โมดูล 1: หน้าที่ของฮับ
ส่วนที่ 1: ภาพรวม
โมดูลที่ 1 อธิบายตัวอย่างฟังก์ชันของ Hub และเน้น Hub ที่มีอยู่แล้วในแคลิฟอร์เนีย เพื่อแสดงให้เห็นว่า Hub สามารถช่วยอำนวยความสะดวกในการเชื่อมต่อระหว่างแผนการดูแลสุขภาพภายใต้โครงการ Medi-Cal (MCP) และผู้ให้บริการได้อย่างไร
หลังจากทบทวนโมดูลที่ 1 แล้ว ผู้ให้บริการ MCP และ Hub ของ Medi-Cal จะมีความเข้าใจในเรื่องต่อไปนี้ได้ดียิ่งขึ้น:
- องค์กรที่อาจทำหน้าที่เป็นศูนย์กลาง
- ตัวอย่างฟังก์ชันที่ Hubs นำเสนอ
- ตัวอย่างของศูนย์กลางที่กำลังดำเนินการอยู่ในรัฐแคลิฟอร์เนียในปัจจุบัน
ประเด็นสำคัญจากโมดูล 1
- ศูนย์กลาง (Hubs) คือหน่วยงานที่รวมศูนย์การทำงานด้านการบริหารจัดการสำหรับผู้ให้บริการ Medi-Cal ที่เกี่ยวข้องกับความต้องการทางสังคมด้านสุขภาพ (Health-Related Social Needs หรือ HRSNs)
- องค์กรหลายประเภทสามารถทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางได้
- ฟังก์ชันที่ศูนย์กลาง (Hub) นำเสนอนั้นแตกต่างกันไปตามแต่ละองค์กร และจะถูกกำหนดขึ้นโดยการหารือระหว่าง MCPs ผู้ให้บริการ และศูนย์กลาง (Hub) เป็นสำคัญ
หมายเหตุ: ฮับเหล่านี้ดำเนินงานภายใต้โครงสร้างการทำสัญญาจัดการดูแลสุขภาพของ Medi-Cal ที่มีอยู่เดิม และ DHCS ไม่ได้ให้การรับรององค์กรฮับ ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ในโมดูล 2
ส่วนที่ 2: ตัวอย่างองค์กรศูนย์กลางและหน้าที่การทำงาน
ตัวอย่างองค์กรศูนย์กลาง
หน่วยงานที่อาจทำหน้าที่เป็นศูนย์กลางได้แก่ แต่ไม่จำกัดเพียง:
- องค์กรชุมชน (CBOs)
- หน่วยงานสาธารณสุขประจำเทศมณฑล
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- สมาคมแพทย์อิสระ (IPAs)
- กลุ่มแพทย์
- กลุ่มศูนย์สุขภาพที่ได้รับการรับรองจากรัฐบาลกลาง (FQHC)
- องค์กรไม่แสวงหาผลกำไร
- องค์กรที่แสวงหาผลกำไร
ตัวอย่างฟังก์ชันของฮับ
ฟังก์ชันที่ศูนย์กลาง (Hub) นำเสนอนั้นแตกต่างกันไปตามแต่ละองค์กร และจะถูกกำหนดขึ้นโดยการหารือระหว่าง MCPs ผู้ให้บริการ และศูนย์กลาง (Hub) เป็นสำคัญ ในขณะที่ศูนย์กลางหลายแห่งมีสัญญาโดยตรงกับ MCPs แต่บางแห่งก็ให้บริการแบบรวมศูนย์แก่องค์กรต่างๆ ที่อยู่ปลายทางของการส่งมอบบริการ นอกจากหน้าที่ด้านการบริหารจัดการแล้ว ศูนย์บริการบางแห่งยังให้บริการโดยตรงแก่สมาชิก Medi-Cal อีกด้วย
ตารางที่ 1 ด้านล่างแสดงตัวอย่างฟังก์ชันที่ฮับให้บริการ นอกเหนือจากหน้าที่เหล่านี้แล้ว ศูนย์บริการหลายแห่งยังให้บริการเพิ่มเติมอีกมากมาย ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง การกำหนดมาตรฐานการดำเนินงานขั้นสูง ความสามารถทางเทคนิค เช่น ระบบบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แบบบูรณาการ (EHRs) การมีส่วนร่วมของสมาชิก และการให้บริการโดยตรงแก่สมาชิก Medi-Cal
การทำสัญญาผู้ให้บริการแบบรวมศูนย์และการจัดการเครือข่าย
สนับสนุนการทำสัญญาแบบรวมศูนย์และการจัดการเครือข่าย เช่น:
- มีสัญญากับองค์กรผู้ให้บริการหลายแห่ง
- ให้การสนับสนุนด้านความพร้อมและการเริ่มต้นใช้งานแก่องค์กรผู้ให้บริการ
- สร้างความร่วมมือ สรรหา และบริหารจัดการเครือข่ายเพื่อให้มั่นใจในคุณภาพของบริการที่ส่งมอบให้แก่สมาชิกทั่วทั้งเครือข่าย รวมถึงการมีส่วนร่วมของผู้ให้บริการผ่านโครงสร้างการกำกับดูแลแบบมีส่วนร่วม
- เสริมสร้างศักยภาพของผู้ให้บริการโดยการจัดฝึกอบรมและให้ความช่วยเหลือทางเทคนิค
- ส่งเสริมความร่วมมือระหว่าง MCP ผู้ให้บริการ และองค์กรชุมชน เพื่อประสานงานการส่งมอบการดูแลและส่งเสริมความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพ
ปรับปรุงกระบวนการชำระเงินให้คล่องตัวยิ่งขึ้นสำหรับผู้ให้บริการ Medi-Cal Direct
สนับสนุนกระบวนการเรียกเก็บเงินและการชำระเงินที่มีประสิทธิภาพสำหรับผู้ให้บริการตามสัญญา เช่น:
- สนับสนุนผู้ให้บริการตามสัญญาในการส่งคำขอเบิกค่ารักษาพยาบาลทางอิเล็กทรอนิกส์ที่ถูกต้องตามกฎหมาย
- ปรับปรุงกระบวนการเรียกเก็บเงินและการชำระเงินของผู้ให้บริการให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น
โครงสร้างพื้นฐานข้อมูล
สนับสนุนกิจกรรมและข้อกำหนดในการรวบรวมและรายงานข้อมูล MCP เช่น:
- จัดหาซอฟต์แวร์/แพลตฟอร์มเพื่อสนับสนุนการจัดการการส่งต่อและการรวบรวมข้อมูลบริการ
- รวมศูนย์ฟังก์ชันการจัดการข้อมูลเพื่อสนับสนุนการปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านข้อมูล การวิเคราะห์ และการรายงาน
- อำนวยความสะดวกในการแบ่งปันข้อมูลระหว่างองค์กรพันธมิตรเพื่อส่งเสริมความร่วมมือข้ามภาคส่วน
การจัดการผลการปฏิบัติงานและคุณภาพ
สนับสนุน MCPs ในการดำเนินกิจกรรมการติดตามและปรับปรุงประสิทธิภาพ เช่น:
- กำหนดตัวชี้วัดคุณภาพและประสิทธิภาพ ระบบติดตามประสิทธิภาพ และเครื่องมือและกระบวนการประกันคุณภาพ
- ให้การสนับสนุนทางคลินิกและการฝึกอบรมที่ออกแบบมาเพื่อปรับปรุงคุณภาพและการดูแลรักษา
- ส่งเสริมโอกาสในการเรียนรู้ร่วมกันเพื่อส่งเสริมความร่วมมือข้ามภาคส่วน
ส่วนที่ 3: จุดเด่นของ Hub
ปัจจุบัน ศูนย์บริการที่ดำเนินการอยู่ในรัฐแคลิฟอร์เนียมีฟังก์ชันและบริการเสริมมากมายให้เลือกใช้ ภาพที่ 1 แสดงให้เห็นถึงองค์กรที่ทำหน้าที่เป็นศูนย์กลาง ซึ่งมีสัญญาหรือข้อตกลงความร่วมมือทางธุรกิจ (Business Associate Agreements: BAA) กับ MCP และผู้ให้บริการอย่างน้อยหนึ่งราย เพื่อสนับสนุนการให้บริการสิทธิประโยชน์ของ Medi-Cal สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ Hubs รวมถึงตัวอย่างของ Hubs ที่กำลังดำเนินการอยู่ในรัฐ โปรดดูเอกสารเผยแพร่ของมูลนิธิการดูแลสุขภาพแห่งแคลิฟอร์เนีย (CHCF) เรื่อง Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs
รูปที่ 1: สปอตไลท์ของฮับ
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.