сообщества в свою деятельность?​​  
  3. Какие связи Хаб поддерживает с другими медицинскими учреждениями; местные органы власти, такие как окружные органы по поведенческому здоровью или местные органы здравоохранения; И другие партнёры в сообществе?​​  

Раздел 4: Вопросы для ECM, поддержки сообщества, работников общественного здравоохранения (CHW) и услуг доул​​ 

MCP имеют право заключать контракты с Хабами для управления расширенным управлением уходом (ECM), общественной поддержки и льгот CHW и/или доул. Для всех программ MCP, заключающие контракты с Hubs на предоставление этих услуг, должны следить за соблюдением всех требований, изложенных в контракте MCP, соответствующих требований программы и соответствующих рекомендаций APL.​​ 

Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.​​ 

Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.​​ 

CHW​​  Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.​​ 

Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.​​ 

Особенности для РЭБ​​ 

MCP, заключающие контракты с Hubs на частичное или полное администрирование ECM-услуг, должны следить за соблюдением всех соответствующих программных требований, для которых они заключены в контракт. Независимо от наличия контрактного Хаба, MCP остаётся ответственным за то, чтобы поставщики ECM удовлетворяли клинические и внеклинические потребности членов Medi-Cal и предоставляли все основные компоненты услуг. MCP могут заключать контракты с Hubs для предоставления:​​                                                     

  • Взаимодействие и взаимодействие с подходящими членами Medi-Cal.​​ 
  • Комплексные планы оценки и управления уходом.​​ 
  • Улучшенная координация ухода.​​ 
  • Продвижение здоровья.​​ 
  • Комплексная переходная помощь.​​ 
  • Поддержка членов и семьи Medi-Cal.​​ 
  • Координация и направление в общественные и социальные службы.​​ 

Помимо предоставления одного или нескольких основных компонентов, заключённый по контракту Хаб может координировать действия с MCP для выявления и предложения ECM членам Medi-Cal MCP, которые соответствуют критериям Populations of Focus (POF) и обеспечивают соответствие стандартным условиям и положениям поставщика ECM (STC), модели ECM (MOC) MCP, и требования к отчетности по данным встреч ECM.​​             

Некоторые поставщики ECM могут не иметь отдельного пути регистрации на уровне штата. Эти поставщики должны пройти проверку MCP для участия в качестве поставщиков ECM. Поставщики ECM, обслуживающие лиц, переходящих из заключения POF, являются единственными поставщиками ECM, подлежащим дополнительным требованиям к поставщикам.​​             

MCP, заключающие контракты с Hubs на администрирование ECM, должны обновить свой MOC, чтобы описать договорное соглашение. MCP должны гарантировать, что контракты отражают:​​                                                     

  • Требования к контракту MCP.​​ 
  • Требования, изложенные в шаблоне контракта ECM и поддержки сообщества.​​   
  • Стандартные условия и положения поставщиков (STC) для ECM и сообщества поддерживают сообщество.​​   
  • APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.​​                                  

MCP должны сотрудничать с контрактными Хабами по подходу к администрированию льгот ECM, чтобы обеспечить стабильную и качественную помощь для членов Medi-Cal, адаптированную к индивидуальным потребностям в уходе.​​                                   

See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.​​ 

Вопросы для поддержки сообщества​​ 

MCP, заключающие контракты с Hubs на частичное или полное администрирование услуг Community Support, должны следить за соблюдением всех соответствующих программных требований, по которым они заключили контракт. Основные компоненты сервиса включают:​​ 

  • Все требования к программе и отчетности, установленные DHCS, применимыми государственными и федеральными законами и нормативными актами, контрактом MCP и требованиями APL, включая права на апелляцию.​​ 
  • Требования к отчётности для всех встреч с Community Support.​​               

Все MCP поощряются, но не обязательны, предоставлять поддержку сообщества соответствующим требованиям членам Medi-Cal, за исключением переходной арендной платы, которая обязательна для MCP начиная с 1января 2026года для конкретных POF. Контрактные хабы, заинтересованные в партнёрстве с MCP для управления общественной поддержкой, должны координировать действия с MCP для подтверждения, какие именно программы предоставляет MCP.​​            

MCP, заключающие контракт с Hubs на администрирование поддержки сообщества, должны обновить свой MOC, чтобы описать условия контракта. MCP должны гарантировать, что контракты отражают:​​  

  • Требования к контракту MCP.​​ 
  • Требования, изложенные в шаблоне контракта ECM и поддержки сообщества.​​   
  • ЭКМ и СТК для поставщиков услуг.​​   
  • APL 21-017 или любой заменяющий APL, если применимо.​​                                          

MCP должны сотрудничать с контрактными Хабами по подходу к администрированию льгот Community Support, чтобы обеспечить последовательный и качественный уход для членов Medi-Cal, адаптированный к индивидуальным потребностям в уходе.​​            

See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.​​ 

Особенности услуг CHW​​ 

MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual  and MCP Contract, as applicable, including with respect to:​​   

  • CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers  must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.​​  
  • Критерии допуска членов Medi-Cal для получения услуг CHW. MCP должны обеспечивать, чтобы надзорные поставщики соблюдали требования к предоставлению услуг CHW, включая те, что связаны с содействием подходов на основе данных для определения и понимания приоритетных групп групп, имеющих право на услуги CHW.​​  
  • Регистрация поставщика. Сетевые провайдеры, включая тех, кто выступает в качестве надзорных поставщиков услуг CHW, обязаны регистрироваться как поставщики Medi-Cal в соответствии с контрактом MCP и APL 22-013 или любым дополнительным APL.​​ 
  • Доступ к услугам CHW. MCP отвечают за обеспечение того, чтобы контрактные хабы способствовали доступу и контролировали достаточное количество сетей в своих зонах обслуживания для услуг CHW.​​                             

Особенности услуг доулы​​ 

For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:​​  

  • Требования и квалификация поставщика доул. MCP должны предоставлять Доулас начальное и постоянное обучение и ресурсы по соответствующим услугам и процессам MCP, включая любые доступные через MCP услуги для дородовых, перинатальных и послеродовых членов. Кроме того, MCP обязаны оказывать техническую поддержку в администрировании услуг Doula, обеспечивая ответственность за все требования к обслуживанию, изложенные в контракте MCP, а также любые соответствующие рекомендации, выданные DHCS.​​ 
  • Критерии допуска членов Medi-Cal на услуги доул. MCP должны следить за тем, чтобы контрактные хабы соответствовали требованиям для предоставления услуг Doula членам Medi-Cal.​​  
  • Регистрация поставщика. Сетевые провайдеры, работающие как поставщики услуг доулы, обязаны регистрироваться как поставщики Medi-Cal в соответствии с APL 22-013 или любым дополнительным APL.​​ 
  • Доступ к услугам доул. MCP должны обеспечивать, чтобы контрактные Хабы способствовали доступу к уходу Доул и помогали контролировать Сети, чтобы обеспечить достаточное количество Доул для удовлетворения потребностей их членов. Выполнение требований по адекватности сети лежит на MCP.​​                

Раздел 5: Ссылки и дополнительные ресурсы​​ 

Ключевые ссылки​​ 

Стандартный контракт MCP 2024 года​​ 
Письма о планах управляемого медицинского обслуживания (APL)​​ 
APL 23-006: Сертификация делегированной и субподрядной сети​​ 
APL 23-032: Требования к расширенному управлению уходом​​ 
APL 21-017: Требования к поддержке сообщества​​ 
APL 24-006: Льготы для работников общественного здравоохранения​​ 
APL 23-024: Услуги доул​​ 
APL 19-001: Руководство по плану управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal по статусу поставщика сети​​ 
Руководство по политике PHM​​ 
Руководство по политике ECM​​ 
Руководство по политике поддержки сообщества, том 1​​ 
Руководство по политике поддержки сообщества, том 2​​ 
Положения MCP ECM и сообщества поддерживают шаблоны контрактов​​ 
Стандартные условия и положения поставщиков ECM и поддержки сообщества​​ 
ECM и сообщество поддерживают руководство по выставлению счетов и выставлению счетов (обновлено в апреле 2023 года)​​ 
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services​​ 

Дополнительные ресурсы​​ 

Типы и определения субподрядчиков​​ 

Тип субподрядчика​​ Определение контракта MCP 2024 года​​ 
Административный субподрядчик​​ 

Субподрядчик, который по контракту берёт на себя административные обязательства MCP по контракту MCP. Административные обязанности включают такие функции, как проверка аккредитации или обработка претензий. Однако функции, связанные с координацией или прямым предоставлением медицинских услуг членам Medi-Cal, такие как координация ухода, не являются административными функциями.​​  

Частично делегированный субподрядчик​​ Субконрактор, который по контракту берет на себя некоторые, но не все, обязанности и обязательства MCP по контракту MCP, включая, например, обязательства по определённым группам участников Medi-Cal или обязательства по конкретному набору услуг. Отдельные ассоциации врачей и медицинские группы часто работают как частично делегированные субподрядчики.​​ 
Полностью делегированный субподрядчик​​ A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role.​​  
Административный субподрядчик по переработке​​ Субподрядчик по контракту, который по контракту берёт на себя административные обязанности субподрядчика по контракту MCP. Административные обязанности включают такие функции, как проверка аккредитации или обработка претензий. Однако функции, придущие к координации или непосредственному предоставлению медицинских услуг для членов Medi-Cal, такие как управление использованием (UM) или координация ухода, не являются административными функциями.​​  
Частично делегированный субподрядчик вниз по течению​​ Субподрядчик по переработке, который по контракту берёт на себя некоторые, но не все, обязанности и обязательства субподрядчика по контракту MCP, включая, например, обязательства по определённым группам участников Medi-Cal или обязательства по конкретному набору услуг. Отдельные ассоциации врачей и медицинские группы часто действуют как частично делегированные субподрядчики по нижнему потоку.​​ 
Полностью ориентированный субподрядчик​​ Субподрядчик, который по контракту берет на себя все обязательства и обязательства MCP по контракту MCP через субподрядчика, за исключением тех договорных обязательств и обязательств, где делегирование запрещено юридически или договорно. План управляемой медицинской помощи может работать как делегированный субподрядчик Downstream Fuly. Примечание: Хаб не возьмёт на себя такую роль. ​​