Модуль 3: Надзор и мониторинг деятельности центров
Раздел 1: Обзор
Модуль 3 описывает существующие требования к надзору и мониторингу, которым должны придерживаться планы управляемой медицинской помощи (MCP) Medi-Cal для всех административных субподрядчиков, административных субподрядчиков в низшей отрасли, частично делегированных субподрядчиков и частично делегированных субподрядчиков по низшей линии, включая хабы.
После изучения Модуля 3 MCP и хабы лучше поймут:
- Требования к соблюдению.
- Требования к улучшению данных и качества.
- Соображения для хабов, берущих на себя финансовый риск или обслуживающих конкретные группы участников Medi-Cal от имени MCP.
Ключевые выводы модуля 3
MCP не могут делегировать субподрядчику или субподрядчику, работающему в нижестоящей структуре, ответственность за обеспечение соблюдения условий контракта MCP.
MCP должны:
Обеспечить соответствие субподрядных центров требованиям, связанным с типом субподряда.
Продемонстрировать наличие у них надежных программ контроля, мониторинга и надзора за работой субподрядных центров, чтобы обеспечить доступ участников программы Medi-Cal к качественной медицинской помощи и ее получение.
Субподрядные центры, принимающие на себя финансовые риски от имени MCP, подлежат усиленному надзору и мониторингу для обеспечения соответствия требованиям Medi-Cal, включая обеспечение финансовой жизнеспособности и отчетность по коэффициентам медицинских убытков (MLR) для субподрядчиков и нижестоящих субподрядчиков, которым делегированы риски в рамках системы подушевых платежей.
См. раздел Ссылки для списка применимых рекомендаций по данному модулю.
Раздел 2: Требования к контролю и мониторингу MCP для хабов
MCP обязаны регулярно контролировать все субподрядные хабы в соответствии с контрактом MCP, APL 23-006 или любым заменяющим APL, а также всеми соответствующими требованиями программы. Минимум, MCP должны:
- Поддерживать и нести ответственность за контроль соблюдения всех положений и Покрываемых услуг контракта MCP по мере применимости, независимо от количества уровней субподряда.
- Указывайте все делегированные задачи, обязательства и связанные с ними обязанности по отчетности, в зависимости от необходимости.
- В договорах с субподрядчиками и договорах с субподрядчиками, работающими с конечными потребителями, необходимо задокументировать согласие хаба на выполнение делегированных работ, возложение на него обязательств и обязанностей по отчетности, в зависимости от обстоятельств.
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- Если субподрядный хаб также предоставляет услуги прямого ухода и, следовательно, является сетевым провайдером, помимо субподрядчика или субподрядчика по низшей линии, убедитесь, что вместимость поставщика хаба достаточна для обслуживания всех соответствующих требованиям членов Medi-Cal.
- Сообщите DHCS о необходимой информации для всех субподрядных хабов через приложение J к контракту MCP, включая названия всех субподрядных хабов (хабов), предоставляемых услуг и округов или округов, в которых обслуживаются члены Medi-Cal.
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- Убедитесь, что все контракты с субподрядными хабами доступны DHCS по запросу.
MCP должны предусматривать отмену делегирования деятельности или обязательств или указывать другие меры правовой защиты, включая корректирующие меры и/или финансовые санкции, если DHCS или MCP определяют, что контрактный хаб не выполняет удовлетворительно условия своего контракта или какие-либо делегированные требования Medi-Cal.
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
Таблица 1: Требования к надзору и соблюдению MCP по типу субподрядчика
| Тип субподряда | Надзор и требования к соблюдению требований MCP |
|---|---|
| Административный субподрядчик или административный субподрядчик ниже по цепочке | В договоре с субподрядчиком или договоре с субподрядчиком, работающим на последующих этапах цепочки поставок, необходимо задокументировать согласие хаба на выполнение административных действий, принятие на себя обязательств и обязанностей по отчетности. В той мере, в какой это применимо, рассмотреть и распространить положения, касающиеся меморандумов о взаимопонимании MCP с третьими сторонами. Контролировать административную работу Центра, осуществлять надзор и обеспечивать соблюдение соответствующих условий контракта MCP, независимо от уровня субподряда. Соответствовать минимальным требованиям, указанным в Приложении А, Приложение III, Раздел 3.1.1(B) и Приложение J к контракту MCP. |
| Частично делегированный субподрядчик или частично делегированный субподрядчик | В договоре с субподрядчиком или в соглашении с субподрядчиком, работающим в下游 сегменте рынка, необходимо задокументировать согласие хаба на выполнение делегированных функций, обязательств и обязанностей по отчетности. В той мере, в какой это применимо, следует учитывать и пересматривать положения, касающиеся меморандумов о взаимопонимании MCP с третьими сторонами. Контролировать производительность хаба по всем делегированным функциям, осуществлять надзор и обеспечивать соблюдение соответствующих условий контракта MCP, независимо от того, какие уровни привлекают субподрядчиков. Соответствовать минимальным требованиям, указанным в Приложении А, Приложение III, Раздел 3.1.1(B) и Приложение J к контракту MCP. |
Таблица 2: Примеры деятельности по соблюдению требований между MCP и хабами
| Пример | Требования к соблюдению требований |
|---|---|
| Делегаты MCP заявляют о судебных разбирательствах и выплатах хабу | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP делегирует регистрацию и аккредитацию провайдеров в Хаб | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
Чек-лист соответствия требованиям MCP-Hub
В соответствии с контрактом MCP, APL 23-006 или любым заменяющим его APL, а также всеми соответствующими требованиями программы, MCP обязаны регулярно контролировать все функции, делегированные субподрядчикам, включая центры обработки данных.
Минимум, MCP должны:
- Контролировать соблюдение контракта MCP.
- Включите чёткие положения в соглашение субподрядчика, которые определяют все делегированные задачи, обязательства и связанные с ними обязанности по отчётности.
- Разрабатывать и поддерживать политики и процедуры, утверждённые DHCS, чтобы обеспечить выполнение субподрядчиками необходимых обязанностей и функций.
- Сообщите DHCS о необходимой информации для всех субподрядных хабов через приложение J к контракту MCP, включая названия всех субподрядных хабов (хабов), предоставляемых услуг и округов или округов, в которых обслуживаются члены Medi-Cal.
- Проводить обучение субподрядчиков и поставщиков сетевых услуг по соответствующим положениям и видам деятельности, изложенным в меморандумах о взаимопонимании (МОУ) MCP с третьими сторонами, в зависимости от обстоятельств.
- Если Центр принимает на себя риски от имени MCP, необходимо обеспечить соблюдение требований к финансовой устойчивости, оценке потребностей населения (PNA), достаточности сети субподрядчиков и коэффициентам медицинских потерь (MLR).
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Собирать и анализировать информацию о собственности и контроле, предоставляемую субподрядчиками или субподрядчиками, работающими в下游 сегменте рынка.
- Обеспечьте предоставление DHCS по запросу всех контрактов с субподрядчиками и соглашений с субподрядчиками, работающими в下游 сегменте рынка.
- Отозвать делегированные полномочия или принять другие корректирующие меры, если выполнение работ субподрядчиком или субподрядчиком, работающим на последующих этапах, неудовлетворительно.
Раздел 3: Требования к улучшению данных и качества
MCP, заключающие контракты с хабами на администрирование и/или предоставление льгот Medi-Cal, должны соответствовать требованиям по отчётности по данным и улучшению качества (QI), установленным в контракте MCP и APL 23-006 (или любом дополнительном APL). Также могут применяться дополнительные требования к отчетности по конкретным программам и QI.
Требования к отчетности по данным
MCP должны иметь механизмы для мониторинга соблюдения субподрядных Hub отчетности по данным, включая системы для проверки полноты, точности, разумности и своевременности данных. Это может включать, но не ограничиваться, данными, которые могут поддерживать отчётность MCP по данным о встречах, ежемесячные файлы сети поставщиков 274, данные программы управляемой медицинской помощи (MCPD), данные, предоставляемые по ежеквартальным шаблонам, отчётность по электронной верификации визитов и любые другие временные запросы данных, требуемые DHCS, в той мере, в какой это важно для субподрядного хаба.
Требования к повышению качества
MCP несут ответственность за любые функции QI и Health Equity, делегированные субподрядным хабам, как указано в их Соглашениях с субподрядчиками или Соглашениях с субподрядчиками, если это применимо. MCP должны поддерживать адекватный контроль и мониторинг, чтобы обеспечить соблюдение всех делегированных мероприятий QI, включая, как минимум:
- Оценить способность субподрядного хаба выполнять делегированные задачи, включая первоначальное определение того, что субподрядный хаб обладает административными возможностями, опытом и бюджетными ресурсами для выполнения контрактных обязательств.
- Убедиться, что субподрядные хабы соответствуют требованиям QI и медицинской справедливости, установленным в контракте MCP.
- Обеспечить непрерывный мониторинг, оценку и утверждение MCP своих делегированных функций субподрядным хабам, включая предоставление результатов этого процесса мониторинга и оценки не реже раз в год или по запросу DHCS.
MCP также должны обеспечивать соответствие субподрядчиком Hub своим Политикам и процедурам Программы улучшения качества и преобразования равенства в здравоохранении (QIHETP).
Инструменты повышения качества MCP-Hub
MCP несут ответственность за любые функции по улучшению качества (QI) и обеспечению справедливости в здравоохранении, делегированные субподрядчикам и субподрядчикам по переработке, как указано в их Соглашениях с субподрядчиками и Соглашениями с субподрядчиками по переработке, в зависимости от необходимости. MCP должны поддерживать адекватный контроль и мониторинг, чтобы обеспечить соблюдение всех делегированных мероприятий по QI. MCP, поддерживающие аккредитацию медицинского плана NCQA, должны следовать всем применимым стандартам и рекомендациям NCQA по субподрядным отношениям.
Минимум, MCP должны:
- Перед передачей функций субподрядчику или субподрядчику по низшей линии оцените способность субподрядчика или субподрядчика выполнять делегированные задачи, включая первоначальное определение того, что субподрядчик или субподрядчик по переработке субподрядчика обладает административными возможностями, опытом и бюджетными ресурсами для выполнения договорных обязательств.
- Убедиться, что субподрядчики и субподрядчики по переработке соответствуют требованиям QI и Программы трансформации равенства в здравоохранении (QIHETP), изложенных в контракте MCP, в той мере, в какой это применимо.
- Обеспечить постоянный мониторинг, оценку и утверждение MCP своих делегированных функций субподрядчикам и субподрядчикам Downstream, включая предоставление результатов этого процесса мониторинга и оценки как минимум раз в год или по запросу DHCS.
Раздел 4: Дополнительные соображения для центров, которые принимают на себя финансовые риски или обслуживают определенные группы участников программы Medi-Cal
Центр принимает на себя финансовые риски для MCP посредством соглашений о разделении и перераспределении рисков. Подрядные центры, принимающие на себя финансовые риски от имени MCP, подлежат усиленному надзору и мониторингу для обеспечения соблюдения требований Medi-Cal. Это включает в себя требования, касающиеся:
- Финансовая жизнеспособность
- Оценка потребностей населения
- Коэффициенты медицинских потерь (MLR)
Требования к финансовой жизнеспособности
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
Требования к оценке потребностей населения
Программа управления здоровьем населения (PHM) обеспечивает всем членам Medi-Cal надлежащий доступ к комплексным услугам, основанным на их потребностях по всему спектру ухода. В рамках программы PHM MCP, их сети и партнёры, включая соответствующих субподрядчиков, несут ответственность за потребности членов Medi-Cal в обслуживаемых сообществах на основе стандартизированной системы и набора ожиданий. Это включает предоставление заинтересованным сторонам Medi-Cal данных доступа по:
- История здоровья, потребности и риски членов Medi-Cal, а также другая информация о программе для поддержки стратификации рисков; Процедуры оценки и скрининга.
- Медицинская, поведенческая и социальная поддержка.
- Аналитика и процессы отчётности.
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
Коэффициенты медицинских потерь (MLR)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
Начиная с января 1, 2023, MCP должны предъявлять требования к отчетности по MLR, эквивалентные федеральному стандарту, своим соответствующим субподрядчикам и субподрядчикам, работающим в нижестоящих звеньях цепочки поставок, которые принимают на себя финансовый риск. Кроме того, начиная с января 1, 2025, MCP должны устанавливать для этих субподрядчиков и субподрядчиков, работающих с нижестоящими звеньями, требования к перечислению MLR, эквивалентные минимальному стандарту DHCS для MCP. См. APL 24-018 или любой заменяющий его документ APL для получения информации о требованиях MLR, применимых к субподрядчикам и субподрядчикам, работающим в последующих звеньях цепочки поставок.
Таблица 3: Субъекты, подлежащие требованиям к отчётности и денежным переводам по MLR
| Тип сущности | Определение | Подлежит MLR? |
|---|---|---|
| Планы субподрядчиков | Планы, которые берут на себя полный или частично делегированный риск от MCP, его субподрядчика или субподрядчика по переработке в зоне обслуживания. | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| Другие применимые субподрядчики или субподрядчики, работающие по нижнему сегменту | Субподрядчики или субподрядчики, кроме субподрядчиков или планов субподрядчиков вниз, которые берут на себя риски и получают оплату от MCP, либо его субподрядчика или субподрядчика по низшей линии, за услуги, предоставленные вне их собственной организации (то есть услуги, которые они не предоставляют напрямую членам Medi-Cal). Это может включать IPA, медицинские группы, больничные системы или другие организации. | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| Не подчиняющиеся организации | Сетевые провайдеры, чисто административные субподрядчики или административные субподрядчики по нижнему управлению, а также неприменимые субподрядчики или субподрядчики Downstream, которые не берут на себя риск или рискуют только для услуг, предоставляемых внутри их собственного предприятия. | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
Порог материальности
MCP должны использовать порог материальности, установленный DHCS, для определения, подпадает ли субподрядный или нижестоящий субконтракционированный хаб требованиям по отчётности и переводу средств по стандарту STC A11.
Для отчетного года MLR за 2023 год, и до изменений DHCS, соответствующие субподрядные хабы, которые ежегодно получают определённую сумму Medi-Cal Capitation от одной верхней организации в качестве оплаты за услуги, оказанные в одном округе или рейтинговом регионе, для которых они берут на себя риск и не предоставляют напрямую, будут подлежать требованиям к отчётности MLR. Субподрядные хабы, которые ниже годового порога не подлежат отчётности за данный отчетный год по MLR, за исключением случаев, которые требуют DHCS в каждом конкретном случае. Для отчетного года MLR за 2023 год, до изменения DHCS, порог существенности в размере 30 000 000 долларов в размере Medi-Cal в ежегодном участке населения от отдельной организации в качестве оплаты за услуги, оказанные в одном округе или рейтинговом регионе, для которых соответствующий субподрядчик или субподрядчик по снижению по течению берёт на себя риски и не предоставляет их напрямую.
Для получения дополнительной информации об исключениях для вновь заключивших контракты организаций, а также других подробностей см. APL 24-018 или любой заменяющий его документ APL.
Раздел 5: Краткое описание надзорных обязанностей MCP
Для всех субподрядных хабов:
- Надзор и мониторинг
- Согласие
- Данные и отчетность
- Повышение качества
Для субподрядных центров, обслуживающих участников программы Medi-Cal:
- Финансовая жизнеспособность
- Включение в PNA
Для субподрядных хабов с риском:
- Проверьте, применяется ли MLR
Ключевые ссылки
Контракт на MCP Boilderplate 2024 года
Управление письмами Care All Plan (APLs)
APL 23-001: Требования к сертификации сети
APL 23-006: Сертификация делегированной и субподрядной сети
APL 23-020: Требования к своевременной оплате претензий
APL 23-029: Меморандум о взаимопонимании для планов медицинского управляемого ухода и сторонних организаций
APL 20-017: Требования к отчетности данных о программах управляемого ухода
APL 19-001: Руководство по плану управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal по статусу поставщика сети
APL 24-018: Требования к коэффициенту медицинских потерь для субподрядчиков и субподрядчиков по текущей линии
Руководство по политике PHM
Руководство по политике ECM
Руководство по политике поддержки сообщества, том 1
Руководство по политике поддержки сообщества, том 2