บ้าน ความสมบูรณ์ของโปรแกรม​​ 

ความสมบูรณ์ของโปรแกรม​​ 

ความสมบูรณ์ของโปรแกรมคืออะไร?​​ 

ความเที่ยงตรงของโครงการหมายความว่าเงินภาษีของประชาชนถูกใช้ไปอย่างถูกต้องเหมาะสม นั่นคือการดูแลผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือ DHCS กำกับดูแล Medi-Cal ซึ่งเป็นโครงการ Medicaid ที่ใหญ่ที่สุดในประเทศ ให้บริการชาวแคลิฟอร์เนียมากกว่า 14 ล้านคน (มากกว่าหนึ่งในสามของประชากรทั้งหมด) และบริหารจัดการงบประมาณมากกว่า 200 พันล้านดอลลาร์ในแต่ละปี​​  

เพื่อปกป้องสิทธิของผู้ที่ได้รับสิทธิ์ตามโครงการ Medi-Cal หน่วยงาน DHCS จึงใช้มาตรการกำกับดูแลที่เข้มงวด การตรวจสอบ การตรวจจับการฉ้อโกง การสืบสวน การเรียกคืนค่าใช้จ่าย และการสร้างความร่วมมือกับหน่วยงานบังคับใช้กฎหมาย ผู้ให้บริการและสมาชิกส่วนใหญ่ปฏิบัติตามกฎ แต่การป้องกันการฉ้อโกง การสิ้นเปลือง และการใช้ในทางที่ผิด รวมถึงการทำให้แน่ใจว่า Medi-Cal เป็นผู้จ่ายเงินรายสุดท้าย เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้เงินทุกบาททุกสตางค์ถูกใช้ไปในที่ที่ควรจะเป็น​​  

DHCS ปกป้องสิทธิของผู้ได้รับ Medi-Cal อย่างไร​​ 

การลงทะเบียนผู้ให้บริการ: ก่อนที่ผู้ให้บริการจะเข้าร่วมโครงการ Medi-Cal ได้ DHCS จะตรวจสอบใบสมัครอย่างละเอียดเพื่อให้แน่ใจว่าตรงตามข้อกำหนดที่เข้มงวดของรัฐและรัฐบาลกลาง:
การตรวจสอบ: ตรวจสอบกับรายชื่อผู้ถูกตัดสิทธิ์ของรัฐบาลกลางและฐานข้อมูลการยุติการให้บริการ 
อนุญาตและใบรับรอง: ผู้ให้บริการต้องมีใบอนุญาตที่ถูกต้องในการดำเนินงาน 
การเป็นเจ้าของและการควบคุม: DHCS กำหนดให้ผู้ให้บริการต้องเปิดเผยเจ้าของทั้งหมดและบุคคลที่มีอำนาจควบคุม รวมถึงให้รายละเอียดระบุตัวตนด้วย ผู้ให้บริการต้องแสดงให้เห็นว่าตนมีธุรกิจที่ถูกต้องตามกฎหมายและดำเนินงานอย่างเต็มรูปแบบ มีสิ่งอำนวยความสะดวก พนักงาน ประกันภัย และสัญญาเช่าที่ลงนามแล้ว หรือหลักฐานการเป็นเจ้าของ เพื่อให้เกิดความโปร่งใสและการปฏิบัติตามกฎหมาย 
การเยี่ยมชมสถานที่และการตรวจสอบประวัติ: สำหรับผู้ให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง DHCS จะดำเนินการเยี่ยมชมสถานที่จริง การเก็บลายนิ้วมือ และการตรวจสอบประวัติทางด้านการบริหารและอาชญากรรม 
การระงับการลงทะเบียน: DHCS สามารถระงับการลงทะเบียนชั่วคราวสำหรับประเภทผู้ให้บริการที่มีความเสี่ยงต่อการฉ้อโกงสูงกว่า 
การตรวจสอบและการสืบสวน: DHCS มีทีมผู้ตรวจสอบ นักสืบที่ได้รับมอบหมาย แพทย์ และนักวิทยาศาสตร์ข้อมูลประจำอยู่ในสำนักงานภาคสนามทั่วทั้งรัฐ รัฐแคลิฟอร์เนียเป็นหนึ่งในสองรัฐในประเทศที่หน่วยงานเมดิแคร์จ้างเจ้าหน้าที่รักษาสันติภาพติดอาวุธที่ได้รับอนุญาตตามกฎหมายให้ดำเนินการตามหมายค้นได้   
การตรวจสอบ: การทบทวนแผนและผู้ให้บริการด้านการแพทย์ ทันตกรรม และสุขภาพจิต เพื่อยืนยันว่าบริการและการเรียกเก็บเงินถูกต้อง 
การตรวจจับการฉ้อโกง: การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูงจะระบุการเรียกร้องที่น่าสงสัยก่อนการชำระเงิน 
การสืบสวน: DHCS สืบสวนข้อร้องเรียนและเบาะแสการฉ้อโกง ระงับการจ่ายเงินและยกเลิกสัญญากับผู้ให้บริการเมื่อจำเป็น และเรียกคืนเงิน 
ความร่วมมือกับแผนประกันสุขภาพ Medi-Cal: DHCS ร่วมมือกับทีมตรวจสอบความถูกต้องของโครงการในแต่ละแผน เพื่อแบ่งปันข้อมูล ประสานงานการสอบสวน และแก้ไขปัญหาความถูกต้องของโครงการในฐานะที่เป็นเรื่องสำคัญร่วมกันทั่วทั้งรัฐ 
ความร่วมมือกับหน่วยงานบังคับใช้กฎหมาย: DHCS ส่งต่อคดีฉ้อโกงที่น่าเชื่อถือไปยังกรมยุติธรรมแห่งรัฐแคลิฟอร์เนียเพื่อดำเนินคดีอาญา  
ความรับผิดและการเรียกร้องค่าเสียหายจากบุคคลที่สาม: Medi-Cal เป็นผู้จ่ายเงินรายสุดท้าย DHCS รับประกันว่าฝ่ายอื่นจะจ่ายเงินก่อน และจะเรียกคืนเงินเมื่อจำเป็นจาก:
บุคคลที่สามที่รับผิดชอบ: เรียกคืนเงินจากการประนีประนอม คำพิพากษา หรือรางวัลที่เกี่ยวข้องกับสมาชิก Medi-Cal เมื่อบุคคลที่สามต้องรับผิดชอบต่อการบาดเจ็บ เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ คดีประมาททางการแพทย์ การเรียกร้องค่าชดเชยแรงงาน และมรดก 
ความคุ้มครองด้านสุขภาพอื่นๆ: หลีกเลี่ยงค่าใช้จ่าย Medi-Cal ที่ไม่จำเป็นโดยการตรวจสอบว่าสมาชิกมีประกันอื่นๆ ที่ควรจ่ายก่อนหรือไม่ DHCS อาจจ่ายเบี้ยประกันแทนสมาชิกที่มีอาการป่วยบางอย่างเมื่อเห็นว่าคุ้มค่า ซึ่งจะช่วยประหยัดเงินได้หลายพันล้านดอลลาร์ในแต่ละปี 
การจ่ายเงินเกินของผู้ให้บริการ: เรียกคืนเงินจากการตรวจสอบและการปรับปรุงย้อนหลัง 
คุณสมบัติในการรับสิทธิ์ Medi-Cal: DHCS ยืนยันว่าเฉพาะชาวแคลิฟอร์เนียที่มีคุณสมบัติเท่านั้นที่จะได้รับสิทธิ์ Medi-Cal
การตรวจสอบคุณสมบัติ: ผู้สมัครจะได้รับการตรวจสอบเมื่อลงทะเบียนและทุกปี (เริ่มตั้งแต่เดือนมกราคม 2027 ผู้ใหญ่บางคนจะได้รับการตรวจสอบคุณสมบัติทุกหกเดือน) 
การตรวจสอบข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์: ยืนยันรายได้ ตัวตน และปัจจัยคุณสมบัติอื่นๆ 
การตรวจสอบถิ่นที่อยู่: การตรวจสอบรายไตรมาสช่วยป้องกันการลงทะเบียนในมากกว่าหนึ่งรัฐ
การตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎระเบียบ: DHCS ตรวจสอบแฟ้มคดีของเขตและเสริมสร้างนโยบายเพื่อลดข้อผิดพลาดและการชำระเงินที่ไม่ถูกต้อง​​  

ทรัพยากร​​ 

แจ้งรายงานการฉ้อโกง การใช้ทรัพยากรอย่างสิ้นเปลือง หรือการใช้ในทางที่ผิด​​ 

ลูกศรชี้ไปทางขวา​​ 

เอกสารสรุปข้อเท็จจริงเกี่ยวกับความสมบูรณ์ของโปรแกรม (PDF)​​ 

ลูกศรชี้ไปทางขวา​​