โมดูล 3: การกำกับดูแลและการติดตามตรวจสอบศูนย์กลาง
ส่วนที่ 1: ภาพรวม
โมดูลที่ 3 อธิบายถึงข้อกำหนดด้านการกำกับดูแลและการตรวจสอบที่มีอยู่ ซึ่งแผนการจัดการดูแลสุขภาพของ Medi-Cal (MCPs) ต้องปฏิบัติตามสำหรับผู้รับเหมาช่วงบริหาร ผู้รับเหมาช่วงบริหารระดับล่าง ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วน และผู้รับเหมาช่วงระดับล่างที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วน รวมถึงศูนย์กลางต่างๆ ด้วย
หลังจากทบทวนโมดูลที่ 3 แล้ว MCP และ Hub จะมีความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้นเกี่ยวกับ:
- ข้อกำหนดด้านการปฏิบัติตามกฎระเบียบ
- ข้อกำหนดด้านข้อมูลและการปรับปรุงคุณภาพ
- ข้อควรพิจารณาสำหรับศูนย์กลางที่รับความเสี่ยงทางการเงินหรือให้บริการแก่กลุ่มสมาชิก Medi-Cal เฉพาะกลุ่มในนามของ MCP
ประเด็นสำคัญจากโมดูล 3
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
โปรดดู ส่วนอ้างอิง สำหรับรายชื่อคำแนะนำที่เกี่ยวข้องสำหรับโมดูลนี้
ส่วนที่ 2: ข้อกำหนดด้านการกำกับดูแลและการตรวจสอบ MCP สำหรับศูนย์กลาง (Hubs)
MCP ต้องตรวจสอบศูนย์กลางที่รับช่วงต่อทั้งหมดอย่างสม่ำเสมอ ตามสัญญา MCP, APL 23-006 หรือ APL ฉบับใด ๆ ที่มีผลเหนือกว่า และข้อกำหนดของโครงการที่เกี่ยวข้องทั้งหมด อย่างน้อยที่สุด MCP ต้องมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้:
- ดูแลและรับผิดชอบในการกำกับดูแลให้เป็นไปตามข้อกำหนดและบริการที่ครอบคลุมทั้งหมดของสัญญา MCP ตามที่เกี่ยวข้อง โดยไม่คำนึงถึงจำนวนชั้นของการว่าจ้างช่วง
- ระบุรายละเอียดกิจกรรมที่ได้รับมอบหมาย ภาระผูกพัน และความรับผิดชอบในการรายงานที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ตามความเหมาะสม
- ระบุในสัญญาจ้างเหมาช่วงและสัญญาจ้างเหมาช่วงปลายทางถึงข้อตกลงของศูนย์กลางในการดำเนินการกิจกรรมที่ได้รับมอบหมาย ภาระผูกพัน และความรับผิดชอบในการรายงาน ตามความเหมาะสม
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- หากศูนย์บริการที่รับช่วงต่อยังให้บริการดูแลโดยตรงและเป็นผู้ให้บริการในเครือข่าย นอกเหนือจากการเป็นผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางแล้ว ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าศักยภาพของผู้ให้บริการของศูนย์บริการนั้นเพียงพอที่จะให้บริการแก่สมาชิก Medi-Cal ที่มีสิทธิ์ทั้งหมด
- รายงานข้อมูลที่จำเป็นให้กับ DHCS สำหรับศูนย์บริการที่รับช่วงต่อทั้งหมด ผ่านเอกสารแนบ J ของสัญญา MCP ซึ่งรวมถึงชื่อของศูนย์บริการที่รับช่วงต่อทั้งหมด บริการที่ให้บริการ และเขตหรือหลายเขตที่สมาชิก Medi-Cal ได้รับบริการ
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญาทั้งหมดกับศูนย์บริการที่รับช่วงต่อพร้อมให้ DHCS ตรวจสอบได้เมื่อมีการร้องขอ
แผนการจัดการบริการทางการแพทย์ (MCP) ต้องกำหนดให้มีการเพิกถอนการมอบหมายกิจกรรมหรือภาระผูกพัน หรือระบุมาตรการแก้ไขอื่น ๆ รวมถึงการดำเนินการแก้ไขและ/หรือการลงโทษทางการเงิน ในกรณีที่ DHCS หรือ MCP พิจารณาแล้วว่าศูนย์บริการที่ทำสัญญาไว้ไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขของสัญญาหรือข้อกำหนดใด ๆ ของ Medi-Cal ที่ได้รับมอบหมายอย่างน่าพอใจ
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
ตารางที่ 1: ข้อกำหนดด้านการกำกับดูแลและการปฏิบัติตาม MCP จำแนกตามประเภทการรับเหมาช่วง
| ประเภทการรับเหมาช่วง | ข้อกำหนดด้านการกำกับดูแลและการปฏิบัติตามกฎระเบียบของ MCP |
|---|---|
| ผู้รับเหมาช่วงบริหาร หรือ ผู้รับเหมาช่วงบริหารขั้นปลาย | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วน หรือ ผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบอำนาจบางส่วนในขั้นตอนถัดไป | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
ตารางที่ 2: ตัวอย่างกิจกรรมการปฏิบัติตามข้อกำหนดระหว่าง MCP และ Hub
| ตัวอย่าง | ข้อกำหนดสำหรับการปฏิบัติตามกฎระเบียบ |
|---|---|
| ผู้แทน MCP จะส่งเรื่องการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนและการชำระเงินไปยังศูนย์กลาง | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCP มอบหมายการลงทะเบียนและรับรองคุณสมบัติของผู้ให้บริการให้กับศูนย์กลาง (Hub) | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
รายการตรวจสอบข้อกำหนดการปฏิบัติตาม MCP-Hub
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
อย่างน้อยที่สุด MCP ต้องมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้:
- กำกับดูแลการปฏิบัติตามสัญญา MCP
- ควรระบุข้อกำหนดที่ชัดเจนในสัญญาจ้างช่วง โดยระบุถึงกิจกรรมที่ได้รับมอบหมาย หน้าที่ และความรับผิดชอบในการรายงานที่เกี่ยวข้องทั้งหมด
- พัฒนาและดูแลรักษานโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ได้รับการอนุมัติจาก DHCS เพื่อให้มั่นใจว่าผู้รับเหมาช่วงปฏิบัติตามความรับผิดชอบและหน้าที่ที่กำหนดไว้
- รายงานข้อมูลที่จำเป็นให้กับ DHCS สำหรับศูนย์บริการที่รับช่วงต่อทั้งหมด ผ่านเอกสารแนบ J ของสัญญา MCP ซึ่งรวมถึงชื่อของศูนย์บริการที่รับช่วงต่อทั้งหมด บริการที่ให้บริการ และเขตหรือหลายเขตที่สมาชิก Medi-Cal ได้รับบริการ
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- หากศูนย์กลางรับความเสี่ยงในนามของ MCP โปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้ปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านความมั่นคงทางการเงิน การประเมินความต้องการของประชากร (PNA) ความเพียงพอของเครือข่ายผู้รับเหมาช่วง และอัตราส่วนความสูญเสียทางการแพทย์ (MLR)
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญาทั้งหมดกับผู้รับเหมาช่วงและข้อตกลงกับผู้รับเหมาช่วงปลายทางพร้อมให้ DHCS ตรวจสอบได้เมื่อมีการร้องขอ
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
ส่วนที่ 3: ข้อกำหนดด้านข้อมูลและการปรับปรุงคุณภาพ
MCP ที่ทำสัญญากับ Hub เพื่อบริหารจัดการและ/หรือให้บริการสิทธิประโยชน์ Medi-Cal ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านการรายงานข้อมูลและการปรับปรุงคุณภาพ (QI) ที่กำหนดไว้ในสัญญา MCP และ APL 23-006 (หรือ APL ใดๆ ที่มีผลบังคับใช้แทนที่) อาจมีข้อกำหนดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการรายงานข้อมูลและการควบคุมคุณภาพเฉพาะโปรแกรมที่ต้องปฏิบัติตามด้วย
ข้อกำหนดการรายงานข้อมูล
MCPs ต้องมีกลไกในการตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านการรายงานข้อมูลของ Hub ที่ได้รับการว่าจ้างช่วง รวมถึงระบบในการตรวจสอบว่าข้อมูลครบถ้วน ถูกต้อง สมเหตุสมผล และทันเวลาหรือไม่ ซึ่งอาจรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงข้อมูลที่สามารถสนับสนุนการรายงาน MCP ของข้อมูลการพบปะผู้ป่วย ไฟล์ข้อมูลเครือข่ายผู้ให้บริการ 274 รายเดือน ข้อมูลโปรแกรมการดูแลจัดการ (MCPD) ข้อมูลที่รายงานผ่านเทมเพลตรายไตรมาส การรายงานการตรวจสอบการเยี่ยมทางอิเล็กทรอนิกส์ และคำขอข้อมูลเฉพาะกิจอื่น ๆ ที่ DHCS ต้องการ ในขอบเขตที่เกี่ยวข้องกับศูนย์กลางที่รับช่วงต่อ
ข้อกำหนดการปรับปรุงคุณภาพ
MCPs มีความรับผิดชอบต่อหน้าที่ด้านการพัฒนาคุณภาพและความเสมอภาคทางสุขภาพใดๆ ที่ได้รับมอบหมายให้แก่ Hubs ที่เป็นผู้รับเหมาช่วง ตามที่ระบุไว้ในข้อตกลงผู้รับเหมาช่วง หรือข้อตกลงผู้รับเหมาช่วงปลายทาง แล้วแต่กรณี MCPs ต้องดูแลและตรวจสอบอย่างเพียงพอเพื่อให้มั่นใจว่ามีการปฏิบัติตามกิจกรรมการปรับปรุงคุณภาพที่ได้รับมอบหมายทั้งหมด ซึ่งรวมถึงอย่างน้อยที่สุดดังต่อไปนี้:
- ประเมินความสามารถของศูนย์กลางที่รับช่วงต่อในการดำเนินกิจกรรมที่ได้รับมอบหมาย รวมถึงการพิจารณาเบื้องต้นว่าศูนย์กลางที่รับช่วงต่อนั้นมีศักยภาพด้านการบริหาร ประสบการณ์ และงบประมาณเพียงพอที่จะปฏิบัติตามข้อผูกพันตามสัญญาหรือไม่
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าศูนย์บริการที่รับช่วงต่อปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านคุณภาพและความเสมอภาคทางสุขภาพที่ระบุไว้ในสัญญา MCP
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่า MCP มีการติดตาม ประเมิน และอนุมัติการปฏิบัติหน้าที่ที่ได้รับมอบหมายให้แก่ Hubs ที่เป็นผู้รับเหมาช่วงอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการเผยแพร่ผลการติดตามและประเมินผลนี้อย่างน้อยปีละครั้ง หรือเมื่อ DHCS ร้องขอ
MCPs ต้องตรวจสอบให้แน่ใจด้วยว่า Hub ที่ได้รับการว่าจ้างช่วงปฏิบัติตามนโยบายและขั้นตอนของโครงการปรับปรุงคุณภาพและส่งเสริมความเสมอภาคทางสุขภาพ (QIHETP) ของตน
เครื่องมือปรับปรุงคุณภาพ MCP-Hub
MCPs มีความรับผิดชอบต่อการปรับปรุงคุณภาพ (QI) และหน้าที่ด้านความเสมอภาคทางสุขภาพใดๆ ที่มอบหมายให้แก่ผู้รับเหมาช่วงและผู้รับเหมาช่วงต่อตามที่ระบุไว้ในข้อตกลงผู้รับเหมาช่วงและข้อตกลงผู้รับเหมาช่วงต่อ แล้วแต่กรณี MCPs ต้องดูแลและตรวจสอบอย่างเหมาะสมเพื่อให้มั่นใจว่ามีการปฏิบัติตามกิจกรรมการปรับปรุงคุณภาพที่ได้รับมอบหมายทั้งหมด MCPs ที่ได้รับการรับรองแผนประกันสุขภาพจาก NCQA ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานและแนวทางปฏิบัติของ NCQA ที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเกี่ยวกับการทำสัญญารับเหมาช่วง
อย่างน้อยที่สุด MCP ต้องมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้:
- ก่อนที่จะมอบหมายหน้าที่ใดๆ ให้แก่ผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงต่อ ควรประเมินความสามารถของผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงต่อในการปฏิบัติงานที่ได้รับมอบหมาย รวมถึงการตรวจสอบเบื้องต้นว่าผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงต่อมีศักยภาพด้านการบริหารจัดการ ประสบการณ์ และงบประมาณเพียงพอที่จะปฏิบัติตามข้อผูกพันตามสัญญาหรือไม่
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้รับเหมาช่วงและผู้รับเหมาช่วงปลายทางปฏิบัติตามข้อกำหนดของโครงการปรับปรุงคุณภาพและความเสมอภาคทางสุขภาพ (QIHETP) ที่กำหนดไว้ในสัญญา MCP เท่าที่เกี่ยวข้อง
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่า MCP มีการติดตาม ประเมิน และอนุมัติการปฏิบัติหน้าที่ที่ได้รับมอบหมายแก่ผู้รับเหมาช่วงและผู้รับเหมาช่วงปลายทางอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการเผยแพร่ผลการติดตามและประเมินผลอย่างน้อยปีละครั้ง หรือเมื่อ DHCS ร้องขอ
ส่วนที่ 4: ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติมสำหรับศูนย์บริการที่รับความเสี่ยงทางการเงินหรือให้บริการแก่กลุ่มสมาชิก Medi-Cal เฉพาะกลุ่ม
ศูนย์กลาง (Hub) รับความเสี่ยงทางการเงินแทน MCP ผ่านข้อตกลงการแบ่งปันความเสี่ยงและการถ่ายโอนความเสี่ยง ศูนย์บริการที่รับช่วงความเสี่ยงทางการเงินในนามของ MCP จะอยู่ภายใต้การกำกับดูแลและการตรวจสอบที่เข้มงวดมากขึ้น เพื่อให้มั่นใจว่าปฏิบัติตามข้อกำหนดของ Medi-Cal ซึ่งรวมถึงข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องกับ:
- ความมั่นคงทางการเงิน
- การประเมินความต้องการของประชากร
- อัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ (MLRs)
ข้อกำหนดด้านความมั่นคงทางการเงิน
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
ข้อกำหนดการประเมินความต้องการของประชากร
โครงการบริหารจัดการสุขภาพประชากร (PHM) รับประกันว่าสมาชิก Medi-Cal ทุกคนจะสามารถเข้าถึงบริการที่ครอบคลุมอย่างเหมาะสมตามความต้องการของแต่ละบุคคลตลอดช่วงการดูแลรักษา ภายใต้โครงการ PHM องค์กร MCP เครือข่าย และพันธมิตร รวมถึงผู้รับเหมาช่วงที่เกี่ยวข้อง มีความรับผิดชอบต่อความต้องการของสมาชิก Medi-Cal ในชุมชนที่พวกเขาให้บริการ โดยอิงตามกรอบมาตรฐานและชุดความคาดหวังที่กำหนดไว้ ซึ่งรวมถึงการให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียของ Medi-Cal สามารถเข้าถึงข้อมูลเกี่ยวกับ:
- ข้อมูลประวัติสุขภาพ ความต้องการ และความเสี่ยงของสมาชิก Medi-Cal รวมถึงข้อมูลโปรแกรมอื่นๆ เพื่อสนับสนุนการจำแนกความเสี่ยง การประเมิน และขั้นตอนการคัดกรอง
- การสนับสนุนด้านการแพทย์ พฤติกรรม และสังคม
- กระบวนการวิเคราะห์และรายงานผล
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
อัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ (MLRs)
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
ตารางที่ 3: หน่วยงานที่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดการรายงานและการส่งเงินตามกฎหมาย MLR
| ประเภทนิติบุคคล | คำนิยาม | อยู่ภายใต้กฎ MLR หรือไม่? |
|---|---|---|
| แผนงานของผู้รับเหมาช่วง | แผนงานที่รับความเสี่ยงทั้งหมดหรือบางส่วนจาก MCP หรือผู้รับเหมาช่วง หรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง ในพื้นที่ให้บริการ | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| ผู้รับเหมาช่วงรายอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง หรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง | ผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง ยกเว้นแผนผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทาง ที่รับความเสี่ยงและรับชำระเงินจาก MCP หรือผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายทางของ MCP สำหรับบริการที่นอกเหนือจากขอบเขตความรับผิดชอบของตนเอง (เช่น บริการที่พวกเขาไม่ได้ให้บริการแก่สมาชิก Medi-Cal โดยตรง) ซึ่งอาจรวมถึง IPAs กลุ่มแพทย์ ระบบโรงพยาบาล หรือหน่วยงานอื่นๆ | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| หน่วยงานที่ไม่รายงานข้อมูล | ผู้ให้บริการเครือข่าย ผู้รับเหมาช่วงด้านบริหารอย่างเดียว หรือผู้รับเหมาช่วงด้านบริหารขั้นปลายน้ำ และผู้รับเหมาช่วงที่ไม่เกี่ยวข้อง หรือผู้รับเหมาช่วงขั้นปลายน้ำที่ไม่รับความเสี่ยง หรือรับความเสี่ยงเฉพาะบริการที่จัดหาให้ภายในหน่วยงานของตนเองเท่านั้น | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
เกณฑ์ความสำคัญ
MCPs ต้องใช้เกณฑ์ความสำคัญที่กำหนดโดย DHCS เพื่อพิจารณาว่า Hub ที่รับช่วงต่อหรือรับช่วงต่อจาก Hub นั้นๆ อยู่ภายใต้ข้อกำหนดการรายงานและการชำระเงิน STC A11 หรือไม่
สำหรับปีการรายงาน MLR ปี 2023 และจนกว่าจะมีการแก้ไขโดย DHCS ศูนย์กลางที่รับช่วงต่อซึ่งได้รับเงินจำนวนหนึ่งจากโครงการ Medi-Cal Capitation ต่อปีจากหน่วยงานต้นทางเพียงแห่งเดียว ในฐานะการชำระเงินสำหรับบริการที่ให้บริการในเขตหรือภูมิภาคการจัดอันดับแห่งเดียว ซึ่งศูนย์กลางเหล่านั้นรับความเสี่ยงและไม่ได้ให้บริการโดยตรง จะต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดการรายงาน MLR ศูนย์บริการที่รับช่วงต่อซึ่งมีมูลค่าต่ำกว่าเกณฑ์ประจำปีจะไม่ต้องรายงานข้อมูลสำหรับปีการรายงาน MLR ที่กำหนด เว้นแต่จะได้รับการกำหนดโดย DHCS เป็นกรณีๆ ไป สำหรับปีการรายงาน MLR ปี 2023 และจนกว่าจะมีการแก้ไขโดย DHCS เกณฑ์ความสำคัญสำหรับเงินเหมาจ่าย Medi-Cal จำนวน 30,000,000 ดอลลาร์สหรัฐต่อปี จากหน่วยงานต้นน้ำเดียว ในฐานะการชำระเงินสำหรับบริการที่ให้บริการในเขตหรือภูมิภาคการจัดอันดับเดียว ซึ่งผู้รับเหมาช่วงหรือผู้รับเหมาช่วงปลายน้ำที่เกี่ยวข้องรับความเสี่ยงและไม่ได้ให้บริการโดยตรง
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
ส่วนที่ 5: สรุปหน้าที่ความรับผิดชอบในการกำกับดูแล MCP
สำหรับศูนย์กลางที่รับงานช่วงต่อทั้งหมด:
- การกำกับดูแลและการตรวจสอบ
- การปฏิบัติตาม
- ข้อมูลและการรายงาน
- การปรับปรุงคุณภาพ
สำหรับศูนย์บริการที่รับงานช่วงต่อซึ่งดูแลประชากรสมาชิกโครงการ Medi-Cal:
- ความมั่นคงทางการเงิน
- รวมไว้ใน PNA
สำหรับศูนย์กลางที่รับช่วงต่อและรับความเสี่ยง:
- ตรวจสอบว่า MLR ใช้ได้หรือไม่
เอกสารอ้างอิงสำคัญ
สัญญามาตรฐาน MCP ปี 2024
จดหมายแจ้งแผนการจัดการดูแล (APLs)
APL 23-001: ข้อกำหนดการรับรองเครือข่าย
APL 23-006: การมอบหมายอำนาจและการรับรองเครือข่ายผู้รับเหมาช่วง
APL 23-020: ข้อกำหนดสำหรับการชำระค่าสินไหมทดแทนอย่างทันท่วงที
APL 23-029: ข้อกำหนดบันทึกความเข้าใจสำหรับแผนการจัดการดูแลสุขภาพและหน่วยงานภายนอก
APL 20-017: ข้อกำหนดสำหรับการรายงานข้อมูลโครงการจัดการดูแลสุขภาพ
APL 19-001: แนวทางปฏิบัติสำหรับแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการของ Medi-Cal เกี่ยวกับสถานะผู้ให้บริการในเครือข่าย
APL 24-018: ข้อกำหนดอัตราส่วนความเสียหายทางการแพทย์สำหรับผู้รับเหมาช่วงและผู้รับเหมาช่วงต่อ
คู่มือนโยบาย PHM
คู่มือนโยบาย ECM
คู่มือนโยบายสนับสนุนชุมชน เล่มที่ 1
คู่มือนโยบายสนับสนุนชุมชน เล่มที่ 2